阿司匹林臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)課件

1、阿司匹林臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)心血管疾病各級(jí)預(yù)防的對(duì)象和目標(biāo) 對(duì)象 CVD 患者 目的:預(yù)防再發(fā)性 CVD 事件對(duì)象：有很多危險(xiǎn)因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：預(yù)防首次CVD事件發(fā)生 對(duì)象：所有人群目的：預(yù)防危險(xiǎn)因素出現(xiàn)促進(jìn)健康一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防內(nèi)科醫(yī)師健康研究英國(guó)男性醫(yī)師試驗(yàn) 血栓預(yù)防試驗(yàn)高血壓最佳治療研究循證數(shù)載堅(jiān)實(shí)之據(jù)女性健康研究一級(jí)預(yù)防方案女性健康研究一級(jí)預(yù)防方案血栓預(yù)防試驗(yàn)高血壓最佳治療研究?jī)?nèi)科醫(yī)師健康研究英國(guó)男性醫(yī)師試驗(yàn)阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的臨床證據(jù)（ATC）本研究共回顧分析：5項(xiàng)持續(xù)一年以上的隨機(jī)臨床試驗(yàn),包括56000例心血管高危患者的前瞻性隨機(jī)多中心臨床研究。BMD：

2、英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS：婦女健康研究Patrono c, et al. Chest, 2004, 126(3suppl):234s-264s阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的臨床證據(jù)在無(wú)動(dòng)脈硬化性心臟病史的患者中，阿司匹林治療能使血管事件的總發(fā)生率下降15，心肌梗死和冠心病死亡的危險(xiǎn)總體下降23，其中有糖尿病史的降低27，有高血壓病史的降低24，總膽固醇大于5.0mmol/L的降低45Patrono c, et al. Chest, 2004, 126(3suppl):234s-264s

3、抗血栓治療試驗(yàn)協(xié)作組Antithrombotic Trialists Collaboration針對(duì)高?；颊咝锌寡“逯委熾S機(jī)試驗(yàn)的協(xié)作分析阿司匹林用于心血管疾病二級(jí)預(yù)防的臨床證據(jù)BMJ 324:7186, 2002本研究共回顧分析：287項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，包括135,000例抗血小板治療與對(duì)照組比較的患者和77,000例不同抗血小板治療方案比較的患者主要的研究終點(diǎn)：“嚴(yán)重血管事件”：非致死性心肌梗死，非致死性中風(fēng)及血管性死亡 阿司匹林用于心血管疾病二級(jí)預(yù)防的臨床證據(jù)主要的研究終點(diǎn)：接受抗血小板治療的患者嚴(yán)重血管事件的聯(lián)合終點(diǎn)減少1/4， 其中非致死性心肌梗死減少 1/3，非致死性腦卒中減少1/

4、4，血管性死亡減少1/6阿司匹林的最佳劑量？阿司匹林劑量( mg/d)血管事件(%) 阿司匹林 對(duì)照危險(xiǎn)降低(%)500 1500 14.517.219 3160 32511.514.826 375 15010.915.232 67517.319.413 8所有劑量12.916.023 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治療獲益 P.0001Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.ATC薈萃分析顯示100mg/d是長(zhǎng)期服用最佳劑量100mg - 臨床驗(yàn)證最佳劑量100mg 拜阿司匹靈

5、 天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹靈（mg）抑制血小板功能的最佳劑量阿司匹林的胃腸道副作用？阿司匹林導(dǎo)致出血薈萃分析The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638相對(duì)危險(xiǎn)比（與安慰劑相比）阿司匹林導(dǎo)致大出血阿司匹林導(dǎo)致消化道出血阿司匹林導(dǎo)致顱內(nèi)出血1.712.071.65與安慰劑相比，服用小劑量阿司匹林每1000人每年增加出血患者1.3例1.2例0.3例 每年因?yàn)榉眯难茴A(yù)防劑量的阿司匹林導(dǎo)致的上消化道事件為5例/1000，事件的風(fēng)險(xiǎn)隨阿司匹林劑量的

6、增加而增加-(ACCP 8)一級(jí)預(yù)防薈萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%導(dǎo)致/避免的事件數(shù)冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；ASA75-500mg/d 基線5年冠心病風(fēng)險(xiǎn)1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X我國(guó)冠心病危險(xiǎn)評(píng)估表（包括心絞痛，+4%）中華心血管病雜志，2003，31：89310年心血管風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估法1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75162m

7、g/d一級(jí)預(yù)防 (A) 吸煙 高血壓（130/80mmHg） 微量或明顯蛋白尿 年齡40歲 肥胖 血脂異常 冠心病家族史對(duì)1型糖尿病使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防CVD的推薦由2007年的C級(jí)證據(jù)提高到A級(jí)2008ADA指南一級(jí)預(yù)防推薦阿司匹林相關(guān)的胃腸道損傷的治療和預(yù)防PPI為首選藥物是否需要抗血小板治療評(píng)估危險(xiǎn)因素 胃腸道出血 雙重抗血小板治療 同時(shí)抗凝治療多于1個(gè)危險(xiǎn)因素，年齡超過(guò)60歲服用皮質(zhì)類(lèi)固醇，有消化不良或胃食管反流檢測(cè)Hp如有感染給予治療PPIPPI既往潰瘍并發(fā)癥史既往潰瘍病史（無(wú)出血）是降低消化道出血的步驟氫離子逆向擴(kuò)散：正常胃粘膜對(duì)胃酸中的H+的逆向擴(kuò)散（向粘膜內(nèi)擴(kuò)散）有屏障作用，而

8、阿司匹林可損壞這種作用，使 H+向胃粘膜內(nèi)擴(kuò)散，而造成粘膜破壞。阿司匹林可抑制胃粘液的產(chǎn)生，促使胃酸分泌，減少胃粘膜血流，促進(jìn)了H+的逆向擴(kuò)散抑制胃壁分泌前列腺素：前列腺素是強(qiáng)大的胃酸分泌抑制劑和強(qiáng)烈的擴(kuò)血管物質(zhì)。阿司匹林能抑制前列腺素分泌，從而使胃酸分泌增多，同時(shí)大大減少胃粘膜的血流阿司匹林胃腸道損傷機(jī)制使用氯吡格雷能高枕無(wú)憂嗎？但迄今為止并沒(méi)有前瞻性研究評(píng)估氯吡格雷是否能作為阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑的替代治療該研究是一項(xiàng)為期12個(gè)月的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，比較在曾因阿司匹林導(dǎo)致潰瘍出血的患者中，氯吡格雷與阿司匹林加埃索美拉唑的療效假設(shè)在潰瘍愈合后，氯吡格雷對(duì)高?；颊邚?fù)發(fā)性潰瘍出血的預(yù)

9、防作用不劣于阿司匹林加埃索美拉唑 評(píng)估氯吡格雷是否能作為阿司匹林加PPI的替代治療研究連續(xù)篩查服用阿司匹林（每日325mg或更少）預(yù)防血管疾病并因潰瘍出血而就診的病人。治療8周后進(jìn)行胃鏡檢查，將潰瘍愈合且幽門(mén)螺桿菌陰性的病人隨機(jī)分為75mg氯吡格雷qd組或80mg阿司匹林qd加20mg埃索美拉唑bid治療。隨訪12個(gè)月研究的主要終點(diǎn)指標(biāo)是復(fù)發(fā)性潰瘍出血，次要指標(biāo)為下消化道出血試驗(yàn)設(shè)計(jì)復(fù)發(fā)性出血：在氯吡格雷組（8.6%）vs 阿司匹林PPI組為（0.7%） P=0.001，兩組之間的差異達(dá)7.9%，下消化道出血2組無(wú)差異胃腸道外出血：氯吡格雷組3例出現(xiàn)胃腸道外出血，阿司匹林加PPI沒(méi)有患者出現(xiàn)胃

10、腸道外出血復(fù)發(fā)性缺血事件：氯吡格雷組9例，阿司匹林加PPI 組為11例。死亡率：氯吡格雷組8例，阿司匹林PPI組4例結(jié)論：既往有阿司匹林所致潰瘍出血史且已愈合者中，阿司匹林加PPI治療對(duì)復(fù)發(fā)性出血的預(yù)防作用優(yōu)于氯吡格雷，研究結(jié)果不支持對(duì)胃腸道嚴(yán)重不耐受阿司匹林者，給予氯吡格雷治療結(jié)果和結(jié)論建議在高?；颊卟煌扑]氯吡格雷替代阿司匹林以降低潰瘍反復(fù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且不如阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑胃腸道保護(hù)性治療ACCF/ACG/AHA 2008專(zhuān)家共識(shí)13636例服用氯吡格雷的AMI患者，年齡66歲，其中734例再發(fā)心肌梗死，2057例作為無(wú)事件對(duì)照，2組年齡、介入治療和危險(xiǎn)分層匹配近期（入組前30天內(nèi)

11、）同時(shí)服氯吡格雷和PPI患者90天內(nèi)再梗死風(fēng)險(xiǎn)比單用氯吡格雷者高27，且與聯(lián)用時(shí)間相關(guān)，入組前3190天和91180天連用者無(wú)需擔(dān)憂此風(fēng)險(xiǎn)，此外，泮托拉唑不抑制P4502C19，因此，與氯吡格雷和聯(lián)用不增加再梗死風(fēng)險(xiǎn)鑒于當(dāng)前臨床心血管疾病患者中氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用現(xiàn)象比較普遍，該結(jié)果實(shí)踐意義重大，對(duì)需要抑酸干預(yù)的患者，可考慮H2受體拮抗劑（雷尼替汀或法莫替?。┗蜚欣騄uurlink D. CMAJ, 2009, 1.28在線發(fā)表氯吡格雷+PPI 2008年AHA/ACC/ACG聯(lián)合評(píng)論2008AHA年會(huì)期間，AHA/ACC/ACG就氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合應(yīng)用的最近的2項(xiàng)研究

12、發(fā)表了聯(lián)合評(píng)論結(jié)論：PPI與氯吡格雷聯(lián)用可能會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板作用，導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生率增加阿司匹林最佳劑型？藥片表面上具有高質(zhì)量的紫膠漆，即抗酸性腸溶衣，保證了藥物在腸道內(nèi)緩慢釋放包衣液介質(zhì)采用水為介質(zhì)，是保證ASA的吸收質(zhì)量的關(guān)鍵拜阿司匹靈：精確腸溶的阿司匹林水為介質(zhì)抗酸能力強(qiáng)腸內(nèi)釋放有機(jī)介質(zhì)抗酸能力弱胃內(nèi)部分溶解中華人民共和國(guó)藥典2005年版指出：國(guó)產(chǎn)腸溶片在特定酸性環(huán)境中的溶出度只要小于標(biāo)示量的10%即可拜阿司匹靈包衣其他阿司匹林包衣拜阿司匹靈胃內(nèi)不溶解，不損傷胃粘膜酸性環(huán)境中溶出率為0拜阿司匹靈仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2仿制品阿司匹林3體外酸性環(huán)境中的溶出率%藥物經(jīng)濟(jì)

13、學(xué)最佳Marshall, et al. BMJ ，2003, 327;1264604020阿司匹林 基本降壓治療 強(qiáng)化降壓治療 他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用（1000英鎊）3.512.618.360.161.4每預(yù)防1例事件費(fèi)用阿司匹林最低*藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)于他汀、降壓治療*10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為10的人群ASA325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率（%）Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.患者數(shù)0123456薈萃分析：1988-2002

14、年發(fā)表的51個(gè)臨床試驗(yàn)，共338191例患者小劑量阿司匹林出血事件發(fā)生率最低一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定多種危險(xiǎn)因素人群 阿司匹林 所有動(dòng)脈粥樣硬化疾病阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑緩解癥狀卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷阿司匹林抗血小板治療的基石急性期CAD唯一推薦的一級(jí)預(yù)防抗血小板藥物AHA/ACC/ASA和ESC 等各國(guó)指南 Thank you for your attention!小劑量阿司匹林仍能影響腎臟排泄尿酸，從而使血尿酸水平輕度升高，多發(fā)生在低蛋白血癥和用利尿劑患者在用丙磺舒的基礎(chǔ)上，每日

15、加服小劑量阿司匹林，不影響丙磺舒的尿酸排泄效果 痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)避免使用阿司匹林急性冠脈綜合征患者，必須使用抗血小板藥物時(shí)，可權(quán)衡利弊不停用阿司匹林或該用氯吡格雷老年高尿酸血癥者用小劑量阿司匹林，應(yīng)檢測(cè)尿酸水平和腎功痛風(fēng)患者如何服用阿司匹林？腎功能不全與阿司匹林對(duì)于腎功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益處在總體水平上大于其風(fēng)險(xiǎn)2005年英國(guó)成人慢性腎臟疾病指南推薦，10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于20的慢性腎臟疾病患者應(yīng)服用阿司匹林以預(yù)防心血管事件2003年歐洲高血壓指南推薦，對(duì)于肌酐中度增高、50歲以上心臟病風(fēng)險(xiǎn)中度增高、或基線血壓較高的患者推薦使用小劑量阿司匹林慢性血液透析與阿司匹林對(duì)于慢性血液透析

16、患者每日接受小劑量阿司匹林（160mg/d）治療，每例患者每月的血栓風(fēng)險(xiǎn)從0.46降低至0.16，說(shuō)明慢性透析患者每日服小劑量阿司匹林是一種有效的無(wú)害的抗拴方法一項(xiàng)回顧性研究872例血透患者4722份血培養(yǎng)標(biāo)本分析與透析導(dǎo)管相關(guān)的金黃色葡萄球菌血癥，用阿司匹林患者較未用者顯著減低（0.17 vs 0.34），而其他細(xì)菌無(wú)差異顯著性，提示阿司匹林有直接抑制金黃色葡萄球菌的作用倫敦皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦，所用存在心肌梗死腦梗死、外周血管疾病、急性冠脈綜合征或冠脈血運(yùn)重建術(shù)的透析患者，都應(yīng)服用阿司匹林 AHA/ASA腦梗死急性期治療指南 絕大部分腦梗死患者應(yīng)在卒中發(fā)作2448小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）不推薦腦梗死急性期應(yīng)用其他抗血小板藥物阿司匹林- 風(fēng)險(xiǎn)低于開(kāi)車(chē)！ 50歲男性每日服用阿司匹林的死亡風(fēng)險(xiǎn)為10.4/10萬(wàn)而開(kāi)車(chē)的死亡風(fēng)險(xiǎn)為11/10萬(wàn)阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的臨床證據(jù)在無(wú)動(dòng)脈硬化性心臟病史的患者中，阿司匹林治療能使