血脂及血漿脂蛋白檢驗

1、第十章 血脂及血漿脂蛋白檢驗第一節(jié)概述第二節(jié)血脂、脂蛋白及載脂蛋白測定本章內(nèi)容概要教學(xué)目標(biāo)和要求1、掌握脂蛋白的分類及其主要功能；高脂血癥的分型及血液生化特點；血脂、脂蛋白和載脂蛋白測定的原理和方法。2、熟悉各種脂蛋白的組成與結(jié)構(gòu)要點；異常脂蛋白血癥的原因；血脂檢查前應(yīng)注意的問題。3、了解載脂蛋白的種類與生理功能；各個檢驗項目的臨床意義和應(yīng)用。動脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS) 冠心病急性事件（不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和冠脈猝死） 血脂、血漿脂蛋白及載脂蛋白檢驗的重要性 第一節(jié) 概述血脂及血漿脂蛋白脂蛋白代謝紊亂一、血脂及血漿脂蛋白 血脂：是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和

2、膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱 定義： 脂蛋白：脂類難溶于水，正常血漿脂類物質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合成脂蛋白的形式存在。 （一）血漿脂蛋白的分類超速離心法：根據(jù)脂蛋白在一定密度的介質(zhì)中漂浮速率不同而進(jìn)行分離的方法。 電泳法：根據(jù)不同密度的脂蛋白所含蛋白質(zhì)的表面電荷不同，利用電泳將其分離，并與血漿蛋白質(zhì)的遷移率比較以判斷其部位。 分離方法超速離心法：乳糜微粒（chylomicron,CM）極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein,VLDL）中間密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein,IDL）低密度脂蛋白（low den

3、sity lipoprotein，LDL）高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL脂蛋白（a）lipoprotein (a),Lp(a) 乳糜微粒、前-、和 四條脂蛋白區(qū)帶 電泳法 （二）血漿脂蛋白的組成與結(jié)構(gòu)組成： 蛋白質(zhì)、甘油三酯、磷脂（phospholipid，PL）、游離膽固醇（free cholesterol ，F(xiàn)C）及膽固醇酯（cholesterol ester，CE）等成分組成。結(jié)構(gòu)： 大致為球形顆粒，由兩大部分組成，即疏水性的內(nèi)核和親水性的外殼（圖10-1）。內(nèi)核由不同量的CE與TG組成，表層由載脂蛋白、PL及FC組成，F(xiàn)C及PL的極性基團(tuán)向外露在

4、血漿中，載脂蛋白是兼性化合物，它的疏水部分掩蔽在脂蛋白中，而親水部分突出于脂蛋白顆粒的表面。 （三）載脂蛋白脂蛋白的蛋白部分稱為載脂蛋白(apolipoprotein，Apo) 定義：種類： 按1972年Alaupovic建議的命名方法，用英文字母順序編碼，分為ApoA、B、C、D、E、F、G、H、J等。由于氨基酸組成的差異，每一型又可分若干亞型。 功能： 與脂質(zhì)的親和作用而使脂質(zhì)溶于水性介質(zhì)中。運轉(zhuǎn)膽固醇和甘油三酯。作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成分，與脂蛋白外生物信息相聯(lián)系。以配體的形式作為脂蛋白與特異受體的連接物。激活某些與血漿脂蛋白代謝有關(guān)的酶類 分布及特點：略 （四）脂蛋白受體定義： 脂蛋白受

5、體是一類位于細(xì)胞膜上的糖蛋白。它能以高度的親和方式與相應(yīng)的脂蛋白配體作用，從而介導(dǎo)細(xì)胞對脂蛋白的攝取與代謝，進(jìn)一步調(diào)節(jié)細(xì)胞外脂蛋白的水平。 脂蛋白與脂蛋白受體的作用： 不僅是運送脂蛋白至細(xì)胞所必需，也是從血和外周組織中有效清除具有潛在致動脈粥樣硬化的脂蛋白所必需的。 種類： 已有很多種，主要有LDL受體、殘粒受體（remnant receptor）及清道夫受體（scavenger receptor）。LDL受體： 不僅能識別ApoB100，也可識別ApoE，在細(xì)胞結(jié)合、攝取和降解LDL及其它含ApoB100的脂蛋白過程中起中介作用，對維持細(xì)胞和全身膽固醇平衡起重要作用。 各種脂蛋白受體功能殘粒

6、受體： 能識別ApoE，是清除血液循環(huán)中CM殘粒和-VLDL殘粒的主要受體，它也能結(jié)合含ApoE的HDL。 清道夫受體： 主要存在于巨噬細(xì)胞表面,介導(dǎo)修飾LDL(包括氧化LDL和-VLDL)從血液循環(huán)中清除。 （五）膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白定義： 血漿中脂蛋白部分含有一種特殊的轉(zhuǎn)運蛋白，能促進(jìn)血漿各脂蛋白間膽固醇酯、甘油三酯和磷脂的單向或雙向轉(zhuǎn)運和交換，這類特殊轉(zhuǎn)運蛋白稱脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白（lipid transfer protein,LTP）。 組成：膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白（cholesterol ester transfer protein,CETP）磷脂轉(zhuǎn)運蛋白（phospholipid transfer

7、protein,PTP）甘油三酯轉(zhuǎn)運蛋白（triglyceride transfer protein,TTP）(六)血漿脂蛋白代謝分類：外源性代謝途徑：指食物中攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及CM代謝的過程 。內(nèi)源性代謝途徑：指肝臟合成VLDL，然后轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，并被肝臟或其它器官代謝的過程 膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運：HDL參與將膽固醇從外周組織運輸?shù)礁闻K的過程。 二、脂蛋白代謝紊亂（一）高脂蛋白血癥定義： 高脂血癥（hyperlipidemia）是指血漿中膽固醇或/ 和甘油三酯水平升高。血漿脂類以血漿脂蛋白形式存在，因此，高脂血癥一定時高脂蛋白血癥（hyperlipoproteine

8、mia）。 近年來，已逐漸認(rèn)識到血漿中HDL降低也是一種脂代謝紊亂。 分類： 1表型分型法 主要是基于各種血漿脂蛋白升高的程度不同而進(jìn)行分型。該分類法不包括病因?qū)W，故稱表型分類。 （1）型高脂蛋白血癥：又稱家族性高乳糜微粒血癥 （2）a型高脂白血癥 （3）b型高脂蛋白血癥： （4）型高脂蛋白血癥 （5）型高脂蛋白血癥 （6）型高脂蛋白血癥 2按是否繼發(fā)于全身性疾病分類 繼發(fā)性高脂血癥： 原發(fā)性： 繼發(fā)性者由一些全身性疾病引起血脂異常，如糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、甲狀腺功能減退癥、肝膽疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肥胖癥、飲酒等。此外，某些藥物如-受體阻斷劑、降壓藥等也可引起血脂異常。 在排除繼發(fā)

9、性高脂血癥后，可診斷為原發(fā)性。已知部分原發(fā)性高脂血癥由先天性基因缺陷所致 3高脂血癥的基因分型法 表10-5 家族性高脂血癥的臨床特征常 用 名基因缺陷臨床特征表型分類家族性高膽固醇血癥L LDL受體缺陷以膽固醇升高為主，可伴輕度甘油三酯升高，LDL明顯增加，可有肌腱黃色瘤，多有冠心病和高脂血癥家族史。ab家族性Apo B100缺陷癥 ApoB100缺陷同上同上家族性混合型高脂血癥不清楚膽固醇和甘油三酯均升高，VLDL和LDL都增加，無黃色瘤，家族成員中有不同型高脂蛋白血癥，有冠心病家族史。b家族性異常脂蛋白血癥ApoE異常膽固醇和甘油三酯均升高，乳糜微粒和VLDL殘粒以及IDL明顯增加，可有

10、掌皺黃色瘤，多為Apo E2（2/2）表型。家族性高甘油三酯血癥不清楚以甘油三酯升高為主，可有輕度膽固醇升高，VLDL明顯增加。 (二)低脂蛋白血癥1家族性低-脂蛋白血癥2-脂蛋白缺乏血癥3家族性低-脂蛋白血癥4 Tangier病第二節(jié) 血脂、脂蛋白及載脂蛋白測定 目前臨床上開展的血脂測定項目包括TC、TG、HDL及其亞類膽固醇、LDL-C、Lp（a）以及部分載脂蛋白如ApoAI、ApoB等。其中TC、TG、HDL-C、LDL-C測定是血脂測定的四個基本指標(biāo)。血漿4冰箱中過夜觀察其分層現(xiàn)象及清澈度可初步估計各種脂蛋白的變化狀況。血漿脂蛋白電泳結(jié)合TC、TG水平有助于高脂血癥分型。概況：血脂測定

11、標(biāo)準(zhǔn)化：血脂分析前變異來源于：生物因素，如年齡、性別、種族等因素的個體差異。生活方式，包括飲食習(xí)慣、吸煙、運動及應(yīng)激等。臨床方面包括疾病或藥物引起的脂代謝改變。血標(biāo)本采集與處理方面 準(zhǔn)確測定應(yīng)從分析前的準(zhǔn)備開始，包括受試者的準(zhǔn)備，標(biāo)本采集，合格的試劑、校準(zhǔn)物的選用，檢測方法選擇。 方法學(xué)上應(yīng)該采用美國疾病控制中心（CDC）或中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會推薦的操作方法。 一、血清（漿）靜置試驗 將患者空腹12h后采集靜脈血分離出血清置4冰箱中過夜，然后觀察其分層現(xiàn)象及清澈度。 空腹血清混濁，表示TG升高，可放在4冰箱過夜后進(jìn)一步觀察，如果上層出現(xiàn)奶油樣且下層清澈，表明CM升高，VLDL正常，可能為I型高脂

12、血癥。如果上層出現(xiàn)奶油樣且下層混濁，表明CM及VLDL均升高，可能是V型。空腹血清混濁，4冰箱中過夜后仍為均勻混濁，表明VLDL升高，此時應(yīng)進(jìn)一步測定TC， TC升高者可能是III或IIb型而TC正常者則可能為型。IIa型高脂血癥血清也清澈透明。 正?？崭寡鍛?yīng)清澈透明。 二、血清（漿）總膽固醇測定化學(xué)法酶法（一）化學(xué)測定法 化學(xué)測定法通常需抽提純化。顯色劑主要有兩類：醋酸-醋酐-硫酸高鐵硫酸。 這些顯色反應(yīng)須用強(qiáng)酸試劑，干擾因素多，準(zhǔn)確測定有賴于從標(biāo)本中抽提、皂化、純化過程，因而操作較繁，不適于分析大批量標(biāo)本，且不適于自動分析。 特點： 1Liberman-Burchard反應(yīng) 1885年L

13、iberman發(fā)現(xiàn)膽固醇在硫酸、醋酐溶液中顯色，1890年Burchard用此反應(yīng)測定膽固醇稱為L-B反應(yīng)。 1953年Zak提出用硫酸、醋酸和Fe3+等與膽固醇作用生成紫紅色化合物來測定膽固醇，稱為Zak反應(yīng)。 2Zak反應(yīng)(二)酶測定法特點： 常規(guī)測定中現(xiàn)已廣泛應(yīng)用酶法，酶法具有特異性好，精密度和靈敏度都能很好地滿足臨床實驗室的要求，既可以手工操作，也適合自動分析，但酶法測定中出現(xiàn)了不同程度的基質(zhì)效應(yīng)。 采用酶反應(yīng)原理的干化學(xué)法頗為實用，其缺點是價格高，精密度差。膽固醇的酶測定法始于70年代。由于操作簡便，試劑無腐蝕性，特別適用于自動生化分析，目前已成為測定膽固醇的主要方法。 CEH-CO

14、D-PAP法 原理： CEH2O FCFFA FCO2 4-膽甾烯酮H2O2 H2O24-AAP酚 醌亞胺H2O 膽固醇酶測定法的試劑中，除了上述三種酶、酚和4-氨基安替比林外，還有維持pH恒定的緩沖液、膽酸鈉、表面活性劑以及穩(wěn)定劑等。膽酸鈉是為了提高膽固醇酯酶的活性，表面活性劑的作用是促進(jìn)膽固醇從脂蛋白中釋放出來 評價：主要缺點是：優(yōu)點：本法靈敏度高、準(zhǔn)確度高、精密度好，線性范圍寬。某些膽固醇酯酶對膽固醇酯的水解不完全，不能用純膽固醇結(jié)晶以有機(jī)溶劑配制的溶液作為TC分析的校準(zhǔn)液，而應(yīng)以準(zhǔn)確定值的血清作為標(biāo)準(zhǔn)，此校準(zhǔn)液（品）相當(dāng)于三級標(biāo)準(zhǔn)。 表面活性劑，如吐溫-40可以干擾膽固醇酯酶的作用，而

15、聚乙烯醇6000可使結(jié)果提高12； 本法具有氧化酶反應(yīng)途徑的共同缺陷，易受到一些還原性物質(zhì)如尿酸、膽紅素、維生素C和谷胱甘肽等的干擾。 【參考值】 血清總膽固醇合適范圍：5.20mmol/L (200mg/dl)，邊緣升高：5.235.69mmol/L(201219mg/dl)，升高：5.72mmol/L (220mg/dl)。影響TC水平的因素 年齡與性別；長期的高膽固醇、高飽和脂肪酸和高熱量飲食可使TC增高；遺傳因素； 其它：如缺少運動、腦力勞動、精神緊張等可能使TC升高。 TC除了作為高膽固醇血癥的診斷指標(biāo)之外，不能作為其它任何疾病的診斷指標(biāo)，對于動脈粥樣硬化和冠心病而言，TC是一個明確

16、的危險因子，與冠心病的發(fā)病率呈正相關(guān)?！九R床意義】高TC血癥：原發(fā)和繼發(fā) 低TC血癥：原發(fā)和繼發(fā) 三、血清（漿）甘油三酯測定化學(xué)法酶法基本操作：（一）化學(xué)測定法1、抽提：關(guān)鍵是選用合適的抽提劑，既要使甘油三酯提取完全，又要消除磷脂、游離甘油和葡萄糖等干擾物質(zhì)的影響。 2、皂化：甘油三酯水解生成甘油，這一步大都采用KOH作皂化劑 3、氧化：過碘酸在酸性溶液中將甘油氧化成甲醛和甲酸 4、顯色：甲醛的定量主要有兩種方法：甲醛與變色酸(4，5-二羥-2，7-萘二磺酸)在硫酸溶液中加熱生成紫色化合物 甲醛與乙酰丙酮在銨離子(NH4+)存在下生成黃色的二乙酰二氫二甲基吡啶 (二)酶測定法1、磷酸甘油氧化酶

17、法（GPO-PAP法）原理 TG + 3H2O LPL Glycerol + 3RCOOH Glycerol + ATP GK+Mg2+ G-3-P + ADP G-3-P + O2 GPO 磷酸二羥丙酮 + H2O2 2 H2O2 + Phenol + 4-Aminoantipyrine POD Chromogen + 4H2O計算 TG（mmol/L）=A500nm測定/A500nm校準(zhǔn) 校準(zhǔn)血清TG濃度（mmol/L）去除FG干擾可用下列方法：1、外空白法：同時用不含LPL的酶試劑測定FG 作空白。2、內(nèi)空白法：又稱兩步法或雙試劑法將LPL和4-AAP組成試劑2，其余部分為試劑1。此法目

18、前為中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會推薦方法。 2乳酸脫氫酶法 原理： TG + 3H2O LPL Glycerol + 3RCOOH Glycerol + ATP GK+Mg2+ G-3-P + ADP ADP + 磷酸烯醇式丙酮酸 丙酮酸激酶 丙酮酸 + ATP丙酮酸+NADH LDH NAD+ + 乳酸 由于反應(yīng)消耗NADH，故可利用NADH在340nm吸光度降低來測定甘油三脂的濃度。評價： 本法結(jié)果準(zhǔn)確，但靈敏度較低，試劑也不太穩(wěn)定。由于血清本身存在游離甘油和丙酮酸等干擾物質(zhì)，所以測定時除了要做試劑空白外，還要做標(biāo)本空白 3甘油氧化酶法 第一步： FG + O2 甘油氧化酶 甘油醛+ H2O2 H2

19、O2 + EMAE POD 無色物質(zhì)消除游離甘油的影響，3-5min后進(jìn)行第二步反應(yīng)：TG + 3H2O LPL Glycerol + 3RCOOHFG + O2 甘油氧化酶 甘油醛+ H2O2H2O2 +4-AAP+ EMAE POD 有色化合物注：EMAE作用與酚相似，是還原劑，但靈敏度比酚高。原理：該法分兩步完成。 血清甘油三酯一般隨年齡增加而升高，體重超過標(biāo)準(zhǔn)者往往偏高。 合適范圍：1.70mmol/L(150mg/dl)， 升高：1.70mmol/L (150mg/dl)。 【參考值】【臨床意義】 原發(fā)性高TG血癥多有遺傳因素，包括家族性高TG血癥與家族性型高脂（蛋白）血癥等。繼發(fā)性

20、高TG血癥見于糖尿病、糖原累積病、甲狀腺機(jī)能減退、腎病綜合征、妊娠、口服避孕藥、酗酒等。大量前瞻性的研究證實，富含TG的脂蛋白是CHD的獨立的危險因子，TG增加表明患者存在代謝綜合癥，需進(jìn)行治療。甘油三酯降低比較少見，甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退和肝功能嚴(yán)重?fù)p傷時可以見到甘油三酯降低 四、血清（漿）脂蛋白測定(一)血清脂蛋白電泳 脂蛋白電泳分析可分為預(yù)染法和電泳后染色法兩大類。 預(yù)染法的操作比較簡單，分離效果直觀。其操作過程是先將待測血清和蘇丹黑染料按一定比例混合進(jìn)行預(yù)染處理，離心后取上清液進(jìn)行電泳分析。 電泳后染色法為用電泳方法先將血漿脂蛋白各成份分開，再用蘇丹黑或油紅O進(jìn)行染色。臨床

21、上比較常用的是預(yù)染法電泳。 血清脂蛋白瓊脂糖凝膠電泳：-脂蛋白：0.30-0.40，前-脂蛋白：0.13-0.25，-脂蛋白：0.50-0.60，乳糜微粒：陰性?！緟⒖贾怠浚ǘ└呙芏戎鞍诇y定 常以測定HDL-C含量代表HDL水平。 參考方法: 超速離心分離HDL，然后用化學(xué)法（ALKB法）或酶法測定其膽固醇含量，此法需特殊設(shè)備，而且不易常握。 常規(guī)方法: 1磷鎢酸-鎂法 2HDL直接測定法 HDL直接測定法大致分三類，分別是:聚乙二醇/抗體包裹法酶修飾法選擇性抑制法，又稱掩蔽法， HDL-C合適范圍：1.04mmol/L (40mg/dl), 0.91mmol/L (35mg/dl)為減低

22、?！緟⒖贾怠俊九R床意義】 流行病學(xué)與臨床研究證明，HDL-C與冠心病發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，HDL-C低于0.9 mmol/L 是冠心病危險因素。HDL-C大于1.55mmol/L被認(rèn)為是冠心病的“負(fù)”危險因素。 HDL-C下降還多見于腦血管病、糖尿病、肝炎、肝硬化病人。高TG血癥往往伴以低HDL-C，肥胖者的HDL-C也多偏低。吸煙可使HDL-C下降，適量飲酒、長期體力勞動和運動會使HDL-C升高。（二）低密度脂蛋白測定1Friedewald公式法 LDL-CTCHDL-CTG/5（以mg/dl為單位時），或LDL-CTCHDL-CTG/2.2（以mmol/L為單位時）。 2聚乙烯硫酸鹽沉淀法 本法并

23、非對LDL-C作直接測定，而是用聚乙烯硫酸（PVS）選擇性沉淀血清中LDL，再以血清TC減去上清液（含HDL與VLDL）膽固醇即得LDL-C值。 3直接測定法:兩類目前各類方法測定的LDL-C值都包括IDL和LP(a)的chol在內(nèi) LDL-C合適范圍：3.12mmol/L (120mg/dl)， 邊緣升高：3.153.61mmol/L(121139mg/dl) 升高：3.64mmol/L (140mg/dl)。 【參考值】【臨床意義】 LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的主要脂類危險因素。由于TC水平同時也受HDL-C水平的影響，所以最好以LDL-C代替TC作為冠心病危險因素指標(biāo)。美國國家

24、膽固醇教育計劃成人治療專業(yè)組規(guī)定以LDL-C水平作高脂蛋白血癥的治療決策及其需要達(dá)到的治療目標(biāo)。 （三）脂蛋白(a)測定 Lp(a)測定有兩類方法 一是以免疫化學(xué)原理測定其所含Apo(a)，結(jié)果以Lp(a)質(zhì)量表示，也有以Lp(a)顆粒數(shù)mmol/L表示的。 另一類方法測定其所含的膽固醇，結(jié)果以 Lp(a)-C表示。目前大都用免疫學(xué)方法測定。 正常人群的Lp(a)水平呈明顯的正偏態(tài)分布，大多在200mg/L以下，平均數(shù)在120180 mg/L，中位數(shù)約100mg/L。Lp(a)水平高于醫(yī)學(xué)決定水平（300mg/L），冠心病危險性明顯增高?！緟⒖贾怠俊九R床意義】 血清Lp(a)水平是動脈粥樣硬化

25、性疾病的獨立危險因素,與動脈粥樣硬化成正相關(guān)。 五、血清載脂蛋白測定免疫化學(xué)法： 單向免疫擴(kuò)散（RID）電免疫分析（如火箭電泳法）放射免疫分析（RIA）酶聯(lián)免疫吸附分析（ELISA）等 早期目前： 目前比較適合于臨床實驗室的是免疫濁度法，包括免疫散射比濁法（INA）和免疫透射比濁法（ITA）。 【參考值】：Apo AI：1.001.50g/L，Apo B：0.801.00g/L?！九R床意義】 ApoAI是HDL的主要結(jié)構(gòu)蛋白， ApoB是LDL的主要結(jié)構(gòu)蛋白，因此，ApoAI和ApoB可直接反映HDL和LDL的含量。在某些病理情況下，ApoAI與HDL和ApoB與LDL并非成正相關(guān)，因此，同時

26、測定載脂蛋白及脂蛋白HDL和LDL對病理發(fā)生狀態(tài)的分析很有幫助。冠心病、腎病綜合征和糖尿病等都有ApoAI下降和ApoB升高。臨床上常將ApoAI和ApoB比值作為冠心病的危險指標(biāo)。+5Ja7)gqZbUe!l(lY2qmp-L#6VyHL8xcQHjf&#Bq$E#kko(GPYt&ZN!*nC1kU1wF#UYyeyVIwR-Lge2feAG*0mlxkgVwM*QBV3QnnfwB$5BPajGFOwlQfhkXoll+VgX6DQanU2I3YBHJ6Cxu$vETIGh4Gp#Ke5VZVm4qPFwU5VwyrJO6iN#ipJFKn72JOSn&6ma6MuZzYwWy*R439

27、VCV7$L$4K8)LNBZ(X)%biP4VyGMhJApHTnRz5(HAby*eYnf1iw8U)iyH9Ck#SwtsxX1C&MouwA121wWGhj9cd&$JKxIYygE)&$rYQ#FsYuMpeXOm8Ik%zxpN-S%GglkL$1I%tLb0u0iJIOawf-iF03zXA2I+6uCAlRoE$OQfOMUgIu7cudaXQ37pkrsD8I$-Fbfk#DYk5VWHY45sDt2iF38Nh90mCoZ0oqZ!LL9iPuP75sYkgiQ8&!Y(RQ03cc+9n(Ox59cRd6EmbXe%vhMYb&qCk&yB8RIy#980f5GcUbNl

28、O3BJHRVcRLF+-#nbJdZcv(fJh-FC3T)Kn(RAoRc1VU)Fv)a90ZbFsm7Eg%n3miI$BDX9!9vs*94am#1%LhPQY!2)KvZ-DC!7*XSQ9)9dBEKZwk&6kSJhrJsM6E#RUbMWW5xg%-Iq9x&F*fng-KdV$yHgdaT9Hwtmh4nz1TWe$l$A+xAA2X9Krntn+qy5IIzkVci63RF2Jn4$t5u%-c$O3vdBHoGy7S9s5WaJskz)SQy4tYeX+h0JjC96m5!gByc%V4gPwXbt!6d(ZV-PHuJXji*COO5jLAYfib&*KSdTXu%$

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