妊娠高血壓綜合征

1、妊娠高血壓綜合征 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy 它不是一種疾病，而是妊娠期特 有的一組(5種)疾病的總稱發(fā)生率： 孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡率的 主要原因一、概 況高危因素（High risk factor）初產(chǎn)、孕婦年齡（40y）、多胎、妊娠高血壓病史和家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、血管緊張素基因T235陽性、糖尿病、營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟狀況。 Cause ?- Pregnancy - Cant Avoid WHY & HOW ? - Still a Mystery 四大學(xué)說 1. 遺傳 2. 免疫 3. 胎盤淺著床

2、4. 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 兩大因素： 1. 營養(yǎng)缺乏 2. 胰島素抵抗二、病因 (etiology)一元化學(xué)說： 妊高病與多基因有關(guān)，這種多基因的遺傳背景使妊高病的易感性增加，胎母免疫平衡或免疫耐受失調(diào)，胎母界面生理性免疫抑制反應(yīng)減弱，Th1介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)增強，滋養(yǎng)細(xì)胞受累且浸潤能力下降，胎盤淺著床，造成胎盤缺血缺氧，胎盤缺血缺氧和局部細(xì)胞免疫反應(yīng)增強，胎盤局部出現(xiàn)氧化應(yīng)激，引起脂質(zhì)過氧化和絨毛間隙的白細(xì)胞活化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，最終引發(fā)妊高病的發(fā)生。三、病理生理變化 （physiopathology）全身小動脈痙攣管腔狹窄內(nèi)皮損傷外周阻力通透性母兒并發(fā)癥各器官缺血缺氧性改變腦心血管腎肝血液

3、內(nèi)分泌胎盤 1.基本病變：全身小動脈痙攣 小動脈痙攣管腔狹窄周圍阻力增大血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷通透性體液和蛋白質(zhì)滲漏血壓、蛋白尿、水腫、血液濃縮 2.主要器官的變化腦：小動脈痙攣，腦組織缺血、水腫、點狀或斑狀出血，血管栓塞腦組織軟化、血管破裂時腦出血(抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血）三、病理生理變化心：冠狀小動脈痙攣心肌缺血、間質(zhì)水腫及點狀出血與壞死 心衰腎：重癥者腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、體積增大，血流阻滯，腎小球梗死 腎衰肝：門靜脈周圍可能發(fā)生出血；肝細(xì)胞缺血缺氧后壞死，肝功能損害三、病理生理變化胎盤：子宮肌層與蛻膜層部分血管發(fā)生急性動脈粥樣硬化，表現(xiàn)為內(nèi)膜細(xì)胞脂肪變和血管壁壞死，管腔狹窄，胎盤灌流

4、下降，影響胎盤功能，致FGR、胎兒窘迫。嚴(yán)重時發(fā)生螺旋動脈栓塞、蛻膜壞死出血，導(dǎo)致胎盤早剝血液：血液濃縮、高凝血狀態(tài)，微血管病性溶血，PLT減少，HELLP綜合征對母兒影響 HELLP 綜合征 胎盤早剝 肺水腫 急性腎衰 腦出血 視力障礙 妊娠期心臟病 產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭或產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦：胎兒： 宮內(nèi)窘迫 FGR 死胎 死產(chǎn) HELLP 綜合征 溶血 hemolysis 肝酶升高 elevated liver enzymes 血小板減少 low platelets四、分類及臨床表現(xiàn) Classification & clinical manifestation制定：美國國家高血壓教 育大綱（NH

5、BPEP）推廣：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié) 會（ACOG）分 類4. 慢性高血壓并發(fā)子癎前期 Chronic hypertension superimposed upon preeclampsia5. 妊娠合并慢性高血壓 Chronic hypertension 1. 妊娠期高血壓 Gestational hypertension2. 子癎(癇)前期 Preeclampsia 輕度 重度3. 子癎 eclampsia妊娠期高血壓 BP 140 / 90 mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)； 于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（）； 患者可伴有上腹部不適或血小板減少； 產(chǎn)后方可確診臨 床 表 現(xiàn)子癎前期 1） 輕度（ M

6、ild Preeclampsia ） BP 140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)； 尿蛋白300 mg/24h 或（）； 可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。 2) 重度 （Severe Preeclampsia ） BP 160/110mmHg； 尿蛋白/24h 或（）； 血Cr 106mol/L；PLT5g/24h少尿，500ml/24h肺水腫FGR或羊水過少NHBPEP標(biāo)準(zhǔn)+3. 子 癎子癎前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋子癇的典型發(fā)作過程：眼球固定，瞳孔散大頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉口角及面部肌顫動全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強烈抽動，呼吸暫停，面色青紫肌松弛，恢復(fù)呼吸 高血壓孕婦

7、妊娠20周以前無蛋白 尿，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h； 高血壓孕婦妊娠20周前突然蛋白 尿增加，血壓進一步升高或血小 板3 mmol/L毒性反應(yīng)：膝反射減弱、呼吸抑制、全身肌張力減退等注意事項： 定期檢查膝反射，膝反射必須存在； 呼吸每分鐘不少于16次； 尿量應(yīng)600ml/24h，25ml/h； 備鈣劑解毒（10%葡萄糖酸鈣10ml IV）降 壓BP160/110mmHg舒張壓 110mmHgMAP 140mmHg妊娠前高血壓已用降壓藥者舒張壓90100mmHg收縮壓140160mmHgMPA控制在125mmHg 避免血壓驟降至130/80mmHg以下 目標(biāo)：指征：安全有效易于控制沒有明顯

8、的母兒副反應(yīng)注意事項 考慮藥物對心搏量、腎血流量、子宮胎盤灌注量的影響及毒性理想的降壓藥肼屈嗪：周圍血管擴張劑。降壓作用快，舒張壓下降較顯著。 合并心力衰竭者，不宜用此藥。硝苯地平：鈣離子拮抗劑，顯效快，單獨使用安全甲基多巴：中樞性降壓。作用緩和拉貝洛爾：和腎上腺素能受體的拮抗劑。作用強、 顯效快; 不影響胎盤血流，口服安全硝普鈉：強力血管擴張藥。降壓明顯，顯效快，維持時 間短、 影響胎盤血流、氰化物危害胎兒 酮色林：選擇性5-羥色胺2受體的拮抗劑 ，顯效快、 降壓緩慢 ，副反應(yīng)輕 。擴 容 一般不主張用，但合理擴容可改善重要器官的血流灌注，糾正缺氧，改善病情指征：嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血擴容劑

9、：人血白蛋白、血漿、全血等利 尿 一般不主張應(yīng)用指征：全身性水腫、急性心衰、肺水 腫、血容量過多且伴有潛在肺 水腫者利尿劑：呋塞米、甘露醇等終止妊娠 最根本的治療BEST DAY WHEN? 1. 子癎前期患者經(jīng)積極治療2448h仍無明 顯好轉(zhuǎn)者； 2. 子癎前期患者孕周34周 3. 子癎前期患者孕周 34周，胎盤功能減 退，胎兒已成熟者 4. 子癎前期患者孕周5min。隨后靜脈滴注硫酸鎂，2g/h，維持血藥濃度 地西泮10mg靜脈注射 20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱壓糾正缺氧和酸中毒 面罩間斷吸氧 適量碳酸氫鈉糾正酸中毒血壓 160/110mmHg應(yīng)用降壓藥控制抽搐后2小時可考慮終止妊娠保持環(huán)境安靜，避光、聲吸氧防止口舌咬傷防止窒息防止墜地受傷密切觀察生命體征留置導(dǎo)尿管，記出入量關(guān)注神志子癇護理 心力衰竭 腦出血 肺水腫 HELLP綜合征 腎功能衰竭 DIC 密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)一旦確診，積極處理小 結(jié)是妊娠期特有的一組疾病，病因不明基本病變：全身小動脈痙攣臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿、水腫、抽搐、昏迷等，導(dǎo)致嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥子癎前期的治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、 解痙、降壓、合理擴容