臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進(jìn)展+呼吸系統(tǒng)②課件

1、呼吸內(nèi)科進(jìn)展 目錄1.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療進(jìn)展2.慢性阻塞性肺疾?。ǎ?.支氣管鏡新技術(shù)在急危重病救治中的應(yīng)用急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重的急性呼吸衰竭，是以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。目前發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，現(xiàn)普遍認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合征失控，各種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)損傷肺部的結(jié)果，是多器官功能不全綜合征（MODS）的肺部表現(xiàn)。人們對其治療做了很多探索，但目前仍舊沒有較理想的治療方法將其完全控制，病死率仍舊高達(dá)60%左右，現(xiàn)就近年來的治療進(jìn)展做簡要介紹。 1 呼吸支持治療 目前呼吸支持治療的目標(biāo)已從單純追求血?dú)庵档恼?，轉(zhuǎn)

2、為趨利避害，在維持患者基本通氣要求的同時(shí)，兼顧各臟器功能的保護(hù)和盡量避免肺損傷的發(fā)生上來。 1.1 保護(hù)性通氣策略 采用小潮氣量，允許高碳酸血癥(permissive hypercapnic，PHC)。但是小潮氣量導(dǎo)致的高碳酸血癥可引起酸中毒，且可以擴(kuò)張腦血管及外周血管，清醒患者也不能耐受。一般認(rèn)為，當(dāng)潮氣量為47 ml/kg時(shí)，PaCO2增高到4080 mmHg，pH值不低于7.20，對機(jī)體無不良影響。另外顱腦外傷、腦水腫、嚴(yán)重心律失常、上消化道出血、腎功能不全和意識障礙患者慎用。對清醒患者需要鎮(zhèn)靜。 除了小潮氣量通氣療法，采用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎骸?975年Suter提出最佳PEEP的概念，既

3、要最大限度開放肺泡改善缺氧，又要避免過高的PEEP引起肺損傷。最佳PEEP可以防止肺泡萎縮，增加功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣；消除肺泡反復(fù)開放與萎縮產(chǎn)生的剪切力，防止氣壓傷；減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善肺泡順應(yīng)性。小潮氣量、最佳PEEP的保護(hù)性通氣策略可以顯著降低ARDS患者的死亡率。一些對成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)前瞻性的研究表明：允許性高碳酸血癥(PHC)與最佳PEEP(PEEPi,PEEPideal)相結(jié)合的通氣模式(PHC+PEEPi)可使脫機(jī)和肺恢復(fù)時(shí)間縮短及降低ICU病人死亡率。國內(nèi)也有學(xué)者研究表明：高潮氣量 (VT)零PEEP加重ARDS低氧血癥和肺部炎癥反應(yīng)。高PE

4、EP小VT雖改善低氧血癥,但加重肺內(nèi)炎癥反應(yīng)。肺保護(hù)性通氣策略在改善低氧血癥的同時(shí),抑制肺部炎癥反應(yīng),改善肺損傷。NHI ARDS研究小組進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，表明小潮氣量，高PEEP通氣療效不佳。所以，使用小潮氣，最佳PEEP的通氣方法目前已經(jīng)在國際間達(dá)成共識。 2 調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng) 2.1 糖皮質(zhì)激素 對于是否該使用激素治療ARDS，目前尚有爭論。 2.2目前細(xì)胞因子抗體、內(nèi)毒素抗體治療ARDS療效尚不佳，但作為一種思路，仍值得繼續(xù)深入探索。 2.3 其他 鹽酸氨溴索(商品名:沐舒坦)是臨床上常用的化痰藥。研究發(fā)現(xiàn)大劑量氨溴索還具有抗炎、抗氧化和促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)(PS)合成

5、等重要作用，對ARDS的預(yù)防、治療和轉(zhuǎn)歸有一定作用。但上述結(jié)果都還未經(jīng)過多中心大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)所證實(shí)。 3 擴(kuò)血管藥物 3.1 NO 吸入NO能選擇性地降低肺動脈壓,同時(shí)改善氣體交換功能。但未證明其對預(yù)后有益，另外NO不穩(wěn)定，尚缺少臨床使用的安全應(yīng)用裝置。 3.2 前列腺素E1（PGE1） PGE1能降低病理性的肺動脈高壓,改善肺循環(huán)進(jìn)而改善心功能。 近來,國內(nèi)外廣泛地研究了PGE1在ARDS中的治療作用，但其應(yīng)用于臨床的治療效果卻各家報(bào)道不一18。 4 抗氧化劑、自由基清除劑 目前，臨床上抗氧化劑的療效欠佳。 5 表面活性物質(zhì)(PS)替代療法 PS氣管內(nèi)給藥，并主張?jiān)缙诮o藥，且含表面活性蛋

6、白(surfactant protein，SP)的天然PS效果較好，可以提高氧合，但卻不能降低死亡率。6 支持治療6.1 液體管理 目前，有關(guān)ALI/ARDS患者液體輸注和血流動力學(xué)管理方面仍有爭議。目前仍主張液體輕度負(fù)平衡（-300-500）為比較合理的選擇。同時(shí)，必須顧及維持有效循環(huán)血量，以保證心輸出量和周圍組織灌注，特別是PEEP水平較高時(shí)。白蛋白的應(yīng)用會增加毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致肺間質(zhì)膠體滲透壓增高，增加血管外水，故通常不應(yīng)使用白蛋白，除非有低蛋白血癥。 6.2 抗感染 6.3 營養(yǎng)支持 適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持對改善患者預(yù)后很重要。應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)，使用胃腸或胃腸內(nèi)營養(yǎng)。目前認(rèn)為腸道菌

7、群移位是ARDS的一個(gè)重要誘因，所以主張?jiān)缙谖改c內(nèi)營養(yǎng)，并注意補(bǔ)充谷氨酰胺。6.4 器官功能支持 ARDS是MODS的肺部表現(xiàn)，是MODS續(xù)貫損傷的重要一環(huán)，各器官功能相互影響，密切相關(guān)，所以各器官功能支持既有利于肺的恢復(fù)，又可以早期發(fā)現(xiàn)并防止、延緩ARDS引起其他器官功能的損傷。 呼吸內(nèi)科進(jìn)展 目錄1.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療進(jìn)展2.慢性阻塞性肺疾?。ǎ?.支氣管鏡新技術(shù)在急危重病救治中的應(yīng)用 呼吸疾病目前對健康威脅最大的有三種病，第一個(gè)是呼吸道急性傳染病，如SARS、禽流感等；第二個(gè)就是COPD，這個(gè)是我國農(nóng)村死亡的主要病因之一；第三個(gè)是肺癌，在惡性腫瘤中，肺癌在大城市目前已成為

8、男性的第一大殺手，而在60的城市也已成為女性的頭號殺手。其他一些呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、肺栓塞也是目前研究的重點(diǎn)。 從全國和全世界來說，目前呼吸疾病研究的熱點(diǎn)主要是慢性阻塞性肺?。–OPD）。近期結(jié)束的9城市調(diào)查結(jié)果初步顯示，我國40歲以上的人群患病率達(dá)到了8.2，其中男性占12.4，女性是5.1，這意味著全國大概有3800多萬的COPD患者。在高發(fā)病率的同時(shí)，其治療效果卻不令人滿意，目前全世界都沒有一個(gè)很有效的治療方法，只能設(shè)法緩解病情的惡化。在歐美國家近30余年，冠心病中風(fēng)等常見病的病死率明顯下降，但唯有COPD的病死率不斷攀升。因此COPD在國外已經(jīng)被作為一個(gè)非常重要的疾病來研究。 慢性阻塞

9、性肺病(慢阻性肺病)是一種肺病，特征為肺部氣流的慢性阻塞，影響正常呼吸，而且并不完全可逆。“慢性支氣管炎”和“肺氣腫”等較熟悉的術(shù)語不再被使用，現(xiàn)在包括在慢阻性肺病的診斷之內(nèi)。慢阻性肺病并不就是抽煙者所患的一種咳嗽病，它實(shí)際是一種診斷不足、威脅生命的肺病。慢阻性肺病最常見的癥狀是呼吸困難，或“透不過氣來”，痰過多和慢性咳嗽。病情嚴(yán)重時(shí)，上樓梯這種日?；顒佣伎赡芨械胶芾щy。通過稱為肺功能檢查(肺活量測定)法的一種簡單測試確診慢阻性肺病，這種測定法衡量一個(gè)人深呼吸的程度以及空氣流入和流出肺部的最快速度。由于慢阻性肺病發(fā)展緩慢，最經(jīng)常得到診斷的人年齡為40歲或以上。慢阻性肺病是可以預(yù)防和治療的疾病。

10、治療會有助于減緩病情發(fā)展。在2005年，煙草使用造成的死亡人數(shù)估計(jì)達(dá)540萬。到2030年，與煙草相關(guān)的死亡預(yù)計(jì)將增至每年830萬例。 起因慢阻性肺病的主要起因是煙草煙霧（包括二手或被動接觸）。其它高危因素包括：室內(nèi)空氣污染(例如用于烹飪和取暖的生物質(zhì)燃料); 室外空氣污染; 職業(yè)灰塵和化學(xué)品(蒸汽、刺激物和煙霧)； 兒童期經(jīng)常發(fā)生下呼吸道感染。 減輕慢阻性肺病負(fù)擔(dān) 預(yù)防慢阻性肺病和制止該病發(fā)展的最重要措施是避免煙草煙霧(包括被動接觸)。雖然慢阻性肺病不能治愈，但適當(dāng)管理可控制癥狀，減慢疾病的發(fā)展并使人能夠享受質(zhì)量良好的生活。世衛(wèi)組織預(yù)防和控制慢阻性肺病的戰(zhàn)略 世衛(wèi)組織承認(rèn)慢阻性肺病具有重大的

11、公共衛(wèi)生意義。 為了應(yīng)對全球化的煙草流行，制定了世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約，目的是保護(hù)幾十億人避免煙草消費(fèi)和接觸煙草煙霧的破壞性影響。這是在世界衛(wèi)生組織支持之下洽成的第一份全球衛(wèi)生條約，得到140多個(gè)國家的批準(zhǔn)。 世衛(wèi)組織還領(lǐng)導(dǎo)著全球抗擊慢性呼吸疾病聯(lián)盟(GARD)，全球慢性阻塞性肺病倡議是GARD的一部分。2006年11月19日,慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006版(以下簡稱06版)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)。新版GOLD在總結(jié)最新臨床研究成果的

12、基礎(chǔ)上,對2005版(以下簡稱05版)GOLD進(jìn)行了修改和補(bǔ)充。 慢阻肺治療關(guān)鍵在規(guī)范上海中山醫(yī)院呼吸科主任白春學(xué) (2007.01.24健康報(bào)4版) 現(xiàn)任上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，復(fù)旦大學(xué)教授、博士生和博士后導(dǎo)師，上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任。 慢阻肺不能治愈，但規(guī)范化治療，可有效防止病情進(jìn)一步惡化?？赡壳?，我國慢阻肺治療仍存在著不規(guī)范、不恰當(dāng)和延誤治療等種種情況。主要表現(xiàn)為：一、患者不及時(shí)就醫(yī)。不及時(shí)就醫(yī)的原因很多，有的是對慢阻肺認(rèn)識不足，因?yàn)槁璺卧缙诎Y狀主要是咳嗽、咯痰，很多人不把這當(dāng)回事。也有的是經(jīng)濟(jì)能力有限，還有的是意識不到病情的嚴(yán)重性，出現(xiàn)咳嗽、咯痰或這些癥狀加重

13、時(shí)，自行到藥店購藥服用。有的藥店受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，不負(fù)責(zé)任地向患者介紹一些并不太對癥的藥物。 慢阻肺穩(wěn)定期的綜合治療方法，主要有健康教育、提高免疫功能、改善癥狀和減少并發(fā)癥。為改善癥狀，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑（特別是抗膽堿能藥物和/或2受體激動劑），或規(guī)則吸人糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素治療僅適用于有癥狀且經(jīng)肺功能檢查證實(shí)的患者，但應(yīng)避免長期應(yīng)用全身激素治療?？祻?fù)鍛煉有助于提高綜合健康素質(zhì)，包括免疫功能。對低氧血癥患者，也可考慮應(yīng)用長期氧療。 急性加重期慢阻肺患者的治療主要為去除誘因、迅速糾正生理學(xué)異常，爭取早日恢復(fù)到緩解期狀態(tài)。慢阻肺患者急性加重的最主要誘因是氣管、支氣管感染和空氣污染。對痰量增多、膿痰

14、，伴有發(fā)熱者，應(yīng)給予抗生素治療?；邓幬?、支氣管擴(kuò)張劑、茶堿、糖皮質(zhì)激素和控制性氧療，多可有效改善癥狀。伴呼吸衰竭者，可首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，無效時(shí)可考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣?；颊呷绾闻浜弦皇锹爮尼t(yī)囑，堅(jiān)持按時(shí)、長期用藥。有些藥物，特別是吸入性激素及支氣管擴(kuò)張劑等，由于本身屬長效藥或起效緩慢等，初期用藥時(shí)，患者往往并不感覺到癥狀的減輕，容易失去治療信心，這時(shí)更要堅(jiān)持治療，要有打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。二是在治療過程中不要因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而停止用藥。只要按醫(yī)囑規(guī)范用藥，可以將不良反應(yīng)控制到最低。三是對吸煙等最主要的高危因素，要能夠及時(shí)戒除，保持良好的生活習(xí)慣。 上海中山醫(yī)院呼吸科主任白春學(xué) (2007.01.244

15、版) 呼吸內(nèi)科進(jìn)展 目錄1.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療進(jìn)展2.慢性阻塞性肺疾病（）3.支氣管鏡新技術(shù)在急危重病救治中的應(yīng)用應(yīng)用和進(jìn)展：實(shí)用性很強(qiáng)自應(yīng)用于臨床以來，使呼吸系統(tǒng)疾病在診斷和治療方面取得了巨大的進(jìn)展。由于支氣管鏡的應(yīng)用而衍生的新技術(shù)和新的治療手段也逐漸在臨床實(shí)際工作中顯示出良好的應(yīng)用前景和發(fā)展趨勢。 支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用1、床旁鏡下支氣管肺泡灌洗2、床旁鏡下吸取呼吸道痰液強(qiáng)化呼吸道分泌物引流3、床邊支氣管鏡鉗活檢、肺活檢用于病因診斷支氣管鏡新技術(shù)在急危重病中的應(yīng)用1、床旁鏡下保護(hù)毛刷或留取下呼吸道痰液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，提高培養(yǎng)結(jié)果的質(zhì)量，指導(dǎo)臨床用藥等2、床旁經(jīng)鼻/口

16、支氣管鏡引導(dǎo)插入低壓氣囊導(dǎo)管建立人工氣道等3、床旁經(jīng)鼻/口支氣管鏡下更換氣囊導(dǎo)管 支氣管鏡新技術(shù)在急危重病中的應(yīng)用 4、介入治療： 支氣管鏡下藥物注射治療 支氣管鏡下微波熱凝治療 支氣管鏡下激光照射治療 支氣管鏡下高頻電凝治療 支氣管鏡下大咯血治療 支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù) 支氣管鏡下支架置入術(shù) 支氣管鏡下取異物 床邊支氣管鏡吸痰、沖洗、引流，以解除因痰液阻塞氣道造成的肺不張、低氧血癥。 肺部手術(shù)后病人由于滲血、出血與氣道內(nèi)分泌物集聚阻塞患側(cè)或健側(cè)氣道，可造成肺不張，如不及時(shí)清除氣道分泌物，可使病情加重，直接威脅病者生命，這時(shí)要立即用支氣管鏡清除氣道分泌物，進(jìn)行沖洗治療并加強(qiáng)氣道管理。 經(jīng)支氣管鏡

17、引導(dǎo)下有效的氣道檢查和吸痰，成功地救治因急性氣道梗阻造成肺不張，呼吸衰竭的病人,為挽救病人的生命起到了決定性的作用。 經(jīng)床邊支氣管鏡吸痰前后對照： 床邊支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻/口插入低壓氣囊導(dǎo)管建立人工氣道 優(yōu)勢：及時(shí)、有效、直接 、無創(chuàng) 插管保留時(shí)間長（中位時(shí)間表14天） 病人容易耐受 方便口腔護(hù)理 病人可以經(jīng)口進(jìn)飲食 無痛苦支氣管鏡檢查診療術(shù)操作要點(diǎn)： 使用藥物：1%靜安（丙泊酚）50-80mg iv 術(shù)中注意監(jiān)測病人心率、血壓、血氧飽和度 支氣管支架置入術(shù)：目的：1、無膜支架解除氣道狹窄和阻塞性肺炎； 2、帶膜支架治療氣管、支氣管-食管瘺； 3、盲端支架治療支氣管殘端-胸腔瘺； 4、活瓣減壓支

18、架治療肺大泡等。 氣道狹窄的病因： 導(dǎo)致氣道狹窄的病因很多，主要有炎性肉芽腫、瘢痕、結(jié)核、創(chuàng)傷、氣管軟化癥、淀粉樣變、中心型肺癌、食道癌、甲狀腺癌、縱隔腫瘤等。 適應(yīng)證： 1. 中心型肺癌致氣道狹窄； 2. 食道癌浸潤性氣道狹窄； 3. 晚期甲狀腺癌壓迫氣道狹窄 4. 縱隔腫瘤壓迫氣道狹窄； 5. 結(jié)核瘢痕性氣道狹窄； 6. 創(chuàng)傷性氣道狹窄； 7. 肉芽腫性氣道狹窄； 8. 氣管、支氣管-食管瘺； 9. 支氣管殘端-胸腔瘺。 氣道支架存在的問題及其處理 目前，氣道支架存在的問題有： 分泌物或感染引起支架阻塞：由于支架影響氣道的纖毛運(yùn)動和動力學(xué)，阻礙粘液清除，故可致支架遠(yuǎn)端分泌物積聚和阻塞，尤以硅酮類和帶膜支架多見。對此，可應(yīng)用祛痰藥、抗生素和霧化吸入治療，必要時(shí)用氣管鏡沖洗。 肉芽組織或腫瘤復(fù)發(fā)突入支架，形成新的狹窄：肉芽增生多發(fā)生在支架兩端。因腫瘤組織由支架網(wǎng)眼腔內(nèi)生長，故應(yīng)用高頻電凝、微波、局部注藥、腔內(nèi)照射等局部介入技術(shù)可解決再狹窄的問題；用帶膜支架亦可防止再狹窄。 帶膜支架與組織的相容性差，易造成氣道異物反應(yīng)和