501內(nèi)科護(hù)理學(xué)【講義】

1、第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)呼吸系統(tǒng)的解剖生理一、 呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)由呼吸道、肺和胸膜組成（一） 呼吸道呼吸道是氣體進(jìn)出肺的通道，以環(huán)狀軟骨為界分為上下呼吸道.上呼吸道：由鼻咽喉組成.下呼吸道：由氣管、支氣管組成,右側(cè)支氣管較粗,短而陡直，臨床上將直徑小于2毫米的細(xì)支氣管稱為小 氣道,是呼吸系統(tǒng)疾患的常見部位（二）肺和胸膜:肺位于胸腔內(nèi)縱隔的兩側(cè),左右各一,是進(jìn)行氣體交換的場所.二、呼吸系統(tǒng)的生理功能（-）肺的呼吸功能具有肺通氣與肺換氣功能，肺是雙重血液供應(yīng)，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)第四節(jié)肺炎病人的護(hù)理本節(jié)考點：肺炎病人護(hù)理，其中休克型肺炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施為重點肺炎是由多種病原

2、菌引起的肺實質(zhì)或間質(zhì)內(nèi)的急性滲出性炎癥。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見 的感染性疾病之一。一、按解剖位置分類（一）按解剖位置分類.大葉性肺炎炎癥起于肺泡，通過肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致一個肺段或肺葉發(fā)生炎癥（肺實變）， 故又稱為肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎球菌。.小葉性肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵播散引起細(xì)支氣管，終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，又稱為支氣管肺炎。 常繼發(fā)于其他疾病，可由細(xì)菌、病毒及支原體引起。.間質(zhì)性肺炎為肺間質(zhì)的炎癥。（二）按病因?qū)W分類細(xì)菌性肺炎最為常見，其次為病毒、支原體、真菌、立克次體、衣原體均可引起肺炎。細(xì)菌性肺炎最常見 的病原菌是肺炎球菌，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。（三）

3、根據(jù)感染來源分類.社區(qū)獲得性肺炎 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣 原體等。.醫(yī)院獲得性肺炎 病人入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。常見 病原菌為革蘭陰性桿菌，包括綠膿桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。二、肺炎鏈球菌肺炎的護(hù)理肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布。臨床 表現(xiàn)以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、及咳鐵銹色痰為特點。（一）病因及發(fā)病機(jī)制當(dāng)全身抵抗力低下時，特別是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受損而發(fā)病。受涼、淋雨、過勞、酒醉、 長期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。病人多見于既往健康的男性青

4、壯年。（二）臨床表現(xiàn).病癥 典型表現(xiàn)起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，數(shù)小時內(nèi)體溫可高達(dá)3941,呈稽留熱型。全身肌肉酸痛, 患側(cè)胸痛明顯，咳嗽時加劇。干咳，少量黏痰，典型者在發(fā)病23天時咯鐵銹色痰。偶有惡心、嘔吐、腹 脹、腹瀉等病癥。感染嚴(yán)重病人可出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安、嗜睡、澹妄、昏迷等神經(jīng)精神病癥。嚴(yán)重感 染中毒病人易發(fā)生休克型肺炎，表現(xiàn)煩躁不安、意識模糊、嗜睡、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或 無尿?？梢泽w溫不升，常無咳嗽、咳痰現(xiàn)象。.體征肺實變時表現(xiàn)為患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干濕性啰音, 累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。休克型肺炎出現(xiàn)休克體征。病變廣泛者可因缺

5、氧而引起氣急和發(fā)絹。消散 期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。（三）輔助檢查.血象檢查 白細(xì)胞計數(shù)可達(dá)10X10920X10/L,中性粒細(xì)胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和（或） 細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒。. X線胸片早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情開展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影，實 變期可見大片均勻致密的陰影。（四）治療原那么.抗生素治療，首選青霉素治療，對青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素等藥物。如抗生素治療 有效，2472小時后體溫即可恢復(fù)正常，抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥，改為口服用藥, 維持?jǐn)?shù)天。.盡量不用退熱藥，防止大量出汗，影響臨床判斷。禁用抑制

6、呼吸的鎮(zhèn)靜藥。有發(fā)絹情況，應(yīng)予以吸氧， 如發(fā)絹明顯且病情不斷惡化者，可進(jìn)行機(jī)械通氣。.休克型肺炎末梢循環(huán)衰竭時，首先應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整；使用適量的血管活性藥 物，維持收縮壓在1213.3kPa （90lOOmmHg）,同時宜選用23種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥。對嚴(yán)重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素；注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。（五）護(hù)理措施.緩解不適，促進(jìn)身心休息（1）病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)、高熱、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，鼓勵多飲水，每日飲水量在 15002000ml。（2）高熱寒戰(zhàn)時可用暖水袋或電熱毯等保暖，適當(dāng)增加被褥。（3）高熱者于頭部、腋下、腹股溝等處

7、置冰袋，或酒精擦浴降溫，或按醫(yī)囑給予小劑量退熱劑。退熱時需補(bǔ)充液體，以防虛脫。（4）胸痛時囑病人患側(cè)臥位。.促進(jìn)排痰，改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量24L/min。痰粘不易咯出時, 可鼓勵病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背 促進(jìn)痰液排出。.密切觀察生命體征和神志、尿量的變化，以下情況應(yīng)考慮有中毒型肺炎的可能：出現(xiàn)精神病癥；體 溫不升或過高；心率140次/分；血壓逐步下降或降至正常以下；脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，冷汗多， 發(fā)綃，一般情況衰竭；白細(xì)胞過高（3OX1（）9/L）或過低（4X109/L）。.中毒型肺炎的搶救與護(hù)理（1）

8、病人應(yīng)平臥，頭部抬高15 ：保溫、給氧；（2）迅速建立兩條靜脈通道，保證液體及藥物輸入，輸液速度不宜過快。（3）嚴(yán)密觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，記錄24小時出入量；同時配合醫(yī)師做好搶救工作。（4）進(jìn)行抗休克與抗感染治療：糾正血容量：補(bǔ)充水分，一般先靜脈輸給5%葡萄糖氯化鈉溶液或低分子右旋糖酊，以維持血容量，減低 血液黏度，預(yù)防血管內(nèi)凝血；按醫(yī)囑給以血管活性藥（如異丙基腎上腺素等），使收縮壓維持在1213. 3kPa左右，或用血管擴(kuò)張藥改 善微循環(huán)；嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化；注意水電解質(zhì)和酸堿失衡；輸液不宜太快，以免發(fā)生心力衰竭和肺水腫，如血容量已補(bǔ)足而24小時尿量 仍少于400ml,應(yīng)考慮有腎功能不全；監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)；抗感染治療：按醫(yī)囑定時給予抗生素，并注意其不良反響。練習(xí)題：.急性上呼吸道感染最常見的細(xì)菌為（）A.溶血性鏈球菌B流感嗜血桿菌C肺炎球菌D葡萄球菌E革蘭陰性桿