貫穿全程,時(shí)刻指引- 糖尿病課件

1、貫穿全程，時(shí)刻指引透視糖化血紅蛋白（A1C）Lancet 2010 2010熱點(diǎn)關(guān)注：A1C提綱A1C的認(rèn)識(shí)歷程A1C的價(jià)值新認(rèn)識(shí)診斷糖尿病預(yù)測(cè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)選擇治療方案的依據(jù)疾病管理以A1C為指引，全程管理DM糖尿病的定義是一組以高血糖為特征的代謝性癥候群，病因?yàn)橐葝u素分泌不足 和/或 胰島素作用缺陷糖尿病的危害長期高血糖導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等多器官的損害，功能異?；蛩ソ逥iabetes Care 2010 ; 33(Suppl 1): S62糖尿病的研究歷程：認(rèn)識(shí)血糖，認(rèn)識(shí)并發(fā)癥血糖水平與視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)存在明確切點(diǎn)Diabetes Care 1997;20:1183 1197F

2、PG (mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120-2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94-102- 112- 120- 133- 154- 195-HbA1c (%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2-A1C測(cè)定更穩(wěn)定，更準(zhǔn)確Diabetes Care 2009 ; 32（7): 1327提綱A1C的認(rèn)識(shí)歷程A1C的價(jià)值新認(rèn)識(shí)診斷糖尿病預(yù)測(cè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)選擇治療方案的依據(jù)疾病管理以A1C為指引，全程管理DMA1C在6.5%以上時(shí)視網(wǎng)膜病變患病率顯著增加D

3、iabetes Care 2009 ; 32（7): 1327中度以上非增殖性視網(wǎng)膜病變的患病率%糖化血紅蛋白A1C、空腹血糖與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系A(chǔ)1C 5.5% 和FPG5.8 mmol/l均能有效發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，A1C較 FPG敏感性更高Diabetes Care 2009； 32:20272032敏感性特異性提綱A1C的認(rèn)識(shí)歷程A1C的價(jià)值新認(rèn)識(shí)診斷糖尿病預(yù)測(cè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)選擇治療方案的依據(jù)疾病管理以A1C為指引，全程管理DMA1C對(duì)DM的預(yù)測(cè)價(jià)值與FPG相當(dāng)對(duì)1189例非糖尿病患者隨訪5年，57例發(fā)生糖尿病（WHO標(biāo)準(zhǔn)）比較空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、A1C對(duì)糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值D

4、iab Res Clin Prac 2010; 87: 126131預(yù)測(cè)糖尿病發(fā)生的最佳血糖切點(diǎn)：Diab Res Clin Prac 2010; 87: 126131特異性敏感性HbA1CFBG2hPG血糖異常分類Diabetes Care 2010, 33(suppl 1): S62提綱A1C的認(rèn)識(shí)歷程A1C的價(jià)值新認(rèn)識(shí)診斷糖尿病預(yù)測(cè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)選擇治療方案的依據(jù)疾病管理以A1C為指引，全程管理DMA1C控制目標(biāo)的循證醫(yī)學(xué)探索UKPDS： A1C 7.0% ADVANCE： A1C 6.5% ACCORD： A1C 6.0% UKPDS研究4209例新診斷的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為強(qiáng)

5、化治療組（磺脲類、胰島素治療，超重肥胖者加用二甲雙胍）和常規(guī)治療組（飲食治療）強(qiáng)化治療組A1C 7.0% vs. 常規(guī)治療組7.9%，有效降低大血管、微血管病變風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡N Engl J Med 2008;359:1577-89N Engl J Med 2008;359:1577-89心梗所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)心梗微血管病變?nèi)蛩劳鯝1C6.5% vs. 7.3%: 大血管病變及死亡無顯著性差異Diabetes Care 2009, 32(suppl 2): S357大血管病變?nèi)蛩劳鯝1C6.5% vs. 7.3%: 微血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低Diabetes Care 2009, 32(suppl

6、 2): S357ADA推薦多數(shù)成人推薦A1C目標(biāo)為7年輕、病程較短、沒有顯著CVD的患者在沒有低血糖和嚴(yán)重不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步降低A1C目標(biāo)反之，年齡較大、有晚期大血管和微血管并發(fā)癥、有嚴(yán)重低血糖病史、病程長者需要放寬控制目標(biāo)AACE推薦 多數(shù)成人推薦A1C目標(biāo)為6.5中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)推薦治療目標(biāo)需個(gè)體化，多數(shù)成人推薦A1C目標(biāo)為6.5A1C與死亡率的關(guān)系對(duì)19862008年間登記的50歲以上2型糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析口服藥治療患者27,965例，胰島素治療患者20,005例首要終點(diǎn)為全因死亡對(duì)19862008年間登記的50歲以上2型糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析口服藥治療患者27,9

7、65例，胰島素治療患者20,005例首要終點(diǎn)為全因死亡Lancet，2010，Jan 27 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61969-3過高或過低的A1C均增加全因死亡和心血管事件Lancet，2010，Jan 27 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61969-3磺脲類+雙胍組胰島素組A1C控制需設(shè)定最低值！A1C監(jiān)測(cè)建議對(duì)于治療達(dá)標(biāo)或血糖穩(wěn)定的患者每年至少測(cè)定2次更改治療或未達(dá)標(biāo)者每季度測(cè)定1次必要時(shí)可隨時(shí)測(cè)定，以便及時(shí)調(diào)整治療方案Diabetes Care 2010, 33(suppl 1): S62提綱A1C的認(rèn)識(shí)歷程A1C的價(jià)值新認(rèn)識(shí)診斷糖尿病

8、預(yù)測(cè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)選擇治療方案的依據(jù)疾病管理以A1C為指引，全程管理DM新診斷患者起始治療選擇已用藥患者藥物調(diào)整有效達(dá)標(biāo)的藥物選擇單一治療的降糖效力Diabetes Care2009， 32:193203新診斷患者起始治療選擇：單藥、聯(lián)合、胰島素起始所有患者一經(jīng)診斷立即開始生活方式干預(yù)超重、肥胖患者（BMI24）可立即開始雙胍治療，非肥胖患者可酌情選擇降糖藥物所有患者一經(jīng)診斷立即開始生活方式干預(yù)超重、肥胖患者（BMI24）可立即開始雙胍治療，非肥胖患者可酌情選擇降糖藥物2007版中國2型糖尿病防治指南由于單藥治療最多降低A1C 2 .0，診斷時(shí)A1C9.0%者可考慮起始胰島素治療，以達(dá)到6

9、.5%的控制目標(biāo)Diabetes Care 2009 ; 32(Suppl 2): S199已用藥患者藥物調(diào)整ADA、EASD共識(shí):口服降糖藥治療3個(gè)月，A1C仍高于7.0%者應(yīng)開始胰島素治療ADA、EASD共識(shí):口服降糖藥治療3個(gè)月，A1C仍高于7.0%者應(yīng)開始胰島素治療Diabetes Care 32:1932032007版中國2型糖尿病防治指南有效達(dá)標(biāo)的藥物選擇：兼顧空腹餐后A1C空腹血糖餐后血糖Diabetes Care 2009 ; 32(Suppl 2): S199一天之中多數(shù)時(shí)間都處于餐后或吸收后狀態(tài)治療措施要兼顧餐后和空腹血糖Diabetes Care 2009 ; 32(Su

10、ppl 2): S199早餐中餐晚餐0點(diǎn)4點(diǎn)早餐餐后狀態(tài)餐后吸收狀態(tài)空腹?fàn)顟B(tài)貢獻(xiàn)率(%)10.2HbA1c (%)020406080餐后血糖空腹血糖Diabetes Care 2003;26:881 不同A1C水平，空腹和餐后血糖的貢獻(xiàn)率不同對(duì)治療的啟示無論患者在何種A1C水平，都要兼顧空腹血糖和餐后血糖控制預(yù)混胰島素類似物同時(shí)提供快速的餐時(shí)胰島素和中效胰島素，兼顧控制空腹和餐后血糖對(duì)于A1C不太高的患者，預(yù)混類似物通過降低餐后高血糖，有效達(dá)標(biāo)，可作為胰島素起始治療的選擇對(duì)于A1C很高的患者，預(yù)混胰島素類似物可有效降低空腹血糖，促進(jìn)達(dá)標(biāo)提綱A1C的認(rèn)識(shí)歷程A1C的價(jià)值新認(rèn)識(shí)診斷糖尿病預(yù)測(cè)糖尿病

11、風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)選擇治療方案的依據(jù)疾病管理以A1C為指引，全程管理DMA1C預(yù)示低血糖風(fēng)險(xiǎn)A1C預(yù)示并發(fā)癥和死亡ACCORD分析：前4個(gè)月A1C降低與低血糖風(fēng)險(xiǎn)BMJ 2009;339:b5444前4個(gè)月A1C的變化（基線減去第4個(gè)月A1C）組內(nèi)危險(xiǎn)比強(qiáng)化治療常規(guī)治療A1C下降速度快不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；反之，強(qiáng)化治療組對(duì)治療反應(yīng)迅速，A1C降低較快者低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，治療反應(yīng)差者低血糖風(fēng)險(xiǎn)高A1C越高的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高提示盡早發(fā)現(xiàn)和控制高血糖選擇合理有效的治療手段，盡快降低A1C有助于防范低血糖風(fēng)險(xiǎn)A1C與心血管病和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)（非糖尿病人群）11092例無糖尿病和心血管疾病的美國社區(qū)人群測(cè)定基

12、線的A1C水平，觀察與隨后發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病和死亡的關(guān)系N Engl J Med 2010;362:800-11A1C水平心腦血管疾病和總體死亡的風(fēng)險(xiǎn)呈J型曲線（非糖尿病人群）N Engl J Med 2010;362:800-11A1CA1C心血管風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)藍(lán)色和紅色為采用不同的數(shù)學(xué)模型進(jìn)行分析A1C水平心腦血管疾病和總體死亡的風(fēng)險(xiǎn)呈J型曲線（糖尿病人群）Lancet，2010，Jan 27 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61969-3磺脲類+雙胍組胰島素組A1C需要在糖尿病發(fā)病前、發(fā)病后到晚期的全程監(jiān)控提綱A1C的認(rèn)識(shí)歷程A1C的價(jià)值新認(rèn)識(shí)診斷糖尿病預(yù)測(cè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)