急性心梗的急救護理

1、關于急性心梗的急救護理第1頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心肌梗死定義心肌梗死屬冠心病的嚴重類型，是在冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，以至相應心肌發(fā)生持久而嚴重的心肌缺血，引起部分心肌缺血壞死。主要臨床表現(xiàn)：胸骨后疼痛，血清心肌酶譜增高，心電圖進行性改變，常發(fā)生心律失常，心衰或休克。第2頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三一、病因、病理、二、臨床表現(xiàn)三、實驗室與心臟電生理學檢查四、診斷與鑒別診斷 五、并發(fā)癥 六、心肌梗死急性期的病情評估八、心梗的常規(guī)治療 九、AMI早期治療 （PTCA支架術(shù)）十、 AMI預后不良的因素十一、AMI

2、的護理第3頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三病因、病理、發(fā)病機理病因 1.基本病因冠狀動脈粥樣硬化 2.偶見病因冠脈栓塞、炎癥、冠脈先天畸形。 病理解剖 （一）冠狀動脈病變 （二）心肌病變 第4頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三病 理 生 理 學Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓(Qw

3、MI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓第5頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三臨床表現(xiàn)與梗死的大小，部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切有關先兆 疼痛:AMI中最早最突出的癥狀需與心絞痛相鑒別 1.AMI的疼痛多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時； 2.發(fā)作后經(jīng)安靜休息不能緩解，含服硝酸甘油也無明顯效果； 3.疼痛時間較心絞痛長，可達數(shù)小時，甚至時重時輕達數(shù)日之久； 4.疼痛更劇烈，難忍受，常需麻醉性強鎮(zhèn)痛藥才能減輕； 5.患者常煩躁不安，不像心絞痛時呆立不動； 6.疼痛范圍叫心絞痛更廣，常包括整個心前區(qū)，疼痛也可放射至下頜、頸、背等處，但不如心絞痛明顯。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，

4、16點17分，星期三臨床表現(xiàn)全身癥狀： 胃腸道癥狀： 心律失常：（一）竇性心律失常（二）房性心律失常 （三）加速性交界性心律（非陣發(fā)性交界性心動過速）（四）室性心律失常（五）傳導阻滯（六）充血性心律失常（七）休克（八）不典型的臨床表現(xiàn)（九）體征第7頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三AMI的診斷標準必須至少具備下列3條標準中的2條：（1）缺血性胸痛的臨床病史（2）心電圖的動態(tài)演變（3）心肌壞死的血清心肌標志物 濃度的動態(tài)改變第8頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三表1AMI的血清心肌標志物及其檢測時間項目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST蛋白Ctn

5、ICtnT出現(xiàn)時間（h）122424634612100敏感時間（h）48812812812峰值時間（h）48102410242410242448持續(xù)時間（d）0.51510514342435注：應同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST ALT方有意義；CK：肌酸激 酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清心肌標志物的測定第9頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三診斷1.典型AMI診斷不難。但我國約1/3-1/4的AMI無明顯疼痛，癥狀不典型，易漏診、誤診。以下為AMI的可能性的一些臨床表現(xiàn)： 1）初次出現(xiàn)下列任何一個心臟癥狀，心前區(qū)疼痛、心律失常、運動后呼吸

6、困難、充血性心力衰竭或急性肺水腫；2）原有的心絞痛加重或改變，或伴發(fā)心力衰竭；3）可能起源于心臟的疼痛，不典型胸痛、上臂或上腹疼痛，上頜痛、或咽痛、牙痛；4）可能起源于心臟的難以解釋的低血壓或休克、大汗、軟弱、暈厥、虛脫；5）難以解釋的動脈栓塞和腦血管意外；6）手術(shù)并發(fā)持續(xù)性難以解釋的發(fā)熱和白細胞增高；7）難以解釋的心包炎或肩手綜合征，體檢發(fā)現(xiàn)第一心音減弱，增強的第四或第三心音，乳頭肌功能不全的SM、竇速、早搏或其他心律失常，血壓降低，雙肺野對稱的濕性羅音等。以上幾點提示AMI可能性大。 第10頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三2.多次重復ECG，動態(tài)檢測ECG.，心肌

7、酶譜； 3.室早若出現(xiàn)QR即提示心梗； 4.難診斷，可借助放射性核素掃描、超聲心動圖。第11頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三鑒別診斷（一）心絞痛 （二）急性心包炎 （三）急性肺動脈栓塞 （四）主動脈夾層分離 第12頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào) 乳頭肌斷裂室間隔破裂 心室游離壁破裂 心室壁瘤 肺動脈栓塞 體循環(huán)動脈栓塞 胸壁綜合征 梗死后綜合征 肩手綜合征 第13頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心梗的常規(guī)治療治療原則 保護和維持心臟功能，挽救頻死的心肌，防止梗塞擴大，縮小梗塞面積，及時處理嚴重心

8、律失常，泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人度過急性期，且康復后能保持盡可能多的有功能的心肌，使病人恢復正常生活。 治療目標：緩解缺血性疼痛，穩(wěn)定血液動力學，降低心肌需氧量，改善心肌的供血 第14頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心梗的常規(guī)治療一）入院前的處理 鎮(zhèn)靜、吸氧、開通靜脈通道、硝酸酯類 應用 （二）監(jiān)護和一般治療 鎮(zhèn)靜、吸氧、開通靜脈通道 （三） 藥物治療 ：1）硝酸酯類 2）鈣離子拮抗劑：AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物 3）他汀類藥物 4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第15頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三5）鎂鹽 :早期應用

9、有爭議。6）極化液：心衰、腎功能不全禁忌 。7）抗凝治療和血小板抑制劑 抗凝治療的目的：a.預防深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞；b.預防周圍動脈栓塞；c.防心梗早期再梗或梗死區(qū)延展及降低病死率，早抗凝使病死率降30，總病死率降21%. d.溶栓治療成功后的早期再閉塞及病死率；e心梗二級預防。 抗凝藥物的應用禁忌癥：a.出血或出血傾向；b.活動性消化性潰瘍；c.嚴重肝腎功能不全；d.血壓過高 第16頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三抗血栓治療抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA） 磷酸二酯酶抑制劑： 潘生丁ADP受體拮抗劑：噻氯匹定、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/III

10、a受體拮抗劑抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類(包括LMWHs，如速碧林)直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子Xa抑制劑： Arixtra口服抗凝藥： 華法林第17頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心梗的常規(guī)治療非ST抬高AMI的治療理論基礎由動脈粥樣硬化的斑塊破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠狀動脈不完全性阻塞所致。非ST抬高心梗提示血栓形成持續(xù)存在。 粥樣斑塊中含有大量的炎性細胞、活化的巨噬細胞浸潤、相關的金屬蛋白酶可使冠脈粥樣斑塊的纖維帽薄弱，引起破裂和潰瘍。血管炎性也可引起粘附分子，促使凝血因子表達。血清C反應蛋白、淀粉樣物質(zhì)A升高，也

11、支持炎性學說。 體外反搏：增高舒張期血壓，降低收縮期血壓，心肌缺血減少，左心功改善。 第18頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三高?；颊叩奶卣鞲呶；颊叩奶卣鳛椋?.反復發(fā)作的靜息心絞痛；2.動態(tài)ST段改變，ST段壓低=0.1mv或一過性（=0.1mv；3.心臟肌鈣蛋白或肌酸激酶MB升高；4.觀察期間血流動力學不穩(wěn)定；5.惡性心律失常（室速、室顫）；6.早發(fā)梗死后不穩(wěn)定心絞痛；7.糖尿?。?.延遲PCI并不能改善預后，強烈推薦早期PCI中常規(guī)支架植入。第19頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三適應證：a在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的A

12、MI患者，直接PTCA可作為溶栓治療的替代治療，但直接PTCA必須于發(fā)病12小時內(nèi)或雖超過12小時但缺血癥狀仍持續(xù)時，對梗死相關動脈進行PTCA（類適應證）。 直接PTCA第20頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三b急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的AMI并發(fā)心源性休克患者，年齡 75歲，AMI發(fā)病在36小時內(nèi)，并且血運重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應首選直接PTCA治療（類適應證）。第21頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三c. 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段（a類適應證）。dAMI患

13、者非ST段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢，如可在發(fā)病12小時內(nèi)完成，可考慮進行PTCA（b類適應證）。第22頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 在AMI急性期不應對非梗死相關動脈行選擇性PTCA。發(fā)病12小時以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應進行PTCA。直接PTCA必須避免時間延誤，必須由有經(jīng)驗的術(shù)者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應放在早期溶栓。注意事項第23頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復發(fā)，應在710天后進行擇期冠脈造影，若病變適

14、宜可行PTCA。（3）溶栓治療再通者PTCA的選擇第24頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三AMI早期治療PCI圍手術(shù)期用藥UA及NSTEMI患者不論是否PCI，均應聯(lián)合用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林初量150300mg/d，17d后100mg/d(75-150mg/d)長期口服，PCI者300mg/d，一月后100mg/d(75-150mg/d)長期口服。氯吡格雷300mg/d負荷量后，75mg/d至少用一月。行PCI者術(shù)前624H氯吡格雷600mg/d后，75mg/。植入裸金屬支架者氯吡格雷服用一月，藥物洗脫支架者至少服用6月，建議用912月。圍手術(shù)期必要時用GPII

15、b/IIIa受體拮抗劑 ，阿昔單抗只推薦用于早期PCI患者，對藥物保守治療者無益或有害。靜脈用肝素或低分子肝素抗凝是UA和NSTEMI的基礎治療。第25頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三AMI早期治療3、直接PCI者采用有力的抗凝、抗血小板治療。 主要包括：（1）阿司匹林和氯吡格雷；（2）普通肝素直接PCI常規(guī)應用；（3）血小板膜糖蛋白GPbII/IIIa:受體拮抗劑主要是阿昔單抗。4、早期溶栓治療5、溶栓再通指標6、溶栓并發(fā)癥7、溶栓后的治療第26頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三AMI預后不良的因素預后不良取決許多因素，其中AMI后左室功能狀

16、態(tài)最重要，有以下因素存在，多提示預后不良。 1. 充血性心衰；2. 左室射血分數(shù)小于40；3. 大面積心梗；4. 新發(fā)的束支阻滯；5. IIII 型或 III AVB；6. 前壁心梗；7. 再?；蚬Ｈ秶鷶U大；8. 室顫或室速；9. 頻發(fā)或多源性室早及室早RonT；10. 室上性心律失常；11. 信號疊加ECG異常；12. 梗塞后心絞痛；13. 運動試驗不能耐受；14. 運動誘發(fā)心絞痛、ST抬高或壓低、血壓異常、室早等；15. 糖尿??；16. 高血壓或原有高血壓消失；17. 年齡大于70歲；此外，治療是否及時、正確也是影響預后的重要因素。第27頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分

17、，星期三急性心肌梗塞患者的心理行為反應： 發(fā)病初期：發(fā)病時劇烈心絞痛使之產(chǎn)生死亡恐怖感。 A、監(jiān)護室中，醫(yī)護人員緊張的工作情緒，各種急救、監(jiān)護設施、取血化驗、輸液等，會使患者感到壓力，產(chǎn)生緊張心理。 B、焦慮反應，由于疾病的威脅，耽心預后，對未盡事業(yè)的失望。表現(xiàn)焦躁、憂慮。 C疑慮，癥狀較輕者，對病情估計不足，對入監(jiān)護室和各種檢查表示懷疑和不滿。不能很好配合，甚至提出不合理要求。 D、抑郁反應：意識到重病在身，對前途、家庭、經(jīng)濟問題等耽心，輕者表現(xiàn)情緒低落、表情淡漠。重者悲觀怨天憂人，甚者有自罪、厭世思想。第28頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 恢復期。各種癥狀基本控

18、制，對醫(yī)院環(huán)境已能適應。表現(xiàn)因人而異。 A、不安情緒，耽心再發(fā)生心絞痛或心肌梗塞。表現(xiàn)對各種檢查結(jié)果特別關心，詢問心電圖演變等。 B、抑郁狀態(tài)，女性較男性多。中年患者較多，因精神、經(jīng)濟、家庭負擔重。尤其在病情恢復較慢時，易有悲觀情緒。表現(xiàn)意志消沉、悶悶不樂、少言寡語、孤僻好靜、食欲不振、失眠、倦怠，不積極進行康復訓練。 C、焦躁，急于恢復健康，喜怒無常，或?qū)︶t(yī)護人員過多的感謝。見到家屬或朋友奮的流淚。有的對醫(yī)護人員刁難、挑剔，不合作。人際關系緊張。恨病吃藥，求愈心切，急于要求過多的康復訓練。 D、官能癥狀態(tài)，對刺激的感受性增高，注意力內(nèi)移，不但對疾病敏感，甚至對過去未曾察覺的正常生命活動，如心

19、跳、呼吸、血管搏動、胃腸蠕動等皆可感知，并認為是異常狀態(tài)。主訴多，如腰背疼、大小便障礙等。E、退行狀態(tài)，依賴心理。表現(xiàn)過分地謹小慎微絕對地遵循醫(yī)囑，事事依賴他人，生活不敢自理。 F、癡呆狀態(tài)，高齡，伴有腦動脈硬化者，可出現(xiàn)智能下降、健忘、淡漠無欲或無端的哭笑。甚至有幻覺、錯覺、妄想等。有的日間意識清醒，夜間譫妄，戒明顯的不安、無目的的動作等。 第29頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心理治療原則 急性心肌梗塞本身對患者即是一負性生活事件，必定引起心理應激。應引導患者適當?shù)鼐彌_和應對這一刺激。幫助患者順應環(huán)境。心理變化不是始終如一，各人之間也大不相同，同一患者在疾病的不同

20、時期也可有不同反應。故要在日常護理工作中密切觀察，仔細詢問患者心理狀態(tài)，因勢利導。第30頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 建立良好的醫(yī)患關系，護理人員要注意自己的言談舉止，工作作風，認真負責，關懷體貼病人。有些心理反應和精神狀態(tài)呈一過性，只有和患者朝夕相處的護士才能發(fā)現(xiàn)。 治療必須有的放矢，對患者職業(yè)性質(zhì)、文化素養(yǎng)、家庭情況、興趣愛好等全面了解，抓住主要矛盾。 因人、因地、因時而異、靈活地進行心理治療。不可千篇一律。 心理治療必須和臨床治療和護理同步進行。在日常護理工作中，抓住時機，積極工作。第31頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心理治療方法

21、 支持性心理治療。以解釋、鼓勵、安慰、保證和暗示等方法進行治療。當患者剛?cè)氡O(jiān)護室時，應予以安慰。在整個住院過程中要有計劃地使患者了解：（a）何謂冠心病、心肌梗塞；（b）易患因素及控制方法；（c）早期康復訓練的意義及具體計劃：（d）怎樣預防復發(fā)，并使其正確認識自身當前狀態(tài)，振作精神與疾病斗爭，建立高質(zhì)量的社會復歸的信心。 環(huán)境。病房布置舒適，減少不必要的監(jiān)護措施，盡量減少各種儀器的噪音。 正確使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物。 家屬工作。向家屬交待病情，診療計劃和預后，爭取家屬充分理解和合作。探視時間有次數(shù)多、每次持續(xù)時間短為好。第32頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 文體活動。病情

22、允許應盡早地聽收音機、閱讀報刊、雜志，以減少孤獨感。病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)后可根據(jù)愛好，參加文體活動。 生物反饋療法。使患者身體、精神全面放松。加強心理誘導，使向正常轉(zhuǎn)化。 行為矯治。對著急、持續(xù)的時間緊迫感和無端的敵意，進行耐心地矯治。要持之以恒。 此外尚有音樂療法、心理疏泄法、暗示療法、認知調(diào)整法、領悟療法等。 第33頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三護理 1.監(jiān)護室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測，尤其在前24h內(nèi)必須連續(xù)監(jiān)測 2.疼痛患者絕對臥床休息，注意保暖，限制探望，防止情緒激動。 3.心源性休克應將患者頭部及下肢分別抬高30度40度，高流量吸氧，密切觀察生命體征、神志

23、、尿量，必要時留置導尿管觀察每小時尿量，保證靜脈輸液通暢。應做好患者的皮膚護理、口腔護理、按時翻身預防肺炎等并發(fā)癥，做好24h監(jiān)測記錄。第34頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 4.密切觀察生命體征的變化，預防并發(fā)癥，如乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞等。室內(nèi)應配備必要的搶救設備和用物。 5.給予清淡易消化飲食，少量多餐，保持大便通暢。 6.給予心理支持以減輕焦慮。 第35頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 7.對盲目自信、過分樂觀的患者，反復講明本病的有關常識，勸其在醫(yī)護人員的指導下合理安排生活；對有焦慮心理的病人，采取放松治療法，

24、如學習氣功，使病人自如地應用放松療法應付內(nèi)心的焦慮情緒和外界環(huán)境的刺激。8.改變不良的生活方式，勸病人戒煙、戒酒。因為飲酒可誘發(fā)或加重心絞痛及心肌梗死；吸煙可造成血管內(nèi)膜損傷，加快粥樣硬化，使病情加重。9.向病人客觀的講解病情的演變，講清病情穩(wěn)定后要適量活動，讓病人了解不活動不僅不利于心功能恢復，甚至會引起靜脈血栓形成等并發(fā)癥。鼓勵病人活動并在活動方式和活動量上給予指導；在病人活動時醫(yī)護人員要密切觀察病情變化，使病人有安全感，逐步樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第36頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 心梗的護理在心?；颊叩纳钪惺鞘直匾?，心梗是由于冠狀動脈閉塞，導致心肌嚴重而

25、持續(xù)缺血，引起局部壞死，造成臨床上一系列嚴重的心血管及胃腸道癥狀。營養(yǎng)治療是心梗綜合治療手段中的重要組成部分，其目的是挽救瀕死的心肌，縮小心肌缺血面積，防治并發(fā)癥，減少復發(fā)率等。心梗的護理包括心梗病人的飲食，心梗病人的活動，心梗治療的藥物。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 心梗病人的飲食原則和要求 1.急性期臥床休息，在發(fā)作后3日，由他人協(xié)助下給予流食，可選米湯、菜泥、藕粉、去油肉湯等。每日進食總量1000-1500毫升，可分5-6次給予，以避免一次食入量過大而使膈肌升高，加重心臟負擔。此階段禁用牛奶、豆?jié){、濃茶、咖啡、濃肉湯等有刺激性或脹氣食物。 2.進入穩(wěn)定期后，可選用半流食，例如面條、面片、碎菜、肉末、餛飩、粥等