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文檔簡介

第 醫(yī)療糾紛檢查賠償協(xié)議甲方：_區(qū)中心醫(yī)院乙方：_甲乙雙方根據(jù)醫(yī)療事故處理條例之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：_年齡：_性別：_女籍貫：_住址：_市區(qū)鎮(zhèn)身份證號：_住院號：_疾病診斷：_治療結果：_二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：_三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費：_元；2、誤工費：_元；3、住院伙食補助費：_元；4、陪護費：_元；5、殘疾生活補助費：_元；6、殘疾用具費：_元；7、喪葬費：_元；8、被撫養(yǎng)人生活費：_元；9、交通費：_元；10、住宿費：_元；11、精神損害撫慰金：_元；12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：_元（不超過2人）合計：_元五、償款給付時間：_六、違約責任七、其他1、出院處理：_2、如為死亡患者，尸體處理3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方（蓋章）：_ 乙方（蓋章）：_甲方代表簽名：_ 乙方代表簽名：_地址：_ 地址：_電話：_ 電話：_傳真：_ 傳真：_日期：_年_月_日 日期：_年_月_日

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