肺部感染抗菌藥物應(yīng)用課件

1、抗菌藥物在肺部感染中的應(yīng)用許洪平肺部感染的概念及分類肺部感染的概念：泛指感染性肺炎。感染性肺炎的分類：按病因分類：病毒性、細(xì)菌性、支原體、衣原體、真菌性、原蟲性。根據(jù)感染地點的差異可分為：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。肺部感染的概念及分類醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)

2、是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。肺部感染的常見致病微生物 需氧或兼性厭氧菌 革蘭氏陽性球菌 葡萄球菌屬 金葡菌 表葡菌 鏈球菌屬 乙型溶血性鏈球菌 化膿性鏈球菌（又名A群鏈球菌） 肺炎鏈球菌 腸球菌屬 糞腸球菌、屎腸球菌革蘭氏陰性球菌 腦膜炎雙球菌 淋球菌 卡他莫拉菌 （卡他布蘭漢菌）需氧或兼性厭氧菌 肺部感染的常見致病微生物： 革蘭氏陰性桿菌 腸桿菌科 大腸桿菌 枸櫞酸菌 克雷伯菌 腸桿菌屬 陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣桿菌 沙雷菌屬 變形桿菌屬 哈夫尼亞菌屬 摩根菌屬 普魯菲登斯菌屬 非發(fā)酵菌 假單胞菌屬

3、綠膿桿菌 不動桿菌屬 黃單胞菌屬 嗜麥芽黃單菌 產(chǎn)堿桿菌屬 其他 流感嗜血桿菌 軍團(tuán)菌抗菌藥物的分類及特點.青霉素類 （1）主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、 芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括： 對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林； 對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林?？咕幬锏姆诸惣疤攸c.頭孢菌素類頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭

4、孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等?？咕幬锏姆诸惣疤攸c.碳青霉烯類目前在國內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南。碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，嗜肺軍團(tuán)菌、沙眼衣原體對其也較為敏感。對多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄

5、食單胞菌、洋蔥假單胞菌、屎腸球菌、等抗菌作用差。其抗革蘭氏陽性球菌的作用與一代頭孢菌素相似，對革蘭氏陰性桿菌的作用于三代頭孢菌素相似。特點：1.廣譜.2.高度耐酶抗菌藥物的分類及特點內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。適應(yīng)證： 本類藥物適用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。抗菌藥物的分類及特點.氨基糖苷類 （1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其

6、中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。（2）對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。 抗菌藥物的分類及特點.氨基糖苷類2. 氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。3. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物

7、。4. 妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。5. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、乙酰螺旋霉素。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。主要用于革蘭氏陽性球菌感染，新大環(huán)內(nèi)酯類上課用于流感嗜血桿菌的感染。對軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等細(xì)胞內(nèi)寄生致病微生物有強(qiáng)大的抗菌活性是其特長。萬古霉素

8、和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素屬糖肽類抗生素。去甲萬古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬古霉素相仿。萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。磷霉素為廣譜抗菌素。對常見革蘭氏陰性及陽性致病菌均有抗菌活性，但較青霉素及頭孢菌素類抗生素為差。與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗生素聯(lián)合常呈協(xié)同作用。不良反應(yīng)低微，未見有肝腎血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)。甲硝唑與替硝唑本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴

9、和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性。注意事項a.本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。b.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。喹諾酮類抗菌藥磺胺類藥常用品種：磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZ-TMP）、復(fù)方磺胺甲噁唑：廣譜抗菌藥物。用常見革蘭氏用性及陰性致病菌的感染。注意事項a.禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑(如乙酰唑胺)過敏的患者。b.用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物?？拐婢巸尚悦顾谺、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶 濃度依賴性抗菌

10、藥物具有以下幾個方面的特點： (1)抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強(qiáng)，當(dāng)血藥峰濃度(Cmax)致病菌MIC(最低抑菌濃度)的810倍時，抑菌活性最強(qiáng)；(2)有較顯著的PAE；血藥濃度低于MIC(sub-MIC)時對致病菌仍有一定的抑菌作用。屬于該類藥物的有氨基糖苷類，氟喹諾酮類、甲硝唑及兩性霉素B。濃度依賴性抗菌藥物對于大多數(shù)氨基糖苷類藥物，只有將日劑量集中1次使用，才有可能達(dá)到較理想的療效但氟喹諾酮類藥物與氨基糖苷類相比，其副作用有明顯的濃度依賴性，除半衰期較長者外，目前尚不建議日劑量集中使用。 時間依賴性抗菌藥物頭孢曲松、頭孢地秦的血藥濃度半衰期7 h，一次給藥12g，其血藥濃度大于敏

11、感菌MIC的時間可持續(xù) 12h以上，對于上述藥物來說，24h內(nèi)給藥12次即可取得滿意的臨床療效。對于半衰期在12 h的藥物如頭孢唑啉、頭孢他啶及頭孢噻肟來說，一般應(yīng)在24 h內(nèi)給藥3次。碳青霉烯類雖然半衰期只有1小時，但該類藥物有較顯著的 PAE且在sub-MIC時仍有一定的抑菌作用所以也主張24小時內(nèi)給藥3次。青霉素類藥物及其它頭孢菌素類藥物半衰期不到lh，常規(guī)劑量下，24小時給藥三次時其血藥濃度大于 MIC的時間不到50%，因此每日應(yīng)用藥46次。 時間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥1.病因未明的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染3.單一抗菌藥物不能有效

12、地控制的混合感染4.較長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者5.聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少聯(lián)合用藥的基本原則 為使抗菌藥物聯(lián)合能在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用用于治療的藥物最好具備下列條件：聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對病原微生物具相當(dāng)抗菌活性。另一也不宜為病原菌對其高度耐藥者。病原菌對兩者無交叉耐藥性。體外試驗呈協(xié)同或累加作用。兩者具相似的藥動學(xué)特性，吸收、分布、排泄等的規(guī)律基本一致。作用機(jī)制或作用方式相同的抗菌藥物以不合用為宜，以免增加毒性反應(yīng)或因誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競爭同一靶位而出出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。 細(xì)菌耐藥機(jī)制 細(xì)菌對抗生素耐藥一般認(rèn)為主要通過三種途徑：(1)酶滅活如細(xì)菌通過內(nèi)酰胺酶而使內(nèi)酰胺類抗生素

13、的酰胺鍵水解而失效。(2)靶位改變抗生素須與其在細(xì)菌的相關(guān)靶位相結(jié)合才能起殺菌作用。靶位結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致療效減弱或消失。(3)藥物通過細(xì)胞壁機(jī)制細(xì)菌胞壁外膜孔蛋白結(jié)構(gòu)改變或流出泵激活，使抗生素進(jìn)入菌體減少或排出增多，亦為細(xì)菌耐藥的重要機(jī)制 細(xì)菌出現(xiàn)耐藥后的抗菌藥物選擇針對霉滅活耐藥現(xiàn)象的8090%為耐藥沒所致。其中又以內(nèi)酰胺酶為主青霉素酶 對青霉素不敏感而對新青及其他的內(nèi)酰胺類 均敏感廣譜酶 對青霉素及一二代頭孢菌素耐藥而對三代頭孢菌素敏感超廣譜酶 對13代頭孢菌素均不敏感，可用四代頭孢素、 泰能、內(nèi)酰胺類加酶抑制劑、喹諾酮類頭孢菌素酶 對13頭孢菌素及內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的復(fù)合 制劑均耐藥?？捎?/p>

14、4 代頭孢菌素、泰能。后者 最為可靠。金屬酶 對所有的內(nèi)酰胺類及其加酶抑制劑的復(fù)合制劑均耐藥 ， 可用奎諾酮類 SMZCO細(xì)菌出現(xiàn)耐藥后的抗菌藥物選擇 針對靶位改變及細(xì)胞壁機(jī)制耐藥主要對策是改用不同抗菌機(jī)制的藥必要時聯(lián)合用藥 社區(qū)獲得性肺炎的治療CAP病原譜：肺炎鏈球菌40%，流感嗜血桿菌，10% 肺炎支原體10%肺炎衣原體及鸚鵡熱衣原體4%軍團(tuán)軍5%病毒7% G-桿菌2% 金葡 1%社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療1.青壯年無基礎(chǔ)?。?大環(huán)內(nèi)酯、青霉素類、第一代頭孢菌素 新喹諾酮 2.老年人或有基礎(chǔ)疾病者： 第二代頭孢菌素，內(nèi)酰胺類+酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán) 內(nèi)酯、新喹諾酮 3.重癥：有心、腦、肺、腎功能

15、衰竭表現(xiàn)，或肺的病變 嚴(yán)重。 大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢噻肟或頭孢曲松 大環(huán)內(nèi)酯類+具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素類 酶抑制劑或頭孢菌素 新喹諾酮+氨基糖苷類 碳?xì)涿瓜╊悈⒖贾匕Y肺炎的表現(xiàn) 1.意識障礙。2.呼吸頻率30次/min。3.PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療。4.血壓90/60 mm Hg。5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。6.少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療綠膿桿菌易感因素：年老體衰免疫功能低下，有慢性基礎(chǔ)病，長期應(yīng)用多種抗菌素或免疫抑制劑，特別是使用呼吸機(jī)和氣管切開患者。長期住ICU

16、、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS?；A(chǔ)疾病及相關(guān)因素：慢性阻塞性肺疾?。惶悄虿?；慢性心、腎功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀態(tài)；慢性酗酒或營養(yǎng)不良。社區(qū)獲得性肺炎的治療根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行治療：根據(jù)病原學(xué)檢查的結(jié)果、藥敏，結(jié)合臨床具體情況選擇治療方案。 CAP初始治療后評價和處理 1.初始治療后4872 h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或

17、病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。 2.初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺

18、炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。醫(yī)院獲得性肺炎的治療HAP病原譜：三分之一為混合感染，金葡菌引起的占。革蘭陰性桿菌（B）占病原的，主要為腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌。腸桿菌科中以肺炎桿菌和大腸桿菌為常見，陰溝桿菌耐藥率極高，近年發(fā)病增加，甚至成為I的重要流行株；非發(fā)酵菌中，綠膿桿菌引起的約占，洋蔥假單胞菌、惡臭假單胞菌和不動桿菌的毒力不如綠膿桿菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。肺炎鏈球菌肺炎、腸球菌肺炎、厭氧菌、真菌、病毒所致的少見。HAP經(jīng)驗治療（一）(1)輕、中癥：第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，

19、青霉素過敏者選用。HAP經(jīng)驗治療（二）(2)重癥HAP：高耐藥病原體比例增高。常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)；當(dāng)估計真菌感染可能性大時應(yīng)選用有效抗真菌藥物。醫(yī)院獲得性肺炎的治療根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行治療 (1)金黃色葡萄球菌A.MSSA首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利

20、福平、慶大霉素；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。B.MRSA首選：(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星：替代(須經(jīng)體外藥敏試驗)：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素。 醫(yī)院獲得性肺炎的治療(2)腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗可以單用)。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。 (3)流感嗜血桿菌：首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代：內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)。 醫(yī)院獲得性肺炎的治療(4)銅綠假單胞菌：首選：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。 (5)不動桿菌：首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。 (6)軍團(tuán)桿菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。 醫(yī)院獲得性肺炎的治療(7)厭氧