-抗菌藥物的合理應(yīng)用(幻燈片)課件

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用根據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院 余鑫之講稿改編-李曉紅前 言醫(yī)院感染管理規(guī)范要求醫(yī)院抗菌藥物使用率力爭(zhēng)低于50%。目前抗菌藥物使用過(guò)多和濫用現(xiàn)象相當(dāng)普遍，細(xì)菌耐藥十分突出，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、減少不良反應(yīng)、延緩細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵。如何合理應(yīng)用是我們面臨的實(shí)際問(wèn)題。 一、抗菌藥物應(yīng)用指征絕對(duì)指征:已確診的各種細(xì)菌感染；已確診的衣原體、支原體、立克次體感染已確診的螺旋體、真菌感染等。相對(duì)指征:不能排除繼發(fā)或混合細(xì)菌感染；血WBC10109/L或1109/L；年齡60歲；有分泌物增多；人工植入物或心、腦、骨關(guān)節(jié)的一類手術(shù)，通過(guò)腔道的二類手術(shù)及開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)，疤痕松解術(shù)及美容手術(shù)。

2、禁忌無(wú)指征用藥：?jiǎn)渭儾《靖腥静挥每咕幬铮辉虿幻靼l(fā)熱，無(wú)細(xì)菌感染可疑者不 用抗菌藥物，病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用。三、各類抗菌藥物的適應(yīng)癥（一）青霉素類抗生素 青霉素G是草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎、流腦、破傷風(fēng)、白喉、炭疽、氣性壞疽、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、鉤體病、肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌感染的首選藥物。 耐青霉素酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林）主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染。 廣譜青霉素因?qū)Ω鞣N-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少。氨芐西林為腸球菌感染、流感桿菌腦膜炎的首選藥物；阿莫西林主要適用于草綠色鏈球菌、溶血鏈球菌及厭氧

3、菌引起的口腔、頜面部感染（與甲硝唑合用），肺炎鏈球菌、流感桿菌引起的呼吸道輕度感染。哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林適用于敏感的銅綠假單胞菌等G-桿菌引起的呼吸道、尿路、膽道、腹腔、婦科及皮膚軟組織輕、中度感染。三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮）對(duì)G-菌作用強(qiáng)，G+菌作用較差，對(duì)超廣譜酶（ESBLs）不穩(wěn)定，膽汁、腦脊液濃度高，無(wú)腎毒性；適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等G-桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔與盆腔感染（與甲硝唑合用）、腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于

4、銅綠假單胞菌感染。四代頭孢（頭孢吡肟、頭孢匹羅）對(duì)細(xì)胞膜穿透性更強(qiáng)、-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，對(duì)球菌作用增強(qiáng)；主要用于對(duì)三代耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬細(xì)菌感染（產(chǎn)AmP C酶株），也可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。（三）碳青霉烯類抗生素國(guó)內(nèi)有亞胺培南/西司他丁（泰能）、美洛配南（美平、倍能）、帕尼培南/倍他米隆（克倍寧）。抗菌譜最廣、抗菌作用最強(qiáng)，但對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌、黃桿菌（產(chǎn)金屬酶）及耐甲氧西林葡萄球菌無(wú)效。主要用于：多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧G-桿菌（產(chǎn)ESBLs或AmPc酶）所致嚴(yán)重感染，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸

5、桿菌、粘質(zhì)沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、腹腔、盆腔感染等。注意泰能易引起抽搐，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；美洛配南、帕尼培南可用于年齡在3月以上的細(xì)菌性腦膜炎。（四）-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要用于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶（ESBLs等）而對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染。阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致鼻竇炎、中耳炎、下呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織感染。輕癥用口服劑。氨芐西林/舒巴坦同上，首選治療多重耐藥不動(dòng)桿菌感染。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌

6、拉西林/他唑巴坦僅供靜滴，適用于產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。分別對(duì)產(chǎn)碳青霉烯酶（金屬酶）的嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌、黃桿菌有效。（六）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，主要適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌所致呼吸道及泌尿生殖道感染；紅霉素是軍團(tuán)菌、L型金葡菌、百日咳首選藥物，也可作為青霉素過(guò)敏替代藥物治療敏感溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌引起上、下呼吸道感染、猩紅熱、蜂窩織炎及白喉與白喉帶菌者。阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他藥物聯(lián)合用于鳥分枝

7、桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防，克拉霉素聯(lián)合用于幽門螺桿菌感染。孕婦、肝病患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。 （七）四環(huán)素類抗生素新品種有多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）、美諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素、美滿霉素）。主要適用于立克次體病、支原體與衣原體感染、回歸熱（螺旋體）、霍亂、兔熱?。ㄍ晾瓱釛U菌）、鼠疫（鼠疫耶爾森菌）、布魯菌病（與慶大或鏈霉素聯(lián)合）、萊姆病。也可用于青霉素類過(guò)敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、淋病、非淋病尿道炎和鉤體病的治療。注意8歲以下兒童、孕婦、乳婦、已有腎、肝功損害者避免使用。 （九）多肽素抗生素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素適用于耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRCNS，常與磷霉素鈉或

8、利福霉素合用）、耐青霉素類腸球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌引起的嚴(yán)重肺炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥。口服治療甲硝唑無(wú)效的艱難梭菌假膜性腸炎。成人萬(wàn)古1-2g/日、去甲萬(wàn)古0.81.6g/日，分2次緩慢靜滴。有腎、耳毒性，腎功不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒要減量，孕婦、乳婦避免用。替考拉寧同上，對(duì)腸球菌作用更強(qiáng)，肺組織、腹水、骨關(guān)節(jié)濃度高。對(duì)腎影響小，可用于腎功能不全者。成人首日400800mg，第2日起200600mg/日靜滴，有輕-中度腎功不全者，第4天起隔日1次，重度腎功不全隔兩日1次。多粘菌素E毒性大，僅適用于多重耐藥（泰能、頭孢他定、環(huán)丙沙星、阿米卡星）的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等難治性G-桿菌感染

9、。成人50萬(wàn)-100萬(wàn)單位，每日2次緩慢靜滴。（十）抗厭氧菌藥甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑首選用于各種需氧菌與厭氧菌混合感染（與抗需氧菌藥合用），包括膽道、腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等。林可霉素和克林霉素適用于敏感金葡菌感染，骨髓炎、厭氧菌感染（常聯(lián)合用藥）。氯霉素與青霉素合用于需氧菌與厭氧菌混合感染的耳源性腦膿腫，也用于流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎。頭孢西丁適用于G-、G+及厭氧菌輕-中度混合感染，泰能則適用于重度混合感染。（十一）抗真菌藥兩性霉素B：適用于隱球菌、念珠菌（葡萄牙念珠菌耐藥）、組織胞漿菌、毛霉菌、煙曲霉菌等深部真菌感染，0.50.7mg/kg/天，從小劑量開(kāi)始1

10、mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg40mg/d，加入5% G.S 500ml中，加地塞米松2.5mg 6-8小時(shí)避免靜滴，1-3g為一療程。不透入腦脊液，隱球菌腦膜炎鞘內(nèi)注射0.05mg-0.1mg/次0.5mg-1mg/次，加地塞米松1-2.5mg腦脊液稀釋后緩慢推注，2-3天一次。兩性霉素B脂質(zhì)體（科賽斯、安浮特克）適用于常規(guī)制劑無(wú)效或不能耐受者，一般25-50mg/天靜滴。5-氟胞嘧啶：適用于隱球菌、念珠菌所致全身感染，通常與兩性霉素B合用。100150mg/kg/天，分4次口服，療程一般24周。隱球菌腦膜炎8周 氟康唑（大扶康）：適用于白色、熱帶念珠菌、隱球菌、球孢子菌

11、、牙生菌、組織胞漿菌等深部真菌感染。400200mg/天，嚴(yán)重者800mg/天靜滴或口服，療程2周以上。伊曲康唑（斯皮仁諾）：口服劑200-400mg/天適用于皮膚真菌感染；口服液200mg（2量杯或20ml）每天2次口服適用于粒細(xì)胞缺乏者的經(jīng)驗(yàn)治療或口咽部、食道念珠菌感染；注射劑適用于肺煙曲霉菌、耐氟康唑念珠菌感染及芽生菌、組織胞漿菌感染，200mg靜滴，每天2次2天，繼200mg/天靜滴12天，再以口服液200mg，每天2次維持。不用于尿路及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（肝內(nèi)代謝，尿排1%）。伏立康唑（VFEND、威凡）：適用于侵襲性曲霉菌及嚴(yán)重真菌感染不能耐受其他藥物或治療失敗者?？诜?00mg q

12、12h，體重40kg以下者100mg, q12h。靜滴6mg/kg（300-400mg），q12h1天，后4mg/kg（200mg）q12h，至少7天后改口服維持?？ú捶覂簦哼m用于其他藥物抗真菌無(wú)效或不能耐受的念珠菌和曲菌感染。首日70mg，繼以50mg/天1小時(shí)以上靜滴（肝中毒受損者減到35mg/天）。18歲以下、孕婦不用。四、聯(lián)合用藥指征 病因不明的嚴(yán)重感染粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱頭孢哌酮/舒巴坦+替考拉寧；病因不明化膿性腦膜炎羅氏芬+萬(wàn)古霉素。單一藥物難以控制的需氧菌和厭氧菌混合感染腸穿孔所致腹膜炎頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+磷霉素鈉+甲硝唑(或替硝唑)；剖腹產(chǎn)產(chǎn)褥感染宮腔感染敗血癥頭孢

13、哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+萬(wàn)古霉素+甲硝唑(替硝唑)。五、制訂合理的個(gè)體化治療方案包括品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)(氟喹諾酮類、氨基糖苷類、羅氏芬、替考拉寧、氟康唑等可一天一次，其他一日24次)、療程(一般宜用至體溫正常、癥狀消失7296小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌感染、結(jié)核病等需較長(zhǎng)療程，以防復(fù)發(fā))。新生兒避免應(yīng)用或禁用嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物(氯霉素、磺胺及呋喃類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬(wàn)古與去甲萬(wàn)古)，青霉素類、頭孢菌素類宜減量。小兒避免或禁用有耳、腎毒性(氨基糖苷類、萬(wàn)古與去甲萬(wàn)古)、影響發(fā)育(喹諾

14、酮類、四環(huán)素類)藥物。孕婦、乳婦避免應(yīng)用對(duì)胎兒致畸或明顯毒性(四環(huán)素、喹諾酮類)、對(duì)母體及胎兒、乳兒有毒性(氨基糖苷類、萬(wàn)古與去甲萬(wàn)古)藥物，可選用青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類(除酯化物及克拉)和磷霉素等較安全藥物。腎功減退者不宜應(yīng)用四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸；避免應(yīng)用腎毒性藥(氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、多粘菌素E)，必須用時(shí)，按腎功損害程度調(diào)整劑量，并監(jiān)測(cè)血藥濃度；主要經(jīng)腎排泄、本身無(wú)腎毒性(青霉素類、頭孢菌素類、氧氟及左氧氟沙星)適當(dāng)減量。六、嚴(yán)格控制預(yù)防用藥無(wú)細(xì)菌感染征象的單純性病毒性疾病(普通感冒、麻疹、水痘等)、昏迷、腦血管意外、非感染性休克、中毒、心衰、惡性腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等不宜常規(guī)預(yù)防用藥。常見(jiàn)疾病預(yù)防用藥：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)(芐星青霉素)；風(fēng)心、先心患者拔牙、扁桃體手術(shù)(青霉素或紅霉素)；下列疾病密切接觸者(流腦-米諾環(huán)素或SD、霍亂-多西環(huán)素、百日咳-紅霉素、白喉-青霉素、開(kāi)放性肺結(jié)核-異煙肼)；燒傷后敗血癥(哌拉西林聯(lián)合磷霉素鈉)；外傷或創(chuàng)傷后氣性壞疽(青霉素)。七、盡量避免局部用藥局部用藥：新霉素溶液、軟膏、桿菌肽軟膏，抗真菌藥(克霉唑、咪康唑)外用，