《醫(yī)療機構制劑許可證》核發(fā)申請表_第1頁
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文檔簡介

1、登記編號:醫(yī)療機構制劑許可證申請表（特別提醒：本申請表屬申報樣板，供申請人提前準備資料參考用，不能直接填寫申報，請登錄廣東省食品藥品監(jiān)督管理局企業(yè)網(wǎng)上辦事平臺進行申報。）（公章）填報日期:申請單位:（公章）填報日期:年 月 日國家食品藥品監(jiān)督管理總局制填寫說明一、登記編號由省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局填 寫。一、醫(yī)療機構名稱、法定代表人、注冊地址、醫(yī)療機構 類別按衛(wèi)生部門核準的內(nèi)容填寫。二、 號碼前標明所在地區(qū)長途 區(qū)號。三、配制地址應按制劑實際配制所在地址填寫。四、醫(yī)療機構制劑許可證證號和配制范圍按國家藥 品監(jiān)督管理局規(guī)定的編號方法及制劑類別填寫。五、制劑品種名稱應按照省、自治區(qū)、直轄市

2、藥品 監(jiān)督管理局批準的制劑品種名稱填寫。六、配制能力計算單位：瓶、支、片、粒、袋等。醫(yī)療機構名稱注冊地址 配制地址原制劑許可證證號始建時間醫(yī)療機構類別法定代表人分管院長職稱所學專業(yè)制劑室負責人職稱所學專業(yè)文化程度職務任職時間質(zhì)量管理負責人職稱所學專業(yè)文化程度職務任職時間藥檢室負責人職稱所學專業(yè)文化程度職務職時間聯(lián)系人 手機E-mail制劑配制總?cè)藬?shù)（人）其中研究生學歷（人）大學本科學歷（人）大專學歷（人）制劑室建筑面積固定資產(chǎn)原值（萬元）經(jīng)批準配制品種數(shù)常年配制品種數(shù)配制范圍備注配制室名稱劑型年配制能力計算單位潔凈級別備注注：填寫空間不夠，可另加附頁。制劑品種名稱劑型規(guī)格批準文號執(zhí)行標準注：填寫空間不夠，可另加附頁設區(qū)的市級藥品監(jiān)督管理部門推薦藥品監(jiān)督管理部門推薦意見經(jīng)辦人:負責人：年 月 日醫(yī)療機構名稱：注冊地址： 新核發(fā)的醫(yī)療機構制劑許可證證號:法定代表人： 醫(yī)療機構類別: 配制地址：制劑室負責人:省、自治區(qū)、直轄市藥品直轄市藥品直轄市藥品配制范

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