圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持課件

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用 病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是外科決斷的關(guān)鍵因素，常決定是否能安全地進(jìn)行較大的治療性手術(shù)，還是進(jìn)行較小的姑息性手術(shù)，甚至能否手術(shù)。1.營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估1.詢問病史 根據(jù)病人既往的情況與病史，判斷體重的變化，并從食欲、胃腸道吸收功能、病人從事的工作性質(zhì)等幾方面判斷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況, 通過4個(gè)問題來評(píng)估有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持否及預(yù)后如何。 即：BMI20.5kg/m2?理想體重百分比 患者過去3個(gè)月體重下降嗎？ 患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？ 患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？2.體重與身高 理想體重=身高（cm）-105理想體重百分比=實(shí)際體重/理想體重*100%平時(shí)體重百分比=實(shí)際體

2、重/平時(shí)體重*100% 3.細(xì)胞總體（BCM）測(cè)定4.機(jī)體脂肪儲(chǔ)存測(cè)定 5.機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)測(cè)定 1 軀體蛋白測(cè)定： 上臂肌周徑（cm）=上臂周徑-0.314*肱三頭肌皮褶厚度 正常平均值：男性為25.3cm，女性為23.2cm。 2 內(nèi)臟蛋白測(cè)定： 3 肌酐身高指數(shù)：ASPEN推薦的營(yíng)養(yǎng)治療流程營(yíng)養(yǎng)評(píng)估胃腸道是否有功能？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能正常局限標(biāo)準(zhǔn)配方預(yù)消化配方滿足需求不滿足需求過渡至口服補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)過渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否腸外營(yíng)養(yǎng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能恢復(fù)是 否不滿足需求過渡至普通配方過渡至口服滿足需求外科營(yíng)養(yǎng)原則 美國(guó)基本原則：循序漸進(jìn)判斷病人是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算每天BEE（20

3、30kcal/kg/d)計(jì)算每天REE=BEE應(yīng)激因素（1.02.0) 每天所需熱量=REE活動(dòng)、發(fā)熱素（升每度加5%)決定EN還是TPN確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150 6.25( 每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）計(jì)算胰島素用量確定電解質(zhì)外科營(yíng)養(yǎng)-TPN 臨床應(yīng)用數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25

4、g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱/氮=150/1外科營(yíng)養(yǎng)-TPN 臨床應(yīng)用“ALL IN ONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%60%）20%30%脂肪乳劑（占總熱能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50150ml10%氯化鉀5060ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)體重=6

5、0kg，如何營(yíng)養(yǎng)代謝支持？ 1:能量：3060=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；熱氮比150：1氮：12g蛋白質(zhì)：6.2512=75g2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白質(zhì):70g3：進(jìn)一步調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類1.成分型2.非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型：維沃平衡型：百普力、百普素平衡型：安素、瑞素疾病適用型疾病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類3.模

6、塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液；容易被機(jī)體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。 適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者。如：胰腺炎；腸道炎性疾病；放射性腸炎和化療；腸瘺；短腸綜合征；艾滋病病毒感染等。也可作為營(yíng)養(yǎng)不足病人的手術(shù)前后喂養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備。能補(bǔ)充人體日常生理功能所需的能量及營(yíng)養(yǎng)成分。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝

7、吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能 適于面或頸部創(chuàng)傷，或顱頸部手術(shù)后；咀嚼和吞咽功能性或神經(jīng)性損害，或咽下困難；意識(shí)喪失的病人和/或接受機(jī)械通氣的病人；以及高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷和顱腦創(chuàng)傷病人；神經(jīng)性畏食等。疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑糖尿病型：瑞代腫瘤適用型：瑞能高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5免疫增強(qiáng)型：茚沛肺病型：易菲佳腎病用復(fù)方-酮酸類似物：開同食管癌、胃癌全胃切除圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者的預(yù)后無影響，但能降低中、重度營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、縮短住院日。強(qiáng)調(diào)對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者，尤其術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)的危重者應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后早期EN支持： 多數(shù)中心和醫(yī)師共識(shí)，EN從術(shù)后1-2天開始，第1天用5%G.S.250-500ml，逐漸加量，約4-5天內(nèi)過渡到全EN。鼻飼時(shí)，將EN素稀釋、加熱后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管勻速緩慢滴入。 鼻空腸飼管目前廣泛接受的安全、可靠、經(jīng)濟(jì)的術(shù)后EN途徑。如鼻飼后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，宜及時(shí)減速輸入或間斷輸入。 盲目PN支持，會(huì)增加住院費(fèi)用，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率上升。相比之下，EN支持在術(shù)后早期是更合理的選擇。免疫營(yíng)養(yǎng)支持： 臨床研究顯示，上胃腸道手術(shù)后患者，免疫反應(yīng)