危重冠心病的救治策略共43張課件

危重冠心病的救治策略危重冠心病的救治策略危重冠心病的救治策略危重冠心病的救治策略國(guó)家心血管病中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院吳永健冠心病治療方式藥物治療：冠心病治療的基石冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）危重冠心病的救治策略危重冠心病的救治策略危重冠心病的救治策略危重冠心病的救治策略國(guó)家心血管病中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院吳永健危重冠心病的救治策略國(guó)家心血管病中心冠心病治療方式藥物治療：冠心病治療的基石冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）冠心病治療方式藥物治療：冠心病治療的基石危重冠心病CABG：常規(guī)手術(shù)難以湊效PCI：高危且難以預(yù)料近遠(yuǎn)期效果藥物治療不理想難道無(wú)計(jì)可施？發(fā)生率：5-10%危重冠心病CABG：常規(guī)手術(shù)難以湊效難道無(wú)計(jì)可施？發(fā)生率：5重癥冠心病的臨床表現(xiàn)冠脈病變難以進(jìn)行血運(yùn)重建且心肌缺血難以藥物控制

1.冠脈彌漫性病變2.冠脈擴(kuò)張性病變心功能?chē)?yán)重低下，心臟明顯擴(kuò)大

1.急性大面積心肌梗死2.左室重構(gòu)至缺血性心肌病冠心病合并嚴(yán)重的多器官疾病重癥冠心病的臨床表現(xiàn)冠脈病變難以進(jìn)行血運(yùn)重建且心肌缺血難以藥重癥冠心病的評(píng)價(jià)心功能評(píng)價(jià)左心室造影心血池(同位素）存活心肌評(píng)價(jià)

PETMRI負(fù)荷超聲心動(dòng)圖重癥冠心病的評(píng)價(jià)心功能評(píng)價(jià)病例1男性，74歲冠心病

急性心肌梗死

心臟擴(kuò)大

心尖室壁瘤形成

心功能IV級(jí)（Killip分級(jí)）病例1男性，74歲基礎(chǔ)冠脈造影橈動(dòng)脈徑路，IABP支持LAD近段100%閉塞基礎(chǔ)冠脈造影橈動(dòng)脈徑路，IABP支持室壁運(yùn)動(dòng)異常，室壁瘤形成左心室造影室壁運(yùn)動(dòng)異常，室壁瘤形成左心室造影LADPCI指引導(dǎo)管：6FBL3.5指引導(dǎo)絲：Runthrough預(yù)擴(kuò)球囊：Ryujin2.5*15mm支架：XienceV3.0*15mmLADPCI指引導(dǎo)管：6FBL3.5LADPCILADPCI病例2男性，41歲，反復(fù)胸悶痛10余年1999年，冠心病急性下壁心肌梗死，行LAD及RCAPCI治療2002年胸悶反復(fù)，復(fù)查造影RCA100%閉塞，PCI治療2011年2月，胸悶再發(fā)，PET部分心肌存活，超聲EF22%，室壁運(yùn)動(dòng)障礙，確診2型糖尿病。5月，復(fù)查造影LAD100%閉塞病例2男性，41歲，反復(fù)胸悶痛10余年2011年造影復(fù)查2011年造影復(fù)查2011年造影復(fù)查2011年造影復(fù)查如何處理處理策略藥物治療？CABG?PCI?如何處理處理策略LADPTCALADPTCALADPTCALADPTCALADCAG復(fù)查RCAPCILADCAG復(fù)查RCAPCIRCAPCIRCAPCI治療策略的再思考直接CABG?擇期re-PCI治療策略的再思考直接CABG?RCAPCIRCAPCIRCAPCIRCAPCIRCAPCIRCAPCI危重冠心病如何更好地度過(guò)難關(guān)IABPECMOCRRT左心輔助裝置危重冠心病如何更好地度過(guò)難關(guān)IABP心功能?chē)?yán)重低下的外科手術(shù)左心室減容術(shù)左心室大網(wǎng)膜包裹術(shù)心臟移植術(shù)心功能?chē)?yán)重低下的外科手術(shù)左心室減容術(shù)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）IABInflationIABDeflation主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）IABInflationIA在使用IABP時(shí)的動(dòng)脈壓力波形的改變.舒張期球囊增壓冠脈灌注有輔助的舒張末壓MVO2需求有輔助的收縮壓無(wú)輔助的收縮壓球囊開(kāi)始充氣

無(wú)輔助的舒張末壓

1401201008060mmHg

在使用IABP時(shí)的動(dòng)脈壓力波形的改變.舒張期球囊增壓有輔助的體外膜肺氧和（ECMO）ECMO應(yīng)用的指征：經(jīng)過(guò)充分的藥物及常規(guī)器械治療后，仍不能維持有效的循環(huán)和/或呼吸功能的心血管疾病體外膜肺氧和（ECMO）ECMO應(yīng)用的指征：ECMO連接示意圖ECMO連接示意圖From:JKoreanMedSci.2008April;23(2):350–354.Publishedonline2008April20.doi:10.3346/jkms.2008.23.2.350ECMO有助于AMI心衰患者度過(guò)難關(guān)From:JKoreanMedSci.2008Ap連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）血液進(jìn)入血液出口濾除廢液動(dòng)脈端靜脈端高壓低壓液體容量減少緩慢連續(xù)超濾SCUF連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）血液進(jìn)入血液出口濾除廢液動(dòng)脈端心力衰竭CRRT治療時(shí)機(jī)對(duì)于單純水潴留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀，一旦對(duì)強(qiáng)心藥和利尿藥反應(yīng)較差，應(yīng)及時(shí)用單純超濾排出水分，緩解心衰對(duì)各種病因引起心肌病變的心衰患者，有明顯的水潴留，開(kāi)始CRRT時(shí)機(jī)應(yīng)早于通常的慢性腎功能不全選擇對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小的血液凈化方式心力衰竭CRRT治療時(shí)機(jī)對(duì)于單純水潴留的心衰患者，臨床有明顯藥物：重組人腦鈉肽(rh-BNP)BNP后負(fù)荷利尿醛固酮PCWP利鈉前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素ZJ藥物：重組人腦鈉肽(rh-BNP)BNP大網(wǎng)膜包裹術(shù)大網(wǎng)膜包裹術(shù)大網(wǎng)膜包裹術(shù)示意圖大網(wǎng)膜包裹術(shù)示意圖Angiogenesisintheperi-infarctedzoneAngiogenesisintheperi-infarAngiogenesisintheperi-infarctedzoneAngiogenesisintheperi-infarAngiogenesisintheperi-infarctedzoneAngiogenesisintheperi-infarMasson’strichromestaininginmyocardialsectionscollectedat4weeksaftertreatmentintheindividualgroupsMasson’strichromestaininginMasson’strichromestaininginmyocardialsectionscollectedat4weeksaftertreatmentintheindividualgroupsMasson’strichromestainingin重癥冠心病治療策略的選擇循征醫(yī)學(xué)證據(jù)術(shù)前綜合評(píng)價(jià)血液動(dòng)力學(xué)支持重癥冠心病治療策略的選擇循征醫(yī)學(xué)證據(jù)謝謝！謝謝！謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失。——卡耐基

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