PCI中的循環(huán)支持

PCI中的循環(huán)支持循環(huán)支持對(duì)PCI的高危患者，尤其是PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者尤為重要。循環(huán)支持分為機(jī)械循環(huán)支持和藥物循環(huán)支持，前者包括主動(dòng)脈氣囊泵或氣囊反搏（IABP，Inta-aorticballonpump/counterpulsation）、體外膜式氧合器及左心室輔助裝置（Leftventricularassistantdevice,LVAD）等，其中以IABP最為常用；后者主要指應(yīng)用正性肌力藥物等。一IABPIABP是最早以氧供氧耗理論為基礎(chǔ)的循環(huán)輔助方式，1968年首次用于臨床。IABP早期主要用于心臟圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克或心功能衰竭的循環(huán)支持。，通常需要?jiǎng)用}切開(kāi)置入。20世紀(jì)80年代，經(jīng)皮穿刺的出現(xiàn)使創(chuàng)傷減小，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于高危的PCI患者的循環(huán)支持。（一）IABP組成、原理以及操作方法IABP由氣囊和驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)兩部分組成。目前使用的是雙氣囊導(dǎo)管，除與氣囊相連的管腔外，還有一個(gè)中心腔，后者可通過(guò)壓力傳感器檢測(cè)主動(dòng)脈內(nèi)的壓力。20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了無(wú)鞘氣囊導(dǎo)管，使IABP可以用于股動(dòng)脈較細(xì)者。氣囊導(dǎo)管的氣囊由高分子材料聚氨酯制成，呈長(zhǎng)紡錘狀，其頂端由米粒狀大小的不透X線的標(biāo)志點(diǎn)。不同規(guī)格氣囊導(dǎo)管的長(zhǎng)度、口徑、氣囊長(zhǎng)度及容積各不相同，國(guó)內(nèi)成人常用直徑8.0~9.5F、氣囊容積為30或40ml的氣囊導(dǎo)管?？刂葡到y(tǒng)由電源、驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)（氦氣）、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)系統(tǒng)和觸發(fā)系統(tǒng)等組成，其觸發(fā)模式包括心電觸發(fā)、壓力觸發(fā)、起搏信號(hào)觸發(fā)和內(nèi)觸發(fā)。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊通過(guò)與心動(dòng)周期同步地充放氣，達(dá)到輔助循環(huán)的作用。在舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充盈氣囊，大部分血流逆行向上升高主動(dòng)脈根部壓力，增加大腦的以及冠脈血流灌注。小部分血流被擠向下肢以及腎臟，輕度增加外周灌注。在等容收縮期主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前瞬間快速排空氣囊，產(chǎn)生空穴效應(yīng)，降低心臟后負(fù)荷、左心室舒張末期容積及室壁張力，減少心肌做功以及心肌氧耗，增加心輸出量10%~20%。IABP操作簡(jiǎn)便，絕大多數(shù)經(jīng)股動(dòng)脈置入。在無(wú)菌操作下，穿刺股動(dòng)脈，送入導(dǎo)絲于股總動(dòng)脈，將擴(kuò)張管/鞘管組件插入股動(dòng)脈然后拔出擴(kuò)張管。將氣囊導(dǎo)管中心腔穿過(guò)導(dǎo)絲，經(jīng)鞘管緩慢送至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下1~2cm的主動(dòng)脈內(nèi)（氣管隆凸水平），撤出導(dǎo)絲。固定鞘管核氣囊導(dǎo)管，經(jīng)三通連接將導(dǎo)管體外端連接反搏儀，調(diào)整各種參數(shù)后開(kāi)始反博。采用無(wú)鞘反搏氣囊導(dǎo)管時(shí)，先用血管擴(kuò)張器擴(kuò)張血管，再用止血鉗擴(kuò)張皮下組織，經(jīng)導(dǎo)管直接送入氣囊導(dǎo)管。（二）IABP的適應(yīng)癥和禁忌癥普遍接受的適應(yīng)癥包括：①急性心肌梗塞并發(fā)心原性休克；②難治性不穩(wěn)定性心絞痛；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干、嚴(yán)重多支病變或重度左心功能不全）；④PCI失敗需要過(guò)渡到外科手術(shù)；IABP禁忌癥包括①主動(dòng)脈夾層瘤；②重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全；③主動(dòng)脈竇瘤破裂；④嚴(yán)重周圍血管病變；⑤凝血功能障礙；⑥其他，如嚴(yán)重貧血、腦出血急性期等。（三）IABP并發(fā)癥和局限性常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：主動(dòng)脈或股動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈穿孔、穿刺點(diǎn)出血、氣囊破裂、斑塊脫落栓塞、血栓形成、溶血、血小板減少以及感染等，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為下肢缺血。IABP的最大局限性是不能主動(dòng)地輔助心臟，心輸出量的增加依賴于心臟自身的收縮以及穩(wěn)定的節(jié)律，且支持程度有限，對(duì)嚴(yán)重左心功能不全或持續(xù)快速心律失常的患者療效欠佳。IABP也不是用于股動(dòng)脈較細(xì)或動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重的女性或老年患者。此外，IABP不能解決冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的血流，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起肢體缺血等并發(fā)癥。（四）IABP在PCI中的應(yīng)用Benchmark評(píng)價(jià)IABP在臨床中應(yīng)用發(fā)現(xiàn)。IABP主要應(yīng)用于：心導(dǎo)管術(shù)中或術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)支持(20.6%)；心源性休克(18.8%)；輔助ECMO脫機(jī)(16.1%)；高風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)前輔助(13.0%)；頑固不穩(wěn)定性心絞痛(12.3%)等。AMI合并心源性休克時(shí)IABP的主要適應(yīng)癥，目前AHA/ACC/ESC指南均推薦用于STEMI合并心源性休克的患者，但目前關(guān)于IABP聯(lián)合不同再灌注治療策略的安全性仍有爭(zhēng)議。NRMI-2注冊(cè)研究結(jié)果顯示：IABP顯著降低溶栓治療組的住院死亡率，但對(duì)直接PCI患者的住院死亡率無(wú)明顯改善。STEMI合并心源性休克患者的薈萃分析顯示，結(jié)果類似。指南推薦IABP用于STEMI合并心源性休克患者的再灌注治療，但其獲益主要體現(xiàn)在接受溶栓的患者，而急診PCI聯(lián)合應(yīng)用IABP的療效有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。對(duì)于高危PCI患者中預(yù)防性使用IABP的療效和時(shí)機(jī)同樣存在分歧。高危AMI患者直接PCI術(shù)后預(yù)防性使用IABP不改善預(yù)后，且增加IABP相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。高?；颊咝g(shù)前預(yù)防性使用IABP顯著降低6個(gè)月死亡率和主要心臟不良事件發(fā)生率，預(yù)防性使用IABP是提高高危PCI患者6個(gè)月生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前IABP在臨床的使用已比較成熟，尤其是在PCI輔助循環(huán)中發(fā)揮重要作用。合理選擇PCI患者、熟練掌握技術(shù)以及提高IABP使用期間的管理等，才能更好地發(fā)揮IABP的治療作用，提高PCI的成功率，改善患者預(yù)后。二ECMOECMO問(wèn)世于20世紀(jì)70年代，通過(guò)心肺旁路途徑將血液引流至體外，經(jīng)膜氧合器氧合后再灌注體內(nèi)，主要用于心肺功能衰竭的循環(huán)和呼吸輔助治療。（一）ECMO組成、原理和操作方法ECMO由動(dòng)靜脈插管、連接管、離心泵、膜氧合器、熱交換器以及各種監(jiān)測(cè)設(shè)備組成，分為靜脈-靜脈和靜脈-動(dòng)脈兩種應(yīng)用模式，前者主要是輔助呼吸功能，后者兼有輔助呼吸和循環(huán)功能。其機(jī)制是，左心室的前負(fù)荷明顯降低，膜氧合器代替了肺的作用，離心泵代替了左室的收縮功能，對(duì)心肺功能衰竭患者提供輔助支持。ECMO可通過(guò)血管切開(kāi)或經(jīng)皮插管，插管后通過(guò)超聲診斷儀確定位置。PCI術(shù)中應(yīng)用ECMO通常采用經(jīng)皮靜脈-動(dòng)脈模式，一般選用股動(dòng)脈插管，靜脈插管尖端直接伸入右心房，動(dòng)脈插管置于腹主動(dòng)脈，來(lái)自右心房的靜脈血在體外經(jīng)膜氧合器和熱交換器氧合后，再泵回動(dòng)脈系統(tǒng)。成人動(dòng)脈插管后可選用16~20F導(dǎo)管，靜脈插管選用18~28F導(dǎo)管。ECMO不依賴于心臟的功能和節(jié)律，即使在心臟停止跳動(dòng)時(shí)也能提供完全循環(huán)功能支持，流量可達(dá)4~6L/min。（二）ECMO的適應(yīng)癥和禁忌癥任何需要暫時(shí)性心肺支持的PCI患者，都是ECMO可能的使用對(duì)象，尤其是在應(yīng)用藥物或IABP無(wú)效且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PCI患者。ECMO禁忌癥包括：①不能全身抗凝及存在無(wú)法控制的出血；②存在中、重度慢性肺部疾病；③惡性腫瘤；④多臟器功能衰竭；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。（三）ECMO的并發(fā)癥和局限性由于血液和人工材料表面的接觸導(dǎo)致血小板數(shù)量減少及功能下降，增加DIC、出血、溶血及血栓形成等的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還可能出現(xiàn)低鉀血癥、低鎂血癥、感染、末端肢體缺血、肺水腫以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損等并發(fā)癥。ECMO使用時(shí)間短（一般小于24小時(shí)），且增加心臟后負(fù)荷，不適合長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)支持。ECMO使用期間需要用大劑量肝素，維持ACT>400秒。部分患者可能出現(xiàn)脫機(jī)失敗，但經(jīng)IABP輔助4~12小時(shí)后多可撤離。（四）ECMO在PCI中的應(yīng)用研究者認(rèn)為：ECMO用于高危PCI以及AMI合并心源性休克患者的PCI是安全可行的，ECMO能夠提供穩(wěn)定的循環(huán)支持，有利于支架的順利置入，患者遠(yuǎn)期預(yù)后較好。ECMO也可以作為非高危PCI患者的備用循環(huán)支持。ECMO在非高危PCI患者術(shù)中發(fā)生循環(huán)衰竭時(shí)同樣發(fā)揮重要作用。ECMO與IABP在高危PCI患者中循環(huán)支持的療效相似，但ECMO組周圍血管并發(fā)癥如血腫、需要修補(bǔ)血管及輸血等更為常見(jiàn)。目前關(guān)于ECMO與IABP孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論，ECMO熟練操作需要較長(zhǎng)時(shí)間培訓(xùn)，而IABP操作更容易，且可提供較長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)支持。三LVAD（左室輔助裝置）LVAD是指用機(jī)械的方法直接將心房或心室中的血液經(jīng)輔助泵轉(zhuǎn)流到動(dòng)脈系統(tǒng)的循環(huán)輔助方法，主要用于AMI或心臟手術(shù)后泵衰竭以及等待心臟移植的終末期心衰患者的循環(huán)支持，多數(shù)需要開(kāi)胸后心室或心房切開(kāi)插管。與傳統(tǒng)LAVD相比，經(jīng)皮LVAD避免了外科開(kāi)胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用低而操作簡(jiǎn)單，近年來(lái)發(fā)展迅速。經(jīng)皮LVAD提供的血液沒(méi)有傳統(tǒng)LVAD高，只適用于短期循環(huán)支持，或者作為長(zhǎng)期LVAD的過(guò)渡措施。在置入經(jīng)皮LVAD時(shí)，應(yīng)行主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈的血管造影檢查，確定沒(méi)有明顯血管病變，保證插管能夠順利進(jìn)行。經(jīng)皮LVAD常用循環(huán)通路包括左心房——股動(dòng)脈通路和左心室心尖——升主動(dòng)脈通路。（一）左心房——股動(dòng)脈通路的經(jīng)皮LVAD（TandemHerat）1.TandemHerat組成、原理及操作方法TandemHerat是美國(guó)FDA獲準(zhǔn)用于臨床的左心房——股動(dòng)脈通路的經(jīng)皮LVAD，又稱經(jīng)皮跨房間隔左室輔助裝置（PTVA），由動(dòng)脈灌注導(dǎo)管（15~17F）、穿房間隔引流管（21F）、離心泵和體外控制系統(tǒng)組成。TandemHerat能在30~40分鐘內(nèi)建立，不依賴于左心室殘余功能，流量可達(dá)4L/min。可提供2周的短期循環(huán)支持。TandemHerat將房間隔套管經(jīng)股靜脈送至右心房，在透視或超聲引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔穿刺房間隔進(jìn)入左心房；動(dòng)脈灌注導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈送至主動(dòng)脈分叉處；將房間隔套管和動(dòng)脈灌注導(dǎo)管與體外離心泵相連；通過(guò)離心泵將左房氧合血泵入動(dòng)脈系統(tǒng)，產(chǎn)生連續(xù)非搏動(dòng)性血流，從而降低左心室負(fù)荷。2.TandemHerat的適應(yīng)癥及禁忌癥TandemHerat用于以下患者優(yōu)于IABP：①合并房顫或其他心律失常；②射血分?jǐn)?shù)小于0.20；③左主干病變；④應(yīng)用旋磨或旋切等裝置，可能延長(zhǎng)PCI時(shí)間；⑤PCI時(shí)間大于60分鐘，且需要循環(huán)支持。TandemHerat依賴于充足的肺靜脈血流，不適合肺水腫和嚴(yán)重右心功能衰竭的患者。其他禁忌癥包括：凝血功能障礙、敗血癥、嚴(yán)重周圍血管病變、6個(gè)月以內(nèi)卒中史、中度以上主動(dòng)脈反流及室間隔破裂等。3.TandemHerat的并發(fā)癥及局限性由于動(dòng)脈灌注導(dǎo)管較粗，穿刺止血比較困難，血管并發(fā)癥較多。大血管穿孔、心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷（主動(dòng)脈根部、冠狀竇、右房后壁）、引流管打結(jié)、持續(xù)存在的卵圓孔未閉、低體溫以及引流管脫落引起右向左分流是TandemHerat的特有并發(fā)癥。由于泵腔內(nèi)常有纖維蛋白沉積和血栓形成，需要系統(tǒng)抗凝治療，置入時(shí)需ACT>400秒，治療期間維持在180~200秒。另外。存在發(fā)生敗血癥、心包填塞、嚴(yán)重出血、肢體缺血和DIC等的風(fēng)險(xiǎn)。4·TandemHeart在PCI中的應(yīng)用Burkoff等研究證實(shí)，與IABP相比，TandemHeart顯著增加CS患者的心臟指數(shù)和平均動(dòng)脈壓，且明顯降低肺毛細(xì)血管楔壓，能提供更佳的血流動(dòng)力學(xué)支持。Thiele等比較了IABP與TandemHeart在AMI伴CS患者PCI中應(yīng)用的療效。結(jié)果顯示，兩組的PCI成功率和30天死亡率無(wú)顯著差異。與IABP相比，使用TandemHeart患者的各種血流動(dòng)力學(xué)和代謝指標(biāo)改善得更明顯，但嚴(yán)重出血及肢端缺血等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。Al-Husami等在6例有循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)的高危PCI患者中(均為多支病變，其中5例為無(wú)保護(hù)左主干病變)觀察TandemHeart的循環(huán)輔助效果。結(jié)果顯示，所有患者均成功置入TandemHeart，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥；PCI成功率為100%；5例患者存活超過(guò)30天，1例患者術(shù)后3天死于多器官衰竭。Vranckx等人選23例使用TandemHeart作為循環(huán)支持的急診或擇期高危PCI患者。循環(huán)支持建立所需時(shí)間平均為35分鐘，維持時(shí)間平均為31±49.8小時(shí)。在TandemHeart循環(huán)支持下，心輸出量可達(dá)4L/min，左心室充盈壓和肺毛細(xì)血管楔壓明顯降低，而平均動(dòng)脈壓顯著增加。5例患者在TandemHean置入后死亡，其中4例人院時(shí)為不可逆CS，2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重低體溫，1例患者發(fā)生遠(yuǎn)端肢體缺血，輕到中度穿刺部位出血發(fā)生率為27%。結(jié)果表明，TandemHeart作為高危PCI患者的循環(huán)支持安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率較低，尤其適合PCI時(shí)間較長(zhǎng)的冠脈復(fù)雜病變。Rajdev等在20例高危PCI患者中預(yù)防性應(yīng)用TandemHeart，并聯(lián)合應(yīng)用perclose血管縫合器以減少血管并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果表明，TandemHeart能提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)支持，但對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯影響;聯(lián)合應(yīng)用perclose血管縫合器可減少血管并發(fā)癥發(fā)生。盡管TandemHeart能為高危PCI患者提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)支持，使患者耐受更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯改善，且血管并發(fā)癥發(fā)生率較高。此外，TandemHeart費(fèi)用昂貴，操作較為復(fù)雜，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。(二)左心室心尖-升主動(dòng)脈通路的經(jīng)皮LVAD(ImpellaLP)1.ImpellaLP2.5的組成、原理及操作方法Hemopump是第一代經(jīng)左心室心尖一升主動(dòng)脈通路的經(jīng)皮LVAD，曾用于PTCA時(shí)代的循環(huán)支持，由于血管損傷、栓塞及溶血等并發(fā)癥發(fā)生率高，已逐漸被淘汰。目前其第二代產(chǎn)品ImpellaLP2.5和ImpellaLP5.0正在進(jìn)行臨床測(cè)試階段。ImpellaLP2.5是當(dāng)前最小的軸流泵，用于左心輔助的Impella全部重量?jī)H為8g。通常將直徑為4mm(相當(dāng)于l2F)的ImpellaLP2.5固定在9F豬尾導(dǎo)管末端，經(jīng)股動(dòng)脈置入左心室，泵前部導(dǎo)管口位于左心室，導(dǎo)管出口位于升主動(dòng)脈內(nèi)，泵體位于主動(dòng)脈瓣膜平面。根據(jù)阿基米德螺旋原理，軸流泵逆壓力階差從左心室抽吸血液直接泵人主動(dòng)脈，提供最大2.5L/min的流量，減輕左心室負(fù)荷(圖21-4)。ImpellaLP2.5不依賴心臟自身節(jié)律產(chǎn)生非搏動(dòng)連續(xù)性血流，具有體積小、無(wú)需氧合血液、支持時(shí)間較長(zhǎng)(最長(zhǎng)5天)以及肝素用量小等優(yōu)點(diǎn)，患者可輕松地在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院間轉(zhuǎn)送。ImpellaLP2.5治療期間需維持ACT>160秒。更大流量的ImpellaLP5.0能提供5L/min的流量，也可經(jīng)股動(dòng)脈送人左心室，但需要切開(kāi)股動(dòng)脈置入。與TandemHeart相比，ImpellaLP2.5不需要穿刺房間隔，血液亦不流經(jīng)體外，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，特別適用于需要臨時(shí)循環(huán)支持的PCI患者。2.ImpellaLP2·5的適應(yīng)證及禁忌證ImpellaLP2.5在PCI中應(yīng)用的適應(yīng)證與TandemHean相同。ImpellaLP2.5的禁忌證包括周圍血管病變、金屬主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重鈣化等。3.ImpellaLP2·5的并發(fā)癥及局限性ImpellaLP2.5并發(fā)癥包括:肢體缺血、出血、溶血、彌漫性血管內(nèi)凝血及感染等。ImpellaLP2.5的主要局限是由于血流的作用力，泵體有被推入左心室或主動(dòng)脈內(nèi)的傾向，因此如何將其維持在跨主動(dòng)脈瓣的位置上是一個(gè)棘手間題。ImpellaLP2.5提供的流量有限，對(duì)伴有嚴(yán)重心源性休克患者效果不好。4.ImpellaLP2·5在PCI中的應(yīng)用ISAR-SHOCK研究是一項(xiàng)在AMI合并CS患者中比較lmpellaLP2.5與IABP循環(huán)支持療效的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，25例患者隨機(jī)分為IABP組(n=13)和ImpellaLP2.5組(n=l2)。結(jié)果顯示，ImpellaLP2.5與IABP相比，循環(huán)支持30分鐘后心臟指數(shù)的增加更為顯著[Impella組：Delta心臟指數(shù)=0.49±0.46L/(min.m2)；IABP組：Delta心臟指數(shù)=0.11±0.31L/(min.m2)；P=0.02]，而兩組的30天死亡率無(wú)顯著差別。Henriques等在ImpellaLP2.5輔助下，成功對(duì)19例高?；颊?高齡、陳舊性心肌梗死