危重患者的血糖控制課件

危重患者(huànzhě)的血糖控制

第一頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制危重病患者的血糖(xuètáng)變化危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強弱,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)。有越來越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運用(yùnyòng)于無糖尿病危重病患者,對限制器官損傷也有所幫助。第二頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制應(yīng)激性高血糖無糖尿病史患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖空腹血糖(xuètáng)≥6.9mmol/L(126mg/dl)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。第三頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制應(yīng)激性高血糖嚴(yán)重(yánzhòng)創(chuàng)傷膿毒血癥心肺復(fù)蘇后各種休克

第四頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制胰島素的主要(zhǔyào)生理效應(yīng)介導(dǎo)組織細(xì)胞對葡萄糖攝取及處置,促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成,抑制糖異生、脂肪分解。胰島素典型效應(yīng)器官(qìguān)是肝臟骨骼肌脂肪組織。第五頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制胰島素抵抗(dǐkàng)

靶器官對胰島素反應(yīng)性降低(jiàngdī)或喪失,血糖、血脂代謝紊亂及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計正常水平第六頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制胰島素抵抗(dǐkàng)三種形式抵抗(dǐkàng)胰島素的效應(yīng)器官(靶器官)對胰島素的敏感性降低(jiàngdī)。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng),超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng)。靶器官對胰島素的反應(yīng)性降低,增加胰島素用量也不能達(dá)到最大效應(yīng)。靶器官對胰島素的敏感性及反應(yīng)性均降低。第七頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制機(jī)體(jītǐ)胰島素抵抗

糖皮質(zhì)激素生長激素(shēnɡchánɡjīsù)胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變。兒茶酚胺、胰高血糖素通過降低葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細(xì)胞對糖的攝取兒茶酚胺還可以抑制糖誘導(dǎo)的胰島素釋放,導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高血糖應(yīng)激時糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗的原因之一。糖異生增強是導(dǎo)致胰島素抵抗的又一原因第八頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制胰島素抵抗(dǐkàng)的測定

葡萄糖胰島素鉗夾技術(shù)

測定胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝率來定量測定胰島素抵抗胰島素敏感(mǐngǎn)指數(shù)(insulinsensitivityindex,ISI)

ISI為空腹血清胰島素與血糖乘積的負(fù)自然對數(shù)。第九頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制釋放(shìfàng)炎癥因子

TNF-α、IL-1、

IL-6、IL-10蛋白質(zhì)合成(héchéng)第十頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對胰島素的抵抗(dǐkàng)Miura等研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)激反應(yīng)時TNF-α顯著增高,并證實TNF-α能抑制脂肪細(xì)胞的信號傳導(dǎo)(chuándǎo)和胰島素介導(dǎo)的糖攝取,并能抑制胰島素受體自身磷酸化及受體底物-1的磷酸化。第十一頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對胰島素的抵抗(dǐkàng)Bloomgarden提出(tíchū),TNF-α所致的胰島素抵抗的機(jī)制可能是，一方面降低與胰島素受體相關(guān)的肌醇三磷酸激酶的活性,另一方面抑制骨骼肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞對葡萄糖載體蛋白的表達(dá),導(dǎo)致胰島素生物功能的下降。第十二頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對胰島素的抵抗(dǐkàng)細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-β和干擾素等已有證據(jù)表明(biǎomíng)也可以引起胰島素介導(dǎo)的受體底物-1磷酸化的降低。

第十三頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制強化(qiánghuà)胰島素的作用機(jī)制

危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性,減弱(jiǎnruò)葡萄糖介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。第十四頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制強化(qiánghuà)胰島素的作用機(jī)制應(yīng)激性高血糖患者，機(jī)體的免疫功能均有所降低，相應(yīng)感染的發(fā)生率升高，感染本身又可以作為應(yīng)激原加重應(yīng)激性高血糖，從而造成(zàochénɡ)惡性循環(huán)；而胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后第十五頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制強化(qiánghuà)胰島素的作用機(jī)制胰島素可以減輕組織的蛋白丟失和缺血性損傷，還可以使能量的產(chǎn)生增加、刺激必需氨基酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解(fēnjiě)和芳香氨基酸的釋放，降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解(fēnjiě)代謝和蛋白丟失，改善機(jī)體的氮平衡。第十六頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制高血糖和胰島素缺乏(quēfá)均對軸突的變性和功能不全有一定的作用強化胰島素治療能夠降低多發(fā)性神經(jīng)肌肉病發(fā)生的危險性第十七頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制VandenBerghe等的研究亦顯示，強化胰島素治療患者的機(jī)械通氣(tōngqì)的需要降低，提示盡管該結(jié)果與胰島素的使用對肌肉直接的促合成作用有關(guān)，但危重疾病的多發(fā)性神經(jīng)肌肉病的發(fā)生率的降低對于該結(jié)果的作用更顯著。第十八頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制強化(qiánghuà)胰島素的作用機(jī)制但最近的一項隨機(jī)試驗(shìyàn)證明，在住院的糖尿病患者中依靠糖尿病管理隊伍嚴(yán)格管理血糖，不僅能成功地改善血糖水平，還可減少住院天數(shù)并顯著降低患者的再住院率。第十九頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制強化(qiánghuà)胰島素的作用機(jī)制對機(jī)體免疫功能的影響和作用：糖尿病患者感染的易感性明顯增加；但非糖尿病患者在高血糖狀態(tài)下，感染易感性是否(shìfǒu)也會顯著升高？Kwoun發(fā)現(xiàn)，來自于正常人肺泡的巨噬細(xì)胞暴露于高濃度糖的試管中，其呼吸爆發(fā)功能顯著受損。第二十頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制高血糖對危重病人炎癥免疫(miǎnyì)反應(yīng)的影響

50例膿毒癥患者隨機(jī)分為嚴(yán)格控制血糖（血糖4.4～6.1)常規(guī)(chángguī)治療組(血糖10.0～11.1mmol/L）結(jié)果嚴(yán)格控制血糖組體溫異常持續(xù)時間、發(fā)熱時間以及機(jī)械通氣時間均顯著縮短，單核細(xì)胞HLA-DR的恢復(fù)較常規(guī)治療組更快，提示用嚴(yán)格控制血糖能改善病人的預(yù)后，其機(jī)理可能與改善免疫抑制關(guān)。

第二十一頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制

VandenBerghe等通過試驗提出,對于危重病患者應(yīng)用胰島素滴定法經(jīng)靜脈將患者血糖(xuètáng)24ｈ維持在正常水平(<6.1mmol/Ｌ)，可減少其并發(fā)癥及死亡率。第二十二頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制強化(qiánghuà)胰島素的作用閆春良,趙呈恩報道：常規(guī)治療組的治療時間延長,療效不滿意,死亡人數(shù)達(dá)7例(P＜0.01),明顯高于強化治療組,但住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異,考慮與并發(fā)癥較多及嚴(yán)重程度有關(guān)。強化治療組血糖控制在良好水平,及時(jíshí)糾正了糖代謝紊亂,有利地恢復(fù)了機(jī)體的正常防御免疫系統(tǒng),死亡率降低。第二十三頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制《中國(zhōnɡɡuó)誤診學(xué)雜志》2004年10月第4卷第10期

分類FBG2hFBG死亡率強化治療組6.1±0.58.0±0.64常規(guī)治療組13.1±0.313.8±0.77P值＜0.01＜0.01＜0.01（閆春良趙呈恩北京航天總醫(yī)院加強(jiāqiáng)醫(yī)療科）血糖(xuètáng)及死亡率比較第二十四頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制強化(qiánghuà)胰島素的作用林瑞云(ruìyún),戴建偉研究通過對危重病患者行強化胰島素治療,以觀察其臨床療效認(rèn)為，結(jié)果顯示,強化胰島素治療組靜滴胰島素天數(shù)、出現(xiàn)死亡天數(shù)、使用抗生素天數(shù)、入?。桑茫仗鞌?shù)、院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)(率)、死亡例數(shù)(率)均較對照組明顯降低(P＜0.05)。第二十五頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制《中國急診(jízhěn)醫(yī)學(xué)》2005年第25卷第5期

組別靜滴胰島素天數(shù)（d）使用抗生素天數(shù)（d）入住ICU天數(shù)（d）出現(xiàn)死亡天數(shù)（d）院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)（%）死亡例數(shù)（%）治療組10.0±2.814.5±3.411.0±4.611.3±2.25（16.7）4（13.3）對照組15.3±3.622.3±5.818.8±3.87.5±2.814（46.713（43.3）P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05＜0.01（林瑞云(ruìyún)戴建偉汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）治療(zhìliáo)組與對照組治療(zhìliáo)后療效情況比較第二十六頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制強化胰島素治療(zhìliáo)方案

1)早餐前注射短效或速效胰島素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins(共計(ɡònɡjì)1日3次)。2)3餐前注射短較或速效Ins，睡前注射中Ins(共計1日4次)。3)3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射時加人長效Ins混合注射(共計1日3次)。4)應(yīng)用電腦控制的胰島素泵，第二十七頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制ICU應(yīng)用(yìngyòng)短效胰島素控制血糖水平指南一、初始(chūshǐ)劑量：初測血糖值（nmol/L）胰島素用法6.1~12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2~15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9~33.36uivBolus,4u/hr泵入維持＞33.310uivBolus,6u/hr泵入維持第二十八頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖(xuètáng)水平指南二、血糖監(jiān)測

對于禁食(jìnshí)病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3～4次血糖值在4.1～6.1mmol/L之間，改為每4小時一次；對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時一次。第二十九頁，共三十一頁。危重患者的血糖控制ICU應(yīng)用短效胰島素控制(kòngzhì)血糖水平指南三、胰島素泵入維持劑量(jìliàng)的調(diào)整

血

糖胰島素泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案加強方案2.2~3.3停用停用3.4~4.4↓0.5↓0.14.5~6.1不變不變6.2~6.7↑0.1↑0.56.8~7.7↑0.5↑1.0＞7.8↑1.0↑2.0第三十頁，共三十一