心肌梗死教學(xué)查房課件

教學(xué)(jiāoxué)查房心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)第一頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房查房目標(biāo)掌握(zhǎngwò)心肌梗死概念、誘因(yòuyīn)、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問題及護(hù)理措施熟悉(shúxī)了解心肌梗死病因及發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療要點心肌梗死新進(jìn)展第二頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)概念：心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇(jíjù)減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第三頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房病因(bìngyīn)與誘因病因：基本病因是冠狀動脈斑樣硬化誘因：心肌耗氧量驟增：重體力活動、情緒過分激動、飽餐心排血量驟降：休克、脫水(tuōshuǐ)、出血第四頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房臨床表現(xiàn)先兆乏力，胸部不適，活動心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，硝酸甘油療效差。癥狀疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的表現(xiàn)，休息(xiūxi)和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，白細(xì)胞增高和血沉增快胃腸道癥狀心律失常：室性心律失常最多低血壓和休克心衰第五頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房并發(fā)癥栓塞(shuānsè)：心室壁瘤：心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂第六頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房輔助檢查典型心肌梗死心電圖特征性表現(xiàn)：ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置血液檢查：白細(xì)胞計數(shù)(jìshù)增高，血沉加快血清心肌壞死標(biāo)記物增高第七頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房指標(biāo)出現(xiàn)時間（h）高峰時間（h）持續(xù)時間(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌鈣蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌紅蛋白21224-48h血心肌壞死(huàisǐ)標(biāo)記物：動態(tài)改變第八頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房

診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)(dòngtài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變第九頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房病史(bìnɡshǐ)匯報

患者潘永明，男，73歲，因“反復(fù)胸痛2天，加重3小時”于2012-11-03入院。患者于2天前在地里勞作時突發(fā)胸痛，以胸骨后疼痛為主，休息(xiūxi)后無緩解，持續(xù)30分鐘后自行緩解，未重視，3小時前在看戲時再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，有壓榨感，伴大汗，疼痛持續(xù)存在，在家人陪同下來我院急診就診，查心電圖提示“急性前壁心肌梗死”，為求進(jìn)一步診治擬“急性前壁心肌梗死”收住入院。第十頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房既往史：患者既往有高血壓史，否認(rèn)重大疾病及藥物過敏史個人史：生長于原籍，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認(rèn)外地長期居留史，性格開朗，吸煙40余年，半包/天，偶飲酒，生活起居規(guī)律?；橛罚?8歲結(jié)婚，配偶(pèiǒu)體健，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母亡故多年，死因不詳，有1哥4姐，均體健，否認(rèn)家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。第十一頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房入院(rùyuàn)后查體神志清，精神軟，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張雙肺呼吸運動兩側(cè)對稱，叩診清音心尖搏動點位于左鎖骨(suǒgǔ)中線第五肋間外側(cè)0.5cm，心界大向左擴(kuò)大，未聞及病理性雜音。腹平軟，雙下肢輕度浮腫T：36.4℃P：82次/分R：20次/分BP：133/83mmHg.第十二頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房輔助(fǔzhù)檢查心電圖提示：急性(jíxìng)前壁心肌梗死竇性心動過緩血常規(guī)：WBC:10.6×10^9/LPLT：166×10^9/L免疫：PT:13.3sAPTT:32.2sTT:19.4sFIB:2.58g/LD-二聚體:4.03ug/ml血氣分析：CK-MB:182U/LCK:1826.0U/L肌鈣蛋白：4.49ng/L肌紅蛋白：2663.4ng/L第十三頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房

醫(yī)囑予一級護(hù)理，軟食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)、阿替普酶溶栓、阿司匹林(āsīpǐlín)抗血小板聚集、抗凝、通便、調(diào)脂、改善微循環(huán)等治療。治療(zhìliáo)措施第十四頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房2012-11-318：20醫(yī)囑予阿替普酶溶栓治療2012-11-318：45患者血壓下降(xiàjiàng)，面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安。監(jiān)護(hù)示：BP波動在70-85/50-60mmHg,考慮目前合并心源性休克，予加多巴胺升壓后血壓上升。目前患者情緒穩(wěn)定，無胸悶胸痛，大小便通暢，睡眠好病情(bìngqíng)變化第十五頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房護(hù)理問題心排出量減少與心肌壞死導(dǎo)致收縮與舒張功能障礙有關(guān)活動無耐力與心肌氧的失調(diào)有關(guān)疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)有便秘的危險與進(jìn)食少，活動少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥心律失常(xīnlǜshīchánɡ)心力衰竭焦慮第十六頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房護(hù)理(hùlǐ)要點1.一般護(hù)理：飲食(yǐnshí)與休息2.對癥護(hù)理：給氧、止痛治療的護(hù)理、溶栓治療的護(hù)理3.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛、溶栓治療，注意藥物作用及不良反應(yīng)4.心理護(hù)理：給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心5.嚴(yán)密觀察病情變第十七頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房評估適應(yīng)癥及禁忌癥12導(dǎo)聯(lián)心電圖查血常規(guī)，腎功能(gōngnéng)、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血功能(gōngnéng)心電監(jiān)護(hù)、吸氧及建立兩條靜脈補(bǔ)液通道。配合醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救藥品及器械溶栓前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)

第十八頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房1、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用溶栓藥物2、嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率及生命體征3、關(guān)心患者，隨時聽取患者主訴4、指導(dǎo)患者深呼吸，漸進(jìn)松弛等方法溶栓成功的間接指征：胸痛于2h內(nèi)基本(jīběn)消失、心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14h）內(nèi)和2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。溶栓中第十九頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房溶栓后護(hù)理1、評估胸痛改善程度：2、嚴(yán)密觀察生命體征應(yīng)、意識、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，予心電監(jiān)護(hù)。3、監(jiān)測心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時間(shíjiān)，電解質(zhì)變化。

預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理1）出血2）再灌注心律失常3）低血壓

4）溶栓后再梗死第二十頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房討論(tǎolùn)問題1、如何鑒別心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)與心絞痛？2、心肌梗死急救流程？3、如何做好心肌梗死二級預(yù)防？第二十一頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)與心絞痛的鑒別

心絞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈持續(xù)時間短，1-5min或15min以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2天硝酸甘油療效顯著緩解作用較差第二十二頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房預(yù)防（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動和鍛煉，活動應(yīng)循序漸進(jìn)。（2）合理(hélǐ)調(diào)整飲食，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因。（4）保持大便通暢。必要時給予藥物通便。（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶病人身份識別卡及硝酸甘油片以備急用如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應(yīng)急呼“120”救助及時就診。第二十三頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房盡快、充分(chōngfèn)、持續(xù)開通“罪犯”血管

黃金1小時挽救心肌，挽救生命

治療(zhìliáo)原則第二十四頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房…時間就是(jiùshì)心肌，時間就是(jiùshì)生命!“Timingiseverything”第二十五頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房溶栓治療直接經(jīng)皮冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)介入治療冠狀動脈旁手術(shù)（CABG）再灌注(guànzhù)治療：第二十六頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房冠脈造影(zàoyǐng)及支架植入術(shù)第二十七頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房

心肌梗死行直接PCI究竟是首選(shǒuxuǎn)藥物洗脫支架（急性DES）還是裸金屬支架（BMS）近年來一直備受爭議，Massachusetts和HORIZONSAMI研究是目前最大的在STEMI隨機(jī)對照試驗。結(jié)果顯示在AMI患者初步認(rèn)為DES較BMS更有優(yōu)勢。新進(jìn)展：第二十八頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房想一想請同學(xué)們回去(huíqù)，想一想，自己動手制作一份溫馨的心肌梗死的急救卡?。?！第二十九頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房Thankyou第三十頁，共三十一頁。心肌梗死教學(xué)查房內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)教學(xué)查房。疼痛：最早出