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新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申請(qǐng)表新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申請(qǐng)表新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申請(qǐng)表V:1.0精細(xì)整理，僅供參考新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申請(qǐng)表日期：20xx年X月新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申請(qǐng)表申報(bào)單位：申報(bào)日期：年月日項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類別綜合醫(yī)療服務(wù)類：一般醫(yī)療服務(wù)□一般檢查治療□社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及預(yù)防保健項(xiàng)目□其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目□醫(yī)技診療類：醫(yī)學(xué)影像□超聲檢查□核醫(yī)學(xué)□放射治療□檢驗(yàn)□血型與配血□病理檢查□臨床診療類：臨床各系統(tǒng)診療□經(jīng)血管介入治□手術(shù)治療□物理治療與康復(fù)□中醫(yī)及民族醫(yī)診療類□項(xiàng)目編碼(四位類別碼)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵除外內(nèi)容計(jì)價(jià)單位計(jì)價(jià)說(shuō)明申報(bào)理由：其他需要說(shuō)明的有關(guān)情況外省市價(jià)格建議價(jià)格填表人：聯(lián)系電話：填表說(shuō)明：、項(xiàng)目類別是指根據(jù)《吉林省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》（年版）中四大類別的劃分該項(xiàng)目所應(yīng)歸屬的類別；、項(xiàng)目編碼指根據(jù)《年版》該項(xiàng)目所應(yīng)歸屬的分類編碼；、說(shuō)明欄目填寫該項(xiàng)目在定價(jià)時(shí)需要特殊說(shuō)明的相關(guān)事宜；、申請(qǐng)立項(xiàng)理由應(yīng)反映項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)外具有的技術(shù)先進(jìn)程度、項(xiàng)目臨床療效及實(shí)施安全性論證鑒定，與現(xiàn)有同類項(xiàng)目的明顯差異；、申

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