優(yōu)勢(shì)病種慢性腎衰竭中醫(yī)診療方案2018

優(yōu)勢(shì)病種慢性腎衰竭中醫(yī)診療方案2018優(yōu)勢(shì)病種慢性腎衰竭中醫(yī)診療方案2018優(yōu)勢(shì)病種慢性腎衰竭中醫(yī)診療方案2018資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月優(yōu)勢(shì)病種慢性腎衰竭中醫(yī)診療方案2018版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)診療方案（2018版）一、診斷：(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》(GB／T16751．1——1997)。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腎臟病學(xué)》(王海燕主編，第2版，人民衛(wèi)生出版社，1996)及美國(guó)腎臟基金會(huì)2002年制訂的K／DOQI“慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南”(王海燕，王梅，譯．慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南Ⅱ，人民衛(wèi)生出版社，2005年)。癥狀：有慢性腎臟病史，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、乏力、嗜睡等；體征：當(dāng)病人某一系統(tǒng)損害時(shí)，就可有該系統(tǒng)的體征。如：浮腫、貧血貌、心動(dòng)過(guò)速、心包摩擦音等。不明原因的高血壓、貧血等，應(yīng)考慮本病的可能；經(jīng)過(guò)腎活檢或檢測(cè)損傷標(biāo)記物證實(shí)的腎臟損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率(910merularfiltrationrate，GFR)持續(xù)<60m1／min／m2≥3個(gè)月。腎臟損傷的標(biāo)志物包括蛋白尿、尿試紙條或尿沉渣異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常。(二)病期診斷1．代償期：腎單位受損超過(guò)50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐維持在133一177umol／L，臨床上無(wú)癥狀。2．失代償期：腎單位受損，剩余腎單位低于正常之50％(GFR50—20ml／min)，血肌酐達(dá)186—442umoi／L，臨床出現(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退等癥狀。3．衰竭期：血肌酐升至451-707umoi／L，病人出現(xiàn)貧血，代謝性酸中毒；鈣、磷代謝紊亂；水電解質(zhì)紊亂等。4．尿毒癥期：血肌酐達(dá)707umoi／L，肌酐清除率在10ml／min以下，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重。(三)證候診斷本病可分為正虛證及邪實(shí)證，臨床上多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。1．正虛諸證：①脾腎氣虛證：主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟。次癥：脘腹脹滿，大便爛，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。②脾腎陽(yáng)虛證：主癥：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟。次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便爛，夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕。脈沉弱。③氣陰兩虛證：主癥：倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。次癥：夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕，脈沉。④肝腎陰虛證：主癥：頭暈，頭痛，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。次癥：大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。⑤陰陽(yáng)兩虛證：主癥：畏寒肢冷，五心煩熱，口干咽燥，腰酸膝軟。次癥：夜尿清長(zhǎng)，大便干結(jié)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。2．邪實(shí)諸證：①濕濁證：主癥：惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆。次癥：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔厚膩。②濕熱證：主證：惡心嘔吐，身重困倦，食少納呆，口干，口苦。次癥：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔黃膩。③水氣證：主證：全身浮腫，尿量少。次證：心悸、氣促，甚則不能平臥。④血瘀證：主證：面色晦暗，腰痛。⑤濁毒證：主證：惡心嘔吐、口有氨味、納呆、皮膚搔癢、尿量少。次癥：身重困倦，嗜睡，氣促不能平臥。二、治療方案：(一)辨證論治口服中藥湯劑、中成藥中醫(yī)辨證治療主要針對(duì)慢性腎衰代償期、失代償期、衰竭期患者，依據(jù)中醫(yī)辨證原則，一般在本虛辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合標(biāo)實(shí)證進(jìn)行藥物加減，藥物加減不超過(guò)3昧。醫(yī)生需根據(jù)中成藥的組成，注意藥物之間的相互作用，避免重復(fù)用藥，并結(jié)合患者的具體情況酌量使用。1．正虛諸證(1)脾腎氣虛證治法：補(bǔ)脾益腎推薦方藥：香砂六君子湯加減。黨參20g、北黃芪30g、白術(shù)15g、淮山藥20g、茯苓15g、山萸肉12g、首烏15g、砂仁12g(后下)、陳皮15等。中成藥：金水寶、百令膠囊、海昆腎喜膠囊等。(2)脾腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)脾腎推薦方藥：實(shí)脾飲加減。白術(shù)15g、茯苓15g、黨參20g、草果12g、仙靈脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟絲子20g等。中成藥：金水寶、百令膠囊、海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。(3)氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰推薦方藥：參芪地黃湯加減。北黃芪30g、山萸肉12g、太子參20g、熟地15g、淮山藥20g、茯苓15g、丹皮12g、首烏15g、菟絲子20g等。中成藥：腎炎康復(fù)片、金水寶、百令膠囊等。(4)肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎推薦方藥：六味地黃湯加減。山萸肉12g、熟地20g、淮山藥20g、茯苓15g、丹皮15g、女貞子12g、旱連草20g、白芍15g、澤瀉15g、枸杞15g等。中成藥：金水寶、百令膠囊等。(5)陰陽(yáng)兩虛證治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)中成藥：金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒等。2．邪實(shí)諸證(1)濕濁證治法：祛濕化濁藥物：五苓散加減,茯苓、豬苓、澤瀉、半夏12g、白術(shù)15g、陳皮15g、白蔻仁12g、砂仁15g(后下)等。中成藥：海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。(2)濕熱證治法：清熱利濕藥物：黃連溫膽湯加減，半夏、陳皮、黃連12g、黃芩12g、大黃15g、枳實(shí)15g、竹茹12g。中成藥：黃葵膠囊等。(3)水氣證治法：行氣利水藥物：五皮飲加減，豬苓15g、澤瀉15g、茯苓皮15g、大腹皮15g、桑白皮9g、薏苡仁20g等。中成藥：海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。(4)血瘀證治法：活血化瘀中成藥：阿魏酸哌嗪片等。(5)濁毒證治法：泄?jié)犷枚舅幬铮捍簏S甘草湯加減，大黃12g、甘草3g。中成藥：尿毒清顆粒等。(二)腸道給藥療法(三)其他療法（1）根據(jù)病情，可選擇中藥離子導(dǎo)入、中藥塌漬（腰部）、中醫(yī)透藥治療（雙腎俞）、艾條灸（關(guān)元）、穴位貼敷（雙腎俞、雙足三里、雙涌泉）、耳穴壓丸（心、腎、神門、皮質(zhì)下）、走罐（督脈、背部膀胱經(jīng)）等療法。（2）針炙療法：主穴：關(guān)元，三陰交。配穴：熱積膀胱加中極，膀胱俞，陰陵泉，命門火衰加命門，腎俞，百會(huì)，氣滯血瘀加太沖，次髎，血海。(四)內(nèi)科基礎(chǔ)治療包括治療原發(fā)病，消除可逆因素，如控制血壓、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等?？蓞⒖肌赌I臟病學(xué)》第3版(王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。(五)護(hù)理1．飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。2．生活護(hù)理：慎起居、適勞逸、避風(fēng)寒。3．情志護(hù)理：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。三、優(yōu)化（一）對(duì)于晚期慢性腎衰臨床表現(xiàn)為濁毒癥患者，應(yīng)用大黃甘草湯：大黃12g、甘草3g，顆粒劑、日一劑、每日一次，通過(guò)排泄大便，保持氣機(jī)升降有序，改善惡心、嘔吐癥狀，促進(jìn)食欲改善。（2018年度）（二）應(yīng)用科室自擬方養(yǎng)血止癢合劑（生地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、防風(fēng)、麻黃、蟬衣、地膚子、苦參）將上藥研末，過(guò)篩。每次藥浴時(shí)用沸水將藥末沖泡10分鐘，再根據(jù)每個(gè)人的耐受度，將水溫調(diào)至42-45℃，外露浸泡30min，1日1次，1個(gè)月為1個(gè)療程。繼續(xù)藥浴，每月底進(jìn)行瘙癢程度和量化評(píng)分，直至藥浴3個(gè)月。（三）充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色，應(yīng)用科室自擬方升清降濁湯（葛根12g、大黃9g、黃連6g、半夏6g、蘇葉9g、陳皮6g、白術(shù)12g、菟絲子12g、茯苓15g、黨參15g、甘草6g、干姜9g、黃芪15g。）水煎服，早、晚各180ml；大黃公牡湯（生大黃15g、制附子6g、煅牡蠣30g、蒲公英15g、益母草12g、丹參15g）水煎200ml，調(diào)節(jié)溫度至37-38oC直腸滴入，每周五次。（2016年度）（四）增加中醫(yī)特色療法人體主要通過(guò)腎臟、腸道、皮膚排泄毒素，腎臟功能衰竭，通過(guò)增加腸道排泄毒素可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩慢性腎衰的進(jìn)展；直腸擁有豐富的毛細(xì)血管系統(tǒng)，藥物通過(guò)直腸直接吸收，不通過(guò)胃腸道吸收，可減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激，減輕惡心、嘔吐等不適，增加中藥治療的依從性；慢性腎衰患者，應(yīng)用中藥直腸滴入治療：選用泄?jié)崤哦绢愔兴?，銀黃降氮灌腸方：生大黃30g、牡蠣30g、公英30g、黃芪30g、丹參30g、槐米30g。水煎300-400ml，保留灌腸30分鐘，每日1-2次。隨證加減，加水500ml，煎取200ml。每次取30ml，加生理鹽水100ml，調(diào)節(jié)溫度為38～42℃保留灌腸，囑患者保留1小時(shí)，每日1次，3周為1療程。（2015年度）（五）增加相關(guān)中醫(yī)操作，較去年增加了隔物灸、中藥塌漬等外治療法，關(guān)元位于臍下三寸，關(guān)乎一身之元?dú)?，腎俞位于第二腰椎棘突下旁開寸，腎臟內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，為一身陰陽(yáng)之根本，隔姜灸（關(guān)元）具有溫補(bǔ)元?dú)?，中藥塌漬（雙腎俞）補(bǔ)益腎陰腎陽(yáng)，調(diào)整一身之陰陽(yáng)，可改善患者乏力倦怠等不適。（2014年度）【療效評(píng)價(jià)】(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年)。1．中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)顯效：臨床癥狀積分減少≥60％。有效：臨床癥狀積分減少≥30％。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少<30％。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重。2．疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：(1)臨床癥狀積分減少≥60％。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率增加≥20％。(3)血肌酐降低≥120％；以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。有效：(1)臨床癥狀積分減少≥30％。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率增加≥10％。(3)血肌酐降低≥10％。以上(1)為必備，(2)、(3)具備l項(xiàng)，即可判定。穩(wěn)定：(1)臨床癥狀有所改善，積分減少<30％。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)降低，或增加<10％。(3)血肌酐無(wú)增加，或降低<10％。以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。無(wú)效：(1)臨床癥狀無(wú)改善或加重。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率降低。(3)血肌酐增加。以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。(二)評(píng)價(jià)方法1．中醫(yī)主要癥狀積分表。癥狀輕度（1分）中度（2分）重度（3分）頭暈頭暈輕微，偶爾發(fā)生，不影響活動(dòng)及工作頭暈較重，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息可安頭暈重，行走欲仆，終日不緩解，影響活動(dòng)及工作倦怠乏力偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力、可堅(jiān)持輕體力勞動(dòng)一般活動(dòng)即感乏力，間歇出現(xiàn)，免費(fèi)支持日?；顒?dòng)休息亦感疲乏無(wú)力，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅(jiān)持日常活動(dòng)腰酸膝軟晨起腰酸膝軟，捶打可止腰酸持續(xù)，膝軟，下肢沉重腰酸難忍，膝軟不欲行走畏寒肢冷手足有時(shí)怕冷，不影響衣著，遇風(fēng)出現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人并一秀節(jié)納呆食欲欠佳?？谖恫幌?，食量減少不超過(guò)1/4食欲不振，口味不香，食量減少1/4—1/2食欲甚差，無(wú)饑餓感，食量減少1/2以上口干夜間口干口干少津口干欲飲口苦晨起口苦口苦食不知味口苦而澀惡心每日泛惡1—2次每日泛惡3—4次頻頻泛惡，每日4次以上嘔吐每日泛惡1—2次每日泛惡3—4次頻頻泛惡，每日4次以上脘腹脹滿脘腹稍脹，可以忍受，不影響飲食脘腹脹滿，空腹緩解，飲食減少脘腹脹滿，終日不解，難以忍受夜尿清長(zhǎng)夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜3—4次夜尿量多色白，每夜5次以上大便不實(shí)大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次大便干結(jié)大便干結(jié)，每日1行大便秘結(jié)，兩日1行大便秘結(jié)，數(shù)日1行水腫晨起眼瞼水腫眼瞼及雙下肢水腫全身水腫中醫(yī)主要癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀療效率=（治療前總積分—治療后總積分）/治療前總積分×100%2、主要實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)指標(biāo)主要針對(duì)腎功能（血肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率）等主要指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。2018年慢性腎衰診療方案難點(diǎn)分析及優(yōu)化措施本科室對(duì)慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)診療方案進(jìn)行總結(jié)及修訂，在充分調(diào)研、論證的基礎(chǔ)上，及時(shí)修改診療過(guò)程中的不足，不斷總結(jié)診療過(guò)程中新經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化診療方案，為該病提供更為合理、規(guī)范的治療指導(dǎo)方案，2017年本科室對(duì)慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)的診療規(guī)范進(jìn)行局部修訂及優(yōu)化?？偨Y(jié)2017年優(yōu)化診療方案后，患者依從性明顯提高，科室醫(yī)務(wù)人員均能自覺用方案指導(dǎo)臨床，提高了中藥利用率及科室特色療法的應(yīng)用，使療效得到提高，改善了患者皮膚瘙癢不適癥狀。對(duì)于慢性腎衰患者，較好的發(fā)揮了中醫(yī)外治法優(yōu)勢(shì)。但在治療方面需要進(jìn)一步優(yōu)化。中醫(yī)治療難點(diǎn)與優(yōu)化難點(diǎn)：引起慢性腎衰的原發(fā)病因眾多，疾病一旦進(jìn)展至慢性腎