肝膽手術(shù)圍術(shù)期處理課件

肝膽手術(shù)圍術(shù)期多器官功能的加強監(jiān)護(hù)宋青中國人民解放軍總醫(yī)院SICU肝膽手術(shù)特點手術(shù)大，時間長出血多術(shù)前肝功不好，一直持續(xù)到術(shù)后術(shù)后引流管多SIRS創(chuàng)傷MODSMOF烏司他丁、沐舒坦、抑肽酶休克感染APACHE,TISS,GLASGOW

人工器官輔助

多器官功能不全(MODS)的病理過程術(shù)后加強監(jiān)護(hù)的目的監(jiān)測各器官功能變化調(diào)節(jié)并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定預(yù)防并治療并發(fā)癥術(shù)后加強治療的內(nèi)容監(jiān)測預(yù)防治療循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測一般監(jiān)測：HR、ABP、CVP、Urine血流動力學(xué)：PAP、PAWP、SVR、CO、PiCCO心電圖（心律失常、心肌缺血、心梗）血色素、血栓五項循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測液體治療（膠、晶）血管活性藥凝血因子（法布來士、普舒萊士、冷沉淀、諾其）呼吸功能監(jiān)測

常見呼吸功能不全的原因：肺不張胸腔積液肺部感染呼吸功能監(jiān)測

肺不張的原因自主呼吸較弱咳嗽無力致使分泌物不能有效清除腹水和胸水限制呼吸運動腹部術(shù)區(qū)腹帶包扎和多根引流管的存在使腹式呼吸減弱呼吸功能監(jiān)測

肺不張的預(yù)防避免過早拔管，維持氣道通暢直至患者完全清醒、自主呼吸穩(wěn)定和咳嗽反射良好定期檢查胸片能早期發(fā)現(xiàn)肺不張加強肺部物理治療：翻身扣背、協(xié)助咳痰、氣道霧化等呼吸功能監(jiān)測

肺部感染術(shù)后感染并發(fā)癥中最常見的繼發(fā)于肺不張和誤吸表現(xiàn)為發(fā)熱、痰量增多、肺部聽診陽性胸片能及時發(fā)現(xiàn)滲出性改變定期取深部痰做細(xì)菌和真菌感染，根據(jù)藥敏選擇敏感的抗生素呼吸功能監(jiān)測

肺部感染的預(yù)防加強氣道管理，及時有效的排出氣道分泌物定期復(fù)查胸片，及時發(fā)現(xiàn)、及時治療肝移植患者由于大量輸血、感染以及術(shù)中低灌注等原因可能發(fā)生急性肺損傷(ALI)和ARDS，通常需要機械通氣和PEEP治療避免廣譜抗生素的大量長期應(yīng)用谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）如果AST和ALT在移植后幾天內(nèi)水平明顯急劇的升高，需要注意急性排斥反應(yīng)和血管功能不全（肝動脈和門靜脈血栓形成）膽汁—膽汁產(chǎn)生是移植肝功能良好的可靠證據(jù)血膽紅素—膽紅素迅速上升提示移植肝臟功能差乳酸水平—血乳酸水平下降是肝臟功能恢復(fù)的早期征象葡萄糖的合成—可以反映肝臟的代謝功能凝血因子—反應(yīng)肝臟的合成功能正常情況下，移植肝臟功能良好則乳酸很快清除、葡萄糖代謝基本正常、凝血系列檢查逐漸恢復(fù)正常，膽汁逐漸增多并且顏色清亮。反之則提示肝功能差.移植肝臟功能監(jiān)測移植肝原發(fā)性無功能

一種嚴(yán)重的并發(fā)癥病因不清常導(dǎo)致移植失敗其臨床表現(xiàn)主要有昏迷、少尿、嚴(yán)重的凝血障礙、黃疸和低血糖有效治療方法只有再次肝移植腎功能不全監(jiān)測尿量>1ml/Kg/h尿比重、尿鈉尿肌酐血肌酐、尿素氮肌酐清除率腎功能不全監(jiān)測

嚴(yán)重肝功能衰竭患者多具有不同程度的腎功能不全，表現(xiàn)為少尿、氮質(zhì)血癥、水鈉潴留等。部分患者出現(xiàn)肝腎綜合征，其主要特征：①有嚴(yán)重的肝臟疾?。虎跓o原發(fā)性腎臟疾?。虎凵倌?、氮質(zhì)血癥；④對擴容無反應(yīng)；⑤尿鈉濃度小于10mmol/L。

腎功能不全監(jiān)測腎功能不全的原因術(shù)前的腎功能不全或肝腎綜合征的延續(xù)術(shù)中低血壓或無肝期的靜脈高壓大量輸血或者免疫抑制劑等藥物的腎毒性作用腎功能不全監(jiān)測治療措施①保證血容量和平均動脈壓，保證腎臟的灌注②應(yīng)用擴張腎血管的藥物：小劑量多巴胺可以擴張腎血管，增加腎臟的灌注和腎小球濾過率。前列腺素E1也可以擴張腎血管，達(dá)到腎保護(hù)作用。此外有報道發(fā)現(xiàn)多巴酚丁胺可以增加腎臟對肌酐的清除③根據(jù)對利尿劑的反映使用適量利尿劑，保證每日尿量大于1000-1500毫升④避免使用腎毒性大的藥物

腎功能不全監(jiān)測急性腎小管壞死的治療血液凈化治療血液濾過腎移植胃腸功能監(jiān)測胃液（色、量）腸鳴音腹壓、腹圍糞便（次數(shù)、顏色、量）消化道出血（應(yīng)激性潰瘍、門脈高壓）胃腸功能監(jiān)測

腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌移位移植手術(shù)無肝期腸道低灌注和缺血可引起術(shù)后腸道通透性增加和吸收能力降低患者抵抗力低下大量免疫抑制劑和抗生素的使用胃腸功能監(jiān)測

腸內(nèi)營養(yǎng)的早期應(yīng)用避免腸道粘膜萎縮增強胃腸粘膜屏障防止細(xì)菌易位促進(jìn)移植肝臟的恢復(fù)

胃腸功能監(jiān)測

恰當(dāng)給與熱量（25-30KCal/kg）注意熱氮比例根據(jù)肝臟的恢復(fù)情況逐漸增加攝入量避免能量過多與不足采用的方式可為先腸外，然后腸內(nèi)+腸外，最后逐漸過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)及代謝監(jiān)測水、電解質(zhì)及酸堿平衡體溫血糖乳酸體重淋巴細(xì)胞計數(shù)白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白營養(yǎng)及代謝監(jiān)測低體溫-溫毯機復(fù)溫高熱-冰毯機降溫、藥物降溫（消炎痛栓，來比林）高血糖-胰島素50U/50ml持續(xù)泵入，定期監(jiān)測血糖，非糖尿病患者控制在7-8mmol/L，糖尿病患者控制在8-10mmol/L低蛋白血癥-補充白蛋白28-32g感染監(jiān)測WBC、中性粒細(xì)胞體溫CRPPCT血小板細(xì)菌、真菌、CMV培養(yǎng)+藥敏（痰、血、引流管、尿管、大靜脈導(dǎo)管、尿、便、傷口）胸片B超凝血系統(tǒng)的監(jiān)測PTAPTTFibINRD-DFDPAT-111PLT血栓彈力圖（TEG）凝血系統(tǒng)的監(jiān)測凝血因子（冷沉淀、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、諾其）血小板止血藥（立止血、VitK、止血敏等）肝素、低分子肝素神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識狀態(tài)血氨濃度水、電解質(zhì)和