三級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)簡述

17/17三級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是三級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。一、科室設(shè)置醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)和綜合性發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，實(shí)行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。（一）臨床科室1.一級專業(yè)科室設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復(fù)科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。2.二級專業(yè)分科（1）內(nèi)科：分設(shè)消化、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。（2）外科：分設(shè)腹外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專業(yè)科室。（3）婦產(chǎn)科：分設(shè)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。（4）兒科：分設(shè)新生兒、兒內(nèi)、兒外等專業(yè)科室。（5）其他：必設(shè)ICU病房（室）、CCU病房（室）。（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室應(yīng)設(shè)藥劑科、影像診斷科、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、病理科、物理診斷科、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、病案室、統(tǒng)計室、圖書室、預(yù)防保健科。（三）重點(diǎn)?？?.全院應(yīng)有2個以上重點(diǎn)專科。2.重點(diǎn)?？茥l件：（1）學(xué)科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱；（2）專業(yè)水平居國內(nèi)先進(jìn)行列；（3）專業(yè)人才形成梯隊(duì)；（4）具有20張以上床位，有開展本專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的配套設(shè)備（包括設(shè)備中心的有關(guān)設(shè)備）。二、人員結(jié)構(gòu)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能相適應(yīng)的技術(shù)力量，衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)必須滿足下列要求：1.醫(yī)師與護(hù)士比為1∶22.主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師比為1∶3∶5∶7，護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥30%。3.臨床營養(yǎng)師以上職稱人員≥2人。4.工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥1%。5.各一級科室和重點(diǎn)二級科室主任必須是主任醫(yī)師，一般二級科室主任應(yīng)為副主任醫(yī)師。醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及承擔(dān)國家教學(xué)、科研任務(wù)的醫(yī)院，按衛(wèi)生部1979年《關(guān)于綜合醫(yī)院編制》規(guī)定，適當(dāng)增加人員比例。三、管理水平三級醫(yī)院必須實(shí)行科室管理。各級管理人員應(yīng)具有與其管理職責(zé)相應(yīng)的管理專業(yè)知識和技能。醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)班子要做到：結(jié)構(gòu)要合理、職責(zé)要明確、職權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)、效率較高。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：1.全面了解三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)，具有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，三年以上三級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。2.上崗前經(jīng)過管理專業(yè)培訓(xùn)，掌握較系統(tǒng)的醫(yī)院管理原理、原則和重要方法。3.能設(shè)計和組織制訂醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項(xiàng)目規(guī)劃、年度工作計劃，并能組織實(shí)施。4.能了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，充分利用有關(guān)信息資源，作為管理構(gòu)思和決策的參考及依據(jù)。5.具有隨擔(dān)醫(yī)院管理教學(xué)、科研和指導(dǎo)管理學(xué)員實(shí)習(xí)的能力。6.注意公共關(guān)系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關(guān)懷和支持。四、技術(shù)水平三級醫(yī)院要具有與其功能相適應(yīng)的醫(yī)、教、研全面發(fā)展的基礎(chǔ)水平。能接受二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，能正確處理復(fù)雜疑難病癥，有兩個以上重點(diǎn)?？扑竭M(jìn)入國內(nèi)或國際先進(jìn)行列。（一）臨床科室（詳見附件）（二）醫(yī)技科室（詳見附件）（三）重點(diǎn)?？?.學(xué)科帶頭人在國內(nèi)具有一定的知名度。2.能熟練地開展（附件一）所要求的診療技術(shù)。3.能開展實(shí)驗(yàn)室研究。4.有部（委）、省級以上科研成果（見科研項(xiàng)）。5.有國際間的學(xué)術(shù)交流。6.每年在國家級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。（四）預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)醫(yī)院預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，并達(dá)到較好水平。1.指導(dǎo)基層，取得實(shí)驗(yàn)。2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。4.開展家庭病床服務(wù)。5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。五、教學(xué)、科研（一）教學(xué)按照《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作暫行規(guī)定》，建立完善的教學(xué)管理組織，并達(dá)到以下要求：1.能承擔(dān)醫(yī)學(xué)大專院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。2.有研究生（碩士、博士生）教育，有繼續(xù)教育的制度、計劃。3.教學(xué)經(jīng)費(fèi)使用合理。4.教學(xué)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)合理，教授、副教授、講師、助教之比為1∶2∶4∶8。5.有備課、評教評學(xué)和檢查性聽課制度。教學(xué)資料（電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等）、教學(xué)設(shè)備（儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實(shí)驗(yàn)動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要（二）科研1.有科技檔案、科研檔案、科研計劃、成果、檔案管理。2.在統(tǒng)計年度內(nèi)，國際論文≥1篇；國家級論文≥10篇；參加或國際學(xué)術(shù)交流≥1次；主持全國性學(xué)術(shù)講座≥1次。3.按評審前三年統(tǒng)計，有國家二級以上科技進(jìn)步（成果）獎≥1項(xiàng)；部（委）、省三級科技進(jìn)步（成果）獎≥2項(xiàng)。4.參加科研課題設(shè)計并參與實(shí)際研究的中青年人員獲獎人數(shù)≥30%。六、醫(yī)療設(shè)備1.醫(yī)療設(shè)備應(yīng)與其他功能相適應(yīng)，三級醫(yī)院應(yīng)具有其所開展的醫(yī)療、教學(xué)、科研所必需的基本設(shè)備，常規(guī)設(shè)備必須配套完好，有健全的資源共享和提高效率的中心化利用形式。2.搶救室，ICU、CCU病房（室）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、X光室、化驗(yàn)室、病理室、功能檢查室、窺鏡室及重點(diǎn)?？?，要具有保證完成醫(yī)、教、研任務(wù)的基本設(shè)備，并達(dá)到有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。3.對大型設(shè)備應(yīng)進(jìn)行成本效益分析，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。七、信息管理醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)要做到。1.及時、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。2.指導(dǎo)基層開展社區(qū)內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析。3.根據(jù)需要參與并指導(dǎo)基層開展慢性非傳染性疾病的登記報告監(jiān)測工作。4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。5.能開展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護(hù)理、醫(yī)技等）的中外文化情報工作。6.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。7.能充分發(fā)揮各類情報和統(tǒng)計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進(jìn)措施。8.能應(yīng)用電子計算機(jī)進(jìn)行信息處理。9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具有足夠的中外文醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。八、各項(xiàng)統(tǒng)計指標(biāo)1.入院診斷與出院診斷符合率≥95%2.手術(shù)前后診斷符合率≥90%3.臨床診斷符合率≥90%4.二級轉(zhuǎn)診病人重點(diǎn)?？拼_診率≥95%5.CT檢查陽性率≥60%（附有病例分析報告）6.大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%7.核磁共振檢查陽性率≥70%8.臨床化學(xué)室間質(zhì)評實(shí)驗(yàn)室年均每次VIS＜120（三級特等醫(yī)院VIS＜80）9.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允許誤差范圍內(nèi)10.細(xì)菌質(zhì)控

參考11.尸檢率≥15（新生兒尸檢除外）12.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（在同級醫(yī)院中）處于較高水平13.危重病人急診搶救成功率≥80%14.危重病人病房搶救成功率≥84%15.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%16.同一病例一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較）處于較低水平17.單病種病死率低于同級醫(yī)院平均值18.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%19.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%20.單病種術(shù)后十日死亡率低于規(guī)定病種平均水平21.麻醉死亡率≤0.02%22.門診處方合格率≥95%23.門診病歷書寫合格率≥90%24.甲級病案率≥90%（無丙級病案）25.X光攝片甲片率≥40%26.五處護(hù)理表格書寫合格率≥95%27.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%28.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%29.特級、一級護(hù)理合格率≥90%30.常規(guī)器械消毒合格率100%31.開展責(zé)任制護(hù)理≥20%32.陪護(hù)率≤5%33.治療飲食就餐率100%34.住院病人就餐率≥90%35.院內(nèi)感染率≤10%36.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%37.醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)038.醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯定性處理正確100%39.昏迷和癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)040.年意外事故發(fā)生次數(shù)0（含火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）41.病床使用率≥85%-≤93%42.平均住院日≤20天43.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年44.副主任醫(yī)師以上人員出普通門診≥2次/周45.完成指令生任務(wù)100%（含搶救、援外、支邊等）46.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%47.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用率≥30小時/周48.醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率100%49.急救物品完好率100%50.一個一針一管執(zhí)行率100%三級醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評價，并制定改進(jìn)措施。?。ㄊ校┽t(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量水準(zhǔn)按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將三級醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四個等次。一、三級特等醫(yī)院醫(yī)院對建設(shè)成績卓著。其總體水平居國內(nèi)領(lǐng)先行列。部分專業(yè)能體現(xiàn)國際或當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，完全達(dá)到三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的要求，另外還應(yīng)達(dá)到以下要求：1.各臨床學(xué)科綜合水平在國內(nèi)處領(lǐng)先地位，能接受其他三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。2.至少一個以上重點(diǎn)?？瓶缛雵H先進(jìn)行列并具有一定影響。3.具有與世界衛(wèi)生組織或國外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)合作的學(xué)術(shù)中心。4.在同一評審周期內(nèi)，承擔(dān)2-3項(xiàng)部級以上科研究項(xiàng)目，至少獲一項(xiàng)二級以上國家級科研成果獎。5.能培訓(xùn)主治醫(yī)師以上的進(jìn)修人員，并具備培養(yǎng)博士和博士后的能力。二、三級甲等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和技術(shù)設(shè)施等，按分等標(biāo)準(zhǔn)綜合考核檢查達(dá)900分及以上。三、三級乙等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、技術(shù)設(shè)施等，按分等標(biāo)準(zhǔn)綜合考核檢查達(dá)750-899分。四、三級丙等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標(biāo)準(zhǔn)考核合格，但與本標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。按分等標(biāo)準(zhǔn)綜合考核檢查在749分及以下。三級丙等醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的改進(jìn)措施。三級綜合醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)一、床位：住院床位總數(shù)５００張以上。二、科室設(shè)置：（一）臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科；（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科（可與康復(fù)科合設(shè)）、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。三、人員：（一）每床至少配備1.０３名衛(wèi)生技術(shù)人員；（二）每床至少配備0.４名護(hù)士；（三）各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；（四）臨床營養(yǎng)師不少于２人；（五）工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于１％。四、房屋：（一）每床建筑面積不少于６０平方米；（二）病房每床凈使用面積不少于６平方米；（三）日平均每門診人次占門診建筑面積不少于４平方米。五、設(shè)備：（一）基本設(shè)備：給氧裝置呼吸機(jī)電動吸引器自動洗胃機(jī)心電圖機(jī)心臟除顫器心電監(jiān)護(hù)儀多功能搶救床萬能手術(shù)床無影燈麻醉機(jī)麻醉監(jiān)護(hù)儀高頻電刀移動式Ｘ光機(jī)Ｘ光機(jī)Ｂ超多普勒成象儀動態(tài)心電圖機(jī)腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)血液透析器肺功能儀支氣管鏡食道鏡胃鏡十二指腸鏡乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡直腸鏡腹腔鏡膀胱鏡宮腔鏡婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀萬能產(chǎn)床胎兒監(jiān)護(hù)儀嬰兒保溫箱骨科牽引床裂隙燈牙科治療椅渦輪機(jī)牙鉆機(jī)銀汞攪拌機(jī)顯微鏡生化分析儀酶標(biāo)分光光度計自動生化分析儀酶標(biāo)分析儀尿分析儀分析天平