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醫(yī)療技術委員會

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年

月

日填寫日：注：此一式兩份，份留存室,份上交醫(yī)務非計劃再手術上報表科室：

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入診斷再手時

整措施科任名注此表式兩份一份留存科，一份交醫(yī)務科。

主醫(yī)簽：

科室非劃次手術人理登記日期

入院手術住院號者姓

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