2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一含答案試卷4

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時(shí)可變換體位以利聽診。

正確答案:(1)聽診部位：①二尖瓣區(qū)。正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時(shí)，心尖向左或向左下移位，這時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)。②主動(dòng)脈瓣區(qū)。有2個(gè)聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)。③肺動(dòng)脈瓣區(qū)。：位于胸骨左緣第2肋間。④三尖瓣區(qū)。在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

(2)聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s至1min，先用膜形體件，再用鐘形體件聽診。

(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí)，應(yīng)聽數(shù)2～3min的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100／min。

(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時(shí)注意有無早搏、房顫等。

(5)心音：正常心音有4個(gè)，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時(shí)也可聽到，尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無心音強(qiáng)度及性質(zhì)改變、心音分裂、額外心音等。

心音強(qiáng)度改變：兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng)見于胸壁薄或心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，同時(shí)減弱見于肥胖、胸壁水腫、左大量胸腔積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強(qiáng)見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。

心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。

心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。

(6)額外心音：肺動(dòng)脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。主動(dòng)脈收縮早期噴射音，見于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、主動(dòng)脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動(dòng)過速時(shí)，亦可見于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長與心動(dòng)過速的病人。在二尖瓣狹窄時(shí)，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一，當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)則該音消失。心包叩擊音見于縮窄性心包炎。

(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時(shí)間較長的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到1／6～2／6級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。

二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全所引起，亦可能是功能性的。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動(dòng)脈瓣狹窄，亦可由于相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄引起，如主動(dòng)脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，亦可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動(dòng)脈口相對(duì)狹窄以及先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴(kuò)大所引起的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

(8)心包摩擦音：正常人無心包摩擦音。結(jié)核性、風(fēng)濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。2.肝硬化患者一次放液通常不超過

A、3000ml

B、2000ml

C、1000ml

D、4000ml

正確答案:A3.基本檢查方法

正確答案:臨床常用基本檢查方法有視診、觸診、叩診、聽診、嗅診五種。4.婚姻史

正確答案:包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。5.手術(shù)區(qū)消毒

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．手術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)備皮，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。

2．準(zhǔn)備好皮膚消毒常用藥品：2．5％～3％碘酊、70％乙醇、0．5％碘爾康、1：1000苯扎溴銨、0．75％吡咯烷酮碘。

(二)操作方法

1．碘酊、乙醇消毒法：用2．5％～3％碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70％乙醇涂擦兩遍，將碘酊擦凈。

2．另一種消毒方法是用0．5％碘爾康或1：1000苯扎溴銨溶液涂擦兩遍。

3．對(duì)嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。

4．供皮區(qū)可用70%乙醇涂擦2～3次。

(三)注意事項(xiàng)

1．涂擦藥液時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部位向四周涂擦。感染傷口或肛門區(qū)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向手術(shù)區(qū)中心。

2．已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處。

3．手術(shù)區(qū)消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域，如有手術(shù)延長切口的可能，則應(yīng)事先擴(kuò)大消毒范圍。

(四)手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍

①顱腦手術(shù)：剃盡全部頭發(fā)及項(xiàng)部毛發(fā)，保留眉毛；②頸部手術(shù)：自唇下至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣；③胸部手術(shù)：上至鎖骨上部，下過臍，前自健側(cè)腋前或乳頭線，后過正中線，包括患側(cè)胸部、上腹、上臂和腋下；④上腹部手術(shù)：自乳頭至恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋后線的延長線；⑤下腹部手術(shù)：自劍突至大腿上1／3前內(nèi)側(cè)及外陰部，兩側(cè)到腋后線的延長線；⑥腹股溝部手術(shù)：自臍水平線至大腿上1／3包括外陰部；⑦腎手術(shù)：自乳頭平線至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線；⑧四肢手術(shù)：以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個(gè)肢體備皮；⑨會(huì)陰部及肛門手術(shù)：自髂前上棘至大腿上1／3，包括會(huì)陰及臀部。

(五)質(zhì)量要求

1．涂擦消毒藥液范圍選擇正確。

2．涂擦消毒藥液時(shí)不能留有空白處。

3．按要求由手術(shù)區(qū)中心向外周或由外周向手術(shù)區(qū)中心涂擦消毒藥液，順序不能顛倒。

4．持消毒鑷方法正確。6.簡(jiǎn)易呼吸器的使用

正確答案:簡(jiǎn)易呼吸器是指手捏皮球，多數(shù)有一個(gè)氣囊及呼氣活瓣。體積小，便于攜帶。常用于以下情況。①急癥病人：急癥者病情危急，在急需應(yīng)用機(jī)械通氣，現(xiàn)場(chǎng)無呼吸機(jī)或來不及連接呼吸機(jī)的情況下，可先用簡(jiǎn)易呼吸器作機(jī)械通氣；②協(xié)調(diào)機(jī)械通氣：在使用機(jī)械通氣治療前，為使病人自主呼吸和呼吸機(jī)同步、協(xié)調(diào)，可應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行過度通氣；③了解肺組織的病變情況：由于使用簡(jiǎn)易呼吸器時(shí)能直接手感呼吸道阻力和肺、胸的順應(yīng)性，可以直接了解肺組織的病變情況；④運(yùn)送病人：適用于機(jī)械通氣者做特殊檢查，進(jìn)出手術(shù)室等情況；⑤臨時(shí)替代呼吸機(jī)：遇到呼吸機(jī)因故障、停電等特殊情況時(shí)，可臨時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器替代。

(一)簡(jiǎn)易呼吸器構(gòu)造

單向閥、氣束、氧氣儲(chǔ)氣閥、氧氣儲(chǔ)氣袋、氧氣導(dǎo)管、面罩。

(二)操作方法

1．病人仰臥去枕并使其頭部處于過伸位。

2．清除病人口咽部與喉中分泌物、義齒等任何可見的異物。

3．插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。

4．搶救者位于病人頭部的后方，將病人頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，保持氣道通暢。

5．連接呼吸器各接口，接上氧氣檢查各接口是否漏氣。

6．用面罩蓋住病人的口鼻，左手拇指和示指緊緊按住面罩中上部，施加適當(dāng)壓力以減少漏氣。如頭部不易固定，則可用左手其他的手指緊按住下頜，以固定頭位。

7．如病人已插上氣管插管，把呼吸器面罩去掉，接上氣管插管。

8．右手捏壓氣囊送氣(一般用單手捏壓)，將氣體送入肺中，頻率和人工呼吸一致，12～20／min(一般的簡(jiǎn)易呼吸器在單手捏壓時(shí)每次可提供約500ml的氣體，雙手捏壓時(shí)可提供約900ml的氣體)。

9．捏壓氣囊后立即放松，捏壓時(shí)間和放松氣囊的時(shí)間之比約為1：1，5。

(三)注意事項(xiàng)

1．保持氣道通暢。

2．注意以下情況以確認(rèn)病人是否處于正常的換氣：①捏壓時(shí)觀察病人面部或口唇顏色的變化；②注意其胸部是否隨著壓縮球體而相應(yīng)起伏；③在呼氣當(dāng)中，觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀。

(四)質(zhì)量要求

1．使用前檢查氣囊彈性、有無漏氣。檢查接口有無漏氣。

2．檢查氣管插管是否牢固、病人呼吸道是否通暢。

3．會(huì)連接輸氧管與呼吸囊、代氧側(cè)管。

4．均勻捏壓呼吸囊，12～20／min(成人：12～15／min，小兒：14～20／min)。7.穿脫手術(shù)衣

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．操作者穿好手術(shù)室衣、褲、鞋，戴好手術(shù)帽、口罩。

2．按手臂消毒法洗手。

3．無菌手術(shù)包事先由巡回護(hù)士打開。

(二)操作方法

1．穿手術(shù)衣

(1)雙手持手術(shù)衣兩肩部，抖開手術(shù)衣，然后稍拋起順勢(shì)將兩手同時(shí)伸入袖筒內(nèi)，分別先后穿入袖筒。

(2)手向前伸，待巡回護(hù)士協(xié)助穿衣，在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。雙手身前再交叉提起腰帶，由巡回護(hù)士在背后接過腰帶按要求打結(jié)。

(3)穿好手術(shù)衣后，雙手呈拱手狀，雙手活動(dòng)范圍只能在腰以上、雙肩以下，雙手不能抬舉過肩。

2．脫手術(shù)衣

(1)由護(hù)士協(xié)助松解手術(shù)衣系帶。

(2)先脫下手套，然后脫去手術(shù)衣。

(3)如術(shù)者須繼續(xù)接臺(tái)做手術(shù)時(shí)，則應(yīng)先脫手術(shù)衣同手套一并脫出。

(三)注意事項(xiàng)

1．取拿手術(shù)衣后，應(yīng)面對(duì)手術(shù)區(qū)，并與周圍人員與物品保持一定距離，以免污染手術(shù)衣。

2．手術(shù)衣污染應(yīng)立即更換。

(四)質(zhì)量要求

1．取手術(shù)衣方法正確。

2．操作熟練、敏捷，穿衣無污染，無菌觀念強(qiáng)。

3．按要求打結(jié)。

4．脫手術(shù)衣與脫手套順序與方法正確。8.淺表淋巴結(jié)

正確答案:1．檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。

2．檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并作柔和、緩慢的滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，滑動(dòng)是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指與皮膚之間滑動(dòng)。

(1)耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)(耳屏前方)同時(shí)觸診。

(2)耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)(乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處)同時(shí)觸診。

(3)枕后淋巴結(jié)：雙手同時(shí)置于枕部觸診(斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間)。

(4)頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)(下頜角與頦部之中間)，以屈曲的手指同時(shí)觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié)。．

(5)頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。

(6)頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時(shí)或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處)、頸后淋巴結(jié)(位于斜方肌前緣)。

(7)鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側(cè)，右手觸左側(cè)，同時(shí)檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處)。

(8)腋窩5群淋巴結(jié)：①檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；②然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群；③轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動(dòng)觸診內(nèi)側(cè)群；④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群；⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動(dòng)觸診外側(cè)群；⑥以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

(9)滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、無名指進(jìn)行觸摸(滑車上淋巴結(jié)位于肱骨內(nèi)上髁上3～4cm處)。

(10)腹股溝淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)腹股溝區(qū)同時(shí)觸診沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。

(11)有；腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側(cè)腘窩處同時(shí)觸診。

3．檢查內(nèi)容各部位淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0．2～0．5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。局部淋巴結(jié)腫大的原因有：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身性淋巴結(jié)腫大的原因，可見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過敏反應(yīng)等。9.通常項(xiàng)目

正確答案:包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日

期、記錄日期、病史陳訴者及可靠程度等。10.穿脫隔離衣

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．備齊操作用物。

2．操作者衣帽整齊，戴口罩，取下手表，卷袖過肘(冬季卷過前臂中部即可)并行清潔洗手。

(二)操作方法

1．穿隔離衣

(1)手持衣領(lǐng)取下隔離衣(衣領(lǐng)及隔離衣內(nèi)面為清潔面)，清潔面向自己，將衣領(lǐng)兩端向外折齊，露出肩袖內(nèi)口。

(2)右手持衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上，勿使觸及面部。

(3)兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)中央順著邊緣至領(lǐng)后將領(lǐng)扣扣好，再扣肩扣、袖扣。

(4)解開腰帶活結(jié)，將隔離衣一邊(約腰下5cm處)漸向前拉，見到邊緣則捏住，同法捏住另一側(cè)邊緣(注意手不觸及衣內(nèi)面)，雙手在背后將邊緣對(duì)齊，向一側(cè)折疊，以一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后，壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，注意勿使折疊處松散。

2．脫隔離衣

(1)解開腰帶，在前面打一活結(jié)。

(2)解開袖口，在肘部將部分衣袖塞人袖內(nèi)，然后消毒雙手(在20％碘伏溶液中浸泡5min，然后肥皂洗手，在流水中沖洗3次)。

(3)解開領(lǐng)扣，一手伸入另一側(cè)衣袖內(nèi)，拉下衣袖過手(遮住手)，再用衣袖遮住的手握住另一衣袖的外面將袖拉下，兩手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。

(4)一手持衣領(lǐng)，整理隔離衣，掛在衣鉤上(在半污染區(qū)，清潔面向外；若掛在污染區(qū)，則污染面向外)。不再穿的隔離衣，脫下后清潔面向外，卷好投入污物袋中。

(三)注意事項(xiàng)

1．隔離衣長短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。

2．已使用過的隔離衣，其正面為污染面，衣里及衣領(lǐng)為清潔面，穿脫時(shí)不得互相接觸，以保持清潔面不受污染。

3．穿隔離衣后不得進(jìn)入清潔區(qū)。

4．隔離衣每天更換，如有潮濕或污染，應(yīng)立即更換。

(四)質(zhì)量要求

1．取、開、穿隔離衣方法正確。

2．操作順序、方法正確、流暢，無污染。

3．洗手正確，刷手時(shí)隔離衣未被濺濕。

4．脫隔離衣方法正確，處置得當(dāng)。11.氣胸抽氣第二次及以后每次抽氣不應(yīng)超過

A、700ml

B、800ml

C、1000ml

D、600ml

正確答案:C12.頭顱

正確答案:(1)觀察受檢者頭顱大小外形變化、運(yùn)動(dòng)有無異常。頭顱的大小以頭圍來衡量，測(cè)量時(shí)以軟尺自眉問繞到顱后通過枕骨粗隆。

(2)以雙手分開頭發(fā)觀察頭皮，注意有無鱗屑．紅斑、損傷或瘢痕等，同時(shí)觀察頭發(fā)密度、顏色、光澤及分布，觸診有無壓痛。

(3)頭顱的形狀、大小可為某些疾病的特征。小兒囟門多在12～18個(gè)月閉合，如過早閉合即可形成小顱畸形。尖顱見于先天性疾患尖顱并指(趾)畸形，即Apert綜合征。方顱見于小兒佝僂病。巨顱見于腦積水。變形顱見于變形性骨炎(Paget病)。頭部活動(dòng)受限，見于頸椎疾患；頭部不隨意顫動(dòng)，見于震顫麻痹；與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。13.電除顫

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．施術(shù)者穿工作衣，戴工作帽、口罩。

2．除顫器、電極板導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。

3．急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)等。

(二)操作方法

1．指征：患者突然意識(shí)喪失，面色蒼白或發(fā)紺，大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，心臟驟停診斷成立，或經(jīng)心電圖確認(rèn)存在心室顫動(dòng)或撲動(dòng)。

2．打開除顫器電源開關(guān)，并檢查選擇按鈕處于“非同步“位置。

3．電極板涂布導(dǎo)電糊或墊上生理鹽水墊，然后將電極板的導(dǎo)線插頭與除顫器插孔連接。

4．按下充電按鈕，將除顫器充電至300J左右，最高用到360j(同步除顫150～200J)。目前自動(dòng)體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對(duì)能量的需求有所不同，單相波形電除顫：首次電擊能量200J，第二次200～300J，第三次360J。雙相波電除

顫：首次使用150J或200J。

5．將電極板分別置于胸骨右緣第2肋間及心尖部(或心尖部和左肩胛下角區(qū))，并用力按緊，在放電結(jié)束之前不能松動(dòng)，以保證有效的阻抗，有利于除顫成功。一般常用前一側(cè)位，即前電極放在胸壁上部、右側(cè)鎖骨下方，而側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心放在腋中線上。

6．確定無人與患者及床接觸后，同時(shí)按壓兩個(gè)“放電“按鈕進(jìn)行電擊，除顫器放電后再放開按鈕。

7．放電后立即觀察患者心電示波心律，并做心電記錄，心臟聽診，測(cè)血壓、呼吸，觀察神志情況，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。

8．除顫完畢，關(guān)閉電除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩?/p>

(三)注意事項(xiàng)

1．一旦室顫發(fā)生，盡快采取心臟復(fù)蘇措施，在顫動(dòng)波粗大期內(nèi)進(jìn)行電除顫。

2．為保證除顫效果，首次電除顫所用能量應(yīng)較大，200～300J，以期除顫一次成功。

3．可輔以利多卡因等抗心律失常藥物，或腎上腺素刺激心肌收縮產(chǎn)生粗大波。

4．任何時(shí)候試圖除顫，都必須將心肺復(fù)蘇(CPR)和除顫協(xié)調(diào)好，以使胸部按壓中斷最小化和確保電擊后立即恢復(fù)按壓。使用雙相波除顫儀的首次電擊成功率高，故推薦單次電擊+立即CPR，取代先前在室顫(VF2處理上推薦的連續(xù)3次電擊。有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。沒有除顫心律表現(xiàn)者，施救者應(yīng)該先給予5個(gè)周期(約2min)的CPR。

5．急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進(jìn)行CPR，先行胸外按壓，心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR(約2min)后進(jìn)行。

6．絕對(duì)不能在意識(shí)清醒的病人身上施行電除顫。

7．除顫放電時(shí)，所有人員均應(yīng)離開病人和床，以防觸電。

(四)質(zhì)量要求

1．確認(rèn)心電圖提示室顫或室撲。

2．會(huì)連接電除顫器，選擇非同步，充電300～360J。

3．兩電極板放置部位正確。

4．操作過程快速、流暢、正確。14.甲狀腺

正確答案:1．視診觀察受檢查甲狀腺的大小和對(duì)稱性。囑受檢者做吞咽動(dòng)作，可見甲狀腺向上移動(dòng)，或請(qǐng)受檢者兩手置于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可稍增大。

2．觸診①甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第2至第4氣管環(huán)前面。檢查者用拇指或位于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，同時(shí)囑受檢者做吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下隨吞咽動(dòng)作向上移動(dòng)，判斷有無腫大和腫塊。②甲狀腺側(cè)葉：a．前面觸診法。右手拇指施壓于左側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向右側(cè)，左手示指及中指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣推擠甲狀腺右葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，注意其輪廓、大小及表面情況，有無壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。b．后面觸診法。檢查者左手示指及中指施壓于左側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，右手拇指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指及中指在其前緣觸診甲狀腺右葉，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，注意其輪廓、大小及表面情況，有無壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。

觸診時(shí)注意腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面是否光滑有無結(jié)節(jié)、有無壓痛及震顫等。

當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘形聽診器直接放到腫大的甲狀腺上進(jìn)行聽診。注意有無血管雜音。

正常人甲狀腺外觀不突出，表面光滑，柔軟不易觸及。女性在青春期可略增大。甲狀腺腫大分為三度。不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外側(cè)緣者為Ⅲ度。甲狀腺腫大見于甲狀腺功能亢進(jìn)、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎。15.骨髓穿刺術(shù)的部位有

A、髂前上棘穿刺點(diǎn)

B、腰椎棘突穿刺點(diǎn)

C、髂后上棘穿刺點(diǎn)

D、髂棘

E、胸骨穿刺點(diǎn)

正確答案:A,B,C,E16.系統(tǒng)回顧

正確答案:1．頭顱五官有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史。

2．呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史。

3．循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史。

4．消化系統(tǒng)有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑糞、腹痛、便秘、黃染史。

5．泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史。

6．造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾大史。

7．內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史。

8．肌肉骨骼系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)腫、痛，關(guān)節(jié)畸形，運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉萎縮，肢體麻木，骨折，關(guān)節(jié)脫位史。

9．神經(jīng)系統(tǒng)有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。17.既往史

正確答案:1．過去健康狀況及患過的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術(shù)史。

4．預(yù)防接種史。

5．過敏史。18.中心靜脈壓測(cè)定

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．原因不明的急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足抑或心功能不全。

2．大手術(shù)或其他需要大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重的危險(xiǎn)。

3．血壓正常但伴有少尿或無尿時(shí)，借以鑒別少尿原因?yàn)槟I前性因素抑或?yàn)槟I性因素。

(二)用品

清潔盤，靜脈切開包1個(gè)，無菌深靜脈導(dǎo)管，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，中心靜脈壓裝置(包括帶刻度的測(cè)壓管、三通開關(guān)等)以及輸液導(dǎo)管。

(三)方法

1．途徑：可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈穿刺插管至下腔靜脈。但在腹內(nèi)壓增高等情況下，應(yīng)選擇上腔靜脈測(cè)壓。

2．備好中心靜脈測(cè)壓裝置，固定測(cè)壓管使零點(diǎn)與右心房中點(diǎn)在同一水平面上。

3．插管前將連接管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，使液面高于預(yù)計(jì)的靜脈壓。

4．行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺(參見鎖骨下靜脈穿刺術(shù))。無論是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，還是股靜脈插管，導(dǎo)管尖端均應(yīng)達(dá)胸腔處。導(dǎo)管置入后再次用注射器回抽，確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，連接至中心靜脈測(cè)壓管，排盡氣泡，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通即可測(cè)壓。

不測(cè)壓時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開天使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通，用于補(bǔ)充液體并保持靜脈導(dǎo)管的通暢。

(四)注意事項(xiàng)

1．操作時(shí)必須嚴(yán)格無菌。

2．測(cè)壓管零點(diǎn)必須與右心房中部在同一平面，體位變動(dòng)后應(yīng)重新調(diào)零點(diǎn)。

3．導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會(huì)影響測(cè)壓結(jié)果。

4．中心靜脈導(dǎo)管保留的時(shí)間長短與感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。通常中心靜脈導(dǎo)管的放置時(shí)間為1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的導(dǎo)管。

5．低血壓時(shí)如中心靜脈壓低于5cmHO(1cmHO=0．098kPa)，提示有效血容量不足，可

快速補(bǔ)液，使中心靜脈壓升高；低血壓但中心靜脈壓高于12cmHO，應(yīng)考慮有心功能不全的可能。中心靜脈壓高于15cmHO，提示有明顯的右心功能不全，且有發(fā)生肺水腫的可能。必須指出，評(píng)價(jià)中心靜脈壓高低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。

(五)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．熟悉4個(gè)穿刺部位。

3．插管前測(cè)壓裝置準(zhǔn)備正確。

4．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

5．操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

6．熟悉注意事項(xiàng)。19.聽診

正確答案:(1)聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個(gè)部位聽診1～2個(gè)呼吸周期。

(2)聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左到右，由前胸到側(cè)胸及背部(聽診部位參考胸部叩診點(diǎn))，左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽診。根據(jù)需要在某個(gè)部位可多聽?zhēng)讉€(gè)點(diǎn)。

(3)支氣管呼吸音：其特點(diǎn)為呼氣時(shí)的聲音較吸氣音時(shí)間長，響度強(qiáng)，音調(diào)高。呼氣音類似舌頭抬高用口呼氣時(shí)發(fā)出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窩和背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。

(4)肺泡呼吸音：其特點(diǎn)為吸氣音較呼氣音時(shí)間長，響度強(qiáng)，音調(diào)高，類似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫“音。正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均為肺泡呼吸音。

(5)支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音，又稱混合呼吸音。其特點(diǎn)為呼氣音性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較弱，音調(diào)較高；吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)較高。吸氣與呼氣時(shí)相大致相等。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可以聽到此種呼吸音。在右肺上部鎖骨上、下窩也可聽到支氣管肺泡呼吸音。

注意有無異常呼吸音(病理性呼吸音)。異常肺泡呼吸音主要為肺泡呼吸音減弱或消失以及肺泡呼吸音增強(qiáng)。肺泡呼吸音減弱或消失主要見于胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除、重癥肌無力、肋間肌炎癥、膈肌癱瘓、膈肌痙攣、支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液或氣胸、肺不張、肺氣腫、肺癌、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強(qiáng)可見于呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)及肺通氣功能加強(qiáng)者，如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、貧血、酸中毒等。異常支氣管呼吸音可見于肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期；肺內(nèi)大空洞，如肺膿腫或肺結(jié)核形成空洞時(shí)；壓迫性肺不張，如胸腔積液壓迫肺臟時(shí)。異常支氣管肺泡呼吸音可見于支氣管肺炎、肺結(jié)核或大葉性肺炎的初期。

(6)啰音：是呼吸音以外的附加音。可分為干啰音和濕啰音。正常人聽不到啰音。

干啰音常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕啰音常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺淤血、支氣管肺炎、急性肺水腫。

(7)語音共振：檢查語音共振時(shí)，囑受檢者用一般面談的聲音重復(fù)說“一、二、三“，檢查者用聽診器放在胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音，在兩側(cè)對(duì)稱部位比較其強(qiáng)度及性質(zhì)的改變。語音共振的改變其臨床意義與觸覺語顫相同。

(8)胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下份，正常人無胸膜摩擦音。發(fā)生胸膜摩擦音可見于急性纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重脫水。20.問診的對(duì)象

正確答案:問診的方法及技巧與獲得信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān)，因而直接影響問診效果。

盡量直接詢問病人。對(duì)危重病人或意識(shí)障礙的病人可由發(fā)病時(shí)在場(chǎng)者及了解病情的人代訴。對(duì)小兒患者則主要詢問其父母。21.周圍靜脈壓測(cè)定

正確答案:(一)適應(yīng)證

心臟壓塞、縮窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔靜脈阻塞或受壓者。

(二)用品

無菌注射器及針頭，有刻度的彎行及直形玻璃測(cè)壓管，生理鹽水或2％枸櫞酸鈉溶液。

(三)方法

1．直接法

(1)患者靜臥休息，至少15min。

(2)臂伸直墊平外展，與軀干成45°～60°，使與右心房等高，松弛緊貼上身的衣著。

(3)將連有測(cè)壓管(盛滿無菌生理鹽水或先用無菌的2％枸櫞酸鈉溶液沖洗)的9號(hào)針頭刺入肘部靜脈，測(cè)量水柱或血柱的高度，即為靜脈壓。

2．重力法

(1)患者仰臥，臂下垂，使靜脈怒張。

(2)慢慢將手舉起，至手背怒張的靜脈塌陷。

(3)測(cè)量手背靜脈高出右心房的毫米數(shù)，即為靜脈壓的毫米數(shù)。

注：重力法不如直接法準(zhǔn)確。

(四)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．患者體位正確。

3．操作正確、規(guī)范。22.恥骨上膀胱穿刺及引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．急性尿潴留導(dǎo)尿未成功者。

2．需膀胱造口引流者。

3．穿刺采取膀胱尿液做檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。

4．小兒、年老體弱不宜導(dǎo)尿者。

(二)方法

1．穿刺前，膀胱內(nèi)必須有一定量的尿液。

2．下腹部皮膚消毒，在恥骨聯(lián)合上緣一橫指正中部位局麻。

3．選好穿刺點(diǎn)，以穿刺針向后下方傾斜刺入膀胱腔內(nèi)。拔出針芯，即有尿液溢出，將尿液

抽盡并送檢。

4．過分膨脹的膀胱，抽盡尿液宜緩慢，以免膀胱內(nèi)壓減低過速而出血，或誘發(fā)休克。

5．如用套管針穿刺做恥骨上膀胱造口者，在上述穿刺點(diǎn)行局麻后先做一皮膚切口，將套管針刺入膀胱，拔出針芯，再將導(dǎo)管經(jīng)套管送入膀胱，觀察引流通暢后，拔出套管，妥善固定引流導(dǎo)管。

6．對(duì)曾經(jīng)做過膀胱手術(shù)的患者須特別慎重，以防穿入腹腔傷及腸管。

(三)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、無菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作方法正確。23.頸部

正確答案:檢查頸部時(shí)受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露頸部至頸根。24.觸診

正確答案:觸診是醫(yī)生通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種檢查方法。常用下列幾種方法：

(一)觸感法

是將手指的指腹、手掌的掌面或尺側(cè)緣輕貼于被檢部位，以感知震動(dòng)、搏動(dòng)和溫度等的檢查，常用以檢查震顫、摩擦感、心尖搏動(dòng)和皮膚溫度等。

(二)按壓法

是以手指按壓被檢部位，試其有無壓痛和搏動(dòng)強(qiáng)弱的檢查法，常用于檢查壓痛點(diǎn)或脈搏觸診。檢查淺部膿腫或關(guān)節(jié)腔積液等也用按壓法，但須雙手配合。

(三)觸摸法

是用手觸摸臟器或腫物的邊緣、質(zhì)地和表面等的檢查法。根據(jù)檢查目的的不同，手法不

一，常用的方法如下。

1．淺部觸診法①用右手輕輕平放在被檢查部位，下壓約1cm深度；②利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。

2．深部觸診法用手指或手掌(一手或兩手重疊)由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部，分為以下幾種。

(1)深部滑行觸診法：①檢查時(shí)囑受檢者張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌松弛；②檢查者以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上做上下左右的滑動(dòng)觸摸。

(2)雙手觸診法：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣可以起到固定作用，同時(shí)又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。

(3)深壓觸診法：①以一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓，以確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等；②在檢查反跳痛時(shí)，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問受檢者是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。

(4)沖擊觸診法：以右手并攏的示、中、環(huán)三個(gè)手指，取70°～90°，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，做數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作。在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺。這種方法一般只使用于大量腹腔積液、肝、脾難以觸及時(shí)。避免用力過猛。25.脊柱及四肢

正確答案:(一)脊柱

受檢者取坐位或立位。

1．脊柱彎曲度

(1)檢查者用右手示指與中指沿脊椎棘突，以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃壓后皮膚即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。

(2)從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸、后凸。

(3)正常人脊柱有4個(gè)生理性彎曲，呈“S“狀彎曲，即頸椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。無過度前凸或后凸現(xiàn)象，也無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸多為佝僂病引起；兒童、青年多為胸椎椎體結(jié)核引起；成年人脊柱后凸，見于強(qiáng)直性脊柱炎；老年人為骨質(zhì)退行性變。脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。見于晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。脊柱離開后正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢(shì)性側(cè)凸見于兒童發(fā)育期坐、立位姿勢(shì)不良、一側(cè)下肢較短、椎間盤脫出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等。

2．頸椎活動(dòng)度

(1)囑受檢者低頭，盡量使下頦接近胸骨。觀察前屈程度。

(2)囑受檢者頭部盡量向后仰，觀察后伸程度。

(3)囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈，即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。觀察側(cè)彎程度。

(4)囑受檢者水平方向，向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，即使下頦分別盡量接近左、右肩部。觀察旋轉(zhuǎn)程度。

3．腰椎活動(dòng)度

(1)囑受檢者主動(dòng)彎腰，雙手盡量觸及足趾，觀察屈腰程度。

(2)主動(dòng)伸腰，盡量后仰，觀察后伸程度。

(3)固定受檢者髖部讓其主動(dòng)向左右雙側(cè)彎腰，觀察其側(cè)彎程度。

(4)固定其髖部?jī)蓚?cè)，囑受檢者轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)，觀察其旋轉(zhuǎn)程度。

(5)受檢者如不能主動(dòng)完成以上動(dòng)作，檢查者可協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以判斷頸椎、腰椎活動(dòng)度。

(6)正常脊柱有一定的活動(dòng)范圍，頸椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右側(cè)彎45°，旋轉(zhuǎn)60°～80°；腰椎在臀部固定時(shí)，可前屈75°～90°，后伸30°，左右側(cè)彎各20°～35°，旋轉(zhuǎn)30°；胸椎活動(dòng)度很??；骶椎幾乎不活動(dòng)。脊柱活動(dòng)受限，見于軟組織損傷，如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎或腰肌韌帶勞損。骨質(zhì)增生，如頸椎、腰椎的增生性關(guān)節(jié)炎。骨質(zhì)破壞，如脊椎結(jié)核或腫瘤、脊椎骨折或脫位及椎間盤突出。

4．脊柱壓痛與叩擊痛

(1)壓痛：檢查者用右手拇指從枕骨粗隆自上而下逐個(gè)按壓每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱無壓痛。

(2)叩擊痛：①直接叩診法。用叩診錘或手指(右手中指)直接叩擊各個(gè)脊椎棘突，多用于檢查胸椎或腰椎。②間接叩擊法。受檢者取端正的坐位，檢查者用左手掌面放在其頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手背，檢查有無叩擊痛。③正常人脊柱無叩擊痛。脊柱結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出時(shí)，可有壓痛、叩擊痛。

(二)四肢

受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露雙上肢，從肩至指尖，暴露雙下肢。

1．形態(tài)

(1)以視診和觸診為主，兩者互相配合。注意觀察軟組織的狀態(tài)、關(guān)節(jié)有無變形，有無膝內(nèi)、外翻及足內(nèi)、外翻，有無肢端肥大、肌肉萎縮，下肢靜脈曲張及水腫，有無杵狀指(趾)、匙狀指、骨折與關(guān)節(jié)脫位。

(2)腕關(guān)節(jié)變形常見于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘脂肪纖維瘤等。指關(guān)節(jié)變形多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，亦見于老年性骨關(guān)節(jié)炎，爪形手見于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。膝關(guān)節(jié)變形多見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)、外翻畸形見于佝僂病和大骨節(jié)病。足內(nèi)、外翻畸形多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大見于肢端肥大癥與巨人癥。

杵狀指(趾)多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)障礙性疾病，如支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸；發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；吸收不良綜合征、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎等。匙狀指多見于缺鐵性貧血。肝掌，即手掌魚際處深部毛細(xì)血管擴(kuò)張所致的深紅色紅斑，可見于肝硬化、妊娠及風(fēng)濕性心臟病等。雷諾(Raynaud)現(xiàn)象：手指每遇寒冷或因情緒激動(dòng)就變?yōu)閲?yán)重蒼白，繼而發(fā)紺后又轉(zhuǎn)紅，見于閉塞性脈管炎。

2．浮髕試驗(yàn)若膝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)應(yīng)做此試驗(yàn)，以確定有無關(guān)節(jié)腔積液。囑受檢者取仰臥位，下肢伸直。

(1)用左手拇指和其余四指分別固定于關(guān)節(jié)上方兩側(cè)，右手的拇指及其余四個(gè)手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)。

(2)然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時(shí)有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時(shí)有髕骨浮起感，即為浮髕試驗(yàn)陽性，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。

(三)運(yùn)動(dòng)功能

囑受檢者主動(dòng)進(jìn)行以下運(yùn)動(dòng)，如不能完成，則協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1．指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)囑受檢者伸開雙手手指，彎曲近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)呈爪狀，然后握拳。正常各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈時(shí)可以緊握成拳。

2．腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

(1)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動(dòng)向手背部上翻做腕關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)。

(2)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動(dòng)向下彎曲，做腕關(guān)節(jié)掌屈運(yùn)動(dòng)。正常腕關(guān)節(jié)伸30°～60°。屈50°～60°。

3．肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)囑受檢者盡量主動(dòng)屈曲肘關(guān)節(jié)緊靠上臂做屈肘運(yùn)動(dòng)，囑受檢者盡量主動(dòng)伸直雙臂做伸肘運(yùn)動(dòng)。正常肘關(guān)節(jié)屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180°。

4．肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)囑受檢者肘關(guān)節(jié)貼在胸前，用手觸摸對(duì)側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常；手能從頸后摸到對(duì)側(cè)耳朵，表明肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動(dòng)正常；手能從背后摸到或接近對(duì)側(cè)肩胛骨下角，說明肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。

5．髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

(1)囑受檢者主動(dòng)屈膝，盡可能屈向胸部以檢查髖關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)。

(2)將受檢者的膝、髖各屈大約90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝關(guān)節(jié)為中心，向外旋轉(zhuǎn)其足，即表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其足即．表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的外旋運(yùn)動(dòng)。

(3)正常髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股前部可以與腹壁相貼，外旋與內(nèi)旋各為45°。

6．膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手壓住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法檢查另一側(cè)。囑受檢者屈膝屈髖，檢查者一手固定其大腿下端；另一手推壓小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部為止。以同法檢查另一側(cè)。正常膝關(guān)節(jié)伸位可達(dá)180°，屈時(shí)小腿后部可與股后部相貼。

7．踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)囑受檢者做主動(dòng)的背曲和跖曲，做主動(dòng)內(nèi)翻(足底朝向人體中線運(yùn)動(dòng))和外翻(足底離開人體中線的運(yùn)動(dòng))運(yùn)動(dòng)。正常踝關(guān)節(jié)背屈約35°，跖曲約45°，內(nèi)、外翻各約35°。當(dāng)以上各關(guān)節(jié)不能達(dá)到各自的活動(dòng)幅度時(shí)，為關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，見于相應(yīng)部位的骨折、炎癥、脫位、肌腱及軟組織損傷。26.吸痰術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物電動(dòng)吸引器、多頭電插板、治療盤內(nèi)放有蓋罐2只(1只盛無菌生理鹽水，1只盛12～14號(hào)消毒吸痰管數(shù)根)、無菌紗布、止血鉗；無菌持物鑷置于盛有消毒液瓶?jī)?nèi)、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時(shí)備壓舌板、開口器。

2．檢查接電源，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。

(二)操作方法

1．備齊用物，攜至病人床邊，向病人解釋。

2．將病人的頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，并略向后仰，昏迷病人可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導(dǎo)管末端折疊，以免負(fù)壓吸附黏膜，一手用無菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時(shí)將吸痰管插入氣管，插入一定深度時(shí)，放松導(dǎo)管末端折疊處進(jìn)行吸痰。如口腔吸痰有困難時(shí)，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。

3．吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)自下慢慢上提(插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管)，并左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)以吸凈痰液。

4．一次吸痰持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過15s，注意觀察病人面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。

5．吸痰畢，關(guān)上開關(guān)，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。

6．用紗布擦凈病人口鼻分泌物，清理用物，洗手。

(三)注意事項(xiàng)

1．使用前檢查吸引器效能是否良好。

2．貯液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，以免損壞機(jī)器。

3．吸痰管每次用一根，不可重復(fù)使用，以免感染。

4．治療盤內(nèi)吸痰用物每日更換一次。

5．一次吸痰時(shí)間不超過15s。吸引器每次連續(xù)使用不超過2h。

(四)質(zhì)量要求

1．吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。

2．吸痰徹底、有效，操作熟練。

3．熟悉吸痰術(shù)的注意點(diǎn)。

4．吸痰無菌觀念強(qiáng)，每次吸痰時(shí)間不超過15s。27.動(dòng)脈切開術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．重度休克須行動(dòng)脈輸血者。

2．施行特殊檢查如心血管檢查、造影術(shù)、體外循環(huán)等。

3．須直接監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓者。

(二)禁忌證

動(dòng)脈周圍皮膚有炎癥。動(dòng)脈血管栓塞或有出血傾向者。

(三)用品

無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

(四)方法

以橈動(dòng)脈為例：

1．患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展外旋，局部消毒、鋪巾和麻醉。

2．于腕部沿橈動(dòng)脈做一長2～3cm直切口或橫切口。用小彎止血鉗分離出橈動(dòng)脈。

3．若行動(dòng)脈輸血，可將針頭直接刺入動(dòng)脈。然后加壓輸血。

4．若行導(dǎo)管插入者，則在動(dòng)脈下穿過細(xì)絲線2根，用1根先結(jié)扎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，暫不剪斷絲線，留作牽引用。

5．牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將動(dòng)脈提起，再用近側(cè)絲線提起動(dòng)脈，在其遠(yuǎn)側(cè)將動(dòng)脈剪～小口，迅速插入導(dǎo)管，結(jié)扎近側(cè)絲線，固定導(dǎo)管。接上輸液裝置，即可開始輸液、輸血。

6．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。

7．輸液完畢后，拔除穿刺針或?qū)Ч堋?dòng)脈切開者。盡量將切口縫合修補(bǔ)或予結(jié)扎?？p合皮膚切口，覆蓋無菌紗布，以繃帶加壓包扎。

(五)注意事項(xiàng)

1．切口不可太深，以免損傷血管，切口盡量選擇左側(cè)。

2．分離動(dòng)脈時(shí)勿將靜脈誤認(rèn)為動(dòng)脈，勿損傷橈神經(jīng)。

3．切勿向動(dòng)脈內(nèi)注入去甲腎上腺素等血管收縮藥，因?yàn)闀?huì)引起動(dòng)脈痙攣、肢體壞死等。

4．術(shù)畢，應(yīng)盡量行動(dòng)脈血管切口修補(bǔ)術(shù)，以免導(dǎo)致肢體缺血壞死。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

3．置管操作方法正確。

4．輸液完畢后處理正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。28.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

全胃腸外營養(yǎng)療法，中心靜脈壓測(cè)定，需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者。

(二)用物準(zhǔn)備

清潔盤，小切開包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張管，深靜脈留置導(dǎo)管，0．4％枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素15～20mg加入100ml生理鹽水中)，1％甲紫。

(三)操作方法

1．病人平臥，頭低20°～30°(顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取此體位)或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。

2．找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即為穿刺點(diǎn)。如解剖部位不明顯，可于平臥后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。

3．皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，以1％利多卡因或1％普魯卡因局部浸潤麻醉，并以此針頭做試探性穿刺，由穿刺點(diǎn)刺入，使其與矢狀面平行，與冠狀面呈30°，向下向后及稍向外進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，邊進(jìn)針邊抽吸，見有明顯回血，即表明已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

4．穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺，將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。

5．將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。

(四)質(zhì)量要求

1．熟悉穿刺適應(yīng)證。

2．病人體位正確。

3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作方法正確。

5．術(shù)后處理正確。29.頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)

正確答案:觀察受檢者有無斜頸、抬頭不起。檢查有無運(yùn)動(dòng)受限(方法見頸椎活動(dòng)度檢查)、疼痛、頸部強(qiáng)直(方法見腦膜刺激征項(xiàng)強(qiáng)直檢查)。

正常人頸部直立、柔軟無痛感，伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)自如。如頭不抬起可見于嚴(yán)重消耗性疾病的晚期，重癥肌無力、脊髓前角細(xì)胞炎、進(jìn)行性肌萎縮；斜頸見于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性肌攣縮或斜頸。頸部運(yùn)動(dòng)受限并伴有疼痛，可見于軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或腫瘤等。頸強(qiáng)直見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。30.巴賓斯基征

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直

2．檢查者左手持受檢者踝部上方

3．右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處，再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化

4．同法檢查另一側(cè)31.全身狀態(tài)檢查

正確答案:1．體溫

(1)口測(cè)法：將消毒過的體溫計(jì)置于舌下，緊閉口唇，不用口腔呼吸，測(cè)量10min后讀數(shù)。正常值為36．3～37．2℃。

(2)肛測(cè)法：受檢者取側(cè)臥位，將肛門體溫計(jì)頭部涂以潤滑劑，徐徐插入肛門，深達(dá)肛門體溫計(jì)一半為止。測(cè)量5min后讀數(shù)。正常值為36．5～37．7℃。

(3)腋測(cè)法：將體溫計(jì)置于腋窩深部，上臂將體溫計(jì)夾緊，測(cè)量5min后讀數(shù)。正常值為36～37℃。

體溫高于正常稱為發(fā)熱，發(fā)熱的臨床分度如下，37．3～38℃為低熱，38．1～39℃為中度發(fā)熱，39．1～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。體溫低于正常稱體溫過低，見于休克、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。

2．脈搏用示指、中指和無名指的指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，進(jìn)行觸診，至少30s，以30s脈搏數(shù)乘以2即為脈率。注意脈搏的頻率和節(jié)律。在某些情況下不能檢查橈動(dòng)脈時(shí)，可檢查顳動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。

正常成人脈搏60～100／min，節(jié)律整齊，強(qiáng)度相等。脈率大于100／min，即為脈搏增快，病理情況下見于甲亢、發(fā)熱、心衰、貧血、休克等。脈率<60／min，為脈搏減慢，常見于顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、高血壓、二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等。脈率與心率不一致，脈率少于心率，見于過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)等。不整脈見于竇性心律不齊、過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)等。交替脈、奇脈、水沖脈、脈搏緊張度、動(dòng)脈壁的情況見血管檢查。

3．呼吸觀察受檢者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。計(jì)數(shù)呼吸30s，乘以2為呼吸頻率。注意頻率、節(jié)律和深度。正常成人呼吸12～20／min，節(jié)律均勻，深淺適宜。呼吸頻率超過20／min，稱呼吸增快，可見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全；呼吸頻率低于12．／min，稱為呼吸減慢，見于呼吸中樞受抑制，如藥物中毒(巴比妥、嗎啡等)或顱內(nèi)壓增高等；呼吸深度受限，見于呼吸肌麻痹、較嚴(yán)重的腹腔積液以及肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸等；呼吸加深，稱為Kussmaul呼吸。見于糖尿病酮中毒、尿毒癥時(shí)的酸中毒等；潮式呼吸多發(fā)生于顱內(nèi)壓增高(如腦膜炎、腦出血、腦炎、腦腫瘤等)、中毒(如巴比妥類)及其他臨危疾病；間停呼吸臨床意義與潮式呼吸大致相同，但更為嚴(yán)重，常在呼吸完全停止前發(fā)生；雙吸氣主要見于顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。

4．血壓

(1)測(cè)量前囑受檢者安靜休息至少5min。測(cè)量時(shí)取坐位或仰臥位。

(2)受檢者手臂(一般以右上肢為準(zhǔn))裸露伸直并外展45~，掌心向上，肘部置于心臟同一水平(坐位平第4肋軟骨，仰臥位與腋中線同一水平)。

(3)將血壓計(jì)氣袖展平，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的氣體，氣袖中部對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂，氣袖下緣距肘窩線2～3cm，不可過緊或過松，以恰能放進(jìn)一手指為宜。開啟水銀槽開關(guān)。

(4)檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽診器體件置于搏動(dòng)處(不要接觸氣袖，更不能塞在氣袖下)，準(zhǔn)備聽診，右手握氣球關(guān)閉氣閥以適當(dāng)速度向氣袖內(nèi)打氣(打氣前，要明確壓力計(jì)讀數(shù)為0，即氣袖內(nèi)空氣全部排出)，邊打氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20～30mmHg，緩慢放氣，使汞柱徐徐下降(以每秒2mm為宜)。

(5)注意音響的變化及注視汞柱上的刻度，從無聲至聽到第一聲響，此時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)，繼續(xù)放氣，汞柱降至聲音消失時(shí)所示壓力值為舒張壓。同樣方法再測(cè)定一次，取兩次測(cè)定的平均值為血壓值。

(6)測(cè)量后，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)閉氣門，整理袖帶，放回盒內(nèi)。將血壓計(jì)向水銀槽傾斜45°同時(shí)關(guān)閉水銀槽開關(guān)。

(7)記錄血壓結(jié)果。

正常人血壓變動(dòng)范圍較大，并隨年齡增長而升高。正常血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg。正常血壓高值：收縮壓120～139mmHg，舒張壓80～89mmHg。

正常成人脈壓(收縮壓與舒張壓之差)為30～40mmHg。

成人血壓收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，稱為高血壓；血壓值在上述正常值與高血壓之間者，稱為臨界性高血壓。血壓低于90／60mmHg者稱為低血壓。高血壓常見于原發(fā)性高血壓病、腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等。低血壓常見于休克、心肌梗死、心功能不全、急性心臟壓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。脈壓增大常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、主動(dòng)脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。脈壓減小常見于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度心功能不全等。

5．發(fā)育通過觀察受檢者的年齡、智力和體格成長狀態(tài)之間的關(guān)系來判斷發(fā)育正常與否。

成人正常的指標(biāo)為：頭部長度為身高的1／7～1／8，胸圍約等于身高的一半；兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢長度，體重(kg)=身高(cm)-100。年齡與智力、體格成長狀態(tài)關(guān)系均衡即為發(fā)育正常。

6．營養(yǎng)通過觀察受檢者皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)狀態(tài)分三等。

(1)良好：黏膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤澤。

(2)不良：皮膚、黏膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙有條紋或凹陷，毛發(fā)稀疏，無光澤。

(3)中等：介于兩者之間。

營養(yǎng)不良多見于攝食不足、消化吸收不良或消耗過多等。肥胖常見于單純性肥胖或繼發(fā)于某些內(nèi)分泌疾病等。

7．意識(shí)狀態(tài)一般多用問診檢查，通過對(duì)話，來了解病人思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等，同時(shí)還要做痛覺試驗(yàn)、瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等以測(cè)定意識(shí)障礙的程度。

(1)嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，病人處于病理的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能回答問題，但反應(yīng)較遲鈍，回答問題簡(jiǎn)單而緩慢。停止刺激后可再入睡。

(2)意識(shí)模糊：是較嗜睡更進(jìn)一步的意識(shí)障礙，定向力部分或完全障礙，思維和語言不連貫，可有錯(cuò)覺與幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。

(3)昏睡：是一種較嚴(yán)重地意識(shí)障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，接近于人事不省，難于喚醒。在強(qiáng)刺激下喚醒后很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。

(4)昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。①淺昏迷。意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)光、聲音刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或防御反應(yīng)但不能喚醒。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等均存在。②中度昏迷。對(duì)周圍刺激無反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。③深昏迷。意識(shí)全部喪失，各種反射均消失。偶有深反射亢進(jìn)或出現(xiàn)病理反射。機(jī)體僅能維持呼吸與血循環(huán)功能。

(5)譫妄：是一種以興奮性增高為主的意識(shí)障礙，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力障礙、錯(cuò)覺與幻覺、躁動(dòng)不安及語言錯(cuò)亂等。正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動(dòng)正常，語言清晰、準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏。

8．面容與表情觀察受檢者有無痛苦表情，急、慢性面容，甲亢面容、二尖瓣面容等特征性面容與表情。健康人表情自如，神態(tài)安怡，無病容表現(xiàn)。

9．體位觀察受檢者身體所處的狀態(tài)。

(1)自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。

(2)被動(dòng)體位：受檢者不能自己調(diào)整或變換肢體的位置。

(3)強(qiáng)迫體位：受檢者為了減輕疾病的痛苦，被迫采取某種體位。

被動(dòng)體位見于極度衰弱或意識(shí)喪失的病人。常見的強(qiáng)迫體位有：①強(qiáng)迫仰臥位，見于急性

腹膜炎等；②強(qiáng)迫俯臥位，常見于脊柱疾?。虎蹚?qiáng)迫側(cè)臥位，見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液；

④強(qiáng)迫坐位，見于心肺功能不全的病人；⑤強(qiáng)迫蹲位，見于發(fā)紺型先天性心臟??；⑥輾轉(zhuǎn)體位，

見于膽石癥、膽道蛔蟲病、腸絞痛等；⑦角弓反張位，見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎；⑧強(qiáng)迫停立位，

見于心絞痛。

10．步態(tài)囑受檢者走動(dòng)，觀察其走動(dòng)時(shí)的姿態(tài)。注意有無異常步態(tài)：①醉酒步態(tài)，見于

小腦疾患、酒精中毒或巴比妥中毒；②慌張步態(tài)，見于震顫性麻痹；③跨閾步態(tài)，見于腓總神經(jīng)

麻痹；④共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，見于脊髓結(jié)核病人；⑤健康人步態(tài)穩(wěn)健。32.腹部

正確答案:(一)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)

1．體表標(biāo)志前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有肋脊角等。

2．腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。九個(gè)區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右側(cè)腹(右腰部)、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(恥骨上部)、左下腹(左髂部)。

(二)視診

1．腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對(duì)稱，有無隆起或凹陷等。正常人平臥時(shí)腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。

2．呼吸運(yùn)動(dòng)觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無減弱或消失。

正常時(shí)男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹腔積液或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。

3．腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無皮疹、色素、條紋、瘢痕等。充血性或出血性皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見于急性出血性壞死性胰腺炎。臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。

4．腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時(shí)，臍以上亦是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動(dòng)，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。

5．蠕動(dòng)波觀察受檢者腹部有無胃腸蠕動(dòng)波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動(dòng)波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動(dòng)波。在胃腸道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)胃、腸蠕動(dòng)波或胃、腸型。

6．上腹部搏動(dòng)觀察受檢者上腹部有無搏動(dòng)。上腹部搏動(dòng)大多由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，可見于正常人較瘦者。有時(shí)見于右心室肥大、腹主動(dòng)脈或其分支的動(dòng)脈瘤病人。

(三)聽診

1．腸鳴音聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應(yīng)延長至聽到腸鳴音或5min為止。正常人腸鳴音每分鐘4～5次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音亢進(jìn)；持續(xù)3～5min才聽到一次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。

(1)腸鳴音亢進(jìn)：見子急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)，腸鳴音響亮、高亢，見于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)存在，則腸鳴音減弱。

(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。

2．血管雜音將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部，聽診有無血管雜音。正常人腹部無血管雜音，但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，在包塊部位可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)在臍周或

上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時(shí)在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾時(shí)，此音加強(qiáng)。

3．搔彈音在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹腔積液。

(1)肝下緣的測(cè)定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn)，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在的腹壁表面時(shí)，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開肝而彈擊到鄰近臟器時(shí)，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計(jì)在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔劃腹壁，當(dāng)搔至某一點(diǎn)時(shí)，聽診音突然變低，此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。

(2)微量腹腔積液的測(cè)定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹腔積液積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，當(dāng)聲音突然變響時(shí)，體件所在處即為腹腔積液邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹腔積液。

(四)叩診

1．腹部叩診從左下腹開始，逆時(shí)鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹(4個(gè)象限)。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪鶠楣囊簟?/p>

2．肝臟及膽囊叩診

(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對(duì)濁音界。

(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為9～11cm。

(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)，膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無叩擊痛。

(4)肝濁音區(qū)范圍異常：肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等，肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。

(5)叩擊痛臨床意義：肝臟叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。

3．胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū))在左前胸下部肋緣以上，叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線)，呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第9～11肋骨；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(飽餐后縮小或消失)，其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。

4．脾叩診脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時(shí)。

(1)由左側(cè)腋中線第8肋間開始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時(shí)，為脾下界。

(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時(shí)，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時(shí)，即為脾后緣。

(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前，但不超過腋前線)，后界為腋后線，上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬4～7cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。

5．腎叩診受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點(diǎn))，右手握拳，用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。

6．膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。

7．腹腔積液的叩診

(1)移動(dòng)性濁音的叩診：①先從臍部開始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定(不離開皮膚)，囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。②然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹腔積液在1000ml以上時(shí)，則可查得移動(dòng)性濁音。

(2)如果腹腔積液量少，用以上檢查方法不能查出時(shí)，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹腔積液的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動(dòng)的腸曲，叩之則呈鼓音。

(五)觸診

受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。檢查腹部包塊時(shí)可用肘膝位；檢查肝、脾時(shí)還可取左或右側(cè)臥位；

檢查腎時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診(右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度)，檢查腹壁緊張度、有無壓痛、包塊、增大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時(shí)前后滑動(dòng))了解深部病變，如包塊等及臟器情況；②先健后患，即先從健康的無病痛部位開始，逐漸移向病痛部位；③如無明確病痛部位時(shí)，一般先從左下腹開始逆時(shí)針方向，由下而上、先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹(4個(gè)象限)，然后以同樣順序深部觸診全腹(4個(gè)象限)。

1．腹壁緊張度用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時(shí)針方向順序觸診全腹，檢查有無腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁除明顯緊張外，且常強(qiáng)直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時(shí)，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時(shí)，如脹氣、腹腔積液等，腹壁的緊張度亦有所增高。

2．壓痛及反跳痛①壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。②反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時(shí)注意詢問或觀察受檢者表情。

正常人腹部無壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。

3．腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。

4．液波震顫

(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。

(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部。

(3)為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)受檢者自己(或另一人)將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對(duì)側(cè)腹部。

如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹腔積液(3000～4000ml)時(shí)，可有液波震顫。

5．振水音

(1)檢查者將聽診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂帲缓笥蒙詮澢氖种冈谑軝z者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，如能聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。

(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽取。

(3)正常人若進(jìn)食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后6～8h仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。

6．肝觸診

(1)先教會(huì)受檢者腹式呼吸2～3次。

(2)左手掌自受檢者右腰部的后方(相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋緣。

(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對(duì)著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動(dòng)。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，但不離開腹壁，此時(shí)隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手及時(shí)