嬰幼兒食物過(guò)敏的營(yíng)養(yǎng)策略醫(yī)學(xué)課件

病例一1病例一1

病史患兒，男，6月3天，“皮疹四個(gè)月，大便帶粘液三天”入院，大便每日5-8次，稀水樣便，每次量不多。皮膚外用“百多邦、尤卓爾、苯海拉明”等效果不佳足月順產(chǎn)，出生體重2.8kg，出生史無(wú)特殊，生后人工喂養(yǎng)母親為過(guò)敏性體質(zhì)2病史患兒，男，體格檢查生命體征正常，體重8kg，身長(zhǎng)69cm，頭圍43cm，胸圍44cm。面、頸、四肢見(jiàn)嚴(yán)重濕疹，粗糙紅斑，滲出，水腫，結(jié)痂，苔蘚化，胸腹皮膚干燥心肺聽(tīng)診，腹部查體無(wú)異常頭顱、四肢、脊柱無(wú)畸形肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)異常3體格檢查生命體征正常，體重8kg，身長(zhǎng)69cm，頭圍43cm體格檢查年齡別體重，年齡別身高均在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差范圍濕疹嚴(yán)重程度SCORAD評(píng)分98.6分

A:63B:16C:30(scorad=a/5+7b/2+c)4體格檢查年齡別體重，年齡別身高均在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差范圍4輔助檢查血常規(guī)：WBC23.4×10^9/L,N22.1%,L47.9%,EO24.3%,Hb135g/L,PLT473×10^9/L.血過(guò)敏原

總IgE>200

對(duì)牛奶、小麥過(guò)敏。大便常規(guī)黃色粘液便，膿細(xì)胞+/HP,紅細(xì)胞未見(jiàn)，輪狀病毒抗原陰性。血生化ALT62U/L,AST94U/L,總蛋白39.9g/L,白蛋白26.4g/L,球蛋白13.5g/L。5輔助檢查血常規(guī)：5診治經(jīng)過(guò)診斷：濕疹，急性腹瀉病，低蛋白血癥治療：深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)腸道益生菌調(diào)節(jié)、蒙脫石保護(hù)腸道粘膜，復(fù)方甘草甜素靜脈滴注，尤卓爾、潔悠神外用6診治經(jīng)過(guò)診斷：濕疹，急性腹瀉病，低蛋白血癥6療效一周濕疹癥狀有所緩解，SCORAD評(píng)分A:35B:11C:24，共69.5分，大便膿細(xì)胞消失。復(fù)查血常規(guī)WBC10.61×10^9/L,N8.6%,L70.8%,EO14.6%,Hb110g/L,PLT147×10^9/L.7療效一周濕疹癥狀有所緩解，SCORAD評(píng)分A:35B藹兒舒符合歐洲權(quán)威機(jī)構(gòu)指南建議“對(duì)于食物蛋白過(guò)敏伴發(fā)胃腸道癥狀的嬰兒，建議使用不含乳糖、含中鏈脂肪酸的深度水解配方或氨基酸配方，直到腸道粘膜吸收功能恢復(fù)后”ESPACI與ESPGHAN聯(lián)合發(fā)布的食物過(guò)敏預(yù)防與治療指南指出：深度水解蛋白配方不含乳糖與蔗糖富含40%的中鏈脂肪酸（MCT）ESPACI,ESPGHANCommitteeonNutrition.ArchDisChild.1999;81(1):80-48藹兒舒符合歐洲權(quán)威機(jī)構(gòu)指南建議“對(duì)于食物蛋白過(guò)敏伴發(fā)胃腸道癥牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA）

的診斷與治療9牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA）

的診斷與治療9兒童牛奶蛋白過(guò)敏和不耐受（CMPA/I）與特應(yīng)性疾病的臨床過(guò)程1749嬰兒（1年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似癥狀39（2.2%）（1.5-2.9%）確診CMPA/I78未確診CMPA/I9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMPFig.1.Prospectivestudyof1-yearbirthcohortfrom1985inOdense,Denmark.CMP,cow’smilkprotein;CMPA/I,cow’smilkproteinallergy/intolerance.Some117/1749(6.7%)hadsymptomssuggestiveofcow’smilkproteinallergy/intolerance(CMPA/I)duringthefirstyearoflife.BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA/Iwasconfirmedin39/117,resultingina1-yearincidenceofCMPA/Iof2.2%with95%confidenceintervalof1.5–2.9%.Nineof39infantswithCMPA/Iwereconfirmedtoreactagainstcow’smilkproteininhumanmilk,correspondingto0.5%ofthebirthcohort(95%confidenceintervalof0.2–0.9%)HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–2810兒童牛奶蛋白過(guò)敏和不耐受（CMPA/I）與特應(yīng)性疾病的臨床過(guò)Fig1疑似食物過(guò)敏患兒的臨床評(píng)估病史發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時(shí)間、食物或其他因素所致的相關(guān)癥狀、家族或個(gè)體特應(yīng)性疾病史體格檢查檢查食物過(guò)敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別篩查試驗(yàn)血清總IgE、嗜酸細(xì)胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗(yàn)、膳食回避試驗(yàn)診斷確定對(duì)照的口服激發(fā)試驗(yàn)*必要行胃腸病學(xué)試驗(yàn)（內(nèi)窺鏡、組織學(xué)、炎性標(biāo)記、胃腸動(dòng)力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-58911Fig1疑似食物過(guò)敏患兒的臨床評(píng)估病史發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)牛乳蛋白過(guò)敏的表現(xiàn)(CMPA)大多數(shù)牛乳蛋白過(guò)敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀癥狀:嘔吐,胃腸道癥狀:食用后最快1-2小時(shí)腹瀉:食用后2-6小時(shí)Hostetal.,Allergy199012牛乳蛋白過(guò)敏的表現(xiàn)(CMPA)大多數(shù)牛乳蛋白過(guò)敏嬰兒在1月食物過(guò)敏:癥狀急性過(guò)敏綜合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長(zhǎng)發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過(guò)敏綜合征咽/唇/舌水腫/搔癢13食物過(guò)敏:癥狀急性過(guò)敏綜合征!喘息濕疹腹瀉口腔過(guò)敏綜合征1最常為IgE識(shí)別:酪蛋白和β-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛在的過(guò)敏原75%牛乳蛋白過(guò)敏的患者對(duì)幾種蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserumalbumin?-lactoglobulin-lactalbumin-casein-casein?-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白20%酪蛋白80%Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol.,2002牛乳蛋白過(guò)敏原14最常為IgE識(shí)別:酪蛋白和β-乳球蛋白lactoferri體內(nèi)、外過(guò)敏原檢測(cè)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：新鮮或完整CMP提取液血清特異性IgE水平檢測(cè)：RAST斑貼試驗(yàn)（APT）：非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)食物激發(fā)試驗(yàn)：金標(biāo)準(zhǔn)15體內(nèi)、外過(guò)敏原檢測(cè)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：新鮮或完整CMP提皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）風(fēng)團(tuán)≥3mm，伴有皮膚潮紅風(fēng)團(tuán)＞陰性對(duì)照的風(fēng)團(tuán)3mm，且＞陽(yáng)性對(duì)照風(fēng)團(tuán)50%風(fēng)團(tuán)≥8mm（牛奶蛋白過(guò)敏100%特異性）KarilaC.ArchPediatr2002;9(Suppl3):338–343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24.對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)的檢測(cè)何為陽(yáng)性?*SPT陽(yáng)性代表機(jī)體已被致敏，臨床尚并不一定過(guò)敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過(guò)敏*特異性低：陽(yáng)性反映對(duì)于激發(fā)試驗(yàn)的預(yù)期不確定16皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）風(fēng)團(tuán)≥3mm，伴有皮膚潮紅KarilRAST特異性IgE檢測(cè)特異性強(qiáng)，敏感性差高陰性預(yù)測(cè)值低陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，通常不如皮膚試驗(yàn)敏感優(yōu)點(diǎn)：SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24不受藥物和過(guò)敏癥狀影響可排除皮膚假陽(yáng)性結(jié)果用于嚴(yán)重皮炎不能做皮試者17RAST特異性IgE檢測(cè)特異性強(qiáng)，敏感性差SichererCananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-589特異性IgE水平與激發(fā)試驗(yàn)存在相關(guān)性，可預(yù)測(cè)激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果（95%）18CananiRB,etal.Thediagnosis診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)（膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)）激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過(guò)敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15min）然后改為口服，并逐漸增加劑量：0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min結(jié)束后觀察2hr無(wú)反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽(yáng)性19診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)（膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-90820單純母乳喂養(yǎng)適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師Vanden疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹)、血便、缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)＞3w其他：少見(jiàn)21疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)：但母親膳食回避：不攝入CMP2w（伴有特應(yīng)性皮炎或過(guò)敏性結(jié)腸炎者應(yīng)達(dá)4w），同時(shí)補(bǔ)充鈣劑，不食用雞蛋癥狀有改善癥狀無(wú)改善母親恢復(fù)正常膳食（可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)）和（或）考慮其他（過(guò)敏的）診斷22疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避癥狀有改善癥狀無(wú)改善重新攝入CMP癥狀再現(xiàn)：母親繼續(xù)膳食回避補(bǔ)充鈣劑癥狀未再現(xiàn)：重新攝入雞蛋并隨訪觀察轉(zhuǎn)奶后應(yīng)食用eHF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到9~12m大小，但持續(xù)時(shí)間至少需＞6m23疑似輕、中度CMPA疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀：胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅蛋白降低，蛋白丟失性腸病皮膚：重度特應(yīng)性皮炎伴發(fā)育不良由兒科專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行診治，同時(shí)母親應(yīng)膳食回避（無(wú)CMP）并補(bǔ)充鈣劑24疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-90825牛奶配方奶粉喂養(yǎng)適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師Vand疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）輕、中度CMPA（表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀）：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)＞3w其他：少見(jiàn)重度CMPA（表現(xiàn)為下述一個(gè)或幾個(gè)癥狀）：胃腸道：由于慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發(fā)育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸病（低白蛋白血癥）；內(nèi)鏡或組織學(xué)檢查確診的腸病或重度潰瘍性結(jié)腸炎皮膚：滲出性或重度特應(yīng)性皮炎伴低白蛋白血癥-貧血、發(fā)育不良或缺鐵性貧血呼吸：急性喉水腫或支氣管阻塞伴呼吸困難全身：過(guò)敏性休克需立即搶救的CMPA檢測(cè)：皮膚：CMP點(diǎn)刺試驗(yàn)或斑貼試驗(yàn)血液：總IgE、