骨筋膜室綜合征~A5DE0課件

骨筋膜室綜合征的觀察及護(hù)理

骨關(guān)節(jié)科-任永紅一概念骨筋膜室綜合征:由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的早期證候群，是一種嚴(yán)重?fù)p傷后的反應(yīng)性疾病。臨床表現(xiàn)：患肢疼痛、麻木、手指或足趾不自覺(jué)屈曲，被動(dòng)牽拉可引起劇烈疼痛，患肢腫脹、觸痛明顯。多見于前臂掌側(cè)和小腿。

二病因（是由于骨筋膜室內(nèi)壓力

增高所致）（一）骨筋膜室容積驟減1）敷料包扎過(guò)緊：四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過(guò)緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生。2）嚴(yán)重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過(guò)量、酗酒等原因致肢體長(zhǎng)時(shí)間被壓在身下。病因（二）骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增：1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)。2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫。3、小腿的激烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度疲勞的長(zhǎng)途跋涉。4、有凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。病因（三）血供障礙：大血管受壓損傷痙攣梗塞、血栓形成，如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動(dòng)靜脈損傷，斷肢再植或血管術(shù)后血流不暢，止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等造成組織缺血—滲血—水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征。三演變過(guò)程

由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達(dá)到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，一般來(lái)說(shuō)，神經(jīng)組織缺血2~4小時(shí)即發(fā)生感覺(jué)異?；蜻^(guò)敏，完全缺血8~12小時(shí)發(fā)生不可逆損害。如果不及時(shí)有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時(shí)間可產(chǎn)生下列演變過(guò)程：演變過(guò)程根據(jù)缺血的不同程度分為1、瀕臨缺血性肌攣縮2、缺血性肌攣縮3、壞疽三演變過(guò)程（2）缺血性肌攣縮：組織缺血沒(méi)有得到及時(shí)救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。三演變過(guò)程(3)缺血壞死嚴(yán)重（壞疽）：時(shí)間長(zhǎng)、大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無(wú)法修復(fù)，導(dǎo)致截肢，甚至進(jìn)一步引起全身不良反應(yīng)而危及生命。四、觀察要點(diǎn)一局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象（1）劇烈疼痛(pain)：發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣、針刺樣、燒灼樣痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀。要注意區(qū)分3種疼痛：自覺(jué)痛、觸壓痛、牽拉痛。一般止痛藥不能緩解，晚期嚴(yán)重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無(wú)痛。（2）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動(dòng)牽拉疼痛）：患肢進(jìn)行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬，手指處于屈曲位，主動(dòng)或被動(dòng)牽伸時(shí)疼痛加劇。

（5）無(wú)脈（pulselessness）：橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但是此項(xiàng)指標(biāo)并非可靠，因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升時(shí)，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指（趾）毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動(dòng)脈損傷者一開始便無(wú)脈。

患肢蒼白：四、觀察要點(diǎn)二、全身癥狀：當(dāng)組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴(yán)重時(shí)，將出現(xiàn)全身性反應(yīng)，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡。五、護(hù)理要點(diǎn)1、受傷現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)盡量避免使用止血帶，必須使用時(shí)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)病人，減少組織缺血時(shí)間，并注意按時(shí)松解止血帶。2、對(duì)單純閉合性軟組織受傷者，急救時(shí)盡量減少患肢活動(dòng)，嚴(yán)禁按摩，避免粗暴反復(fù)多次的整復(fù)，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動(dòng)脈壓降低，促使小動(dòng)脈關(guān)閉，加重組織缺血。3、使用各種外固定時(shí)要注意觀察，及時(shí)調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過(guò)緊。4、一旦確診，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動(dòng)。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無(wú)改善。并及時(shí)做好筋膜開窗術(shù)的準(zhǔn)備。5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時(shí)予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時(shí)應(yīng)按急性腎功能衰竭護(hù)理。五、護(hù)理要點(diǎn)五、護(hù)理要點(diǎn)7、對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而引起本征。8、在動(dòng)脈和靜脈輸液、輸血時(shí)因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。所以我們?cè)诓僮鲿r(shí)應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)及時(shí)處理、更換部位。五、護(hù)理要點(diǎn)9、在嚴(yán)重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。所以我們必須及時(shí)切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認(rèn)識(shí)不足延誤時(shí)機(jī)而發(fā)生本綜合征。早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)救治骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個(gè)“早”字，就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期治療。早期護(hù)理觀察必須做到細(xì)致入微。對(duì)四肢骨折患者，應(yīng)高度關(guān)注傷肢皮膚的色澤、溫度、末梢血運(yùn)情況以及腫脹程度，特別是夾板或石膏固定最初72小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)密切觀察患肢的末梢血液循環(huán)，特別是動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，通常每15-30分鐘檢查1次患肢的末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，要與健側(cè)肢體對(duì)比，要反復(fù)檢查固定的松緊度，以及有無(wú)壓迫現(xiàn)象，傾聽患者對(duì)肢體疼痛的主訴，詢問(wèn)疼痛是否加劇，尤其在受傷早期。5）患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸減弱或消失。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，立即解除患肢局部壓力，同時(shí)應(yīng)反復(fù)測(cè)量筋膜間室內(nèi)壓力，做好皮膚切開減壓等手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)壓力達(dá)到30mmHg時(shí)，就應(yīng)及時(shí)切開減壓。不要等5P癥狀，即疼痛（pain）、蒼白(pallor)、感覺(jué)異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)和無(wú)脈(pulseless)均出現(xiàn)時(shí)，才報(bào)告醫(yī)生。對(duì)其寧可過(guò)早報(bào)告，而不可延誤。五、護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)：骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)：1、觀察疼痛特點(diǎn)2、觀察肢體感覺(jué)功能3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤4、觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間5、監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力六、藥物使用：1、應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問(wèn)題:①早期使用，最多不超過(guò)10h。②明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用。③密切觀察病情變化。無(wú)效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加。④與654-2合用有協(xié)同作用。⑤對(duì)筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。六、藥物使用：2、低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。3、罌粟堿能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。骨外固定架的使用注意事項(xiàng)和適應(yīng)癥骨外固定架的作用1、能保持骨折端的對(duì)位，既不使骨折段分離，也不造成骨折端壓縮，而將骨折端牢固的固定，多用于難以加壓的粉碎性骨折及長(zhǎng)斜性骨折等。2、牽開骨折兩端以延長(zhǎng)肢體，多用于肢體短縮。3、利用加壓作用，促進(jìn)骨折愈合，這是骨外固定架的最重要的作用。加壓可使骨折面接觸緊密，增加固定的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。4、可以糾正早期成角與旋轉(zhuǎn)畸形。骨外固定架的適應(yīng)證1、開放性骨折：使骨折得到固定，同時(shí)能對(duì)軟組織創(chuàng)面進(jìn)行換藥、引流和植皮等處理。2、開放性骨折的后送：有利于觀察和處理傷口。3、骨折不連：使骨折端制動(dòng)，有利于骨不連的愈合。4、肢體延長(zhǎng)。5、多段骨折：股骨或脛骨多段骨折。6、不穩(wěn)定的粉碎性骨折。7、關(guān)節(jié)融合術(shù)。骨外固定架使用的注意事項(xiàng)1、每天應(yīng)檢查鋼針在固定處有無(wú)松動(dòng)，松動(dòng)的鋼針易于滑出，也沒(méi)有加壓與牽拉作用，還容易發(fā)生感染。經(jīng)常檢查固定針（釘）的螺絲有否擰緊，出院后的患者，也要告知注意。2、用碘伏溶液消毒針孔，紗布包扎。在拔針前應(yīng)首先用2天抗生素較為安全。每天勤檢