幽門螺旋桿菌總結(jié)課件

幽門螺桿菌（HelcobacterPylori）消化科代玉平

2010年8月18日幽門螺桿菌幽門螺桿菌基本生物學(xué)性狀

幽門螺桿菌的彩圖幽門螺桿菌基本生物學(xué)性狀

幽門螺桿菌的彩圖幽門螺桿菌基本生物學(xué)性狀

HelcobacterPylori（HP）幽門螺桿菌

1、革蘭氏陰性菌2、微需氧生長3、主要生長在胃粘膜、粘膜層下4、產(chǎn)生尿素酶、催化、分解尿素幽門螺桿菌基本生物學(xué)性狀

HelcobacterPylo今日內(nèi)容簡介一.幽門螺桿菌基本生物學(xué)性狀二．ＨＰ與相關(guān)疾病關(guān)系三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害四．診斷ＨＰ的方法比較五．碳１４呼氣試驗的介紹六．碳14C尿素呼氣試驗安全性介紹七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案今日內(nèi)容簡介

幽門螺桿菌

HelcobacterPylori（HP）

幽門螺桿菌是1983年澳大利亞學(xué)者羅賓·沃倫（J.Robin,Warren）和巴里·馬歇爾（arry,Marshall）從一個慢性活動性胃炎患者胃粘膜活檢標(biāo)本中首先分離到的。它是一種呈S形或弧形彎曲的革蘭陰性桿菌，菌體一端的鞭毛可以使細(xì)菌方便地穿過胃粘膜而定居至胃上皮細(xì)胞，又能產(chǎn)生大量尿素酶，分解尿素在菌體周圍形成一股堿性的“氨云”，可以抵抗胃中的酸性環(huán)境，免受胃酸殺死。

人是幽門螺桿菌的唯一自然宿主，人群感染率很高，全世界人群感染率高達50%。幽門螺桿菌的主要傳播途徑是人與人的直接或間接接觸。幽門螺桿菌

HelcobacterP二．ＨＰ與相關(guān)疾病關(guān)系1、慢性活動性胃炎的主要原因2、消化性潰瘍發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要因素3、胃癌的第一類致病因子4、與功能性消化不良有關(guān)5、胃粘膜淋巴瘤的致病因子二．ＨＰ與相關(guān)疾病關(guān)系1、慢性活動性胃炎的主要原因人與人的直接和間接接觸傳播發(fā)達國家，口-口傳播的可能性大發(fā)展中國家，則以糞-口傳播為主（分餐制、改變喂食習(xí)慣、夫妻同治、子女同治）醫(yī)源性傳播胃鏡吸引閥、活檢孔道及活檢鉗可分離出Hp

患者胃鏡檢查次數(shù)越多，Hp陽性率越高三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害幽門螺桿菌的傳播方式人與人的直接和間接接觸傳播三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害幽門螺桿菌的主要危害幽門螺桿菌具有很強的活性與繁殖能力，是一種嚴(yán)重影響公眾健康的細(xì)菌。其危害有：

——感染其它健康人口

——破壞胃的正常結(jié)構(gòu)及功能（100%）

——導(dǎo)致胃酸減少或缺乏（25%）

——增加腸道感染的機會

——減少人體對鐵質(zhì)及維生素B12的吸收

——急慢性胃炎（70～90%）

——發(fā)展成為消化性潰瘍及潰瘍綜合癥（17%）

——發(fā)展成為胃腺癌（1%～3%）

——發(fā)展成為胃淋巴癌

——發(fā)展成為原因不明的消化不良三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害據(jù)世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）估計，全世界胃癌年發(fā)病約為９０萬人，是發(fā)病率最高的惡性腫瘤．在我國每年約２９萬人死于胃癌.醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者的ＨＰ感染率顯著高于未發(fā)生胃癌者，ＨＰ感染可使胃癌發(fā)生的危險性增加３－６倍．目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃癌可能是ＨＰ長期感染與其他因素共同作用的結(jié)果．三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害據(jù)世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）估計三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）認(rèn)定胃癌第一類致癌原是幽門螺桿菌（ＨＰ），及早根治幽門螺桿菌（ＨＰ）感染，能有效避免胃癌的發(fā)生．清除胃內(nèi)幽門螺桿菌感染，可使胃癌癌前病變及胃癌發(fā)病風(fēng)險降低40%.這是北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院最新科研成果，已被美國《國家癌癥研究》雜志刊登。該研究主要針對胃癌發(fā)生因素。從1995開始，在山東臨朐縣胃癌高發(fā)區(qū)，開展清除幽門螺桿菌感染以阻斷胃癌癌前病變發(fā)生的干預(yù)研究。結(jié)果顯示，清除幽門螺桿菌感染能有效降低慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型性增生等癌前病變及胃癌的發(fā)生.該研究是樣本量最大、時間最長的干預(yù)實驗研究(調(diào)查了18244名自然人群,隨訪10年)，為預(yù)防胃癌提供了重要科學(xué)依據(jù)。因此對胃癌高危人群開展清除幽門螺桿菌感染無疑是降低胃癌發(fā)病率的重要手段。三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）認(rèn)定胃

三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害幽門螺桿菌感染

慢性淺表性胃炎

慢性萎縮性胃炎

腸化

不典型增生

胃癌100%30%28%8%<1%

三．幽門螺桿菌發(fā)病機制及主要危害幽門螺桿菌感染100%30%28%8%<1%三．幽四．診斷ＨＰ的方法比較一、侵入性診斷１．快速尿素酶：最常用的(優(yōu)點:快速、簡單、方便、價廉。缺點：特異性差，不準(zhǔn)確、國內(nèi)生產(chǎn)的沒有緩沖液、受溫度影響、易交叉感染。）２．病理染色（該法繁瑣費時，且需一定技術(shù)

）３．細(xì)菌培養(yǎng)（成本太高）４．分子生物學(xué)方法（國家96禁用）二、非侵入性診斷１．血清學(xué)方法（抗體時間長、不能跟蹤療效檢查、持續(xù)3個月至幾年。）２．呼氣實驗（13C尿素呼氣試驗，14Ｃ尿素呼氣試驗）３．糞內(nèi)ＨＰ抗原測定四．診斷ＨＰ的方法比較一、侵入性１．快速尿素酶：最常用的(五．碳１４呼氣試驗的介紹哺乳動物細(xì)胞中不存在尿素酶，而ＨＰ富含高活性尿素酶．雖然尿素酶并不只是ＨＰ所特有，但胃內(nèi)存在尿素酶是ＨＰ存在的證據(jù)，因為胃中尚未發(fā)現(xiàn)有其它種類的細(xì)菌，受試者口服一粒0.75uci14C-尿素膠囊，若胃內(nèi)有HP,其豐富的尿素酶將催化迅速水解成NH4+和H14CO3-.H14CO3-經(jīng)胃粘膜進入血液到肺，以14CO2形式呼出體外由于口服尿素均勻分布于胃內(nèi),胃內(nèi)任何一處都可接觸到尿素,故診斷HP十分敏感和準(zhǔn)確,該項目通過北京協(xié)和醫(yī)院.北京醫(yī)院.北京同仁醫(yī)院等六家權(quán)威醫(yī)院的臨床試驗得出結(jié)果為C14—尿素呼氣試驗對HP感染診斷的敏感性為96.5%,特異性為91.8%,準(zhǔn)確率為94.6%,由于其敏感.特異.無創(chuàng).快速.簡單.安全等優(yōu)點被國際公認(rèn)為HP檢測的金標(biāo)準(zhǔn)之一.五．碳１４呼氣試驗的介紹14C呼氣試驗操作步驟一．吃一粒膠囊二．靜坐15分鐘三．吹氣１－３分鐘四．檢測14C呼氣試驗操作步驟一．吃一粒膠囊

六．碳14C尿素呼氣試驗安全性

1.尿素[14C]呼氣試驗對患者和操作人員都是安全的2.尿素[14C]呼氣試驗對環(huán)境沒有影響3.尿素[14C]呼氣試驗在國內(nèi)外均已被豁免管理

4.尿素[14C]呼氣試驗開展近二十年，未見有任何不良反應(yīng)報道

六．碳14C尿素呼氣試驗安全性1.尿素[14C]呼氣試七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案

14C呼氣試驗的適應(yīng)人群1、消化不良初診者：根據(jù)病史和體檢提示上消化疾病所至者，雖以往未作過胃鏡檢查，若病史不長、年齡小于45歲（我國屬胃癌病高發(fā)區(qū)，建議界限定于35歲）、無報警征兆（明顯惡心、嘔吐、腹痛、厭食；出血、貧血、黃疸、腹塊、體重下降），可先作14C呼氣試驗檢查HP；陽性者予根除治療，無效時再考慮胃鏡或其它檢查。這是目前國際上流行的檢查—治療方案（testandtreatmentstrateget）。對消化不良初診者一率先行胃鏡檢查治療，或一慨先作抗酸堿試驗性治療，亦或全部先作抗HP治療的主張和行為都是不合適的七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案

14C呼氣試驗的適應(yīng)人群七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案

14C呼氣試驗的適應(yīng)人群2、消化不良的復(fù)診者：若已作過胃鏡，并明確了診斷除非考慮胃癌，作14C呼氣試驗即可，不必重復(fù)胃鏡。

3、胃鏡檢查者：胃內(nèi)鏡消毒效果無可靠保證時，為避免乙肝病毒傳播，可用14C呼氣試驗替代尿素酶試驗，活檢只用在胃癌時。

4、拒絕做胃鏡檢查者。

5、不能耐受胃鏡檢查者（小孩、老年人、心血管、高血壓、氣管炎）

6、胃癌家族成員、流行病學(xué)調(diào)查、

7、

健康體檢七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案

14C呼氣試驗的適應(yīng)人群七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案

14C呼氣試驗的注意事項

要求空腹或餐后兩小時若判斷治療病人是否有效，可隨時做１４Ｃ呼吸試驗，以明確用藥是否有效；若判斷治療病人是否根治，應(yīng)在抗HP治療一個月后做１４Ｃ呼吸試驗．?dāng)?shù)值越高不代表Hp越多，胃病越嚴(yán)重，而是代表Hp所產(chǎn)生的尿素酶活性高．孕婦和哺乳期婦女不宜做此項目七．治療ＨＰ的意義及ＨＰ的治療方案

14C呼氣試驗的注意事項在胃癌高發(fā)國家，推薦按以下圖示處理消化不良患者（該圖可作為胃腸科醫(yī)生和基層醫(yī)生的指導(dǎo)）。未經(jīng)調(diào)查的消化不良根據(jù)臨床評估，排除膽源性疼痛、返流、腸易激綜合征等年齡：警告性特征Hp檢測陰性陽性內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗治療（抗分泌/促動力）失敗NUD疾病恰當(dāng)治療在胃癌高發(fā)國家，推薦按以下圖示處理消化不良患者（該圖可作為胃2007年廬山共識

H.pylori根除指征2007年廬山共識以前的國際指南推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法作為一線治療，包括一種質(zhì)子泵抑制劑和阿莫西林與克拉霉素的聯(lián)合。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療效在過去的幾年呈下降趨勢。主要原因在于抗生素耐藥性的逐漸增加，特別是幽門螺桿菌菌株對克拉霉素的耐藥性。目前，數(shù)種新的治療選擇或過去確定的方案經(jīng)改良已被引入臨床，用于克服治療失敗。2007年廬山共識推薦的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：（PPI＋克拉霉素＋阿莫西林）（PPI＋克拉霉索＋甲硝唑）

根除率已低于或遠(yuǎn)低于80％抗H.pylori治療方案以前的國際指南推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法作為一線治療，包括一種質(zhì)子泵抑

H.pylori治療方案國際上新推薦的根除方案:序貫療法:（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI＋克拉毒索＋甲硝唑，共10d）

伴同療法：（同時服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑）鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑＋PPI＋阿莫西林＋克拉霉素；）H.pylori治療方案國際上新推薦的根除方案:鉍劑四聯(lián)方案在Hp

高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑＋PPI

＋阿莫西林＋克拉霉素；）的療效再次得到確認(rèn)。在最新的國際共識中，一線方案在克拉毒素高耐藥率地區(qū)，首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法；在克拉霉索低耐藥率地區(qū)除推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法外，也推薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線方案?？傊?，面對抗菌藥物耐藥率上升的挑戰(zhàn)，鉍劑四聯(lián)療法再次受到重視。我國仍可普遍獲得鉍劑，要充分利用這一優(yōu)勢鉍劑四聯(lián)方案在Hp

高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：鉍劑的安全性：目前世界上不少國家和地區(qū)已不能獲得單獨的鉍劑（因劑型、劑量、療程等原因，早年有較高不良反應(yīng)率而退出市場），但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)索和甲硝嘩置于同一膠囊中）又在試驗和推廣。鉍劑安全性的薈萃分析表明，在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，儀糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提出短期（1

一2

周）服用鉍劑有相對高的安全性。鉍劑的安全性：目前世界上不少國家和地區(qū)已不能獲得單獨的鉍劑（H.pylori治療中抗菌藥物的使用在根除Hp治療的6

種抗菌藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率很低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）；而克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星藥物的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）H.pylori治療中抗菌藥物的使用在根除Hp治療的6

種抗鉍劑四聯(lián)方案抗菌藥物的使用（一）根除方案組成

推薦鉍劑＋PPI

+

2

種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法

4種組成方案：

（1）阿莫西林＋克拉霉素；（2）阿莫西林＋左氧氟沙星；

（3）阿莫西林＋呋喃唑酮；

（4）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮。鉍劑四聯(lián)方案（一）根除方案組成

抗菌藥物的使用青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：

（1）克拉霉素＋左氧氟沙星；（2）克拉霉素＋呋喃唑酮；

（3）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮；

（4）克拉霉素＋甲硝唑。

青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率抗菌藥物的使用青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：

根除治療的療程鑒于秘劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為10d

或14d

，放棄7d

方案。如果經(jīng)過上述四聯(lián)方案中2

種方案治療，療程均為10d

或14d

，失敗后再次治療時，失敗可能性很大。根除治療的療程鑒于秘劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效幽門螺桿菌治療常用藥物質(zhì)子抑制劑或鉍劑（選一種）

抗菌藥（選兩種）奧美拉唑（２０mg,bid）

泮托拉唑（４０mg,bid）蘭索拉唑（３０mg,bid）雷貝拉唑（１０mg,bid）枸櫞酸鉍鉀（２４０mg,bid）甲硝唑（０.４，bid）阿莫西林（１.０，bid）克拉霉素（０.５，bid）呋喃唑酮（０.１，bid）左氧氟沙星（０.５，bid）幽門螺桿菌治療常用藥物質(zhì)子抑制劑或鉍劑（選一種）H.pylori治療中主要藥物主要藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors，PPI）、枸櫞酸鉍雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（M）、鉍劑（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L）和四環(huán)素（T）。H.pylori治療中主要藥物主要藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（pr推薦的根除HP治療方案藥物及劑量療程一線方案

PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g