2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(外科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號(hào)1

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(外科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.觸診

正確答案:觸診是醫(yī)生通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種檢查方法。常用下列幾種方法：

（一）觸感法

是將手指的指腹、手掌的掌面或尺側(cè)緣輕貼于被檢部位，以感知震動(dòng)、搏動(dòng)和溫度等的檢查，常用以檢查震顫、摩擦感，心尖搏動(dòng)和皮膚溫度等。

（二）按壓法

是以手指按壓被檢部位，試其有無(wú)壓痛和搏動(dòng)強(qiáng)弱的檢查法，常用于檢查壓痛點(diǎn)或脈搏觸診。檢查淺部膿腫或關(guān)節(jié)腔積液等也用按壓法，但需要雙手配合。

（三）觸摸法

是用手觸摸臟器或腫物的邊緣、質(zhì)地和表面等的檢查法。根據(jù)檢查目的的不同，手法不一，常用的有：

1．淺部觸診法①用右手輕輕平放在被檢查部位，下壓約1cm深度；②利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。

2．深部觸診法用手指或手掌（一手或兩手重疊）由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部，分為以下幾種：

(1)深部滑行觸診法：①檢查時(shí)囑受檢者張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌松弛；②檢查者以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上做上下左右的滑動(dòng)觸摸。

(2)雙手觸診法：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣可以起到固定作用，同時(shí)又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。

(3)深壓觸診法：①以一個(gè)或兩個(gè)手指逐漸深壓，以確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等；②在檢查反跳痛時(shí)，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問(wèn)受檢者是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。

(4)沖擊觸診法：以三、四個(gè)并攏的手指，取70°～90°，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，做數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作。在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺(jué)。這種方法一般只使用于大量腹水、肝、脾難以觸及時(shí)。避免用力過(guò)猛。2.試闡述心臟外科術(shù)中、術(shù)后安裝臨時(shí)性心臟起搏器的適應(yīng)證。

正確答案:答：術(shù)中、術(shù)后放置臨時(shí)心臟起搏器的適應(yīng)證：(1)術(shù)前有竇房結(jié)功能異常、房室傳導(dǎo)阻滯。(2)術(shù)前、術(shù)中有惡性室性心律失常，術(shù)后需要應(yīng)用抗心律失常藥的患者。(3)術(shù)中分析有房室傳導(dǎo)阻滯，心率較慢者。(4)術(shù)中心律變化明顯的患者。(5)心功能嚴(yán)重受損的患者。(6)心臟重度增大的患者。(7)嬰幼兒心臟手術(shù)。(8)心律失常如房顫的外科治療。3.骨折夾板固定的注意事項(xiàng)有哪些？

正確答案:答：(1)抬高患肢，以利腫脹消退。(2)密切觀察患肢血液循環(huán)。(3)及時(shí)檢查夾板下的壓墊和骨性突起，防止壓迫性潰瘍發(fā)生。(4)經(jīng)常調(diào)整扎帶及夾板的松緊度。(5)定期拍攝X線片，了解骨折移位情況。(6)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。4.簡(jiǎn)述癰切開引流的術(shù)后處理。

正確答案:答：(1)術(shù)后2～3日，取出填塞在傷口內(nèi)的紗布條，用雙氧水或1：1000新潔爾滅溶液清洗傷口，用凡士林紗布條引流后包扎。(2)觀察創(chuàng)面待健康肉芽組織生長(zhǎng)后，用膠布拉攏兩側(cè)皮膚，以縮小創(chuàng)面，加快創(chuàng)面愈合。如創(chuàng)面大，可在創(chuàng)面清潔后作皮片移植。(3)全身應(yīng)用抗生素，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。5.手術(shù)人員洗手法

正確答案:（一）準(zhǔn)備工作

1．手術(shù)前不要給感染傷口換藥。

2．先更換洗手衣、褲、鞋。

3．戴好無(wú)菌口罩、帽子?？谡猪氄谧”强祝^發(fā)不可飄露在帽外。

4．修剪指甲。用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢與油脂。

（二）操作方法

1．刷洗手、臂

(1)取無(wú)菌刷蘸肥皂凍，按下列順序徹底、無(wú)遺漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段，特別要刷凈甲溝、指間、腕部，刷洗時(shí)，雙手稍拾高，如此反復(fù)刷手3遍，每遍約3min，每遍刷完，用凈水沖去肥皂沫，水由手、上臂至肘部淋下、手應(yīng)放在較高部位，以免臂部的水反流到手。

(2)刷洗畢，用無(wú)菌小毛巾依次拭干手、臂。

2．消毒手、臂

(1)乙醇浸泡法：①雙手及上臂下1/3伸入70%乙醇內(nèi)浸泡，同時(shí)用小毛巾輕輕擦洗皮膚5min。手不可觸碰乙醇桶口。②浸泡畢，擰干小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干，雙手保持于胸前半伸位。進(jìn)入手術(shù)間穿衣戴手套。不可串走他處。③浸泡的乙醇，定期測(cè)比重并過(guò)濾，濃度及量不足時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，用畢加蓋。

(2)苯扎溴銨浸泡法：①將手臂浸泡于0.1%苯扎溴銨溶液中，浸泡5min;②浸泡完畢，待晾干手、臂后穿手術(shù)衣；③苯扎溴銨溶液使用30～40人次后更換新液；④苯扎溴銨泡手畢，禁與乙醇接觸。

(3)氯己定浸泡法：①將手、臂浸泡于0.05%洗必泰溶液中，浸泡5min，同時(shí)用小毛巾擦洗；②浸泡完畢后，晾干后穿手術(shù)衣；③使用30～40人次后更換新液。

(4)碘伏洗刷法：①按本節(jié)操作方法里的方法，刷洗手臂3min;②用0.5%碘伏紗布?jí)K洗刷手、臂2遍，準(zhǔn)備穿手術(shù)衣。

(5)滅菌王、4%氯己定洗手液等消毒液洗手方法基本同碘伏刷手法。

3．接連進(jìn)行手術(shù)時(shí)的洗手法

(1)在施行無(wú)菌手術(shù)后，接連下一次手術(shù)時(shí)，要更換手術(shù)衣、口罩、手套并刷手。刷手法按以下步驟：①先洗去手套上的血漬。②由他人解開衣帶，將手術(shù)衣向前反轉(zhuǎn)脫下。脫衣袖時(shí)，順帶將手套上部反轉(zhuǎn)于手上。③右手伸入左手套反折部之外圍中，脫下該手套，左手拿住右手套內(nèi)面脫去該手套（先脫右手套亦可）。④手未沾染血跡，重刷手、臂3min即可。浸泡消毒后，再穿手術(shù)衣，戴手套。手已沾染血漬，應(yīng)重新徹底刷洗和消毒。

(2)在施行污染手術(shù)后，接連下一手術(shù)時(shí)，亦應(yīng)重新徹底刷洗和消毒。

（三）注意事項(xiàng)

1．刷洗完手、臂，不可觸碰他物，如誤碰他物，必須重新刷洗。

2．消毒液要定期更新。

（四）質(zhì)量要求

1．掌握各種洗手方法。

2．熟悉注意事項(xiàng)。6.試闡述燒傷清創(chuàng)術(shù)的注意事項(xiàng)。

正確答案:答：清創(chuàng)時(shí)可用少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；嚴(yán)格無(wú)菌操作；注意室內(nèi)溫度，宜在28～30℃；待生命體征平穩(wěn)時(shí)清創(chuàng)；對(duì)于陷于創(chuàng)面的煤渣或沙土，不強(qiáng)求清除徹底，但面部的皮內(nèi)異物應(yīng)盡量去凈，以免留下永久的色素瘢痕。水皰的處理方法：不要在創(chuàng)面涂抹有色的藥物，以免對(duì)創(chuàng)面深度的辨認(rèn)造成困難。7.何謂包敷？包敷的適應(yīng)證是什么？

正確答案:答：包敷就是將軟膏或糊劑等涂布于紗布以后，將涂藥的紗布覆蓋于皮損表面，并應(yīng)用繃帶包扎固定的一種藥物外用治療方法。用糊劑包敷適用于亞急性期皮炎濕疹的皮疹，有糜爛和少量滲液的皮損也適用；而軟膏包敷則適用于慢性炎癥性皮膚病以及干燥、角化性皮膚病。8.女性淋球菌、支原體、衣原體檢查時(shí)如何正確采集標(biāo)本？

正確答案:答：女性患者淋球菌(急性淋病除外)、支原體、衣原體檢查時(shí)先用無(wú)菌脫脂棉擦去陰道內(nèi)黏液，用無(wú)菌藻酸鈣脫脂棉拭子插入宮頸內(nèi)1～2cm旋轉(zhuǎn)取出分泌物進(jìn)行檢查。9.動(dòng)脈切開術(shù)

正確答案:（一）適應(yīng)證

1．重度休克須行動(dòng)脈輸血者。

2．施行特殊檢查如心血管檢查、造影術(shù)、體外循環(huán)等。

3．需要直接監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓者。

（二）禁忌證

動(dòng)脈周圍皮膚有炎癥。動(dòng)脈血管栓塞或有出血傾向者。

（三）用品

無(wú)菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

（四）方法

以橈動(dòng)脈為例：

1．患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展外旋，局部消毒、鋪巾和麻醉。

2．于腕部沿橈動(dòng)脈徑路做長(zhǎng)2～3cm直切口或橫切口。用小彎止血鉗分離出橈動(dòng)脈。

3．若行動(dòng)脈輸血，可將針頭直接刺入動(dòng)脈，然后加壓輸血。

4．若行導(dǎo)管插入者，則在動(dòng)脈下穿過(guò)細(xì)絲線2根，用1根先結(jié)扎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，暫不剪斷絲線，留作牽引用。

5．牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將動(dòng)脈提起，再用近側(cè)絲線提起動(dòng)脈，在其遠(yuǎn)側(cè)將動(dòng)脈剪一小口，迅速插入導(dǎo)管，結(jié)扎近側(cè)絲線，固定導(dǎo)管。接上輸液裝置，即可開始輸液、輸血。

6．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。

7．輸液完畢后，拔除穿刺針或?qū)Ч?。?dòng)脈切開者，盡量將切口縫合修補(bǔ)或予以結(jié)扎?？p合皮膚切口，覆蓋無(wú)菌紗布，以繃帶加壓包扎。

（五）注意事項(xiàng)

1．切口不可太深，以免損傷血管，切口盡量選擇左側(cè)。

2．分離動(dòng)脈時(shí)勿將靜脈誤認(rèn)為動(dòng)脈，勿損傷橈神經(jīng)。

3．切勿向動(dòng)脈內(nèi)注入去甲腎上腺素等血管收縮藥，因?yàn)闀?huì)引起動(dòng)脈痙攣、肢體壞死等。

4．術(shù)畢，應(yīng)盡量做動(dòng)脈血管切口修補(bǔ)術(shù)，以免導(dǎo)致肢體缺血壞死。

（六）質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

3．置管操作方法正確。

4．輸液完畢后處理正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。10.墨汁涂片適用于檢查哪類真菌？

正確答案:答：用于檢查隱球菌及其他有莢膜的孢子。11.對(duì)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病人，何時(shí)應(yīng)安裝永久性心臟起搏器？

正確答案:答：病態(tài)竇房結(jié)綜合征包括竇性心動(dòng)過(guò)緩(竇緩)、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征。安裝永久性心臟起搏器的適應(yīng)證包括：(1)安靜情況下，竇緩、竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯所致心動(dòng)過(guò)緩引起昏厥、頭暈、疲乏無(wú)力；(2)平時(shí)無(wú)癥狀，但在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下因心率不能相應(yīng)增加而引起癥狀，即由于竇房結(jié)功能不全，限制了患者的活動(dòng)；(3)平時(shí)竇緩無(wú)癥狀，但患者有惡性室性心律失常，或嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心絞痛，必須使用抗心律失常藥物和口受體阻滯劑，而應(yīng)用這些藥物導(dǎo)致了癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。12.簡(jiǎn)述燒傷暴露療法的禁忌證。

正確答案:答：不能合作的小兒患者或躁動(dòng)患者；肉芽創(chuàng)面；寒冷的急救現(xiàn)場(chǎng)；門診患者。13.濕敷有幾種方法？各有什么不同？

正確答案:答：濕敷分為連續(xù)性冷濕敷和間斷性冷濕敷。前者為連續(xù)24小時(shí)不問(wèn)斷濕敷，每天僅換紗布敷料一次；后者則每次15～30分鐘，每天數(shù)次，連續(xù)1～3天，直至控制滲出。14.陰虱檢查時(shí)采集什么標(biāo)本檢查？

正確答案:答：陰虱檢查時(shí)應(yīng)剪下附有陰虱和蟲卵的陰毛檢查。15.腰椎穿刺術(shù)

正確答案:（一）準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備清潔盤、腰椎穿刺包、無(wú)菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥（按需準(zhǔn)備）。

2．患者準(zhǔn)備囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進(jìn)針。

3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

（二）操作方法

1．常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處（相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙）作為穿刺點(diǎn)，也可在上一或下一個(gè)腰椎棘突間隙進(jìn)行。

2．常規(guī)消毒皮膚，帶無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達(dá)椎間韌帶。

3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進(jìn)針。成人進(jìn)針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向推進(jìn)。穿過(guò)黃韌帶及硬脊膜時(shí)有突然落空感，此時(shí)緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。

4．立即快速接上測(cè)壓管測(cè)壓?？梢娔X脊液在測(cè)壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)，記錄此時(shí)的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或40～50滴／min。

若作Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，在測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來(lái)水平，稱梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。

5．移去測(cè)壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢驗(yàn)，必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。

6．收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無(wú)菌紗布并用膠布固定。

7．術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

（三）注意事項(xiàng)

1．懷疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。

2．患者如不安、躁動(dòng)和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進(jìn)行穿刺。

3．穿刺中應(yīng)注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應(yīng)立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識(shí)不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應(yīng)處理。

4．無(wú)菌操作及消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。

5．腰椎穿刺后，尤對(duì)顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。

6．椎管內(nèi)注藥時(shí)先放液，再注藥，應(yīng)注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動(dòng)及藥物刺激。

（四）質(zhì)量要求

1．患者體位正確。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、鋪巾、無(wú)菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作正確、規(guī)范。

5．術(shù)畢處理及指導(dǎo)患者術(shù)后體位正確。

6．熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項(xiàng)。16.試闡述腦室外引流術(shù)的注意事項(xiàng)。

正確答案:答：(1)正確選擇穿刺部位。額角穿刺常用于腦室造影和腦室外引流。經(jīng)枕角穿刺常用于腦室造影、腦室-枕大池分流和后顱窩手術(shù)中減壓及術(shù)后持續(xù)引流。側(cè)方穿刺多用于分流術(shù)。穿刺部位的選擇應(yīng)考慮病變部位，一般應(yīng)選擇離病變部位較遠(yuǎn)處穿刺。還應(yīng)考慮腦室移位或受壓變形縮小，兩側(cè)側(cè)腦室是否相通等情況，以決定最佳穿刺部位及是否需要雙側(cè)穿刺。(2)穿刺失敗最主要的原因是穿刺點(diǎn)和穿刺方向不對(duì)，應(yīng)嚴(yán)格確定穿刺點(diǎn)，沿正確的進(jìn)針?lè)较?，并且還需要掌握合適的進(jìn)針深度。(3)需改變進(jìn)針?lè)较驎r(shí)，應(yīng)將腦室穿刺針或引流管拔出后重新穿刺，不得在腦內(nèi)轉(zhuǎn)換方向，以免加重?fù)p傷。(4)腦室穿刺不應(yīng)過(guò)猛、過(guò)深，以免損傷腦干和脈絡(luò)叢等重要結(jié)構(gòu)。(5)釋放腦脊液時(shí)要緩慢，以免減壓過(guò)快導(dǎo)致硬膜下、硬膜外或腦室內(nèi)出血。17.試闡述腦室外引流術(shù)的禁忌證。

正確答案:答：(1)硬膜下積膿或腦膿腫患者，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散，且有膿腫破入腦室的危險(xiǎn)。(2)腦血管畸形，特別是巨大或高流量型或位于側(cè)腦室附近的血管畸形患者，腦室穿刺可引起出血。(3)彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓變小，穿刺困難，引流也很難奏效。(4)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，視力低于0.1的患者，穿刺需謹(jǐn)慎，可因突然減壓導(dǎo)致患者失明。18.燒傷暴露療法的目的是什么？

正確答案:答：．目的是使?jié)B出物和壞死組織迅速結(jié)痂。19.簡(jiǎn)述燒傷包扎更換輔料的指征。

正確答案:答：更換敷料的指征：有感染可疑現(xiàn)象，外層敷料浸濕或聞?dòng)谐粑?，患者主訴持續(xù)性疼痛，體溫及白細(xì)胞數(shù)升高或低于正常。20.淋球菌(急性淋病除外)、支原體、衣原體檢查時(shí)最好在什么時(shí)間采集標(biāo)本？

正確答案:答：淋球菌(急性淋病除外)、支原體、衣原體檢查時(shí)最好在清晨首次排尿前或排尿數(shù)小時(shí)后采集標(biāo)本檢查。21.一般檢查

正確答案:一般檢查的內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。受檢者取坐位或仰臥位。

（一）全身狀態(tài)檢查

1．體溫

(1)口測(cè)法：將消毒過(guò)的體溫計(jì)置于舌下，緊閉口唇，不用口腔呼吸，測(cè)量5min后讀數(shù)。

正常值為36.3～37.2℃。

(2)肛測(cè)法：受檢者取側(cè)臥位，將肛門體溫計(jì)頭部涂以潤(rùn)滑劑，徐徐插入肛門，深達(dá)肛門體溫計(jì)一半為止。測(cè)量5min后讀數(shù)。正常值為36.5～37.7℃。

(3)腋測(cè)法：將體溫計(jì)置于腋窩深部，上臂將體溫計(jì)夾緊，測(cè)量5min后讀數(shù)。正常值為36～37℃。

體溫高于正常稱為發(fā)熱，發(fā)熱的臨床分度如下，37.3～38℃為低熱，38.1～39℃為中度發(fā)熱，39.1～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。體溫低于正常稱體溫過(guò)低，見于休克、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。

2．脈搏用示指、中指和無(wú)名指的指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，進(jìn)行觸診，至少30s，以30s脈搏數(shù)乘以2即為脈率。注意脈搏的頻率和節(jié)律。在某些情況下不能檢查橈動(dòng)脈時(shí)，可檢查顳動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。

正常成人脈搏60～100／min，節(jié)律整齊，強(qiáng)度相等。脈率大于100/min，即為脈搏增快，病理情況下見于甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、心力衰竭、貧血、休克等。脈率<60/min，為脈搏減慢，常見于顱內(nèi)壓增高，阻塞性黃疸、高血壓、二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等。脈率與心率不一致’脈率少于不齊，見于過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)等。不整脈見于竇性心律不齊、過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)等。交替脈、奇脈、水沖脈、脈搏緊張度、動(dòng)脈壁的情況見血管檢查。

3．呼吸觀察受檢者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算1次。計(jì)數(shù)呼吸30s，乘以2為呼吸頻率。注意頻率，節(jié)律和深度。正常成人呼吸12～20/min，節(jié)律均勻，深淺適宜。呼吸頻率超過(guò)20/min，稱呼吸增快，可見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全；呼吸頻率低于12/min，稱為呼吸減慢，見于呼吸中樞受抑制，如藥物中毒（巴比妥、嗎啡等）或顱內(nèi)壓增高等；呼吸深度受限，見于呼吸肌麻痹、較嚴(yán)重的腹水等，以及肺氣腫，胸膜炎、胸腔積液、氣胸等；呼吸加深，稱為Kussmaul呼吸。見于糖尿病酮中毒、尿毒癥時(shí)的酸中毒等；潮式呼吸多發(fā)生于顱內(nèi)壓增高（如腦膜炎、腦出血、腦炎、腦腫瘤等）、中毒（如巴比妥類）及其他臨危疾??；間停呼吸臨床意義與潮式呼吸大致相同，15min嚴(yán)重，常常在呼吸完全停止前發(fā)生；雙吸氣主要顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。

4．血壓

(1)測(cè)量前囑受檢者安靜休息15min。測(cè)量時(shí)取坐位或仰臥位。

(2)受檢者手臂（一般以右上肢為準(zhǔn)）裸露伸直并外展45°，掌心向上，肘部置于心臟同一水平（坐位平第4肋軟骨，仰臥位與腋中線同一水平）。

(3)2將3壓計(jì)氣袖展平，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的氣體，氣袖中部對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂，氣袖下緣距肘窩線2～3cm，不可過(guò)緊或過(guò)松，以恰能放進(jìn)一手指為宜。開啟水銀槽開關(guān)。

(4)檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽診器體件置于搏動(dòng)處（不要接觸氣袖，更不能塞在氣袖下），準(zhǔn)備聽診，右手握氣球關(guān)閉氣閥以適當(dāng)速度向氣袖內(nèi)打氣（打氣前，壓力計(jì)讀數(shù)為0，即氣袖內(nèi)空氣全部排出），邊打氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm為宜）。

(5)注意音響的變化及注視汞柱上的刻度，從無(wú)聲至聽到第一聲響，此時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)，繼續(xù)放氣，汞柱降至聲音消失時(shí)所示壓力值為舒張壓。同樣方法再測(cè)定1次，取2次測(cè)定的平均值為血壓值。

(6)測(cè)量后，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)閉氣門，整理袖帶，放回盒內(nèi)。將血壓計(jì)向水銀槽傾斜45°同時(shí)關(guān)閉水銀槽開關(guān)。

(7)記錄血壓結(jié)果。

正常人血壓變動(dòng)范圍較大，并隨年齡增長(zhǎng)而升高。正常血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg。正常血壓高值：收縮壓120～139mmHg，舒張壓80～89mmHg。

正常成人脈壓（收縮壓與舒張壓之差）為30～40mmHg。

成人血壓收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，稱為高血壓；血壓值在上述正常值與高血壓之間者，稱為臨界性高血壓。血壓低于90/60mmHg者稱為低血壓。高血壓常見于原發(fā)性高血壓病、腎疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等。低血壓常見于休克、心肌梗死、心功能不全、急性心臟壓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。脈壓增大常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、主動(dòng)脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。脈壓減小常見于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度心功能不全等。

5．發(fā)育通過(guò)觀察受檢者的年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)之間的關(guān)系來(lái)判斷發(fā)育正常與否。

成人正常的指標(biāo)為：胸圍約等于身高的一半；兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高，坐高等于下肢長(zhǎng)度，體重(kg)=身高(cm)-100。年齡與智力，體格成長(zhǎng)狀態(tài)關(guān)系均衡即為發(fā)育正常。

6．營(yíng)養(yǎng)通過(guò)觀察受檢者皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分3等。

(1)良好：黏膜紅潤(rùn)、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤(rùn)澤。

(2)不良：皮膚黏膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無(wú)力，指甲粗糙有條紋或凹陷，毛發(fā)稀疏，無(wú)光澤。

(3)中等：介于兩者之間。

營(yíng)養(yǎng)不良多見于攝食不足、消化吸收不良，或消耗過(guò)多等。肥胖常見于單純性肥胖或繼發(fā)于某些內(nèi)分泌疾病等。

7．意識(shí)狀態(tài)一般多用問(wèn)診檢查，通過(guò)對(duì)話，來(lái)了解病人思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等，同時(shí)還要做痛覺(jué)試驗(yàn)、瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等以測(cè)定意識(shí)障礙的程度。

(1)嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，病人處于病理的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒，醒后能回答問(wèn)題，但反應(yīng)較遲鈍，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單而緩慢。停止刺激后可再入睡。

(2)意識(shí)模糊：是較嗜睡更進(jìn)一步的意識(shí)障礙，定向力部分或完全障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。

(3)昏睡：是一種較嚴(yán)重地意識(shí)障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，接近于人事不省，難于喚醒。在強(qiáng)刺激下喚醒后很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問(wèn)。

(4)昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。①淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)光、聲音刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或防御反應(yīng)但不能喚醒。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等均存在。②中度昏迷：對(duì)周圍刺激無(wú)反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。③深昏迷：意識(shí)全部喪失，各種反射均消失。偶有深反射亢進(jìn)或出現(xiàn)病理反射。機(jī)體僅能維持呼吸與血循環(huán)功能。

(5)譫妄：是一種以興奮性增高為主的意識(shí)障礙，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定向力障礙，錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)，躁動(dòng)不安及語(yǔ)言錯(cuò)亂等。正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動(dòng)正常，語(yǔ)言清晰、準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏。

8．面容與表情觀察受檢者有無(wú)痛苦表情，急、慢性面容，甲亢面容、二尖瓣面容等特征性面容與表情。健康人表情自如，神態(tài)安怡，無(wú)病容表現(xiàn)。

9．體位觀察受檢者身體所處的狀態(tài)。

(1)自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。

(2)被動(dòng)體位：受檢者不能自己調(diào)整或變換肢體的位置。

(3)強(qiáng)迫體位：受檢者為了減輕疾病的痛苦，被迫采取某種體位。

被動(dòng)體位見于極度衰弱或意識(shí)喪失的病人。常見的強(qiáng)迫體位有：①?gòu)?qiáng)迫仰臥位，見于急性腹膜炎等；②強(qiáng)迫俯臥位，常見于脊柱疾?。虎蹚?qiáng)迫側(cè)臥位，見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液；④強(qiáng)迫坐位，見于心肺功能不全的病人；⑤強(qiáng)迫蹲位，見于發(fā)紺型先天性心臟?。虎掭氜D(zhuǎn)體位，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等；⑦角弓反張位，見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。

10.步態(tài)囑受檢者走動(dòng)，觀察其走動(dòng)時(shí)的姿態(tài)。注意有無(wú)異常步態(tài)：①醉酒步態(tài)，見于小腦疾患，酒精中毒或巴比妥中毒；②慌張步態(tài)，見于震顫性麻痹；③跨閾步態(tài)，見于腓總神經(jīng)麻痹；④共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，見于脊髓癆病人；⑤健康人步態(tài)穩(wěn)健。

（二）皮膚

1．顏色觀察受檢者皮膚的顏色，最好在自然光線下進(jìn)行。注意有無(wú)蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染，以及色素沉著或脫失等改變。皮膚黏膜蒼白可由貧血或末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足引起。發(fā)紅可見于發(fā)熱性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。發(fā)紺主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。黃染主要見于黃疸。色素沉著，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、黑熱病、瘧疾、晚期肝硬化、惡病質(zhì)或癌病等。色素脫失常見的有白癜、白斑和白化癥。

2．濕度與出汗觀察受檢者皮膚濕度與出汗的情況。正常皮膚的濕度與自主神經(jīng)功能有關(guān)。正常人自主神經(jīng)功能常有明顯差異，有的人皮膚比較濕潤(rùn)，有的比較干燥。

3．彈性用示指和拇指在受檢者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位將皮膚捏起，然后放松，以觀察皮膚彈性程度。正常人于松手后皺褶立即平復(fù)，彈性減弱時(shí)皺褶平復(fù)慢，見于長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。

4．皮疹觀察受檢者的皮膚有無(wú)皮疹。若有皮疹注意詢問(wèn)并觀察其出現(xiàn)與消退的時(shí)間、發(fā)展順序、分布、形態(tài)、大小顏色以及壓之是否退色，平坦或隆起，有無(wú)瘙癢、脫屑等。

5．皮膚脫屑觀察受檢者皮膚有無(wú)脫屑。正常人皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，不易察覺(jué)。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)。

6．紫癜觀察受檢者皮膚有無(wú)紫癜。皮膚或黏膜下出血，壓之不退色，直徑小于2mm者常稱為出血點(diǎn)；直徑3～5mm者為紫癜；直徑5mm以上者常稱為瘀斑；片狀出血并伴有局部皮膚隆起稱為血腫。皮膚黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病等。

7．蜘蛛痣檢查時(shí)用指尖或以火柴棍壓迫蜘蛛痣的中心（即中央小動(dòng)脈干部），其輻射狀小血管網(wǎng)即退色，壓力解除后又復(fù)出現(xiàn)。蜘蛛痣出現(xiàn)的部位多在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時(shí)。

8．水腫常用視診或觸診檢查，觀察眼瞼、眶下、踝部或脛骨前等部位。觸診用拇指深壓皮膚至少5s。以手指加壓出現(xiàn)局部組織凹陷，為凹陷性水腫；雖有組織腫脹，但指壓無(wú)凹陷為黏液性水腫或象皮腫。根據(jù)水腫程度及范圍分輕、中、重3度。

(1)輕度：僅見于眼瞼，眶下軟組織，脛骨前、踝部皮下組織、指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。

(2)中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。

(3)重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。

9．瘢痕觀察受檢者皮膚有無(wú)外傷、感染、手術(shù)后所遺留的瘢痕（皮膚傷病愈合的新生結(jié)締組織增生的斑塊）。

10.毛發(fā)觀察受檢者毛發(fā)顏色、分布、疏密程度與脫落的形式。病理性毛發(fā)脫落常見的原因有：脂溢性皮炎、斑禿、腸傷寒、甲狀腺功能及腺垂體功能減退等。毛發(fā)異常增多常見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素。

（三）淺表淋巴結(jié)

1．檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上，腹股溝、腘窩。

2．檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，滑動(dòng)是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指與皮膚之間滑動(dòng)。

(1)耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)（耳屏前方）同時(shí)觸診。

(2)耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)（乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處）同時(shí)觸診。

(3)枕后淋巴結(jié)：雙手同時(shí)置于枕部觸診（斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間）。

(4)頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)（下頜角與頦部之中間），以屈曲的手指同時(shí)觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié)。

(5)頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。

(6)頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時(shí)或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處）、頸后淋巴結(jié)（位于斜方肌前緣）。

(7)鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側(cè)，右手觸左側(cè)，同時(shí)檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處）。

(8)腋窩5群淋巴結(jié)：①檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；②然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群；③轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動(dòng)觸診內(nèi)側(cè)群；④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群；⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動(dòng)觸診外側(cè)群；⑥以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

(9)滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無(wú)名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、環(huán)指進(jìn)行觸摸（滑車上淋巴結(jié)約位于肱骨內(nèi)上髁上3～4cm處）。

(10)腹股溝淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)腹股溝區(qū)同時(shí)觸診。沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。

(11)腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側(cè)腘窩處同時(shí)觸診。

3．檢查內(nèi)容各部位淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、粘連融合情況，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0.2～0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無(wú)粘連，不易觸及，也無(wú)壓痛。局部淋巴結(jié)腫大的原因有：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身性淋巴結(jié)腫大的原因，可見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)等。22.病歷首頁(yè)的書寫

正確答案:（一）書寫要求

1．認(rèn)真、完整、正確病歷首頁(yè)是統(tǒng)計(jì)醫(yī)療工作質(zhì)量的原始資料，填寫時(shí)必須認(rèn)真、完整、正確，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)糾正。

2．不得隨意增減項(xiàng)目或涂改等各項(xiàng)目為醫(yī)院統(tǒng)報(bào)內(nèi)容，填寫時(shí)不得隨意增項(xiàng)，減項(xiàng)，空項(xiàng)或涂改。

3．各負(fù)其責(zé)一般項(xiàng)目（門診診斷以上部分），由住院處填寫；從“門診診斷“到“診斷符合情況“內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師填寫；住院費(fèi)由出院結(jié)算處統(tǒng)計(jì)、填寫。

4．疾病編碼依據(jù)統(tǒng)一采用國(guó)際疾病分類第9次修訂本(ICD-10)，手術(shù)及操作編碼采用ICD-10-CM-3。

5．簽名病區(qū)各級(jí)醫(yī)師姓名由個(gè)人親筆簽署全名，不準(zhǔn)代替或模仿簽名。

6．其他病歷首頁(yè)填寫應(yīng)于病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后3d內(nèi)完成，并送病案室保存。

（二）填寫說(shuō)明

1．?dāng)?shù)字項(xiàng)目凡是數(shù)字選擇的項(xiàng)目，均在有關(guān)數(shù)字上打鉤。

2．住院天數(shù)指患者入院至出院總的天數(shù)，計(jì)算時(shí)無(wú)論入院、出院在上午或下午，入院出院合計(jì)為1d。

3．門診診斷指?jìng)∪俗≡呵霸陂T診確定的診斷，無(wú)論是經(jīng)門診還是急診或轉(zhuǎn)入院，均應(yīng)填寫門診診斷。

4．入院診斷指病人住院后由經(jīng)治醫(yī)師第1次確定的診斷，即填寫本次入院原因的疾病診斷。

5．出院診斷指病人在住院期間所明確的最后診斷。其中第1欄為第1診斷，指本次入院原因的疾病（或原因）診斷名稱。

6．院內(nèi)感染指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時(shí)已存在（入院48h內(nèi)發(fā)生的感染）的感染。要求填寫感染名稱。

7．并發(fā)癥內(nèi)科治療和手術(shù)的并發(fā)癥。

8．治療結(jié)果治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、轉(zhuǎn)院、死亡或其他。①治愈：指癥狀消失，功能恢復(fù)，傷口愈合；②好轉(zhuǎn)：指癥狀減輕，功能較入院時(shí)明顯改善；③無(wú)效：指疾病經(jīng)治療后無(wú)變化或惡化；④死亡：指已辦住院手續(xù)并且入院后死亡者；⑤其他：指非病人入院和未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院者。

9．手術(shù)（操作）填寫手術(shù)或操作名稱。操作編碼指ICD系統(tǒng)的操作分類編碼。

10.切口指手術(shù)切口等級(jí)及愈合類別。切口分3類：無(wú)菌切口（以“Ⅰ“字表示），可能污染切口（以“Ⅱ“字代表），污染切口（以“Ⅲ“字表示）。愈合情況分3級(jí)，甲級(jí)為愈合優(yōu)良，乙級(jí)為愈合欠佳但切口未化膿，丙級(jí)為切口化膿，記錄方式為切口類型／愈合級(jí)別。

11．麻醉方法指麻醉的方式。

12.損傷或中毒的外部原因指損傷（死亡）或中毒的原因，凡是在出院第1診斷屬于損傷和中毒的疾?。↖CD-10編碼為502-781）均應(yīng)注明損傷和中毒的原因。

13.過(guò)敏藥物須填寫具體的藥物名稱。

14.病理診斷指各種活檢，細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。

15.病理編碼指腫瘤編碼（M編碼），凡屬腫瘤并做過(guò)病理診斷，均應(yīng)填寫M編碼。

16.血型O型、A型、B型、AB型。

17．組織搶救和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)

(1)對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按1次成功計(jì)算。

(2)經(jīng)搶救的病人、如病情平穩(wěn)24h再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第2次搶救計(jì)算。

(3)如果病人有數(shù)次搶救，最后1次搶救無(wú)效死亡，則前幾次按搶救成功計(jì)算，最后1次算為無(wú)效。

(4)慢性消耗伴疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。

(5)每次搶救都要特別記錄和病程記錄（包括搶救的起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)），無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。

18.病歷質(zhì)量由科主任填寫。

19.診斷符合情況指主要疾病的診斷符合情況，如：入院初診與出院診斷符合是指入院初診與出院診斷完全相符或與第1診斷相符合。

（三）病歷首頁(yè)填寫示范23.簡(jiǎn)述燒傷包扎術(shù)的方法。

正確答案:答：內(nèi)層在無(wú)菌操作下用治療性敷料覆蓋，可依條件選用生物敷料(異體皮、異種皮、膠原膜等)、合成敷料平整貼敷創(chuàng)面；也可于創(chuàng)面均勻涂一層抗菌外用藥物(磺胺嘧啶銀等)，后用一層紗布或凡士林紗布緊密貼敷，不留死腔；外層覆蓋多層消毒紗布與棉墊，以不滲濕外層敷料為度，敷料超出創(chuàng)緣3～5cm，燒傷初期包扎，一般全層敷料3～5cm;包扎四肢，繃帶由遠(yuǎn)端至近端均勻加壓。手包扎時(shí)應(yīng)置手于功能位。軀干部位可用胸帶、腹帶包扎法。肢體遠(yuǎn)端如無(wú)創(chuàng)面應(yīng)該露出，以便觀察血循環(huán)改變；抬高患肢于心臟水平。24.肝膿腫穿刺術(shù)

正確答案:（一）適應(yīng)證

抽膿以治療肝膿腫或協(xié)助病因診斷。

（二）禁忌證

有出血傾向和凝血異常者，疑為肝棘球蚴病（包蟲?。┱?。

（三）用品

清潔盤、肝穿刺包、腹帶1條、小沙袋1只、無(wú)菌手套、玻片、試管、培養(yǎng)瓶等按需要準(zhǔn)備。

（四）方法

1．術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解有無(wú)出血傾向，并測(cè)出血、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，如有異常應(yīng)暫緩施行，待糾正后再行穿刺。送血型及必要時(shí)交叉配合并備血。

2．應(yīng)向患者解釋穿刺目的，預(yù)先訓(xùn)練患者屏息動(dòng)作，以配合操作。有咳嗽或不安者，術(shù)前1h給可待因或地西泮。

3．術(shù)前應(yīng)行超聲檢查，明確膿腫的位置、大小、范圍，以確定穿刺部位、穿刺方向和深度。

4．患者平臥，肩外展，屈肘，手置枕后以張大肋間，腰下鋪放腹帶。局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因行浸潤(rùn)麻醉。

5．穿刺針?biāo)ㄟB接短膠管，用血管鉗夾閉。先將穿刺針刺至皮下，囑患者屏息，然后將穿刺針按超聲定位方向及深度刺入肝臟膿腔，刺到膿腔后，患者可淺表呼吸。連接50ml注射器，去夾抽吸，助手持鉗協(xié)助。若未抽得膿液，囑患者屏氣，將針退至皮下，讓患者呼吸片刻，再按上法于屏息時(shí)更換方向進(jìn)行穿刺抽吸，一般3次為限。抽到膿液應(yīng)盡量抽盡，再用抗生素反復(fù)沖洗膿腔3～4次。診斷性肝穿刺可用不帶短膠管的穿刺針，接以10ml注射器，參照上法進(jìn)行穿刺。

6．穿刺完畢，拔出針頭，穿刺處應(yīng)緊壓片刻以防出血，再裹緊腹帶，局部可壓以小沙袋。

（五）注意事項(xiàng)

1．一定要在患者屏息的情況下進(jìn)行穿刺或拔針，切忌針頭在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換方向，以免撕裂肝組織導(dǎo)致大出血。穿刺深度一般以不超過(guò)6～8cm為妥。

2．當(dāng)注射器抽滿膿液須卸下時(shí)，應(yīng)先夾閉膠管，以防注射器卸下后空氣竄入。

3．術(shù)后應(yīng)密切觀察有無(wú)腹痛或內(nèi)出血征象，必要時(shí)緊急輸血，并外科會(huì)診。

4．穿刺所得液體，可根據(jù)需要送檢。

5．為治療需要，可向膿腔注入抗阿米巴藥物及抗生素等。

（六）質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、鋪巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺針進(jìn)入、膿液抽吸正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。25.吸氧術(shù)

正確答案:（一）準(zhǔn)備工作

1．用物：氧氣裝置1套（氧氣筒、扳鉗、氧氣表、濕化瓶）、鼻導(dǎo)管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗（內(nèi)盛冷開水）等。

2．檢查：氧氣筒上是否標(biāo)有“有氧“或“空“標(biāo)志。

3．患者取半臥位或坐位。

（二）操作方法

1．裝表

(1)打開總開關(guān)清潔氣門，迅速關(guān)好總開關(guān)。

(2)接氧氣表并用扳手旋緊。

(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。

(4)檢查給氧裝置：①關(guān)流量表小開關(guān)；②開總開關(guān)；③開流量表小開關(guān)；④用水檢查氧氣流出是否通暢；⑤關(guān)流量表小開關(guān)。

2．給氧

(1)鼻導(dǎo)管法：①攜用物至病床處，查對(duì)并向病人解釋；②用濕棉簽清潔鼻腔；③將鼻導(dǎo)管濕潤(rùn)后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長(zhǎng)度約為鼻翼至耳垂的長(zhǎng)度；④將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼及面頰部；⑤按需調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管。

(2)口罩法：①同鼻導(dǎo)管法；②以漏斗代替鼻導(dǎo)管，連接橡膠管，調(diào)節(jié)好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，用繃帶適當(dāng)固定。

(3)面罩法：①攜用物至病人床邊，向病人及家屬解釋，以取得配合；②檢查各部功能是否良好；③放置面罩，使之與病人面部密合，以松緊帶固定；④調(diào)節(jié)流量，將氧氣接于氧氣進(jìn)孔上。

(4)鼻塞法：①同鼻導(dǎo)管法；②擦凈鼻腔，將鼻塞塞人鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；③調(diào)節(jié)好流量，連接鼻塞。

3．記錄用氧時(shí)間及流量

4．停氧

(1)拔去鼻導(dǎo)管（鼻塞）或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。

(2)關(guān)流量表小開關(guān)→關(guān)氧氣表總開關(guān)→開流量表小開關(guān)放出余氣→關(guān)好。

(3)記錄停氧時(shí)間。

(4)整理床單位及用物，洗手。

（三）注意事項(xiàng)

1．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)做好防火、防油、防震、防熱。

2．治療過(guò)程中，保持導(dǎo)管和呼吸道通暢，經(jīng)常觀察患者缺氧情況有無(wú)改善、氧氣裝置有無(wú)漏氣。

3．用氧時(shí)防止損傷肺組織，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，調(diào)節(jié)流量時(shí)，應(yīng)先分離導(dǎo)管或移動(dòng)面罩后進(jìn)行。停用時(shí)先拔管再關(guān)氧氣開關(guān)。

4．持續(xù)用氧者，應(yīng)每8～12h更換1次鼻導(dǎo)管，并更換鼻孔插入。

5．氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡，至少保留5kg/cm[~2.gif]，以防再充氣時(shí)引起爆炸。

6．氧氣簡(jiǎn)要有標(biāo)志，注明“滿“或“空“字，以便使用時(shí)鑒別。

（四）質(zhì)量要求

1．操作熟練，動(dòng)作迅速。

2．符合操作規(guī)程，認(rèn)真檢查。

3．根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧量。26.簡(jiǎn)述燒傷清創(chuàng)術(shù)的方法。

正確答案:答：修剪毛發(fā)和過(guò)長(zhǎng)的指(趾)甲擦洗創(chuàng)面周圍的健康皮膚。去除黏在創(chuàng)面上的異物。創(chuàng)面污染較重或已在外院涂油膏等外用藥者，應(yīng)用洗滌靈等去污劑和清水輕擦與沖洗，再用1：1000苯扎溴銨(新潔爾滅)和生理鹽水沖洗干凈，用無(wú)菌紗布拭干創(chuàng)面。對(duì)于陷于創(chuàng)面的煤渣或沙土，不強(qiáng)求清除徹底，但面部的皮內(nèi)異物應(yīng)盡量去凈，以免留下永久的色素瘢痕。對(duì)水皰的處理，如水皰已破，皰皮皺縮，應(yīng)剪除皺縮的水皰皮；小水皰皮予以保留；大水皰皮表面消毒后，在低位剪小口引流或用注射器將皰液吸出。完整的水皰皮不要撕掉，皰皮對(duì)創(chuàng)面有良好的保護(hù)作用，如果是化學(xué)物質(zhì)燒傷，應(yīng)將水皰完全清除。Ⅲ度燒傷表面的壞死表皮組織應(yīng)除去。27.簡(jiǎn)述常見吻合器的種類。

正確答案:答：(1)線性縫合器，用于腔道器官殘端的封閉。(2)環(huán)形吻合器，用于消化道端端，端側(cè)吻合。(3)線性切割縫合器，用于肺裂離斷，消化道側(cè)側(cè)吻合。(4)荷包縫合器。(5)(胸腹)腔鏡專用縫合器。28.靜脈切開術(shù)

正確答案:（一）適應(yīng)證

1．病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時(shí)。

2．需要較長(zhǎng)時(shí)間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。

3．施行某些特殊檢查如心導(dǎo)管檢查、中心靜脈壓測(cè)定等。

（二）禁忌證

靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。

（三）用品

無(wú)菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

（四）方法

一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內(nèi)踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內(nèi)踝前大隱靜脈切開為例。

1．患者仰臥位，術(shù)側(cè)下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因做局部麻醉。

2．在內(nèi)踝前上方3cm處，橫行切開皮膚，長(zhǎng)2～2.5cm。

3．用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過(guò)細(xì)絲線2根，用1根先結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)側(cè)端，暫不剪斷絲線，留作安置導(dǎo)管時(shí)作牽引用。

4．牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V“形切口，以無(wú)齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導(dǎo)管快速插入靜脈腔，深約5cm，結(jié)扎近側(cè)絲線，并將導(dǎo)管縛牢。將備好的輸液器接頭與導(dǎo)管連接，觀察液體輸入是否通暢及有無(wú)外滲。

5．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環(huán)繞導(dǎo)管結(jié)扎固定，以防滑脫。外用無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定。

6．不再使用時(shí)，消毒、剪斷結(jié)扎線，拔出導(dǎo)管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，膠布固定。術(shù)后7d拆除皮膚縫線。

（五）注意事項(xiàng)

1．切口不可太深，以免損傷血管。

2．分離皮下組織時(shí)應(yīng)仔細(xì)，以免損傷靜脈。

3．剪開靜脈壁時(shí)，剪刀口應(yīng)斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。

4．靜脈切開導(dǎo)管插入靜脈前，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。

5．注意無(wú)菌技術(shù)，慎防感染。導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)3d，如系硅膠管，留置時(shí)間可稍長(zhǎng)。如無(wú)禁忌，可每天定時(shí)用小劑量肝素溶液沖洗導(dǎo)管。若發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔管。

（六）質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．熟悉幾個(gè)部位穿刺方法。

3．切口位置選擇正確。

4．置管操作正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。29.氣管切開術(shù)

正確答案:（一）適應(yīng)證

1．咽喉部或者氣管上段發(fā)生阻塞、水腫、痙攣或燒傷等引起明顯的呼吸困難。

2．下呼吸道由于外傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、燒傷等引起的分泌物堵塞。

3．下頜、口腔、咽、喉等部做大手術(shù)時(shí)，常常需要切開氣管，防止血液、分泌物或嘔吐物進(jìn)入下呼吸道，保持手術(shù)中呼吸道的通暢，避免術(shù)后咽喉部水腫或氣管塌陷而發(fā)生呼吸困難。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1．了解病情，進(jìn)行頸部觸診，了解氣管位置、頸前有無(wú)影響手術(shù)的腫塊。必要時(shí)拍頸部正、側(cè)位X線片，了解氣管位置及病變情況。

2．兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。

3．手術(shù)需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手術(shù)器械包。特殊器械包括氣管套管、氣管擴(kuò)張器和弧形尖刀。

（三）操作步驟

1．體位通常取仰臥位，墊肩、頭后仰，使下頦、喉結(jié)和胸骨上切跡在一條直線上，以保證氣管在中間位置。

2．麻醉一般采用局部麻醉，自甲狀軟骨的下緣至胸骨上切跡處的正中線行局部浸潤(rùn)麻醉。窒息的病人可以不經(jīng)麻醉直接進(jìn)行手術(shù)。

3．切口有直切口和橫切口2種，通常取直切口，直切口于頸前正中部位，自環(huán)狀軟骨下緣到胸骨上切跡上一橫指處切開皮膚、皮下和筋膜組織。橫切口在頸前軟骨下3cm處沿頸前皮膚前皮紋做4～5cm切口。

4．分離氣管前組織于正中線上將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌分開，甲狀腺拉鉤要用同等力量牽開，術(shù)中保證氣管的正中位置不會(huì)被牽拉移位。

5．處理甲狀腺峽部如果甲狀腺峽部影響氣管的暴露，可以在甲狀腺前筋膜下緣與氣管前筋膜之間稍加分離，然后向上牽開峽部。若牽開峽部有困難或暴露氣管環(huán)仍然不滿意，可用血管鉗在完全分離的峽部?jī)膳糟Q夾，自中間斷開并縫扎。

6．切開氣管在非緊急情況下，可用注射器經(jīng)氣管環(huán)間隙刺入回抽為氣體時(shí)注入數(shù)滴1%丁卡因，以防止氣管受刺激后劇烈咳嗽。用尖刀片從正中自下而上挑開2～4氣管環(huán)。

7．插入套管用氣管擴(kuò)張器或彎血管鉗撐大氣管切口，將合適的帶管芯氣管套管，沿?cái)U(kuò)張器弧形自氣管切口插入氣管內(nèi)，迅速取出擴(kuò)張器，拔去管芯。用棉絮檢查是否從套管內(nèi)呼出氣體，在確定套管位于氣管內(nèi)后，將內(nèi)管放入套管。

8．傷口處理在縫合切口時(shí)應(yīng)固定好套管，防止脫出。切口過(guò)長(zhǎng)時(shí)可用絲線縫合上端1～2針；切口下端無(wú)需縫合，以減少皮下氣腫的發(fā)生以及引流的不暢。將套管系帶在頸部打死結(jié)，其松緊度以可放置1～2個(gè)手指為宜。

（四）注意事項(xiàng)

1．對(duì)于非急危病人，應(yīng)擺好合適的體位，便于術(shù)中操作。

2．對(duì)于病情特殊或危重，氣管切開有一定難度時(shí)，最好在氣管插管后再行手術(shù)。

3．分離組織要居中，防止偏斜，雙側(cè)的拉鉤用力應(yīng)均勻，氣管前筋膜不應(yīng)分離過(guò)度。

4．在套管系帶未固定前，應(yīng)始終用受固定套管，防止脫出。

（五）質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．患者體位正確。

3．消毒、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4．切開操作方法正確。

5．術(shù)后處理正確

6．熟悉注意事項(xiàng)。30.簡(jiǎn)述燒傷清創(chuàng)術(shù)的適應(yīng)證。

正確答案:答：各種原因造成的中小面積損傷；生命體征平穩(wěn)時(shí)。31.深部真菌病的標(biāo)本有哪些？

正確答案:答：深部真菌的標(biāo)本可根據(jù)疾病的具體情況分別取痰液、膿液、尿液、糞便、口腔或陰道分泌物、血液、腦脊液、各種穿刺液和活檢組織。采集時(shí)注意無(wú)菌操作。32.簡(jiǎn)述燒傷暴露療法的缺點(diǎn)。

正確答案:答：缺點(diǎn)是可能有外源性污染或擦傷；創(chuàng)面易干枯壞死，愈合質(zhì)量差；要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖。33.真菌、毛滴蟲檢查時(shí)男性除了取尿道分泌物外還可采集什么標(biāo)本檢查？

正確答案:答：男性真菌、毛滴蟲檢查時(shí)除了取尿道分泌物外還可采集前列腺液或尿沉渣進(jìn)行檢查。34.如果懷疑全身性淋病時(shí)采集什么標(biāo)本檢查？

正確答案:答：如果懷疑全身性淋病時(shí)可取關(guān)節(jié)穿刺液檢查。35.常規(guī)機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的使用

正確答案:（一）適應(yīng)證

1．嚴(yán)重通氣不足各種原因（腦炎、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力等）引起的急、慢性呼吸衰竭。

2．嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，內(nèi)科治療無(wú)效的急性肺水腫、嚴(yán)重的肺部感染。

3．嚴(yán)重的呼吸功能消耗藥物治療無(wú)效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等。

4．生理學(xué)指標(biāo)的顯著改變也常作為常規(guī)機(jī)械通氣的適應(yīng)證但包括以上適應(yīng)證在內(nèi)，均不是機(jī)械套用，應(yīng)該根據(jù)臨床情況靈活掌握供參考（表17-1）。

（二）禁忌證

1．未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。

2．巨大的肺大皰或肺囊腫。

3．活動(dòng)性大咯血（已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外）。

4．低血壓（未經(jīng)治療之前）。

5．食管-氣管瘺等。

當(dāng)必須維持呼吸以拯救生命時(shí)，禁忌證應(yīng)是相對(duì)的。

（三）準(zhǔn)備工作

1．檢查呼吸機(jī)管道間的銜接是否嚴(yán)密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。

2．檢查氧氣壓力是否達(dá)標(biāo)（氧氣壓力大于10kg/cm[~2.gif]），有無(wú)漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無(wú)菌蒸餾水（占總?cè)莘e的1/3～2/3），加溫濕化器工作是否正常。

3．檢查電源及地線是否正常連接，開關(guān)打開后是否正常通電。

（四）操作方法

1．將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機(jī)的氧氣輸入管道與減壓表連