小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛課件

中山大學(xué)附屬第一(dìyī)醫(yī)院牛麗君小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)(jiānhù)和鎮(zhèn)痛第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛一般處理(chǔlǐ)原則所有小兒術(shù)后均應(yīng)送入PACU轉(zhuǎn)運(yùn)途中頭頸伸展開(kāi)放氣道（平臥/側(cè)臥位）吸氧并監(jiān)測(cè)SpO2（除外）假如氣道狀況不穩(wěn)定(wěndìng)，則不能離開(kāi)手術(shù)室假如患兒有上呼吸道感染史，則轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛一般(yībān)處理原則在PACU,所有患兒均應(yīng)通過(guò)面罩吸入濕化氧氣直到清醒，吸空氣可以維持足夠的SpO2如果氣道存在可疑問(wèn)題，麻醉醫(yī)師(yīshī)不應(yīng)離開(kāi)需要口咽通氣管保持呼吸通暢就意味著需要麻醉醫(yī)生在床旁小于3個(gè)月的患兒，鼻腔受阻可能不能很快的轉(zhuǎn)為經(jīng)口呼吸，需要鼻咽通氣管/口咽通氣管SpO2應(yīng)當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)直至患兒完全清醒離開(kāi)蘇醒評(píng)分和生命體征均應(yīng)記錄在案第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛PACU麻醉醫(yī)生(yīshēng)的工作交接：內(nèi)外科情況；手術(shù)并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)；麻醉方式，并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)，抗生素、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、肌松藥及拮抗藥的使用時(shí)間，劑量；出入量完成麻醉記錄，包括轉(zhuǎn)入PACU時(shí)的生命體征開(kāi)出PACU醫(yī)囑，包括鎮(zhèn)痛及止嘔醫(yī)囑，靜脈輸液和呼吸治療醫(yī)囑確定接收護(hù)理記錄上記錄了患兒進(jìn)入PACU時(shí)的生命體征留在PACU直至患兒可以安全的交給PACU的護(hù)士第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛患兒父母(fùmǔ)患兒開(kāi)始清醒，生命體征平穩(wěn)，疼痛得到一定的控制(kòngzhì)，可將父母帶到床旁（除外特別焦慮，挑剔的）減少哭鬧、鎮(zhèn)靜劑的使用辨別哭鬧的原因第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛氯胺酮麻醉(mázuì)后的復(fù)蘇安靜、光線(guāngxiàn)較暗的環(huán)境，聲光的刺激最小出現(xiàn)精神錯(cuò)亂/幻覺(jué)：咪達(dá)唑侖0.05-0.1mg/kg,iv;

地西泮0.1-0.2mg/kg,iv第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛PACU并發(fā)癥

喉痙攣(jìnɡluán)術(shù)后喘鳴躁動(dòng)寒戰(zhàn)和肌肉強(qiáng)直惡心嘔吐PACU滯留第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛喉痙攣(jìnɡluán)常見(jiàn)于咽喉出血、水腫、分泌物多、上呼吸道(shànghūxīdào)感染處理：托下頜，面罩正壓通氣琥珀膽堿0.2mg/kgPropofol2-3mg/kg氣管插管并發(fā)癥：非心源性肺水腫（正壓通氣、氧療、利尿、限液、消泡）第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛術(shù)后喘鳴

常發(fā)生于拔管后30-60min病因：聲門(mén)下(ménxià)水腫：內(nèi)窺鏡檢查、哮喘、新生兒、導(dǎo)管過(guò)大、術(shù)中搬動(dòng)頭部唐氏綜合癥處理：濕化給氧+地塞米松靜注消旋腎上腺素霧化吸入（反跳性肺水腫）再次插管：小管，可聞及漏氣第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛躁動(dòng)(zàodòng)最常發(fā)生于2-6歲，七氟醚？未清醒+不良刺激（疼痛、尿管、鼻腔填塞、約束、與父母(fùmǔ)分離）處理：丙泊酚、芬太尼、右美托咪啶、可樂(lè)定、NSAIDs兒童躁動(dòng)評(píng)分量表第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛寒戰(zhàn)(hánzhàn)和肌肉強(qiáng)直

伴或不伴低體溫增加代謝和氧耗嚴(yán)重的寒戰(zhàn)和肌肉(jīròu)強(qiáng)直可影響手術(shù)效果（骨折復(fù)位）處理：曲馬多（0.5mg/kg）、哌替啶（0.25mg/kg,iv）、右美托咪啶（0.5ug/kg）第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛惡心(ěxīn)嘔吐

手術(shù)因素：眼耳鼻喉藥物(yàowù)因素：阿片類(lèi)、笑氣、麻醉氣體、新斯的明其它：脫水第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛惡心(ěxīn)嘔吐預(yù)料中的PONV：預(yù)防(yùfáng)丙泊酚；避免使用笑氣，避免隨意使用阿片類(lèi)藥物；局部止痛；大量補(bǔ)液（20-30ml/kg）；復(fù)合止嘔（昂丹司瓊+地塞米松）預(yù)料之外的PONV：止嘔藥對(duì)癥處理第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛惡心(ěxīn)嘔吐小兒(xiǎoér)止吐藥劑量地塞米松62.5-150ug/kg最大劑量8mg昂丹司瓊50-100ug/kg最大劑量4mg格拉司瓊40ug/kg最大劑量0.6mg甲氧氯普胺0.15mg/kg乘暈寧(茶苯海明)0.5mg/kg最大劑量25mg氟哌利多10-15ug/kg最大劑量1.25mg第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛PACU滯留(zhìliú)

沒(méi)有完全清醒或沒(méi)有完全從麻醉藥物的效應(yīng)中恢復(fù)----延長(zhǎng)PACU停留時(shí)間（至少30min）＜5kg，通常要延長(zhǎng)PACU停留時(shí)間或轉(zhuǎn)入PICU警惕術(shù)后并發(fā)癥在PACU停留時(shí)間＞1h，必須做深呼吸和咳嗽的練習(xí)，每小時(shí)重復(fù)所有患兒均需有麻醉醫(yī)生簽字(qiānzì)方可離開(kāi)PACU發(fā)生麻醉并發(fā)癥的患兒在離開(kāi)前需麻醉醫(yī)生的再次評(píng)估第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛疼痛(téngtòng)管理我們依然對(duì)小兒的疼痛治療不足疼痛評(píng)估（客觀、統(tǒng)一、綜合）嬰幼兒：生理及行為指標(biāo)呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高表情、姿勢(shì)、哭鬧年長(zhǎng)兒：視覺(jué)模擬評(píng)分（＞8歲）患兒的自我評(píng)估最具價(jià)值，有時(shí)也很不可靠青少年心理和情感(qínggǎn)因素對(duì)疼痛反應(yīng)的影響超過(guò)了低齡的兒童第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛CRIES評(píng)分表

（0-1歲）012哭泣無(wú)哭泣聲音響亮，音調(diào)高不易被安慰維持SpO2＞95%是否吸氧否氧濃度＜30%氧濃度＞30%循環(huán)體征HR和BP≤術(shù)前HR和BP較術(shù)前升高＜20%HR和BP較術(shù)前升高＞20%表情無(wú)特殊表情痛苦表情非常痛苦，呻吟睡眠困難無(wú)經(jīng)常清醒始終清醒第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛嬰幼兒疼痛評(píng)級(jí)(píngjí)表(FLACC等級(jí))

（2個(gè)月-7歲）項(xiàng)目012面部無(wú)特定表情或有笑容間或出現(xiàn)痛苦表情或皺眉，退縮，（對(duì)刺激等）不表現(xiàn)出興趣或欲望頻繁或持續(xù)性牙關(guān)緊閉，下頜顫動(dòng)腿部正常體位或呈松弛狀態(tài)緊張，多動(dòng)，緊繃踢腿或蜷縮行為活動(dòng)平靜臥床，正常體位，活動(dòng)自如輾轉(zhuǎn)反側(cè)（反復(fù)改變體位），緊繃身體呈弓狀卷曲，僵硬或抽動(dòng)哭鬧不哭鬧（清醒或睡眠狀態(tài)）呻吟或嗚咽，間或抱怨性哭鬧持續(xù)性哭鬧、尖叫或抽泣，經(jīng)常抱怨性爆發(fā)可慰藉性滿(mǎn)足，放松撫摸、擁抱或講話可分散、轉(zhuǎn)移疼痛難以慰藉或安慰第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛面部表情(biǎoqíng)疼痛分級(jí)

嬰幼兒（3-7歲）學(xué)齡兒童和青少年第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛疼痛(téngtòng)管理術(shù)后止痛全身性止痛藥局部或區(qū)域鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)呼吸次數(shù)和血氧飽和度自控鎮(zhèn)痛護(hù)士/家長(zhǎng)(jiāzhǎng)控制鎮(zhèn)痛第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛全身性止痛藥對(duì)乙酰氨基酚10-20mg/kg,口服，q6h30-40mg/kg,(?)直腸給藥，q6h布洛芬5-10mg/kg,口服，q6h曲馬多1-2mg/kg,iv，q4-6h(0.5-1mg)嗎啡0.1-0.2mg/kg,im/iv,q2-4h（肌注僅在麻醉作用下使用）氫嗎啡酮0.005-0.015mg/kg，iv，q4h氫考酮0.1-0.2mg/kg,iv,q6h全身性止痛藥的一般(yībān)劑量全麻蘇醒(sūxǐng)前即使用首量第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛對(duì)乙酰氨基酚弱的鎮(zhèn)痛和解熱藥(鎮(zhèn)痛劑量＞退熱劑量)對(duì)小手術(shù)可提供滿(mǎn)意(mǎnyì)的鎮(zhèn)痛和退熱停用鎮(zhèn)痛泵后的過(guò)渡對(duì)嬰幼兒安全大劑量可致肝衰，每日最大劑量90-100mg/kg對(duì)于衰弱的患兒即使減量，仍可致肝衰，應(yīng)避免使用不會(huì)增加手術(shù)出血大手術(shù)后可與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用直腸給藥在60-80min內(nèi)不能達(dá)峰濃度，應(yīng)在誘導(dǎo)后立即給予；手術(shù)時(shí)間過(guò)短不宜直腸給藥對(duì)乙酰氨基酚栓不能切開(kāi)使用（所有的栓劑切開(kāi)后，會(huì)導(dǎo)致藥物不能均勻釋放）第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛布洛芬可致胃腸不適（惡心(ěxīn)、嘔吐、腹瀉）抗血小板聚集，增加術(shù)后出血不宜用在扁桃體手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛嗎啡(mafēi)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、欣快感持續(xù)泵注（嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)）＜1歲，負(fù)荷(fùhè)劑量0.05mg/kg,iv;持續(xù)5-15ug/kg/h＞1歲，負(fù)荷劑量0.1mg/kg,iv;持續(xù)10-30ug/kg/hPCA（嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)）＞5歲，0.1-0.2mg/kg,iv；直至疼痛緩解，患兒安靜PCA10ug/kgLocktime7-10min第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)惡心嘔吐：異丙嗪0.25-0.5mg/kg,昂丹司瓊0.1mg/kg，納洛酮0.25ug/kg/h過(guò)度鎮(zhèn)靜(zhènjìng)：納洛酮、復(fù)蘇囊、氧氣警惕----病房醫(yī)生在不了解和不知情的情況下追加了止痛藥第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛氫嗎啡酮：長(zhǎng)效T1/2=2.5h，藥效是嗎啡的5-8.5倍，可作為嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的備選氫考酮：最常用(chánɡyònɡ)的用藥方式----口服曲馬多：1-2mg/kg,iv，對(duì)于腺樣體、扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好；對(duì)于OSA可能特別有用第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛局部(júbù)或區(qū)域鎮(zhèn)痛強(qiáng)烈(qiánɡliè)提示外周神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥少于軸索阻滯第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)(shénjīng)阻滯或局部浸潤(rùn)最大劑量：?jiǎn)未危翰急瓤ㄒ?mg/kg,羅哌卡因3mg/kg持續(xù)輸注：布比卡因0.2mg/kg/h,羅哌卡因0.4mg/kg/h沒(méi)有合適的神經(jīng)阻滯就局部(júbù)切口浸潤(rùn)第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)阻滯(zǔzhì)骶管阻滯鎮(zhèn)痛適用于腹部、會(huì)陰、下肢(xiàzhī)術(shù)后鎮(zhèn)痛胸腰段硬膜外鎮(zhèn)痛適用于胸部、腹部、會(huì)陰、下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛嬰兒對(duì)布比卡因的代謝減慢，輸注速度宜慢小嬰兒?jiǎn)未斡盟幈瘸掷m(xù)用藥安全所有小兒必須持續(xù)監(jiān)護(hù)，警惕局麻藥中毒等不良反應(yīng)第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛硬膜外、骶管阻滯(zǔzhì)建議劑量布比卡因負(fù)荷劑量0.25%,0.5ml/kg泵注劑量(負(fù)荷劑量后立即開(kāi)始泵藥)兒童0.4-0.5mg/kg/h,濃度0.125%，速度0.3ml/kg/h嬰兒0.25mg/kg/h,濃度0.125%，速度0.3ml/kg/h新生兒0.2mg/kg/h,(＜48h)濃度0.1%，速度0.2ml/kg/h第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛硬膜外、骶管阻滯(zǔzhì)建議劑量羅哌卡因負(fù)荷劑量0.2%，0.5ml/kg泵注劑量0.0625%-0.125%，0.3ml/kg/h左旋(zuǒxuán)布比卡因負(fù)荷劑量0.25%，0.5ml/kg泵注劑量0.0625%-0.125%，0.3ml/kg/h左旋(zuǒxuán)布比卡因加入芬太尼并沒(méi)有益處第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛硬膜外、骶管阻滯(zǔzhì)建議劑量濃度首量維持劑量沖擊劑量鎖定時(shí)間嗎啡10ug/ml0.1-0.3ml/kg0.1-0.3ml/kg/h0.1-0.3ml/kg20-30min芬太尼2ug/ml舒芬太尼0.5ug/ml嗎啡單次劑量0.01-0.1mg/kg,0.03mg/kg是最有效、最常用的劑量，更大劑量通常(tōngcháng)會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛硬膜外使用(shǐyòng)嗎啡常見(jiàn)并發(fā)癥瘙癢：1-2ug/kg,或1-2ug/kg/h，iv尿潴留：導(dǎo)尿惡心嘔吐：止嘔藥、甲氧氯普胺、納洛酮、東莨菪堿片呼吸(hūxī)抑制：不常發(fā)生，也可能延遲，發(fā)生在硬膜外使用嗎啡24h后嗜睡、呼吸過(guò)緩是最可靠的早期征象麻痹性腸梗阻：少見(jiàn)，但持久第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。小兒術(shù)后監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛護(hù)士節(jié)