主動脈夾層合并心衰一例主動脈夾層合并心衰的臨床護(hù)理

【中圖分類號】R476【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672－3783(2012)08－0476－01 【關(guān)鍵詞】主動脈夾層；心衰；護(hù)理 主動脈夾層（AD）是指主動脈腔內(nèi)血液，從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，形成的壁內(nèi)血腫沿著主動脈長軸擴(kuò)展，使中膜分離，造成主動脈真、假兩腔分離的一種病理改變［1］。AD發(fā)病急驟，病情兇險，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病死率高，未經(jīng)治療 24小時內(nèi)死亡率高達(dá)21%［2］。嚴(yán)重時可出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈心臟分流、心臟壓塞、心肌梗死、心衰等并發(fā)癥。及時準(zhǔn)確的診斷、有效的治療、病情的觀察、細(xì)致到位的護(hù)理工作可提高患者的生存率。 2012年2月20日，我院心血管內(nèi)科收治一例主動脈夾層合并心衰的患者，現(xiàn)簡單報告如下典型病例患者、男、50歲、因發(fā)作性胸痛 10天，加重1天伴呼吸困難急診入院?；颊呓?0天來一直感胸部疼痛不適， 1天前無明顯誘因突然出現(xiàn)前胸及后背部疼痛，為撕裂樣，呈持續(xù)性難以忍受，不能緩解，伴煩躁不安、大汗、呼吸困難，逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹。入科查體血壓 170/100mmHg 、體溫32℃、脈搏102次/分、呼吸36次/分，神志恍惚，全身濕冷，原有高血壓病史 10年，冠心病病史5年。經(jīng)CT檢查確診主動脈夾層。明確診斷后立即予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧 4-6L/分、取半臥位、硝普鈉微泵泵入，將血壓控制在 100-120/60-70mmHg 之間、美托洛爾靜脈入減慢心率，將心率控制在 60-70次/分。同時予以糾正心衰。 2小時后癥狀緩解。住院 10天一般情況穩(wěn)定，無胸痛、氣促，出院靜養(yǎng)。臨床護(hù)理1一般護(hù)理 將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)室，保持室內(nèi)安靜，予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化并記錄。囑患者絕對臥床休息，一切日常生活所需均由護(hù)士協(xié)助，包括床上洗漱、進(jìn)食、翻身、大小便，協(xié)助患者翻身，防止壓瘡，動作要輕、柔、緩慢，避免劇烈活動、用力咳嗽、情緒激動等。飲食以清淡易消化、富含微生物的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為宜，少食多餐，多食新鮮水果、蔬菜、粗纖維食物，禁食油炸、麻辣刺激性食物，忌用力排便，必要時給予緩瀉劑，保持大便通暢。2心衰的觀察與護(hù)理 當(dāng)主動脈累及分支血管可導(dǎo)致各系統(tǒng)器官缺血癥狀。本患者累及心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心衰的表現(xiàn)。出現(xiàn)呼吸困難，取半臥位或端坐位，觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、皮膚粘膜的情況及肺部啰音的變化，監(jiān)測血氣分析的結(jié)果和血氧飽和度。高流量吸氧必要時給予 20%-30%酒精濕化，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，改善氣體交換，減少缺氧癥狀。限制鈉鹽、水分的攝入每日可攝取1-2g鹽，應(yīng)注意觀察尿量，使用利尿劑時容易出現(xiàn)低鈉低氯，此時不應(yīng)限鹽，根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果可能還要適當(dāng)補充。 24小時飲水量一般不超過600-800ml ，應(yīng)盡量在白天間斷飲水，避免大量飲水，增加心臟負(fù)擔(dān)。忌飽餐，飽餐導(dǎo)致膈肌上抬，加重病人的呼吸困難，由于消化食物時需要血液增加，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重。疼痛的觀察與護(hù)理突發(fā)劇烈疼痛為發(fā)病開始時最典型的臨床癥狀，首先疼痛部位往往提示是動脈破口的位置［3］。突發(fā)劇烈的疼痛為本病最常見的癥狀， 為難以忍受的波動樣、撕裂樣、刀割樣疼痛。疼痛由起始處移向其他部位，特點是轉(zhuǎn)移性通常與夾層延伸的路徑一致［4］。沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部、下肢，累及腎動脈時可引起腰痛。疼痛部位呈游走性提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)大。疼痛突然加重提示血腫有破潰趨勢。血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、是否向其他部位移動、疼痛時有無生命體征、意識的變化，有無突然加重，驟然減輕或反復(fù)出現(xiàn)等現(xiàn)象， 觀察用鎮(zhèn)痛劑后疼痛是否改善，同時注意鑒別類似心肌梗死、急腹癥的疼痛。血壓、心率的監(jiān)測血壓越高夾層分離越嚴(yán)重，患者越疼痛。所以控制血壓，減輕左心室射血速率，減少搏動血流對主動脈壁的沖擊，從而終止夾層分離的擴(kuò)展是本病治療的關(guān)鍵［5］。盡快將血壓降至 100-120/60-70mmHg 或使重要器官達(dá)到適合灌注的相應(yīng)水平。測血壓時應(yīng)同時測量四肢血壓以健側(cè)肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)［6］。降壓以靜脈持續(xù)泵入硝普鈉為主， 根據(jù)血壓水平調(diào)節(jié)劑量，每0.5h測量血壓1次，降壓過程中不可驟停驟加降壓藥， 降壓藥單獨應(yīng)用一條靜脈通路。硝普鈉半衰期短，見光分解，所以每 6h更換一次藥物，藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，并做到避光輸入，以防降低療效。單用硝普鈉可反射性心率增快，心率增快左室收縮速率增快，促使夾層分離，所以同時給予β受體阻滯劑，以抑制心肌的收縮力減慢左室收縮速率，使心率維持在 60-70次/分，視病情需要可靜脈注射或口服美托洛爾，護(hù)理人員要按時按量給患者服藥，以免漏服并觀察患者服藥后的血壓、心率的變化。心理護(hù)理隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，心理護(hù)理的作用在疾病的康復(fù)過程中越來越重要。不良的情緒將直接影響治療效果，產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)，如交感神經(jīng)興奮，致使內(nèi)分泌紊亂，血管收縮，血壓升高，血小板聚集，血液粘稠度升高，使病情加重［ 7］。主動脈夾層的死亡率非常高，特別是合并心衰者，給患者及家屬造成心理壓力非常大?；颊邔膊≈斡鷵?dān)憂及治療過程中可能出現(xiàn)的疼痛產(chǎn)生恐懼，迫切需要了解所患疾病的治療措施、效果、預(yù)后等情況。因此護(hù)理人員應(yīng)主動關(guān)心安慰患者及家屬，發(fā)揮著醫(yī)學(xué)解釋的職能，與患者耐心講解本病有關(guān)的健康知識，使患者消除顧慮，穩(wěn)定患者情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心尤為重要。同情和理解患者，聽其訴說，認(rèn)可其疼痛的感受，多陪伴患者，經(jīng)常與之交流，盡量滿足患者需要，建立良好的護(hù)患關(guān)系爭取信任與合作。如患者疼痛發(fā)作、呼吸困難握住醫(yī)務(wù)人員的手，讓患者產(chǎn)生一種安全感和信任感， 告訴患者不要緊張，我們就在您的身邊，讓其訴說心理的感受，減少恐懼、焦慮。向患者講解此病必須保持心情平靜，激動會使血壓升高，加重病情。病情允許可以適當(dāng)讓家人陪伴， 指導(dǎo)患者聽聽音樂，分散患者的注意力，使患者以一種平靜的心理狀態(tài)接受治療和護(hù)理。出院指導(dǎo)主動脈夾層合并心衰是一種終身疾病，其預(yù)后除疾病本身外，在很大程度上取決于患者的自身保健，因此對好轉(zhuǎn)出院的患者進(jìn)行出院指導(dǎo)非常重要。 A囑患者長期堅持服藥控制血壓，不能擅自調(diào)整藥物用量。教會患者自數(shù)脈搏、自備血壓計定時測量，如有異常及時就診。 B指導(dǎo)患者應(yīng)進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇易消化飲食，控制體重，戒煙酒，保持大便通暢C保持情緒穩(wěn)定，嚴(yán)格控制活動量，以不疲勞為宜。D指導(dǎo)患者放松和減輕壓力的方法。 E指導(dǎo)患者6個月復(fù)診1次，有特殊情況的及時就診。參考文獻(xiàn)［1］胡德英，田蒔.血管外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:214［2］MeszarosI,MoroezJ,SxlaviJ,etal.Epidemiologyandclinicopathoiogyofa