中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病課件-課件

第十三章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

第八章運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

第六章癲癇

第十章脊髓疾病1第十三章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

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中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

2第一節(jié)概述第二節(jié)多發(fā)性硬化第四節(jié)

急性播散性腦脊髓炎第三節(jié)視神經(jīng)脊髓炎第十三章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病3第一節(jié)概述第二節(jié)多發(fā)性硬化第四節(jié)學(xué)習(xí)目的與要求1、了解：中樞脫髓鞘疾病的概念、分類。2、熟悉：多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎的關(guān)系。3、掌握：多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)，診斷和治療。4學(xué)習(xí)目的與要求1、了解：中樞脫髓鞘疾病的概念、分類。4①有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo)②對(duì)神經(jīng)軸突起絕緣作用③對(duì)神經(jīng)軸突起保護(hù)作用概述髓鞘生理5①有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo)概述髓鞘生理5腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病“脫髓鞘”是疾病病理過(guò)程中的特征性表現(xiàn)

有三條公認(rèn)的病理標(biāo)準(zhǔn)注意概述概念概述概念概述

6腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病有三條公認(rèn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個(gè)或多個(gè)病灶融合而成的較大病灶。②脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤(rùn)。③神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對(duì)完整，無(wú)沃勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。概述病理標(biāo)準(zhǔn)

7①神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個(gè)或多個(gè)1.炎性免疫性疾病2.感染性脫髓鞘疾病3.中毒性、營(yíng)養(yǎng)不良性脫髓鞘疾病4.缺血缺氧性脫髓鞘5.代謝性或遺傳性脫髓鞘病概述分類（病因）

81.炎性免疫性疾病概述分類（病因）81.多發(fā)性硬化2.視神經(jīng)脊髓炎3.急性播散性腦脊髓炎4.急性、亞急性出血壞死性腦炎概述分類（炎性脫髓鞘疾?。?/p>

91.多發(fā)性硬化概述分類（炎性脫髓鞘疾病）9第一節(jié)多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis，MS10第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleScleros最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。主要臨床特點(diǎn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)。癥狀和體征的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時(shí)間多發(fā)性(DIT)多發(fā)性硬化

概念多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫性疾病。11最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、多發(fā)性硬化概病因及發(fā)病機(jī)制病因復(fù)雜，目前認(rèn)為和免疫、遺傳及環(huán)境（如病毒感染）均有關(guān)系，但其確切機(jī)制仍尚未完全確定。12病因及發(fā)病機(jī)制病因復(fù)雜，目前認(rèn)為和免疫、遺傳及環(huán)境（如病毒

遺傳因素

MS遺傳易感性可能是多基因產(chǎn)物相互作用的結(jié)果，遺傳素質(zhì)在MS發(fā)病中起重要作用。環(huán)境因素

MS發(fā)病率與高緯度寒冷地區(qū)有關(guān)。13遺傳因素

MS遺傳易感性可能是多基因產(chǎn)物相互作病毒感染與自身免疫反應(yīng)

（1）目前認(rèn)為MS可能是CNS的病毒感染后引起的自身免疫疾病。MS患者感染的病毒和CNS髓鞘蛋白和少突膠質(zhì)細(xì)胞可能存在共同抗原。（2）MS患者csf中單個(gè)核細(xì)胞增多（csf—MNC），90%為T細(xì)胞，細(xì)胞因子具有強(qiáng)有力的免疫效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用。（3）大多數(shù)MS患者csf-IgG指數(shù)和24小時(shí)合成率增高，檢出寡克隆IgG區(qū)帶，多種神經(jīng)髓鞘抗體，提示體液免疫機(jī)制的參與。14病毒感染與自身免疫反應(yīng)

（1）目前認(rèn)為MS可能是CNS的病毒多發(fā)性硬化

病理病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)，半卵圓中心和腦室周圍多見(jiàn)，側(cè)腦室前角最多。腦和脊髓冠狀切面肉眼可見(jiàn)較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑1～20mm。小靜脈周圍炎性細(xì)胞（單核、淋巴和漿細(xì)胞）浸潤(rùn)，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)細(xì)胞）增生，久之形成硬化斑。復(fù)發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘。進(jìn)展階段主要為神經(jīng)細(xì)胞變性。以廣泛的髓鞘脫失、膠質(zhì)細(xì)胞增生、不同程度的軸突損傷、T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特點(diǎn)。15多發(fā)性硬化病理病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦髓鞘脫失淋巴細(xì)胞套膠質(zhì)細(xì)胞增生圖11-1多發(fā)性硬化

病理16髓鞘脫失淋巴細(xì)胞套膠質(zhì)細(xì)胞增生圖11-1多發(fā)性硬化病理起病年齡多在20～40歲，10歲以下和50歲以上患者少見(jiàn)，男女患病之比約為1：2。亞急性起病多見(jiàn)，急性和隱匿起病僅見(jiàn)于少數(shù)病例。臨床特征為空間和時(shí)間多發(fā)性。多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)17起病年齡多在20～40歲，10歲以下和50歲以上患者少見(jiàn)，男臨床表現(xiàn)

1神經(jīng)癥狀之前的數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞、體重減輕、肌肉和關(guān)節(jié)隱痛。誘因：感冒、發(fā)熱、感染、外傷、手術(shù)、拔牙、妊娠、分娩、過(guò)勞、精神緊張、藥物過(guò)敏和寒冷等。18臨床表現(xiàn)

1神經(jīng)癥狀之前的數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞、體重臨床表現(xiàn)

2我國(guó)MS多為急性或亞急性起病，病程中復(fù)發(fā)—緩解是主要特點(diǎn)，復(fù)發(fā)也多為急性或亞急性起病。緩解期最長(zhǎng)可達(dá)20年，復(fù)發(fā)次數(shù)可達(dá)10余次或數(shù)十次，通常每復(fù)發(fā)一次均會(huì)殘留部分癥狀和體征，逐漸積累而使病情加重。少數(shù)病例呈緩慢階梯式進(jìn)展，無(wú)明顯緩解而逐漸加重。19臨床表現(xiàn)

2我國(guó)MS多為急性或亞急性起病，病程中復(fù)發(fā)—臨床表現(xiàn)

3首發(fā)癥狀多為一個(gè)肢體或多個(gè)肢體無(wú)力或麻木，或二者兼有；單眼或雙眼視力減退或失明，復(fù)視；痙攣性或共濟(jì)失調(diào)性下肢輕癱；Lhermitte征。4MS的體征多于癥狀：有的患者主訴一側(cè)下肢無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)或麻木感，臨床檢查可能證明有雙側(cè)錐體束征或病理征。20臨床表現(xiàn)

3首發(fā)癥狀多為一個(gè)肢體或多個(gè)肢體無(wú)力或麻木，臨床表現(xiàn)

錐體束損害占45%感覺(jué)障礙占35％腦干功能障礙占30％：核間性眼肌麻痹小腦性癥狀占25％自主神經(jīng)功能障礙疲勞及發(fā)作性病狀不常見(jiàn)癥狀21臨床表現(xiàn)

錐體束損害占45%21（1）肢體癱瘓最多見(jiàn)，開(kāi)始為下肢無(wú)力、沉重感，變?yōu)榀d攣性截癱、四肢癱、偏癱。不對(duì)稱性痙攣性輕癱可能是MS最常見(jiàn)的表現(xiàn)。22（1）肢體癱瘓22（2）視力障礙

約占半數(shù)：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時(shí)雙眼同時(shí)受累；視力障礙多發(fā)病較急，但有緩解復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。早期眼底無(wú)改變，后期可見(jiàn)視神經(jīng)萎縮，可有雙顳側(cè)或同向性偏盲。23（2）視力障礙23（3）眼球震顫和眼肌麻痹約半數(shù)病例可發(fā)生眼球震顫，水平眼震多見(jiàn)，也可見(jiàn)水平加旋轉(zhuǎn)等，病變可位于腦橋的前庭神經(jīng)核、小腦及其聯(lián)系纖維。復(fù)視是常見(jiàn)主訴，約占1/3，多侵及內(nèi)側(cè)縱束，導(dǎo)致核間性眼肌麻痹和一個(gè)半綜合征。*核間性眼肌麻痹

累及內(nèi)側(cè)縱束特征：是向側(cè)方凝視時(shí)同側(cè)眼球內(nèi)收不全，對(duì)側(cè)眼球外展伴有粗大眼震。24（3）眼球震顫和眼肌麻痹24一個(gè)半綜合征25一個(gè)半綜合征25一個(gè)半綜合征病變累及一側(cè)腦橋被蓋部，引起該側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（pprf）或副外展神經(jīng)核（同向運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下中樞）受損，造成向病灶側(cè)的凝視麻痹；因病變同時(shí)累及已交叉的支配同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核的內(nèi)側(cè)縱束，則同側(cè)眼球也不能內(nèi)收，僅對(duì)側(cè)眼球可以外展。26一個(gè)半綜合征病變累及一側(cè)腦橋被蓋部，引起該側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)核間性眼肌麻痹和眼球震顫是高度提示MS的兩個(gè)體征。若兩者同時(shí)并存則提示有腦干病灶，并應(yīng)高度懷疑MS的可能。27核間性眼肌麻痹和眼球震顫是高度提示MS的兩個(gè)體征。27（4）其他腦神經(jīng)受累面神經(jīng)麻痹：多為中樞性，半球白質(zhì)或皮質(zhì)腦干束病損；少數(shù)為周圍性，病灶在腦干?？捎卸@、耳鳴、眩暈、嘔吐和咬肌力弱等，病變?cè)谀X橋。構(gòu)音障礙和吞咽困難，病變?cè)谘铀韬托∧X。年輕人發(fā)生短暫性面部感覺(jué)缺失或三叉神經(jīng)痛常提示MS，系因侵及三叉神經(jīng)髓內(nèi)纖維。28（4）其他腦神經(jīng)受累面神經(jīng)麻痹：多為中樞性，半球白質(zhì)或皮質(zhì)腦（5）共濟(jì)失調(diào)可見(jiàn)于半數(shù)患者，但charcot三主征（眼球震顫、意向震顫和吟詩(shī)樣斷續(xù)語(yǔ)言）僅見(jiàn)于部分晚期MS患者。29（5）共濟(jì)失調(diào)可見(jiàn)于半數(shù)患者，但charcot三主征（眼球震(6)感覺(jué)障礙感覺(jué)異常：淺感覺(jué)障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻?zhàn)吒?、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺(jué)異常，也可出現(xiàn)深感覺(jué)障礙。半數(shù)以上患者可有肢體感覺(jué)異常缺失，可有深感覺(jué)障礙和Romberg征。Lhermitte征：頸部過(guò)度前屈時(shí)，自頸部出現(xiàn)一種異常針刺感沿脊柱向下放散至大腿或達(dá)足部，是頸髓受累的表現(xiàn)。痛性痙攣發(fā)作：四肢短暫放射性異常疼痛，該部發(fā)生強(qiáng)直性痙攣，常與Lhermitte征并存。30(6)感覺(jué)障礙感覺(jué)異常：淺感覺(jué)障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針（7）發(fā)作性癥狀極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，多見(jiàn)于復(fù)發(fā)和緩解期。最常見(jiàn)構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、單肢痛性發(fā)作、感覺(jué)遲鈍、陣發(fā)性瘙癢。手、腕和肘部屈曲性張力障礙性痙攣，伴下肢伸直，卡馬西平有效。2%-3%MS患者可有一次或反復(fù)的癇性發(fā)作。31（7）發(fā)作性癥狀極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，多見(jiàn)于復(fù)發(fā)和緩解期。31（8）其他癥狀病理性情緒高漲，欣快和興奮。多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒和脾氣暴躁。有些病例表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍、智能低下、重復(fù)語(yǔ)言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。尿流不暢、尿急、尿頻和尿失禁等膀胱直腸功能障礙，提示脊髓受損。32（8）其他癥狀病理性情緒高漲，欣快和興奮。32復(fù)發(fā)-緩解型（relapsingremitting,R-R）臨床最常見(jiàn)，約占85%繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型原發(fā)進(jìn)展型(primary-progressive,PP)

約占10%，起病年齡偏大（40～60歲）進(jìn)展復(fù)發(fā)型(primary-relapsing,PR)

臨床罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

臨床分型

33復(fù)發(fā)-緩解型（relapsingremitting,R-復(fù)發(fā)—緩解（R－R）型臨床最常見(jiàn)，約2/3患者疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解，可急性發(fā)病或病情惡化，之后可恢復(fù)，兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定。34復(fù)發(fā)—緩解（R－R）型臨床最常見(jiàn)，約2/3患者疾病早期出現(xiàn)多繼發(fā)進(jìn)展型約50%R－R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)化為此型，進(jìn)行性加重而不再緩解，出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化，伴或不伴有急性復(fù)發(fā)。35繼發(fā)進(jìn)展型約50%R－R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)化為此型，進(jìn)行原發(fā)進(jìn)展型約占10％，起病年齡偏大（40～60歲），呈漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化，輕偏癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，常有進(jìn)展性脊髓病，MRI顯示釓（Gadolinium）增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF也較少炎性改變。36原發(fā)進(jìn)展型約占10％，起病年齡偏大（40～60歲），呈漸進(jìn)性進(jìn)展復(fù)發(fā)型少見(jiàn)，發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，并間有復(fù)發(fā)。37進(jìn)展復(fù)發(fā)型少見(jiàn)，發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，并間有復(fù)發(fā)。37輔助檢查

多發(fā)性硬化

腦脊液（CSF）檢查（1）單個(gè)核細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超過(guò)50×106/L。（2）蛋白輕度增高。（3）CSF中IgG合成增高。38輔助檢查多發(fā)性硬化腦脊液（CSF）檢查（1）單個(gè)（3）檢測(cè)IgG鞘內(nèi)合成Csf-IgG指數(shù)：約70%以上MS患者增高。Csf寡克隆帶（oligoclonalbands，OB）：MS患者csf中IgG是CNS內(nèi)合成的，是診斷MS的csf免疫學(xué)常規(guī)檢查。csf中存在OB帶而血漿中缺如才支持MS的診斷。MS患者csf可檢出MBP等抗體或抗體生成。39（3）檢測(cè)IgG鞘內(nèi)合成39輔助檢查

多發(fā)性硬化

視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP）

50～90%的MS患者可有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常誘發(fā)電位

40輔助檢查多發(fā)性硬化視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）誘發(fā)電位分辨率高，可識(shí)別無(wú)臨床癥狀的病灶。大小不一、類圓形的T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。病程長(zhǎng)的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象。輔助檢查

多發(fā)性硬化

MRI檢查

41分辨率高，可識(shí)別無(wú)臨床癥狀的病灶。輔助檢查多發(fā)性硬化磁共振檢查具有識(shí)別臨床不明顯病損的高分辨能力，使MS診斷不再只依賴于臨床。（1）側(cè)腦室周圍類圓形或融合性斑塊，呈長(zhǎng)T?，長(zhǎng)T?信號(hào)，大小不一，常見(jiàn)于側(cè)腦室前角、后角周圍，融合型斑塊多累及側(cè)腦室體部；（2）半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊，腦干、小腦和脊髓的斑點(diǎn)狀不規(guī)則斑塊，呈長(zhǎng)T?、長(zhǎng)T?信號(hào)；（3）多數(shù)病程長(zhǎng)的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等白質(zhì)萎縮征象。42磁共振檢查具有識(shí)別臨床不明顯病損的高分辨能力，使MS診斷不再圖11-3多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)多發(fā)性硬化

43圖11-3多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)多發(fā)性硬化43MRI—cerebellum

44MRI—cerebellum44MRI—cerebralhemisphere

45MRI—cerebralhemisphere45MRI—spinalcord

46MRI—spinalcord46

大小不一類圓形

T1WI低信號(hào)\T2WI

高信號(hào)多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化47大小不一類圓形MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢查48圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查49T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)MSMRI特征50MSMRI特征50MSMRI特征DAWSON征：走行垂直于腦室的穿支小靜脈周圍區(qū)域的脫髓鞘病變51MSMRI特征DAWSON征：走行垂直于腦室的穿支小靜脈周MSMRI特征52MSMRI特征52從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時(shí)存在著兩處以上的病灶。起病年齡在10～50歲之間。有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1個(gè)月，每次持續(xù)24小時(shí)以上；或呈緩慢進(jìn)展方式?？膳懦渌膊?。診斷多發(fā)性硬化

53從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)診斷多發(fā)性ＭＳ診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)54ＭＳ診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)54MS診斷要點(diǎn)空間的多發(fā)性DIS（disseminatedin

space)時(shí)間的多發(fā)性DIT（disseminatedin

time)排除其他可能55MS診斷要點(diǎn)空間的多發(fā)性DIS（disseminate肯定MS完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他疾病不能更好的解釋臨床表現(xiàn)可能MS不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)懷疑MS非MS在隨訪和評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷MS診斷級(jí)別56肯定MSMS診斷級(jí)別56（一）臨床表現(xiàn)≥2次臨床發(fā)作a;≥2個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)或1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)b57（一）臨床表現(xiàn)≥2次臨床發(fā)作a;≥2個(gè)病灶的客觀臨床a：一次發(fā)作(復(fù)發(fā)、惡化)被定義為：(1)具有CNS急性炎性脫髓鞘病變特征的當(dāng)前或既往事件；(2)由患者主觀敘述或客觀檢查發(fā)現(xiàn)；(3)持續(xù)至少24h；和(4)無(wú)發(fā)熱或感染征象。臨床發(fā)作需由同期的客觀檢查證實(shí)；即使在缺乏CNS客觀證據(jù)時(shí)，某些具有MS典型癥狀和進(jìn)展的既往事件亦可為先前的脫髓鞘病變提供合理支持。患者主觀敘述的發(fā)作性癥狀(既往或當(dāng)前)應(yīng)是持續(xù)至少24h的多次發(fā)作。確診MS前需確定：(1)至少有1次發(fā)作必須由客觀檢查證實(shí)；(2)既往有視覺(jué)障礙的患者視覺(jué)誘發(fā)電位陽(yáng)性；或(3)MRI檢查發(fā)現(xiàn)與既往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相符的CNS區(qū)域有脫髓鞘改變。58a：一次發(fā)作(復(fù)發(fā)、惡化)被定義為：(1)具有CNS急性炎性b：根據(jù)2次發(fā)作的客觀證據(jù)所做出的臨床診斷最為可靠。在缺乏神經(jīng)系統(tǒng)受累的客觀證據(jù)時(shí)，對(duì)1次先前發(fā)作的合理證據(jù)包括：(1)具有炎性脫髓鞘病變典型癥狀和進(jìn)展的既往事件；(2)至少有1次被客觀證據(jù)支持的臨床發(fā)作。c：不需要進(jìn)一步證據(jù)。但仍需借助影像學(xué)資料并依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)做出MS相關(guān)診斷。當(dāng)影像學(xué)或其他檢查(如CSF)結(jié)果為陰性時(shí)，應(yīng)慎重診斷MS或考慮其他可能的診斷。診斷MS前必須滿足：(1)所有臨床表現(xiàn)無(wú)其他更合理的解釋；和(2)有支持MS的客觀證據(jù)。d：不需要釓增強(qiáng)病灶。對(duì)有腦干或脊髓綜合征的患者，其責(zé)任病灶不在MS病灶數(shù)統(tǒng)計(jì)之列。59b：根據(jù)2次發(fā)作的客觀證據(jù)所做出的臨床診斷最為可靠。在缺乏神（二）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)

≥2次臨床發(fā)作a;1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)空間的多發(fā)性需具備下列2項(xiàng)中的任何一項(xiàng):MS4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域(腦室旁、近皮質(zhì)、幕下和脊髓)d

中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶;等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a60（二）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)

≥2次臨床發(fā)作a;1個(gè)病灶（三）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)1次臨床發(fā)作a;≥2個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)時(shí)間的多發(fā)性需具備下列3項(xiàng)中的任何一項(xiàng):任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶;隨訪MRI檢查有新發(fā)T病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短;等待再次臨床發(fā)作a61（三）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)1次臨床發(fā)作a;≥2個(gè)病灶的（四）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)1次臨床發(fā)作a;1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)(臨床孤立綜合征)空間的多發(fā)性需具備下列2項(xiàng)中的任何一項(xiàng):MS4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域(腦室旁、近皮質(zhì)、幕下和脊髓)d

中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶;等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a;時(shí)間的多發(fā)性需具備以下3項(xiàng)中的任何一項(xiàng):任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶;隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短;等待再次臨床發(fā)作a62（四）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)1次臨床發(fā)作a;1個(gè)病灶的客臨床孤立綜合征

是對(duì)首次發(fā)生的臨床事件、其癥狀和體征高度提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的概括性定義。一般發(fā)生20~45歲。急性或亞急性起病，癥狀超過(guò)24小時(shí)，在2~3周內(nèi)迅速進(jìn)展。常累及視神經(jīng)、腦干或者脊髓，如急性視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、腦干炎等。多表現(xiàn)為單相思病程以及單發(fā)病灶。臨床孤立綜合征一般作為多發(fā)性硬化的首發(fā)表現(xiàn)，高度提示發(fā)展為多發(fā)性硬化的可能。63臨床孤立綜合征是對(duì)首次發(fā)生的臨床事件、其癥狀和體征（五）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)提示MS的隱襲進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙(PPMS)回顧或前瞻研究證明疾病進(jìn)展1年并具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)d:MS典型病灶區(qū)域(腦室旁、近皮質(zhì)或幕下)有≥1個(gè)T2病灶以證明腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性;脊髓內(nèi)有≥2個(gè)T2病灶以證明脊髓病灶的空間多發(fā)性;CSF陽(yáng)性結(jié)果(等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高)64（五）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)提示MS的隱襲進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙(急性發(fā)作期治療緩解期疾病修飾治療對(duì)癥治療治療

多發(fā)性硬化

抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施：65急性發(fā)作期治療治療多發(fā)性硬化抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)糖皮質(zhì)激素：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，可加速急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病程，但不能改善恢復(fù)程度，長(zhǎng)期應(yīng)用不能防止復(fù)發(fā)。血漿置換免疫球蛋白治療多發(fā)性硬化

急性發(fā)作期治療：66糖皮質(zhì)激素：治療多發(fā)性硬化急性發(fā)作期治療：661）、甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolong）：顯效較快，作用持久。5%葡萄糖500ml+甲強(qiáng)龍1000mg靜脈滴注，3-4小時(shí)滴完，連用3-5天為一療程；繼之以強(qiáng)的松（prednison）60mg/d口服，12天后逐漸減量至停藥。671）、甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolon緩解期治療1.復(fù)發(fā)型MSβ-干擾素：IFN-β能抑制T淋巴細(xì)胞的激活，減少炎性細(xì)胞穿透血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。醋酸格拉默：一種結(jié)構(gòu)類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物?？赡芡ㄟ^(guò)激活其反應(yīng)性Th2細(xì)胞，阻斷T淋巴細(xì)胞而發(fā)揮抗炎作用。那他珠單抗：一種重組人單克隆抗體，主要通過(guò)選擇性地與整合素α4結(jié)合，阻止白細(xì)胞粘附內(nèi)皮細(xì)胞和穿過(guò)血腦屏障發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。米托蒽醌：一種具有細(xì)胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通過(guò)減少B淋巴細(xì)胞，抑制輔助性T淋巴細(xì)胞功能，加強(qiáng)T細(xì)胞的抑制活性而發(fā)揮免疫抑制作用。推薦用于SP-MS、PR-MS患者及重癥RR-MS患者。治療多發(fā)性硬化

68緩解期治療治療多發(fā)性硬化68緩解期治療1.復(fù)發(fā)型MS芬戈莫德：一種針對(duì)淋巴細(xì)胞神經(jīng)鞘氨醇1-磷酸受體的免疫調(diào)節(jié)劑，能抑制淋巴細(xì)胞向淋巴結(jié)遷移。特立氟胺：為來(lái)氟米特的活性產(chǎn)物，通過(guò)抑制線粒體內(nèi)的二氫乳清酸脫氫酶（dihydroorotatedehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，進(jìn)而抑制淋巴細(xì)胞增殖。硫唑嘌呤：具有細(xì)胞毒性及免疫抑制作用，對(duì)降低年復(fù)發(fā)率可能有效，但不能延緩殘疾進(jìn)展。靜注人免疫球蛋白（IVIG）：對(duì)不能耐受一、二線DMDs不良反應(yīng)或妊娠及產(chǎn)后階段的患者，可使用IVIG治療。治療多發(fā)性硬化

69緩解期治療治療多發(fā)性硬化69緩解期治療2.繼發(fā)進(jìn)展（SP）型MS對(duì)不伴復(fù)發(fā)的SP-MS，目前治療手段較少?？蛇x用：米托蒽醌：為目前被批準(zhǔn)用于治療SP-MS的唯一藥物，能延緩殘疾進(jìn)展。免疫抑制劑：如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等。治療多發(fā)性硬化

70緩解期治療治療多發(fā)性硬化70緩解期治療3.原發(fā)進(jìn)展型MS目前尚無(wú)有效的治療藥物β-干擾素及血漿置換治療無(wú)效環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有效治療多發(fā)性硬化

71緩解期治療治療多發(fā)性硬化71對(duì)癥治療疲勞癥狀：足夠的休息，金剛烷胺或5-羥色胺再攝取抑制劑。行走困難：達(dá)方吡啶（dalfampridine）是一種緩釋制劑，能阻斷神經(jīng)纖維表面的鉀離子通道。膀胱、直腸功能障礙：抗膽堿對(duì)尿潴留可能有用，尿失禁可選用溴丙胺太林。痙攣性截癱或痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平或氯硝西泮可能有效。治療多發(fā)性硬化

72對(duì)癥治療治療多發(fā)性硬化72對(duì)癥治療認(rèn)知障礙：膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊（donepezil）和認(rèn)知康復(fù)治療可能有效；抑郁：可選擇地昔帕明（desipramine）或帕羅西?。╬aroxetine）男性患者勃起功能障礙可選用西地那非（sildenafil）治療。眩暈癥狀可選擇美克洛嗪（meclizine）、昂丹司瓊(ondansetron)或東莨菪堿（scopolamine)治療。治療多發(fā)性硬化

73對(duì)癥治療治療多發(fā)性硬化73急性發(fā)作期治療緩解期疾病調(diào)節(jié)治療對(duì)癥治療治療

多發(fā)性硬化

抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施：74急性發(fā)作期治療治療多發(fā)性硬化抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)女性、40歲前發(fā)病預(yù)后較好。累及錐體系和小腦預(yù)后較差。急性發(fā)作后患者至少可部分恢復(fù)，但復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度難于預(yù)測(cè)。病后存活期可長(zhǎng)達(dá)20～30年，但少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡。預(yù)后多發(fā)性硬化

75女性、40歲前發(fā)病預(yù)后較好。預(yù)后多發(fā)性硬化75多發(fā)性硬化的鑒別診斷視神經(jīng)脊髓炎急性播散性腦脊髓炎腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良脊髓腫瘤大腦淋巴瘤腦動(dòng)脈炎腦干膠質(zhì)瘤頸椎病76多發(fā)性硬化的鑒別診斷視神經(jīng)脊髓炎76多發(fā)性硬化的鑒別診斷

腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

指遺傳因素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘發(fā)育異常的疾病，多發(fā)生兒童或青少年，起病隱襲，進(jìn)行性加重，無(wú)緩解復(fù)發(fā)，MRI示病灶對(duì)稱。脊髓腫瘤

慢性起病，癥狀進(jìn)行性加重，腰穿奎氏試驗(yàn)不通暢，腦脊液蛋白明顯增高，MRI可顯示病變有占位效應(yīng)。77多發(fā)性硬化的鑒別診斷

腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良77多發(fā)性硬化的鑒別診斷

腦動(dòng)脈炎、腦干或脊髓血管畸形伴多次出血發(fā)作、神經(jīng)白塞病可類似MS復(fù)發(fā)，應(yīng)通過(guò)詳盡的病史、MRI及DSA等進(jìn)行鑒別。腦干膠質(zhì)瘤根據(jù)MS復(fù)發(fā)緩解的病程及MRI可鑒別。頸椎病脊髓MRI可確診。大腦淋巴瘤可見(jiàn)CNS多灶性復(fù)發(fā)性病損，對(duì)類固醇反應(yīng)良好，MRI顯示腦室旁病損與MS斑塊極為類似，但此病無(wú)緩解，CSF無(wú)OB。78多發(fā)性硬化的鑒別診斷

腦動(dòng)脈炎、腦干或脊髓血管畸形伴多第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎

NeuromyelitisOptica，NMO79第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎NeuromyelitisO

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘疾病。NMO的病因主要與水通道蛋白4抗體（AQP4-IgG）相關(guān)，是不同于多發(fā)性硬化（multiplesclerosis，MS）的獨(dú)立疾病實(shí)體。NMO臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎（opticneuritis，ON）和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（longitudinallyextensivetransversemyelitis，LETM）為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高。概念視神經(jīng)脊髓炎

80視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptic視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）視神經(jīng)與脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性

脫髓鞘病變由Devic于1894年首次描述急性或亞急性起病的單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎概念視神經(jīng)脊髓炎

81視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica,NNMO的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)CNS水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP-4)的抗體，是NMO較為特異的免疫標(biāo)志物，被稱為NMO-IgG。與MS不同，NMO是以體液免疫為主的CNS炎性脫髓鞘病。病因及發(fā)病機(jī)制視神經(jīng)脊髓炎

82NMO的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)CNS水通道蛋白病變主要累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓，表現(xiàn)為脫髓鞘、硬化斑及壞死，伴血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。病理視神經(jīng)脊髓炎

83病變主要累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓，表現(xiàn)為脫髓鞘、硬化斑及壞發(fā)病年齡以40歲左右最多，兒童和老年人發(fā)病少見(jiàn)，男女均可發(fā)病，女：男比例5～10:1。雙側(cè)同時(shí)或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎（opticneuritis,ON）以及急性橫貫性或播散性脊髓炎是本病特征性表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎

84發(fā)病年齡以40歲左右最多，兒童和老年人發(fā)病少見(jiàn)，男女均可發(fā)病視神經(jīng)炎急性起病者在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)單眼視力部分或全部喪失，伴眶內(nèi)疼痛，眼球運(yùn)動(dòng)或按壓時(shí)明顯，眼底可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，晚期可見(jiàn)視神經(jīng)萎縮。脊髓損害呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型病程。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎

85視神經(jīng)炎急性起病者在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)單眼視力部分或全部喪失，伴視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSDs）是指視神經(jīng)脊髓炎及其他伴NMO-IgG陽(yáng)性的一類相關(guān)疾病的總稱。因其具有相似的臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制，故將其總結(jié)為一類疾病。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎

86視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSDs）臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSDs）主要包括：1、病變限定于視神經(jīng)和脊髓:（1）特發(fā)性單時(shí)相或復(fù)發(fā)性長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（病灶≥3椎體節(jié)段）；（2）雙側(cè)同時(shí)發(fā)生或復(fù)發(fā)性的視神經(jīng)炎。2、亞洲視神經(jīng)脊髓型MS:（1）自身免疫疾病相關(guān)的視神經(jīng)炎或長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（尤其是SLE或Sjogren's病）（2）伴有NMO特征的顱內(nèi)病灶（下丘腦、胼胝體、腦室周圍、腦干）的視神經(jīng)炎或脊髓炎。3、以下特征性臨床表現(xiàn)合并NMO-IgG陽(yáng)性者：（1）頑固性呃逆或嘔吐；（2）可逆性后部腦病綜合征。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎

87視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSDs）臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，可＞50×106/L，以中性粒細(xì)胞為主，CSF蛋白增高在復(fù)發(fā)型較單相病程明顯。血清NMO-IgG（AQP4抗體），是NMO相對(duì)特異性自身抗體標(biāo)志物，其強(qiáng)陽(yáng)性提示疾病復(fù)發(fā)可能性較大。誘發(fā)電位，多數(shù)患者表現(xiàn)為VEP的異常。輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎

88腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，可＞50×106/L，以輔助檢查視神經(jīng)脊脊髓MRI

脊髓內(nèi)條索狀的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，縱向融合病灶?！?個(gè)椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)，病灶主要見(jiàn)于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴(yán)重者可見(jiàn)空洞樣改變，增強(qiáng)掃描后病灶可強(qiáng)化。輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎

89脊髓MRI輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎89輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎

90輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎90輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎

91輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎91輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎

92輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎92急性起病雙側(cè)同時(shí)或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎，以及急性橫貫性或播散性脊髓炎的臨床表現(xiàn)。MRI顯示視神經(jīng)和脊髓病灶，視覺(jué)誘發(fā)電位異常，CSF可出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶，血清NMO-IgG（AQP-4抗體）多為陽(yáng)性。診斷視神經(jīng)脊髓炎

93急性起病診斷視神經(jīng)脊髓炎932006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）必要條件:

①視神經(jīng)炎;②急性脊髓炎（2）支持條件:

①脊髓MRI異常病灶≥3個(gè)椎體節(jié)段;②頭顱MRI不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn);③血清NMO-IgG陽(yáng)性具備必要全部條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO

診斷視神經(jīng)脊髓炎

942006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）必視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別臨床特點(diǎn)視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化種族亞洲人多發(fā)西方人多發(fā)前驅(qū)感染或預(yù)防接種史多無(wú)可誘發(fā)發(fā)病年齡任何年齡，中位數(shù)39歲兒童和50歲以上少見(jiàn)，中位數(shù)29歲性別（女：男）5-10：12：1發(fā)病嚴(yán)重程度中重度多見(jiàn)輕、中度多見(jiàn)發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙不致盲臨床病程>85%為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時(shí)相型85%為復(fù)發(fā)－緩解型，最后大多發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，10%為原發(fā)進(jìn)展型，5%為進(jìn)展復(fù)發(fā)型血清NMO-IgG大多陽(yáng)性大多陰性腦脊液細(xì)胞多數(shù)患者白細(xì)胞>5×106/L，少數(shù)患者白細(xì)胞>50×106/L，中性粒細(xì)胞較常見(jiàn)，甚至可見(jiàn)嗜酸細(xì)胞多數(shù)正常，白細(xì)胞<50×106/L，以淋巴細(xì)胞為主腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性較少見(jiàn)（約20％）常見(jiàn)（國(guó)外約85％）IgG指數(shù)多正常多增高脊髓MRI長(zhǎng)脊髓病灶>3個(gè)椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央，可強(qiáng)化脊髓病灶<2個(gè)椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強(qiáng)化腦MRI無(wú)，或點(diǎn)片狀、皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周圍，無(wú)明顯強(qiáng)化側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強(qiáng)化視神經(jīng)脊髓炎

95視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別臨床特點(diǎn)視神NMOSD治療應(yīng)該遵循在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)條件和意愿，進(jìn)行早期、合理治療。目前NMOSD的治療推薦主要是基于一些小樣本臨床試驗(yàn)、回顧性研究、以及專家共識(shí)并借助其他自身免疫性疾病治療經(jīng)驗(yàn)而得出。NMOSD的治療分為急性期治療、序貫治療（免疫抑制治療）、對(duì)癥治療和康復(fù)治療。治療視神經(jīng)脊髓炎

96NMOSD治療應(yīng)該遵循在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上急性發(fā)作期治療首選大劑量甲潑尼龍沖擊療法治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長(zhǎng)期維持。

緩解期治療主要通過(guò)抑制免疫達(dá)到降低復(fù)發(fā)率，延緩殘疾累積的目的，需長(zhǎng)期治療：硫唑嘌呤利妥昔單抗環(huán)磷酰胺嗎替麥考酚酯對(duì)癥治療見(jiàn)第一節(jié)多發(fā)性硬化治療視神經(jīng)脊髓炎

97急性發(fā)作期治療首選大劑量甲潑尼龍沖擊療法治療原則：大劑量第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎

AcutedisseminatedencephalomyelitisADEM98第三節(jié)Acutedisseminatedence廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性或亞急性炎癥性脫髓鞘疾病通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后病理特征為小靜脈和中等靜脈周圍的炎癥性、多灶性、彌散性髓鞘脫失概念急性播散性腦脊髓炎

99廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性或亞急性炎癥性脫髓鞘疾病概念急確切病因不明與免疫相關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制急性播散性腦脊髓炎

100確切病因不明病因及發(fā)病機(jī)制急性播散性腦脊髓炎100常發(fā)生于感染或疫苗接種后，好發(fā)于兒童，起病較多發(fā)性硬化急，更兇險(xiǎn)，常伴發(fā)熱、劇烈頭痛或神經(jīng)根放射性痛、腦膜刺激征、精神異常、意識(shí)障礙等，球后視神經(jīng)炎少見(jiàn)，病程比多發(fā)性硬化短，多無(wú)緩解復(fù)發(fā)病史。臨床表現(xiàn)急性播散性腦脊髓炎

101常發(fā)生于感染或疫苗接種后，好發(fā)于兒童，起病較多發(fā)性硬化急，好發(fā)兒童和青壯年，感染或疫苗接種后1～2周急性起病，腦脊髓炎常見(jiàn)于皮疹后2～4日。

以往曾認(rèn)為單相性是其病程特征，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)2個(gè)復(fù)發(fā)變異型，包括復(fù)發(fā)型和多相型。急性壞死性出血性腦脊髓炎（acutenecrotizinghemorrhagicencephalomyelitis）又稱為急性出血性白質(zhì)腦炎，認(rèn)為是ADEM暴發(fā)型。臨床表現(xiàn)急性播散性腦脊髓炎

102好發(fā)兒童和青壯年，感染或疫苗接種后1～2周急性起病，腦脊髓臨床表現(xiàn)急性播散性腦脊髓炎

常有腦病(精神行為異常與意識(shí)改變)、虛性腦膜炎、發(fā)熱、癇性發(fā)作

;部分患者腦膜受累，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征;可有全身乏力、惡心等非特異性表現(xiàn)；高頸段脊髓波及腦干時(shí)可有呼吸衰竭。其多灶性神經(jīng)缺損表現(xiàn)取決于炎癥脫髓鞘累及部位和嚴(yán)重程度，包括錐體束、大腦半球、椎體外系、小腦、腦干、脊髓等的不同組合。103臨床表現(xiàn)急性播散性腦脊髓炎常有腦病(外周血白細(xì)胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增高或正常，CSF-MNC增多。EEG常見(jiàn)彌漫的θ和δ波。

CT顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū)，急性期呈明顯增強(qiáng)效應(yīng)；MRI可見(jiàn)腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T1低信號(hào)、T2高信號(hào)病灶。輔助檢查急性播散性腦脊髓炎

104外周血白細(xì)胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增高或正常，CSF-M感染或疫苗接種后急性起病。腦實(shí)質(zhì)彌漫性損害、腦膜受累和脊髓炎癥狀。CSF-MNC增多、EEG廣泛中度異常、CT或MRI顯示腦和脊髓內(nèi)多發(fā)散在病灶。診斷急性播散性腦脊髓炎

105感染或疫苗接種后急性起病。診斷急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎

106急性播散性腦脊髓炎

106治療急性播散性腦脊髓炎

腎上腺皮質(zhì)類固醇早期足量的應(yīng)用是治療ADEM的主要措施，目前主張靜滴甲潑尼龍500～1000mg/d或地塞米松20mg/d沖擊治療，以后逐漸減為潑尼松口服。對(duì)腎上腺皮質(zhì)類固醇療效不佳者可考慮用血漿置換或免疫球蛋白沖擊治療。107治療急性播散性腦脊髓炎腎上腺皮質(zhì)類固醇早期足量的預(yù)后急性播散性腦脊髓炎

ADEM患者可在疫苗接種后復(fù)發(fā)，故確診后應(yīng)至少6個(gè)月內(nèi)避免疫苗接種或其他免疫刺激。108預(yù)后急性播散性腦脊髓炎ADEM患者可在疫苗接種圖11-6Balo病的MRI表現(xiàn)同心圓性硬化

影像表現(xiàn)109圖11-6Balo病的MRI表現(xiàn)同心圓性硬化腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

110腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

110圖11-7腦橋中央髓鞘溶解癥MRI表現(xiàn)腦橋中央髓鞘溶解癥

MRI可發(fā)現(xiàn)腦橋基底部特征性蝙蝠翅膀樣病灶，呈對(duì)稱分布T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)輔助檢查111圖11-7腦橋中央髓鞘溶解癥MRI表現(xiàn)腦橋中央髓鞘溶解癥思考題1．多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?2．臨床上多發(fā)性硬化應(yīng)注意與哪些疾病鑒別?112思考題1．多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?112參考書目[1]陳生弟，高成閣主編.神經(jīng)與精神疾病.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.[2]呂傳真,周良輔主編.實(shí)用神經(jīng)病學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014.[3]王笑中,焦守恕.神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979.[4]肖軍.神經(jīng)病診斷學(xué).四川：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2006.113參考書目[1]陳生弟，高成閣主編.神經(jīng)與精神疾病.北京：人第十三章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

第八章運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

第六章癲癇

第十章脊髓疾病114第十三章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

115

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

2第一節(jié)概述第二節(jié)多發(fā)性硬化第四節(jié)

急性播散性腦脊髓炎第三節(jié)視神經(jīng)脊髓炎第十三章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病116第一節(jié)概述第二節(jié)多發(fā)性硬化第四節(jié)學(xué)習(xí)目的與要求1、了解：中樞脫髓鞘疾病的概念、分類。2、熟悉：多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎的關(guān)系。3、掌握：多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)，診斷和治療。117學(xué)習(xí)目的與要求1、了解：中樞脫髓鞘疾病的概念、分類。4①有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo)②對(duì)神經(jīng)軸突起絕緣作用③對(duì)神經(jīng)軸突起保護(hù)作用概述髓鞘生理118①有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo)概述髓鞘生理5腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病“脫髓鞘”是疾病病理過(guò)程中的特征性表現(xiàn)

有三條公認(rèn)的病理標(biāo)準(zhǔn)注意概述概念概述概念概述

119腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病有三條公認(rèn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個(gè)或多個(gè)病灶融合而成的較大病灶。②脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤(rùn)。③神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對(duì)完整，無(wú)沃勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。概述病理標(biāo)準(zhǔn)

120①神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個(gè)或多個(gè)1.炎性免疫性疾病2.感染性脫髓鞘疾病3.中毒性、營(yíng)養(yǎng)不良性脫髓鞘疾病4.缺血缺氧性脫髓鞘5.代謝性或遺傳性脫髓鞘病概述分類（病因）

1211.炎性免疫性疾病概述分類（病因）81.多發(fā)性硬化2.視神經(jīng)脊髓炎3.急性播散性腦脊髓炎4.急性、亞急性出血壞死性腦炎概述分類（炎性脫髓鞘疾?。?/p>

1221.多發(fā)性硬化概述分類（炎性脫髓鞘疾病）9第一節(jié)多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis，MS123第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleScleros最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。主要臨床特點(diǎn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)。癥狀和體征的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時(shí)間多發(fā)性(DIT)多發(fā)性硬化

概念多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫性疾病。124最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、多發(fā)性硬化概病因及發(fā)病機(jī)制病因復(fù)雜，目前認(rèn)為和免疫、遺傳及環(huán)境（如病毒感染）均有關(guān)系，但其確切機(jī)制仍尚未完全確定。125病因及發(fā)病機(jī)制病因復(fù)雜，目前認(rèn)為和免疫、遺傳及環(huán)境（如病毒

遺傳因素

MS遺傳易感性可能是多基因產(chǎn)物相互作用的結(jié)果，遺傳素質(zhì)在MS發(fā)病中起重要作用。環(huán)境因素

MS發(fā)病率與高緯度寒冷地區(qū)有關(guān)。126遺傳因素

MS遺傳易感性可能是多基因產(chǎn)物相互作病毒感染與自身免疫反應(yīng)

（1）目前認(rèn)為MS可能是CNS的病毒感染后引起的自身免疫疾病。MS患者感染的病毒和CNS髓鞘蛋白和少突膠質(zhì)細(xì)胞可能存在共同抗原。（2）MS患者csf中單個(gè)核細(xì)胞增多（csf—MNC），90%為T細(xì)胞，細(xì)胞因子具有強(qiáng)有力的免疫效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用。（3）大多數(shù)MS患者csf-IgG指數(shù)和24小時(shí)合成率增高，檢出寡克隆IgG區(qū)帶，多種神經(jīng)髓鞘抗體，提示體液免疫機(jī)制的參與。127病毒感染與自身免疫反應(yīng)

（1）目前認(rèn)為MS可能是CNS的病毒多發(fā)性硬化

病理病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)，半卵圓中心和腦室周圍多見(jiàn)，側(cè)腦室前角最多。腦和脊髓冠狀切面肉眼可見(jiàn)較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑1～20mm。小靜脈周圍炎性細(xì)胞（單核、淋巴和漿細(xì)胞）浸潤(rùn)，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)細(xì)胞）增生，久之形成硬化斑。復(fù)發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘。進(jìn)展階段主要為神經(jīng)細(xì)胞變性。以廣泛的髓鞘脫失、膠質(zhì)細(xì)胞增生、不同程度的軸突損傷、T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特點(diǎn)。128多發(fā)性硬化病理病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦髓鞘脫失淋巴細(xì)胞套膠質(zhì)細(xì)胞增生圖11-1多發(fā)性硬化

病理129髓鞘脫失淋巴細(xì)胞套膠質(zhì)細(xì)胞增生圖11-1多發(fā)性硬化病理起病年齡多在20～40歲，10歲以下和50歲以上患者少見(jiàn)，男女患病之比約為1：2。亞急性起病多見(jiàn)，急性和隱匿起病僅見(jiàn)于少數(shù)病例。臨床特征為空間和時(shí)間多發(fā)性。多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)130起病年齡多在20～40歲，10歲以下和50歲以上患者少見(jiàn)，男臨床表現(xiàn)

1神經(jīng)癥狀之前的數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞、體重減輕、肌肉和關(guān)節(jié)隱痛。誘因：感冒、發(fā)熱、感染、外傷、手術(shù)、拔牙、妊娠、分娩、過(guò)勞、精神緊張、藥物過(guò)敏和寒冷等。131臨床表現(xiàn)

1神經(jīng)癥狀之前的數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞、體重臨床表現(xiàn)

2我國(guó)MS多為急性或亞急性起病，病程中復(fù)發(fā)—緩解是主要特點(diǎn)，復(fù)發(fā)也多為急性或亞急性起病。緩解期最長(zhǎng)可達(dá)20年，復(fù)發(fā)次數(shù)可達(dá)10余次或數(shù)十次，通常每復(fù)發(fā)一次均會(huì)殘留部分癥狀和體征，逐漸積累而使病情加重。少數(shù)病例呈緩慢階梯式進(jìn)展，無(wú)明顯緩解而逐漸加重。132臨床表現(xiàn)

2我國(guó)MS多為急性或亞急性起病，病程中復(fù)發(fā)—臨床表現(xiàn)

3首發(fā)癥狀多為一個(gè)肢體或多個(gè)肢體無(wú)力或麻木，或二者兼有；單眼或雙眼視力減退或失明，復(fù)視；痙攣性或共濟(jì)失調(diào)性下肢輕癱；Lhermitte征。4MS的體征多于癥狀：有的患者主訴一側(cè)下肢無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)或麻木感，臨床檢查可能證明有雙側(cè)錐體束征或病理征。133臨床表現(xiàn)

3首發(fā)癥狀多為一個(gè)肢體或多個(gè)肢體無(wú)力或麻木，臨床表現(xiàn)

錐體束損害占45%感覺(jué)障礙占35％腦干功能障礙占30％：核間性眼肌麻痹小腦性癥狀占25％自主神經(jīng)功能障礙疲勞及發(fā)作性病狀不常見(jiàn)癥狀134臨床表現(xiàn)

錐體束損害占45%21（1）肢體癱瘓最多見(jiàn)，開(kāi)始為下肢無(wú)力、沉重感，變?yōu)榀d攣性截癱、四肢癱、偏癱。不對(duì)稱性痙攣性輕癱可能是MS最常見(jiàn)的表現(xiàn)。135（1）肢體癱瘓22（2）視力障礙

約占半數(shù)：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時(shí)雙眼同時(shí)受累；視力障礙多發(fā)病較急，但有緩解復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。早期眼底無(wú)改變，后期可見(jiàn)視神經(jīng)萎縮，可有雙顳側(cè)或同向性偏盲。136（2）視力障礙23（3）眼球震顫和眼肌麻痹約半數(shù)病例可發(fā)生眼球震顫，水平眼震多見(jiàn)，也可見(jiàn)水平加旋轉(zhuǎn)等，病變可位于腦橋的前庭神經(jīng)核、小腦及其聯(lián)系纖維。復(fù)視是常見(jiàn)主訴，約占1/3，多侵及內(nèi)側(cè)縱束，導(dǎo)致核間性眼肌麻痹和一個(gè)半綜合征。*核間性眼肌麻痹

累及內(nèi)側(cè)縱束特征：是向側(cè)方凝視時(shí)同側(cè)眼球內(nèi)收不全，對(duì)側(cè)眼球外展伴有粗大眼震。137（3）眼球震顫和眼肌麻痹24一個(gè)半綜合征138一個(gè)半綜合征25一個(gè)半綜合征病變累及一側(cè)腦橋被蓋部，引起該側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（pprf）或副外展神經(jīng)核（同向運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下中樞）受損，造成向病灶側(cè)的凝視麻痹；因病變同時(shí)累及已交叉的支配同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核的內(nèi)側(cè)縱束，則同側(cè)眼球也不能內(nèi)收，僅對(duì)側(cè)眼球可以外展。139一個(gè)半綜合征病變累及一側(cè)腦橋被蓋部，引起該側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)核間性眼肌麻痹和眼球震顫是高度提示MS的兩個(gè)體征。若兩者同時(shí)并存則提示有腦干病灶，并應(yīng)高度懷疑MS的可能。140核間性眼肌麻痹和眼球震顫是高度提示MS的兩個(gè)體征。27（4）其他腦神經(jīng)受累面神經(jīng)麻痹：多為中樞性，半球白質(zhì)或皮質(zhì)腦干束病損；少數(shù)為周圍性，病灶在腦干。可有耳聾、耳鳴、眩暈、嘔吐和咬肌力弱等，病變?cè)谀X橋。構(gòu)音障礙和吞咽困難，病變?cè)谘铀韬托∧X。年輕人發(fā)生短暫性面部感覺(jué)缺失或三叉神經(jīng)痛常提示MS，系因侵及三叉神經(jīng)髓內(nèi)纖維。141（4）其他腦神經(jīng)受累面神經(jīng)麻痹：多為中樞性，半球白質(zhì)或皮質(zhì)腦（5）共濟(jì)失調(diào)可見(jiàn)于半數(shù)患者，但charcot三主征（眼球震顫、意向震顫和吟詩(shī)樣斷續(xù)語(yǔ)言）僅見(jiàn)于部分晚期MS患者。142（5）共濟(jì)失調(diào)可見(jiàn)于半數(shù)患者，但charcot三主征（眼球震(6)感覺(jué)障礙感覺(jué)異常：淺感覺(jué)障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻?zhàn)吒小W感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺(jué)異常，也可出現(xiàn)深感覺(jué)障礙。半數(shù)以上患者可有肢體感覺(jué)異常缺失，可有深感覺(jué)障礙和Romberg征。Lhermitte征：頸部過(guò)度前屈時(shí)，自頸部出現(xiàn)一種異常針刺感沿脊柱向下放散至大腿或達(dá)足部，是頸髓受累的表現(xiàn)。痛性痙攣發(fā)作：四肢短暫放射性異常疼痛，該部發(fā)生強(qiáng)直性痙攣，常與Lhermitte征并存。143(6)感覺(jué)障礙感覺(jué)異常：淺感覺(jué)障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針（7）發(fā)作性癥狀極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，多見(jiàn)于復(fù)發(fā)和緩解期。最常見(jiàn)構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、單肢痛性發(fā)作、感覺(jué)遲鈍、陣發(fā)性瘙癢。手、腕和肘部屈曲性張力障礙性痙攣，伴下肢伸直，卡馬西平有效。2%-3%MS患者可有一次或反復(fù)的癇性發(fā)作。144（7）發(fā)作性癥狀極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，多見(jiàn)于復(fù)發(fā)和緩解期。31（8）其他癥狀病理性情緒高漲，欣快和興奮。多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒和脾氣暴躁。有些病例表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍、智能低下、重復(fù)語(yǔ)言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。尿流不暢、尿急、尿頻和尿失禁等膀胱直腸功能障礙，提示脊髓受損。145（8）其他癥狀病理性情緒高漲，欣快和興奮。32復(fù)發(fā)-緩解型（relapsingremitting,R-R）臨床最常見(jiàn)，約占85%繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型原發(fā)進(jìn)展型(primary-progressive,PP)

約占10%，起病年齡偏大（40～60歲）進(jìn)展復(fù)發(fā)型(primary-relapsing,PR)

臨床罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

臨床分型

146復(fù)發(fā)-緩解型（relapsingremitting,R-復(fù)發(fā)—緩解（R－R）型臨床最常見(jiàn)，約2/3患者疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解，可急性發(fā)病或病情惡化，之后可恢復(fù)，兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定。147復(fù)發(fā)—緩解（R－R）型臨床最常見(jiàn)，約2/3患者疾病早期出現(xiàn)多繼發(fā)進(jìn)展型約50%R－R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)化為此型，進(jìn)行性加重而不再緩解，出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化，伴或不伴有急性復(fù)發(fā)。148繼發(fā)進(jìn)展型約50%R－R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)化為此型，進(jìn)行原發(fā)進(jìn)展型約占10％，起病年齡偏大（40～60歲），呈漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化，輕偏癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，常有進(jìn)展性脊髓病，MRI顯示釓（Gadolinium）增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF也較少炎性改變。149原發(fā)進(jìn)展型約占10％，起病年齡偏大（40～60歲），呈漸進(jìn)性進(jìn)展復(fù)發(fā)型少見(jiàn)，發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，并間有復(fù)發(fā)。150進(jìn)展復(fù)發(fā)型少見(jiàn)，發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，并間有復(fù)發(fā)。37輔助檢查

多發(fā)性硬化

腦脊液（CSF）檢查（1）單個(gè)核細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超過(guò)50×106/L。（2）蛋白輕度增高。（3）CSF中IgG合成增高。151輔助檢查多發(fā)性硬化腦脊液（CSF）檢查（1）單個(gè)（3）檢測(cè)IgG鞘內(nèi)合成Csf-IgG指數(shù)：約70%以上MS患者增高。Csf寡克隆帶（oligoclonalbands，OB）：MS患者csf中IgG是CNS內(nèi)合成的，是診斷MS的csf免疫學(xué)常規(guī)檢查。csf中存在OB帶而血漿中缺如才支持MS的診斷。MS患者csf可檢出MBP等抗體或抗體生成。152（3）檢測(cè)IgG鞘內(nèi)合成39輔助檢查

多發(fā)性硬化

視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP）

50～90%的MS患者可有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常誘發(fā)電位

153輔助檢查多發(fā)性硬化視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）誘發(fā)電位分辨率高，可識(shí)別無(wú)臨床癥狀的病灶。大小不一、類圓形的T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。病程長(zhǎng)的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象。輔助檢查

多發(fā)性硬化

MRI檢查

154分辨率高，可識(shí)別無(wú)臨床癥狀的病灶。輔助檢查多發(fā)性硬化磁共振檢查具有識(shí)別臨床不明顯病損的高分辨能力，使MS診斷不再只依賴于臨床。（1）側(cè)腦室周圍類圓形或融合性斑塊，呈長(zhǎng)T?，長(zhǎng)T?信號(hào)，大小不一，常見(jiàn)于側(cè)腦室前角、后角周圍，融合型斑塊多累及側(cè)腦室體部；（2）半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊，腦干、小腦和脊髓的斑點(diǎn)狀不規(guī)則斑塊，呈長(zhǎng)T?、長(zhǎng)T?信號(hào)；（3）多數(shù)病程長(zhǎng)的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等白質(zhì)萎縮征象。155磁共振檢查具有識(shí)別臨床不明顯病損的高分辨能力，使MS診斷不再圖11-3多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)多發(fā)性硬化

156圖11-3多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)多發(fā)性硬化43MRI—cerebellum

157MRI—cerebellum44MRI—cerebralhemisphere

158MRI—cerebralhemisphere45MRI—spinalcord

159MRI—spinalcord46

大小不一類圓形

T1WI低信號(hào)\T2WI

高信號(hào)多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化160大小不一類圓形MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢查161圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查162T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)MSMRI特征163MSMRI特征50MSMRI特征DAWSON征：走行垂直于腦室的穿支小靜脈周圍區(qū)域的脫髓鞘病變164MSMRI特征DAWSON征：走行垂直于腦室的穿支小靜脈周MSMRI特征165MSMRI特征52從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時(shí)存在著兩處以上的病灶。起病年齡在10～50歲之間。有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1個(gè)月，每次持續(xù)24小時(shí)以上；或呈緩慢進(jìn)展方式?？膳懦渌膊?。診斷多發(fā)性硬化

166從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)診斷多發(fā)性ＭＳ診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)167ＭＳ診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)54MS診斷要點(diǎn)空間的多發(fā)性DIS（disseminatedin

space)時(shí)間的多發(fā)性DIT（disseminatedin

time)排除其他可能168MS診斷要點(diǎn)空間的多發(fā)性DIS（disseminate肯定MS完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他疾病不能更好的解釋臨床表現(xiàn)可能MS不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)懷疑MS非MS在隨訪和評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷MS診斷級(jí)別169肯定MSMS診斷級(jí)別56（一）臨床表現(xiàn)≥2次臨床發(fā)作a;≥2個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)或1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)b170（一）臨床表現(xiàn)≥2次臨床發(fā)作a;≥2個(gè)病灶的客觀臨床a：一次發(fā)作(復(fù)發(fā)、惡化)被定義為：(1)具有CNS急性炎性脫髓鞘病變特征的當(dāng)前或既往事件；(2)由患者主觀敘述或客觀檢查發(fā)現(xiàn)；(3)持續(xù)至少24h；和(4)無(wú)發(fā)熱或感染征象。臨床發(fā)作需由同期的客觀檢查證實(shí)；即使在缺乏CNS客觀證據(jù)時(shí)，某些具有MS典型癥狀和進(jìn)展的既往事件亦可為先前的脫髓鞘病變提供合理支持?；颊咧饔^敘述的發(fā)作性癥狀(既往或當(dāng)前)應(yīng)是持續(xù)至少24h的多次發(fā)作。確診MS前需確定：(1)至少有1次發(fā)作必須由客觀檢查證實(shí)；(2)既往有視覺(jué)障礙的患者視覺(jué)誘發(fā)電位陽(yáng)性；或(3)MRI檢查發(fā)現(xiàn)與既往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相符的CNS區(qū)域有脫髓鞘改變。171a：一次發(fā)作(復(fù)發(fā)、惡化)被定義為：(1)具有CNS急性炎性b：根據(jù)2次發(fā)作的客觀證據(jù)所做出的臨床診斷最為可靠。在缺乏神經(jīng)系統(tǒng)受累的客觀證據(jù)時(shí)，對(duì)1次先前發(fā)作的合理證據(jù)包括：(1)具有炎性脫髓鞘病變典型癥狀和進(jìn)展的既往事件；(2)至少有1次被客觀證據(jù)支持的臨床發(fā)作。c：不需要進(jìn)一步證據(jù)。但仍需借助影像學(xué)資料并依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)做出MS相關(guān)診斷。當(dāng)影像學(xué)或其他檢查(如CSF)結(jié)果為陰性時(shí)，應(yīng)慎重診斷MS或考慮其他可能的診斷。診斷MS前必須滿足：(1)所有臨床表現(xiàn)無(wú)其他更合理的解釋；和(2)有支持MS的客觀證據(jù)。d：不需要釓增強(qiáng)病灶。對(duì)有腦干或脊髓綜合征的患者，其責(zé)任病灶不在MS病灶數(shù)統(tǒng)計(jì)之列。172b：根據(jù)2次發(fā)作的客觀證據(jù)所做出的臨床診斷最為可靠。在缺乏神（二）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)

≥2次臨床發(fā)作a;1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)空間的多發(fā)性需具備下列2項(xiàng)中的任何一項(xiàng):MS4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域(腦室旁、近皮質(zhì)、幕下和脊髓)d

中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶;等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a173（二）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)

≥2次臨床發(fā)作a;1個(gè)病灶（三）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)1次臨床發(fā)作a;≥2個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)時(shí)間的多發(fā)性需具備下列3項(xiàng)中的任何一項(xiàng):任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶;隨訪MRI檢查有新發(fā)T病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短;等待再次臨床發(fā)作a174（三）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)1次臨床發(fā)作a;≥2個(gè)病灶的（四）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)1次臨床發(fā)作a;1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)(臨床孤立綜合征)空間的多發(fā)性需具備下列2項(xiàng)中的任何一項(xiàng):MS4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域(腦室旁、近皮質(zhì)、幕下和脊髓)d

中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶;等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a;時(shí)間的多發(fā)性需具備以下3項(xiàng)中的任何一項(xiàng):任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶;隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短;等待再次臨床發(fā)作a175（四）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)1次臨床發(fā)作a;1個(gè)病灶的客臨床孤立綜合征

是對(duì)首次發(fā)生的臨床事件、其癥狀和體征高度提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的概括性定義。一般發(fā)生20~45歲。急性或亞急性起病，癥狀超過(guò)24小時(shí)，在2~3周內(nèi)迅速進(jìn)展。常累及視神經(jīng)、腦干或者脊髓，如急性視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、腦干炎等。多表現(xiàn)為單相思病程以及單發(fā)病灶。臨床孤立綜合征一般作為多發(fā)性硬化的首發(fā)表現(xiàn)，高度提示發(fā)展為多發(fā)性硬化的可能。176臨床孤立綜合征是對(duì)首次發(fā)生的臨床事件、其癥狀和體征（五）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)提示MS的隱襲進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙(PPMS)回顧或前瞻研究證明疾病進(jìn)展1年并具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)d:MS典型病灶區(qū)域(腦室旁、近皮質(zhì)或幕下)有≥1個(gè)T2病灶以證明腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性;脊髓內(nèi)有≥2個(gè)T2病灶以證明脊髓病灶的空間多發(fā)性;CSF陽(yáng)性結(jié)果(等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高)177（五）臨床表現(xiàn)+附加證據(jù)提示MS的隱襲進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙(急性發(fā)作期治療緩解期疾病修飾治療對(duì)癥治療治療

多發(fā)性硬化

抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施：178急性發(fā)作期治療治療多發(fā)性硬化抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)糖皮質(zhì)激素：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，可加速急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病