一例分水嶺腦梗死患者的分型診斷思路與分層治療課件

一例分水嶺腦梗死患者

的分型診斷思路與分層治療

孫家賀泗水縣人民醫(yī)院神經內科1一例分水嶺腦梗死患者

的分型診斷思路與分層治療

孫家賀1

摘要：一例分水嶺腦梗死急性期通過雙重抗血小板及強化降脂治療，效果顯著。診斷：腦梗死（血流動力學低灌注和栓子清除障礙）自薦理由：臨床一例典型的分水嶺腦梗死，將循證醫(yī)學證據與個體情況結合，通過規(guī)范的診治手段，患者臨床效果理想。2摘要：一例分水嶺腦梗死急性期通過雙重抗血小板及強化降脂治療主訴與現病史基本情況：患者老年男性76歲務農入院時間：2017-12-16.主訴：突發(fā)口角流涎、左側肢體活動笨拙2天?，F病史：患者2天前晨起后發(fā)現口角流涎、左側上肢抬舉費力，左手持物不穩(wěn)，左下肢站立不穩(wěn)，行走時左腳抬起無力，伴左側上下肢麻木不適，無頭痛、頭暈，無耳鳴，曾就診于當地衛(wèi)生院，給予活血化瘀、改善循環(huán)等藥物治療后，患者臨床癥狀未見明顯改善，為進一步診療，特來我院。3主訴與現病史基本情況：患者老年男性76歲務農3既往史及個人史既往史：既往有高血壓病、腦梗死病史5年，平時血壓控制較差。無特殊不良嗜好。家族中無腦卒中、高血壓病聚集現象。4既往史及個人史既往史：既往有高血壓病、腦梗死病史5年，平時血體格檢查生命體征：體溫：36.7℃呼吸20次/分脈搏80次/分血壓181/99mmHg心肺腹檢查（-），雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動正常。神經系統(tǒng)檢查：高級神經功能檢查：神志清，精神可，右利手，主動接觸，記憶力、計算力、時空定向力檢查正常。腦神經檢查：雙側瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏，左側中樞性面癱，余顱神經檢查（-）。左側上肢肌力3級，左側下肢肌力4級，肌張力減低，右側腹壁反射、肌腱反射減退，無感覺障礙，左側病理征（+）。5體格檢查生命體征：體溫：36.7℃呼吸20次/分脈搏8輔助檢查肌鈣蛋白I

0.9ug/ml總膽固醇TC4.63

mmol/L空腹血糖

4.1mmol/LALT

60u/LAST

35u/LLDL-C

3.13mmol/LTG

1.23mmol/LBUN

4.7mmol/LCr61

umol/L其他

6輔助檢查肌鈣蛋白I0.9ug/ml總膽固醇TC4.63m輔助檢查心電圖/心電圖：大致正常心電圖。7輔助檢查心電圖/心電圖：大致正常心電圖。7輔助檢查超聲：雙側頸內動脈內膜增厚并伴粥樣硬化斑形成。

8輔助檢查超聲：雙側頸內動脈內膜增厚并伴粥樣硬化斑形成。

8輔助檢查磁共振：DWI示右側額、頂、枕葉（側腦室后角）新近梗死，右側大腦中動脈水平段狹窄。9輔助檢查磁共振：DWI示右側額、頂、枕葉（側腦室后角）新近梗初步診斷腦梗死

病因分型：大動脈粥樣硬化性

責任動脈：右側大腦中動脈水平段

發(fā)病機制：血流動力學低灌注和栓子清除障礙

病理生理分型：極高危

高血壓病3級（極高危組）

10初步診斷腦梗死

病因分型：大動脈粥樣硬化性

責任動脈：右側大初步治療方案藥物治療藥物名稱用法用量阿司匹林腸溶片

100mg口服QD

硫酸氫氯吡格雷片75mg口服QD

立普妥

40mg口服QD

丁苯肽注射液

25mg靜滴QD

胞磷膽堿注射液

0.75g靜滴QD

11初步治療方案藥物治療藥物名稱用法用量阿司匹林腸溶片100m治療經過治療：1.給予丁苯肽注射液25mg靜滴qd（盡早開放側支循環(huán)、增強自身抗氧化酶活性、清除氧自由基、抑制鈣離子內流、挽救缺血半暗帶）2．謹慎降壓，維持血壓不低于140/90mmHg。3．予以阿司匹林、氯吡格雷聯合抗血小板聚集，予立普妥強化降脂治療。4.予以胞磷膽堿注射液營養(yǎng)腦細胞，修復受損神經元。病情預后：經住院治療10天后，患者神清語利，口角流涎癥狀消失，右側上下肢活動不靈癥狀明顯緩解，肌力恢復至：上肢4級下肢5-級。

12治療經過治療：12術后/出院治療方案藥物調整藥物名稱用法用量阿司匹林腸溶片

100mg口服QD

（終生服用，定期復查）硫酸氫氯吡格雷片75mg口服QD

（3個月后停用）立普妥

40mg口服QD

（1年后改為常規(guī)劑量20mg）13術后/出院治療方案藥物調整藥物名稱用法用量阿司匹林腸溶片1長期管理和隨訪計劃1.戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，調情志，適量運動。2.提高服藥依從性，嚴格按照醫(yī)囑用藥。3.每半年門診復查血脂、肝腎功，1年后復查顱腦MRA及雙側頸動脈彩超。14長期管理和隨訪計劃1.戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，調情志，適量運分型診斷思路：定位診斷：左側上下肢中樞性癱瘓，左側中樞性面癱定位于右額葉半卵圓中心、左側上下肢麻木定位于右頂葉半卵圓中心，右側側腦室后角新近梗死無癥狀性梗死。責任血管為右側大腦中動脈水平段。其中額頂葉新近梗死位于右側大腦中動脈與右側大腦前動脈交界區(qū)，右側側腦室后角梗死位于右側大腦中動脈與右側大腦后動脈交界區(qū)。

定性診斷：高齡老人，男性，急性起病，既往有腦梗死、控制較差的高血壓病，DWI示右側額、頂、枕葉（側腦室后角）新近梗死，右側大腦中動脈水平段狹窄。病變位置符合腦血管分布區(qū)，頸動脈彩超：雙側頸內動脈內膜增厚并伴粥樣硬化斑形成，故考慮為大動脈粥樣硬化性腦梗死（低灌注/栓子清除障礙-皮質上型）。發(fā)病機制：右側大腦中動脈存在不穩(wěn)定斑塊，并產生附壁血栓形成，在血流的沖擊下微小血栓脫落，隨血流進入右側大腦中動脈流域區(qū)，在右側大腦前動脈、中動脈、后動脈交界區(qū)因血運相對不足，栓子清除障礙，滯留于分水嶺區(qū)，引發(fā)缺血梗死。15分型診斷思路：定位診斷：左側上下肢中樞性癱瘓，左側中樞性面顱腦MR+MRA16顱腦MR+MRA16分層治療—雙重抗血小板目前大動脈粥樣硬化的診斷方法有：超聲（TCD和頸動脈超聲）、MRA、CTA和DSA等，該患者做MRA后，發(fā)現右側大腦前動脈水平段重度狹窄，患者為老年男性，既往有高血壓病史，動脈狹窄考慮為動脈粥樣硬化性狹窄。梗死位置位于分水嶺區(qū)，與責任血管及臨床表現是相吻合。因此，有了頸動脈超聲及MRA結果后，患者的病因就可以診斷為動脈粥樣硬化性，所以應給予雙重抗血小板聚集治療。2014《中國缺血性卒中和TIA二級預防指南》

17分層治療—雙重抗血小板目前大動脈粥樣硬化的診斷方法有：超聲（分層治療—強化降脂研判腦梗死發(fā)病機制：MRA發(fā)現右側大腦中動脈重度狹窄；考慮血流動力學低灌注的參與，結合雙側頸動脈彩超?；谏鲜鰞蓷l，得知發(fā)病機制為：血流動力學低灌注合并動脈-動脈栓塞，故治療上應該在改善灌注的同時還要積極地穩(wěn)定斑塊。因此按照抗血小板聚集藥物和他汀類藥物分層選擇方案，采取短時間雙抗，改善血流動力學，長期阿司匹林及立普妥口服。2014《中國缺血性卒中和TIA二級預防指南》

18分層治療—強化降脂研判腦梗死發(fā)病機制：MRA發(fā)現右側大腦中動一例分水嶺腦梗死患者

的分型診斷思路與分層治療

孫家賀泗水縣人民醫(yī)院神經內科19一例分水嶺腦梗死患者

的分型診斷思路與分層治療

孫家賀1

摘要：一例分水嶺腦梗死急性期通過雙重抗血小板及強化降脂治療，效果顯著。診斷：腦梗死（血流動力學低灌注和栓子清除障礙）自薦理由：臨床一例典型的分水嶺腦梗死，將循證醫(yī)學證據與個體情況結合，通過規(guī)范的診治手段，患者臨床效果理想。20摘要：一例分水嶺腦梗死急性期通過雙重抗血小板及強化降脂治療主訴與現病史基本情況：患者老年男性76歲務農入院時間：2017-12-16.主訴：突發(fā)口角流涎、左側肢體活動笨拙2天?，F病史：患者2天前晨起后發(fā)現口角流涎、左側上肢抬舉費力，左手持物不穩(wěn)，左下肢站立不穩(wěn)，行走時左腳抬起無力，伴左側上下肢麻木不適，無頭痛、頭暈，無耳鳴，曾就診于當地衛(wèi)生院，給予活血化瘀、改善循環(huán)等藥物治療后，患者臨床癥狀未見明顯改善，為進一步診療，特來我院。21主訴與現病史基本情況：患者老年男性76歲務農3既往史及個人史既往史：既往有高血壓病、腦梗死病史5年，平時血壓控制較差。無特殊不良嗜好。家族中無腦卒中、高血壓病聚集現象。22既往史及個人史既往史：既往有高血壓病、腦梗死病史5年，平時血體格檢查生命體征：體溫：36.7℃呼吸20次/分脈搏80次/分血壓181/99mmHg心肺腹檢查（-），雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動正常。神經系統(tǒng)檢查：高級神經功能檢查：神志清，精神可，右利手，主動接觸，記憶力、計算力、時空定向力檢查正常。腦神經檢查：雙側瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏，左側中樞性面癱，余顱神經檢查（-）。左側上肢肌力3級，左側下肢肌力4級，肌張力減低，右側腹壁反射、肌腱反射減退，無感覺障礙，左側病理征（+）。23體格檢查生命體征：體溫：36.7℃呼吸20次/分脈搏8輔助檢查肌鈣蛋白I

0.9ug/ml總膽固醇TC4.63

mmol/L空腹血糖

4.1mmol/LALT

60u/LAST

35u/LLDL-C

3.13mmol/LTG

1.23mmol/LBUN

4.7mmol/LCr61

umol/L其他

24輔助檢查肌鈣蛋白I0.9ug/ml總膽固醇TC4.63m輔助檢查心電圖/心電圖：大致正常心電圖。25輔助檢查心電圖/心電圖：大致正常心電圖。7輔助檢查超聲：雙側頸內動脈內膜增厚并伴粥樣硬化斑形成。

26輔助檢查超聲：雙側頸內動脈內膜增厚并伴粥樣硬化斑形成。

8輔助檢查磁共振：DWI示右側額、頂、枕葉（側腦室后角）新近梗死，右側大腦中動脈水平段狹窄。27輔助檢查磁共振：DWI示右側額、頂、枕葉（側腦室后角）新近梗初步診斷腦梗死

病因分型：大動脈粥樣硬化性

責任動脈：右側大腦中動脈水平段

發(fā)病機制：血流動力學低灌注和栓子清除障礙

病理生理分型：極高危

高血壓病3級（極高危組）

28初步診斷腦梗死

病因分型：大動脈粥樣硬化性

責任動脈：右側大初步治療方案藥物治療藥物名稱用法用量阿司匹林腸溶片

100mg口服QD

硫酸氫氯吡格雷片75mg口服QD

立普妥

40mg口服QD

丁苯肽注射液

25mg靜滴QD

胞磷膽堿注射液

0.75g靜滴QD

29初步治療方案藥物治療藥物名稱用法用量阿司匹林腸溶片100m治療經過治療：1.給予丁苯肽注射液25mg靜滴qd（盡早開放側支循環(huán)、增強自身抗氧化酶活性、清除氧自由基、抑制鈣離子內流、挽救缺血半暗帶）2．謹慎降壓，維持血壓不低于140/90mmHg。3．予以阿司匹林、氯吡格雷聯合抗血小板聚集，予立普妥強化降脂治療。4.予以胞磷膽堿注射液營養(yǎng)腦細胞，修復受損神經元。病情預后：經住院治療10天后，患者神清語利，口角流涎癥狀消失，右側上下肢活動不靈癥狀明顯緩解，肌力恢復至：上肢4級下肢5-級。

30治療經過治療：12術后/出院治療方案藥物調整藥物名稱用法用量阿司匹林腸溶片

100mg口服QD

（終生服用，定期復查）硫酸氫氯吡格雷片75mg口服QD

（3個月后停用）立普妥

40mg口服QD

（1年后改為常規(guī)劑量20mg）31術后/出院治療方案藥物調整藥物名稱用法用量阿司匹林腸溶片1長期管理和隨訪計劃1.戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，調情志，適量運動。2.提高服藥依從性，嚴格按照醫(yī)囑用藥。3.每半年門診復查血脂、肝腎功，1年后復查顱腦MRA及雙側頸動脈彩超。32長期管理和隨訪計劃1.戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，調情志，適量運分型診斷思路：定位診斷：左側上下肢中樞性癱瘓，左側中樞性面癱定位于右額葉半卵圓中心、左側上下肢麻木定位于右頂葉半卵圓中心，右側側腦室后角新近梗死無癥狀性梗死。責任血管為右側大腦中動脈水平段。其中額頂葉新近梗死位于右側大腦中動脈與右側大腦前動脈交界區(qū)，右側側腦室后角梗死位于右側大腦中動脈與右側大腦后動脈交界區(qū)。

定性診斷：高齡老人，男性，急性起病，既往有腦梗死、控制較差的高血壓病，DWI示右側額、頂、枕葉（側腦室后角）新近梗死，右側大腦中動脈水平段狹窄。病變位置符合腦血管分布區(qū)，頸動脈彩超：雙側頸內動脈內膜增厚并伴粥樣硬化斑形成，故考慮為大動脈粥樣硬化性腦梗死（低灌注/栓子清除障礙-皮質上型）。發(fā)病機制：右側大腦中動脈存在不穩(wěn)定斑塊，并產生附壁血栓形成，在血流的沖擊下微小血栓脫落，隨血流進入右側大腦中動脈流