PCT的臨床應(yīng)用課件

降鈣素原的臨床應(yīng)用交流

交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院

ICU王樹(shù)云主任提綱

一、PCT的臨床應(yīng)用背景二、PCT的臨床使用及意義三、PCT臨床應(yīng)用案例探討

2一、PCT的臨床應(yīng)用背景3臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等兒科/新生兒科不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的管理外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷內(nèi)分泌科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷

..........臨床常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：生物標(biāo)志物+血常規(guī)血常規(guī)（WBC計(jì)數(shù)）:優(yōu)點(diǎn)：可檢項(xiàng)目多，成本低廉，技術(shù)成熟，臨床認(rèn)知廣泛，缺點(diǎn)：缺乏敏感性和特異性，不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏；方法學(xué)所限（coulter原理、化學(xué)染色、激光分類等），正常值范圍過(guò)寬、模糊，特異標(biāo)本結(jié)果偏差較大。CRP：優(yōu)點(diǎn)：敏感度較高，目前臨床常用于感染因素陰性排除，局部感染時(shí)，

CRP是一個(gè)重要的指標(biāo)；缺點(diǎn)：特異性不高，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生后誘導(dǎo)時(shí)間慢。全身細(xì)菌感染時(shí)，CRP敏感性、特異性較差。IL6：優(yōu)點(diǎn)：細(xì)菌感染/膿毒癥時(shí)峰值出現(xiàn)最早的生物標(biāo)志物；缺點(diǎn)：特異性不高的一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時(shí)IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后,非感染因素也會(huì)引起IL6的非特異性升高病原學(xué)證據(jù)：細(xì)菌培養(yǎng)的尷尬處境劣勢(shì)：①敏感度：陽(yáng)性率低，少于30%;

如果是陰性結(jié)果，則對(duì)臨床價(jià)值不大.優(yōu)勢(shì)：特異性：100%是細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床困惑：提高陽(yáng)性率途徑？？？

降鈣素原（PCT）

——全身性感染/膿毒癥的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)之一……降鈣素原（PCT）

——德國(guó)膿毒癥協(xié)會(huì)關(guān)于膿毒癥的診療指南（2010更新）建議早期檢測(cè)PCT濃度水平以排除膿毒癥或輔助確診AfterP.Linscheid,Endocrinology2003問(wèn)題一、降鈣素原PCT

是什么？

正常情況下，是降鈣素的前體。健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。

當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)。PCT降鈣素原(PCT)分子量為13KU體內(nèi)半衰期為20-24小時(shí)體內(nèi)外均有良好的穩(wěn)定性降鈣素原(PCT)PCT在正常人體的產(chǎn)生部位細(xì)菌感染時(shí)PCT在人體的產(chǎn)生部位細(xì)菌感染時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生。病毒感染或自身免疫病時(shí)水平很低。降鈣素原(PCT)病毒感染時(shí)，釋放INF-γ和IL-2，前者阻斷了PCT的釋放。細(xì)菌感染時(shí)IL-2增多，造成了PCT的大量釋放。

----AdaptedfromLinscheidetal.2003影響PCT合成的因子問(wèn)題二、PCT的血液動(dòng)力學(xué)BrunkhorstFMetal.,Intens.CareMed(1998)24:888-892

快速：感染開(kāi)始后3小時(shí)即可測(cè)得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值峰值最高可達(dá)1000ng/ml半衰期:接近24hrs不受腎功能狀態(tài)的影響膿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫:>38°Cor<36°C;心率>90/min;呼吸頻率>20min,或過(guò)度通氣(CO2<32Torr,4.3kPa)白細(xì)胞>12,000or<4,000/mm3,或>10%未成熟中性粒細(xì)胞Sepsis膿毒癥SIRS+感染嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+器官功能不全SepticShock感染性休克嚴(yán)重膿毒癥+補(bǔ)液不能糾正的低血壓SIRS的發(fā)病率:

所有住院病人33%ICU--50%

外科ICU--80%7%

SIRS

16%

Sepsis20%

SevereSepsis*46%

SepticShock*Rangel-Fraustoetal.(JAMA1995)不同階段的死亡率:

*=Dx.includesOrganDysfunctionTheGoldenHours膿毒癥死亡率隨病情嚴(yán)重程度加重而上升PCT是診斷膿毒癥的重要參數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ICU膿毒癥診斷的評(píng)價(jià)(%)參數(shù)靈敏度特異性陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值PCT(1ng/mL)89949094IL-6(50pg/mL)65797174CRP(100mg/L)71787475Lactate(2mmol/L)40775861在診斷界限值內(nèi)的患者數(shù)量.相比其它參數(shù)，PCT的診斷靈敏度和特異性最高！PCT濃度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)膿毒癥Sepsis和

器官功能不全連續(xù)監(jiān)測(cè)

PCT可以更清楚地判斷病情進(jìn)展腹膜炎，死亡病例多發(fā)創(chuàng)傷,存活病例M.Meisner:Prpcalcitonin(PCT)Thieme(Stuttgart,NewYork),2000問(wèn)題四、PCT用于指導(dǎo)抗生素治療PCT能及時(shí)反映抗生素是否有效幾種臨床典型抗生素使用后情況的PCT反應(yīng)(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001StüberISICEM2001抗生素有效組更換抗生素后有效組治療失敗組使用PCT后，療程縮短54%

在結(jié)果相同的情況下，療程縮短–從13天到6天PCT可幫助縮短抗生素療程結(jié)合每個(gè)患者的臨床情況考慮到影響

PCT水平的因素想到疾病的動(dòng)態(tài)過(guò)程

(PCT水平的變化)局部感染

必須采用更敏感的方法和更低的界限值如何解讀

PCT結(jié)果PCT的臨床應(yīng)用小結(jié)有助于明確或除外嚴(yán)重的細(xì)菌感染，并可對(duì)感染等級(jí)提供一個(gè)明確性較高的依據(jù)可提示抗生素的使用是否必要其變化還反映了抗生素治療方案是否有效，并指導(dǎo)何時(shí)停用抗生素為嚴(yán)重感染患者提供器官衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

三、PCT臨床應(yīng)用案例探討3320year-oldfemale

20歲青年女性Chiefcomplained:suddenonsetofsevereheadache,thenconsciousnessdisturbance

突然發(fā)作的劇烈頭痛，然后意識(shí)模糊Physicalexam:E2V2M3,right–sidedweaknessBrainCT:

LeftputaminalICHabout40ml

腦部CT：左腦殼膜下血腫，約40mlThepatientreceivedsurgery

病人立刻接受外科手術(shù)，血腫引流臨床案例Case1

一般血腫引流后的復(fù)發(fā)率在30％以上！手術(shù)后一個(gè)月

Patientcomplained:

Feverwithheadachefor2days

發(fā)熱并伴有頭痛2天Labdata:

WBC12800/u,CRP76mg/LMRI:leftputaminallesion

在以前血腫的地方仍出現(xiàn)大面積的陰影鑒別診斷：-infection?

術(shù)后感染？

-hematoma?

血腫復(fù)發(fā)？核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師根據(jù)WBC、CRP及MRI檢查結(jié)果，給予的臨床建議診斷為術(shù)后感染可能性較大PCT:<0.05ng/mL

并不支持細(xì)菌性感染BUT發(fā)現(xiàn)僅僅是上次手術(shù)時(shí)用來(lái)止血的明膠海綿紗布，并無(wú)感染的發(fā)生為了進(jìn)一步明確診斷再次實(shí)施開(kāi)顱外科手術(shù)不需要任何抗生素的治療患者病情也逐漸好轉(zhuǎn)并痊愈Case2:

80year-oldmale,rightsideweaknes

Historyofheadinjuryonemonthago

一個(gè)月前有頭部外傷的病史Rightsideweakness

正面頸部軟弱BrainCT:leftchronicsubduralhematoma(CSDH)

腦部CT顯示：左硬膜下血腫Thepatientreceivedburrholedrainage

患者安置引流排泄物Goodrecoveryafteroperation

手術(shù)后有好的預(yù)后Unfortunately,onemonthlaterPatientcomplainedrightsideprogressiveweaknessinrecentoneweek

患者正面頸部軟弱進(jìn)行性加重一周BrainCT:leftrecurrentCSDH

腦部CT顯示：左硬膜下復(fù)發(fā)血腫Thepatientreceivedre-operation

患者準(zhǔn)備再次接受手術(shù)治療BloodWBC8600/u,CRP8mg/L

（提示并無(wú)感染存在）BUTSerumPCT:2.7ng/mL

PCT結(jié)果提示：有細(xì)菌感染存在并且發(fā)展成為膿毒癥的可能性較大Operativefinding

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)Purulentdischargefromburrhole

引流之用的喉管處不停有膿性分泌物流出GramStain

革蘭染色:G(+)cocci3+CSFstudy:

WBC:370260/mm3(N/L:88/12)

RBC:127000/mm3CSFCulture:ORSA(OxacillinResistentStaphylococcusaureus)苯唑西林耐藥性金黃色葡萄球菌立即啟動(dòng)抗生素治療方案19歲青年男性，剛從非洲馬里度假回來(lái)，被送入急診科時(shí)，有發(fā)熱、頭痛、腹痛但無(wú)腹瀉等癥狀Vitalsign:BP115/70mmHg,RR16/min,HR70/min,T40°C身體皮膚可見(jiàn)到被蚊蟲(chóng)叮咬、并有被抓撓而產(chǎn)生的皮屑第一天晚上在急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)初步的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)WBC:15,500/cumm

Malariatest:negative瘧疾測(cè)試：陰性ChestX-ray:normal胸部X光：正常Urinalysis:negative尿常規(guī)分析：陰性Abdominalechography:normal 腹部B超：正常 Lumbarpuncture:normal腰椎穿刺檢查：正常PCTperformed:168ng/ml(veryhigh)臨床處理：立即啟用抗生素進(jìn)行治療患者被送往急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，同時(shí)計(jì)劃在第二天將患者轉(zhuǎn)移至感染科進(jìn)行治療Case3在離開(kāi)急診監(jiān)護(hù)室之前再次進(jìn)行相關(guān)生命體征檢測(cè)BP:85/60mmHg(verylow)HR:80/min轉(zhuǎn)送到感染科的計(jì)劃立即取消，并進(jìn)行緊急的治療處理:

體液復(fù)蘇、繼續(xù)抗生素治療策略，懷疑是傷寒引起的發(fā)熱立即轉(zhuǎn)送至ICU進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并明確診斷為嚴(yán)重膿毒血癥3天后，血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果：化膿性鏈球菌最終診斷：經(jīng)由皮膚引起的嚴(yán)重膿毒血癥較高的PCT檢測(cè)結(jié)果表明病人出現(xiàn)膿毒性癥狀，而且極有可能是重度膿毒癥由細(xì)菌感染引起的臨床癥狀？病史:咳嗽、呼吸困難體溫:37.6°CCRP:119mg/L病史:咳嗽、有痰體溫:38