肺動脈高壓課件

肺動脈高壓

（Pulmonaryarteryhypertension，PAH）業(yè)務學習肺動脈高壓這種病75%病人死于診斷后的5年內(nèi)，平均生存期為1.9年；有右心衰者，平均生存時間小于1年。這種病75%患者集中于20～40歲，還有15%患者在20歲以下，幾歲的孩子也會發(fā)病。這是一種極易被誤診的疾病，易誤診為一般心臟病或者哮喘。這是一種極度惡性的疾病，這種病就是心血管疾病中的癌癥。定義是指由各種原因引起的肺血管結(jié)構(gòu)和/或功能改變，以肺血管阻力進行性升高為特點，血流動力學符合診斷標準的臨床病理生理綜合征。最終導致心力衰竭，甚至死亡。發(fā)病原因肺血栓栓塞先天性心臟病自身免疫疾病肝硬化、門脈高壓藥物、飲食其他：家族史,脾切除等服用阿米雷司、氟苯丙胺等抑制食欲藥物1951年 1998年Evian 2003年Venice原發(fā)性肺動脈高壓(PPH)：家族性和散發(fā)性PH相關因素引起的肺動脈高壓結(jié)締組織性疾病先天性體-肺分流門靜脈高壓HIV感染藥物/毒物新生兒持續(xù)性肺動脈高壓其他肺動脈高壓（左心疾病引起）與呼吸系統(tǒng)疾病或低氧血癥相關的肺動脈高壓慢性血栓或栓塞性肺動脈高壓直接損傷肺血管床導致的肺動脈高壓(動脈型）肺動脈高壓（PAH)1.特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH）2.家族性肺動脈高壓（FPAH)3.相關肺靜脈或毛細血管病變所致4.新生兒持續(xù)性肺動脈高壓5..相關因素引起的肺動脈高壓(APAH)結(jié)締組織性疾病先天性體-肺分流門靜脈高壓HIV感染藥物/毒物其他左心疾病引起的肺動脈高壓與呼吸系統(tǒng)疾病或低氧血癥相關的肺動脈高壓慢性血栓或栓塞性肺動脈高壓直接損傷肺血管床引起的肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓繼發(fā)性肺動脈高壓分類分類（ESC/ERS,2008)1、動脈性肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertensio，PAH）1.1特發(fā)性肺動脈高壓1.2可遺傳性肺動脈高壓1.3藥物和毒物所致肺動脈高壓1.4相關性肺動脈高壓結(jié)締組織病HIV感染門脈高壓先天性心臟病血吸蟲病慢性溶血性貧血1.5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓

2、左心疾病所致肺動脈高壓2.1收縮功能不全2.2舒張功能不全2.3瓣膜病3、肺部疾病或低氧血癥所致肺動脈高壓3.1慢性阻塞性肺疾病3.2肺間質(zhì)性疾病3.3其他伴有限制性、阻塞性或混合性通氣障礙的肺部疾病3.4睡眠呼吸暫停綜合征3.5肺泡通氣不足3.6慢性高原病3.7發(fā)育異常

4、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）5、不明機制和（或）多種機制所致肺動脈高壓5.1血液系統(tǒng)疾病5.2系統(tǒng)性疾病5.3代謝性疾病5.4其他：腫瘤樣阻塞、纖維性縱膈炎、透析治療的慢性腎衰竭流行病學發(fā)病率：流行病學1）發(fā)病原因2）肺動脈高壓功能分級3）6分鐘步行距離4）血流動力學異常的嚴重程度決定肺動脈高壓生存的因素：流行病學不同病因肺動脈高壓的平均生存率CHD=先天性心臟病;CVD=膠原性血管病;HIV=艾滋病;IPAH=特發(fā)性肺動脈高壓;Portopulm=門脈高壓性肺動脈高壓流行病學肺動脈高壓功能分級仍然是決定特發(fā)性肺動脈高壓生存率的重要因素WHO肺動脈高壓功能分級I級(輕度)體力活動不受限。一般的體力活動不會引起呼吸困難、 乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。

II級(輕度)體力活動輕度受限。靜息狀態(tài)下無癥狀，但一般的體 力活動會引起呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。

III級(中度)體力活動明顯受限。靜息狀態(tài)下無癥狀，但輕微的體力活 動即會引起呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。IV級(重度)不能從事任何體力活動，并可能出現(xiàn)右心衰竭的體征。靜息狀態(tài)下可出現(xiàn)呼吸困難和（或）乏力，并且任何體力活動幾乎都

可以加重這些癥狀。流行病學6分鐘步行距離380m累計生存率1.0時間(月)0.80.60.40.20012243648607284961086分鐘步行距離

<380mp=0.0005患者(n)6分鐘步行距離380m6分鐘步行距離

<380m785428168633178715641281546分鐘步行距離對特發(fā)性肺動脈高壓生存率的影響六分鐘步行試驗（6MWT)是評價肺動脈高壓患者活動耐量重要的方法；推薦對于每個肺動脈高壓患者的住院評價中，都要完成該試驗；在西方的肺動脈高壓治療中心，第一次入院的肺動脈高壓患者均要在治療前進行此項試驗，且試驗結(jié)果與預后相關。6分鐘步行試驗方法（6WMT）：

在平坦的地面劃出一段長達30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各作標志?；颊咴谄陂g往返運動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。6分鐘結(jié)束后計算其步行距離。

1級：小于300米；

2級：300-374.9米；

3級：375-449.5米；

4級：大于450米。（3-4級接近正常或達到正常）流行病學肺動脈高壓的血流動力學診斷標準靜息：mPAP（平均肺動脈壓力）>20mmHg；sPAP

（肺動脈收縮壓）>30mmHg運動：mPAP>25mmHg即可診斷肺動脈高壓流行病學預后生存中位值為（傳統(tǒng)治療）2.8-4年，5年生存率：21％假如氧飽和度<63%→3年后生存率下降<20%下列病人預期壽命<1年:右心房壓力增高(>20mmHg)心臟指數(shù)下降(<2升／分鐘／米2)肺動脈平均壓(>85mmHg)NYHA分級III-IV級發(fā)病機制1.遺傳基因?qū)W機制：目前已證實絕大部分家族性肺動脈高壓和大約26％的特發(fā)性肺動脈高壓患者發(fā)生了骨形成蛋白Ⅱ型受體（BMPR2）的基因突變，導致細胞增殖和血管重塑肺血管內(nèi)皮和平滑肌細胞異常增生發(fā)病機制2.缺氧機制:低氧激活基質(zhì)金屬蛋白酶平滑肌細胞增殖遷移，基質(zhì)積聚肺血管重塑抑制鉀通道表達和激活肺動脈平滑肌細胞內(nèi)鉀積聚，激活鈣通道Ca2+進入細胞內(nèi)導致血管收縮并使平滑肌細胞增殖發(fā)病機制3.炎癥機制:缺氧、自身免疫抗體、細菌病毒促炎因子增高，激活炎癥細胞下游信號傳導通路激活啟動增殖過程和炎性病變發(fā)病機制4.內(nèi)皮損傷機制:內(nèi)皮損傷血管收縮的因子過度表達（ET-1,TXA2,5-HT）血管舒張因子表達下降（PGI2，NO，肝素樣物質(zhì)）血管收縮、重塑和原位血栓形成臨床表現(xiàn)癥狀1、最常見的2、勞力性呈典型心絞痛發(fā)作臨床表現(xiàn)體征：胸骨左緣上抬或膨隆，胸骨左緣可觸及收縮期搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音增強（P2亢進）；由于主肺動脈擴張可聞及噴射性卡嗒音；吸氣時第三心音（S3）增強；肺動脈瓣區(qū)舒張早期逐漸減弱的雜音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性雜音；右心衰竭的體征：頸靜脈怒張；診斷心電圖竇性心動過速。右心房、室的增大或肥厚。肺型P波、電軸右偏。Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前導聯(lián)ST-T改變。診斷胸部X線肺門動脈擴張與外圍紋理纖細形成鮮明的對比或呈“殘根狀”。右心房、室擴大。心胸比率增加。診斷超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢查方法診斷右心導管檢查

不僅是確診肺動脈高壓的金標準，也是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的檢查手段其它診斷肺功能檢查和動脈血氣分析通氣/灌注掃描心臟（核）磁共振影像學高分辨率計算體層成像腹部超聲診斷血液檢查和免疫學檢查治療（一）基礎治療（二）針對肺動脈高壓發(fā)病機制的藥物治療（三）其他治療（四）介入治療（五）手術(shù)治療（六）治療流程圖（一）基礎治療：1.原發(fā)病和致病因素的治療2.健康教育3.吸氧4.利尿5.強心6.抗凝（二）針對肺動脈高壓

發(fā)病機制的藥物治療1.鈣通道阻滯劑2.前列環(huán)素及其類似物3.內(nèi)皮素受體拮抗劑4.磷酸二酯酶-5-抑制劑5.其它藥物1.鈣通道阻滯劑

作用：直接舒張血管平滑肌，擴張外周小動脈，

使外周阻力降低。鹽酸地爾硫卓片(合心爽)

氨氯地平(絡活喜)長效硝苯地平（拜新同）只有急性血管擴張實驗陽性才能用CCB急性血管反應試驗血管反應性試驗是評估每一位PAH患者的重要內(nèi)容。對血管擴張劑反應敏感的IPAH患者，長期應用CCB，可以提高生存率。IPAH血管擴張劑急性血管反應試驗的陽性標準：肺動脈壓力至少下降10mmHg并降至等于或少于35mmHg，不伴有心臟輸出量下降（歐洲心臟病協(xié)會）。用于急性血管反應性試驗的藥物藥物 途徑 初始劑量 追加劑量單步時間 最大劑量前列環(huán)素靜注 2ng/kg/min2ng/kg/min10min16ng/kg/min腺苷 靜注0.010.01~0.02

10min0.5mg/kg/minmg/kg/minmg/kg/min乙酰膽堿靜注1mg/min1~2mg/min

10min10mg/min一氧化氮吸入20ppm20ppm

5min80ppm硝苯地平口服20mg20mg

1h200mg(累積)硫氮卓酮口服60mg60mg

1h600mg(累積)血流動力學參數(shù)測定（基礎值）NO吸入10分鐘（10ppm）血流動力學參數(shù)測定NO吸入10分鐘（20ppm）血流動力學參數(shù)測定～30％有反應者鈣通道阻滯劑試驗～70％無反應者抗凝劑、前列環(huán)素、肺移植每小時測定血流動力學參數(shù)急性血管反應性試驗流程圖2.前列環(huán)素類似物治療肺動脈高壓的作用機制：強有力的擴張血管作用抗血栓作用（抑制血小板活性及聚集）抗增殖活性抗炎及抗纖維化活性（抑制炎性及纖維前體細胞因子；

抑制白細胞活化及白細胞黏附）2.前列環(huán)素類似物種類依前列醇（Epoprostenol）：

在酸性條件下不穩(wěn)定，故不能口服，須靜脈注射。曲前列環(huán)素(Treprostinil)：

穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，皮下注射使用。依洛前列環(huán)素（ILoprost萬他維）：化學穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，霧化吸入。貝前列環(huán)素（Beraprost）:

是一口服有活性的前列環(huán)素類似物。3.內(nèi)皮素受體拮抗劑

作用：減少血管收縮、逆轉(zhuǎn)肺血管重塑和心臟肥厚、降低已有的肺動脈高壓波生坦（Bosenten）:

口服有活性非選擇性的內(nèi)皮素受體拮抗劑。塞塔森坦（sitaxsentan）:

是選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑。安貝森坦（Ambrisentan）:

是選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑。4.磷酸二酯酶-5-抑制劑作用：能夠增加肺血管對內(nèi)源性或吸入性NO的敏感性。預防或逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)。種類：西地那非：強效且選擇性高，口服伐地那非他達那非5.其他藥物：吸入一氧化氮(inhalednitricoxide，iNO)：由血管內(nèi)皮細胞上的Ⅲ型一氧化氮合酶(nitricoxidesynthase，NOS)分解精氨酸而生成，有舒張血管，降低肺動脈高壓的作用。他汀類藥物：具有抗炎作用，主要基于肺動脈高壓發(fā)病的炎癥機制來治療肺動脈高壓。6.聯(lián)合治療聯(lián)合治療的目的：是發(fā)揮藥物的最大療效，降低最小毒性，減少藥物劑量，以及使無效或療效下降的治療變?yōu)橛行У闹委煹?。?lián)合用藥方案：

－吸入依洛前列環(huán)素+西地那非、

－吸入依洛前列環(huán)素+波生坦、

－波生坦+西地那非

－依前列醇+西地那非等聯(lián)合。（三）其他治療內(nèi)皮祖細胞：有研究表明內(nèi)皮祖細胞移植可阻抑肺動脈