乳腺癌檢查個(gè)案登記表

婦女乳腺癌篩查項(xiàng)目

篩查對(duì)象登記表姓名 住址檔案號(hào)年齡民族 □□□□□□□□□□□□□□□□□姓名 住址檔案號(hào)年齡民族 □□□□□□□□□□□□□□□□□電話郵政編碼一般情況1.身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期年月日3.婚姻狀況□1未婚口2已婚口3分居口4離異口5喪偶，您的結(jié)婚年齡是歲4.文化程度□1未受過(guò)教育□2小學(xué)□3初中□4高中□5?？啤?本科及以上5.您的家庭常住人口數(shù) __，全家每月總收入1口＜500元2□500-999元3□1000-1999元4□2000-2999元 5口3000-4999元 6口三5000元6.現(xiàn)在您有無(wú)職業(yè)口1無(wú)口2有若回答有，您的職業(yè)或工作是 7?您對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)主要來(lái)自于哪種途徑？（多選）1平時(shí)讀書(shū)看報(bào)口2親戚或朋友患乳腺癌口3廣播電視專題節(jié)目4社區(qū)健康教育口5本次健康宣教手冊(cè) 口6其他8.直系親屬（①父親/②母親、③兄弟/④姐妹、⑤兒子/⑥女兒、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌癥□1否口2是若回答是，具體關(guān)系及癌癥名稱9?您的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源？□1完全自費(fèi)口2醫(yī)療保險(xiǎn)口3農(nóng)村合作醫(yī)療口4公費(fèi)醫(yī)療10.人體測(cè)量身高 cm體重 kg 調(diào)查日期 年—月—日調(diào)查員 婦女乳腺癌篩查項(xiàng)目醫(yī)院乳腺臨床檢查表姓名 年齡—檢查日期 檢查號(hào) 聯(lián)系電話 1?皮膚:口1正?？?酒窩征口3橘皮樣□4兼有5腫塊□1正常:口5正常2上抬6上抬3凹陷 口4糜爛7凹陷 口8糜爛:口1無(wú)口2單管口3多管口4清水樣口5黃色口6乳樣口7血性:口8無(wú)口9單管口10多管口11清水樣口12黃色口13乳樣口14血性:口1正常:口6正常2條索狀7條索狀3局限性增厚口4結(jié)節(jié)性增厚8局限性增厚口9結(jié)節(jié)性增厚5腫塊10腫塊2?乳頭3?溢液4?腺體:口1無(wú) 口2外上 口3外下 口4內(nèi)上口5內(nèi)下 口6中央:口7無(wú) 口8外上 口9外下 口10內(nèi)上口11內(nèi)下 口12中央左右左右左右右：口5正常口6酒窩征口7橘皮樣口8兼有（如左右均無(wú)腫塊,5.1大小:右:5.2.形狀:右:則5.1—5.5不用填寫(xiě)）1.v1cm口2.1-2cm5.<1cm口6.1-2cm1圓形口2橢圓形5圓形口6橢圓形3.2-5cm7.2-5cm3分葉形7分葉形5.3硬度:5.4邊緣:5.4表面:左左左:口1軟口2較硬口3硬右:4.>5cm8.>5cm4不規(guī)則形8不規(guī)則形4軟口5較硬口6硬5.5活動(dòng)度::口1清楚 口2不清楚:口1光滑口2不光滑:口1活動(dòng)右:口5活動(dòng)6?副乳：口1無(wú)口2有7?腋淋巴結(jié)右：口3清楚 口4不清楚右：口3光滑 口4不光滑□2較差口3固定于皮膚口4固定于胸壁□6較差口7固定于皮膚 口8固定于胸壁左.口1未觸及 口2觸及不疑癌口3觸及可疑癌右:口4未觸及口5觸及不疑癌口6觸及可疑癌8?鎖骨上淋巴結(jié)：；左:口1未觸及口2觸及不疑癌口3觸及可疑癌右：口4未觸及口5觸及不疑癌口6觸及可疑癌1是（口1.1月經(jīng)后2-3天復(fù)診…口1.2鉬靶X線檢查）2否初步診斷印象: 口1未見(jiàn)異常 口2良性疾病□4可疑惡性 口5惡性9?是否需進(jìn)一步檢查□3良性腫瘤備注:報(bào)告書(shū)寫(xiě)醫(yī)師:復(fù)核醫(yī)師:日期:婦女乳腺癌篩查項(xiàng)目醫(yī)院超聲檢查診斷報(bào)告書(shū)姓名 檢查部位 臨床診斷乳腺超聲描述：1未見(jiàn)異常2增生：年齡 檢查日期X姓名 檢查部位 臨床診斷乳腺超聲描述：1未見(jiàn)異常2增生：年齡 檢查日期X線診斷B超號(hào) —年—月□3乳導(dǎo)管擴(kuò)張:口1未見(jiàn)增生口2小葉增生口3囊性增生右：口1未見(jiàn)增生口2小葉增生口3囊性增生:□l未見(jiàn)擴(kuò)張口2均勻性口3局限性右：口1未見(jiàn)擴(kuò)張口2均勻性口3局限性4瘤樣增生4瘤樣增生4擴(kuò)張伴占位4擴(kuò)張伴占位乳腺腫塊描述：位置:左 右 大小（cm）:左形狀:左:口1橢圓形口2圓形口3不規(guī)則右：口1橢圓形口2圓形口3不規(guī)則:口1平行于皮膚 口2不平行于皮膚右：口1平行于皮膚 口2不平行于皮膚長(zhǎng)徑方向（與皮膚）:右.右.邊界表現(xiàn):回聲類型::邊界表現(xiàn):回聲類型::□l界面銳利口2高回聲暈右：口1界面銳利口2高回聲暈:□l無(wú)回聲 口2強(qiáng)回聲 口3復(fù)合回聲 口4弱回聲 口5等回聲右：口1無(wú)回聲 口2右：口1無(wú)回聲 口2強(qiáng)回聲 口3復(fù)合回聲 口4弱回聲 口5等回聲:口1無(wú)改變 口2增強(qiáng) 口3衰減 口4混合型右：口1無(wú)改變 口2增強(qiáng) 口3衰減 口4混合型:口1無(wú) 口2有（□病變內(nèi)，□周邊）口3少血流 口4富血流右：口1無(wú) 口2有（□病變內(nèi)，□周邊）口3少血流 口4富血流匚iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?i?i?iii?m?:口1清晰 口2不清晰 口3成角 口4微小分葉 口5毛刺狀右：口1清晰 口2不清晰 口3成角 口4微小分葉 口5毛刺狀:□1無(wú)□2有…（□點(diǎn)獲…□簇狀"□弧形□■分■支狀……□粗天"□病變外□病變丙）右：口1無(wú)口2有（□點(diǎn)狀□簇狀□弧形□分支狀□粗大□病變外□病變內(nèi)）后方回聲特征:血流分布:邊緣特征:鈣化:周圍組織:口1導(dǎo)管擴(kuò)張^Coop's韌帶受累口3水腫口4結(jié)構(gòu)變形口5皮膚增厚口6皮膚攣縮右：□1導(dǎo)管擴(kuò)張^Coop's韌帶受累口3水腫口4結(jié)構(gòu)變形口5皮膚增厚口6皮膚攣縮特殊情況：左:口1簇狀小囊腫 口2復(fù)雜性囊腫 口3皮下或皮膚腫物 口4異物周圍組織右：口1簇狀小囊腫 口2復(fù)雜性囊腫 口3皮下或皮膚腫物 口4異物腋窩淋巴結(jié)::口1正常 口2良性口3惡性腋窩淋巴結(jié):右：口1正常 口2良性口3惡性超聲提示：□3良性腫瘤.□4可疑惡性 口5□3良性腫瘤.□4可疑惡性 口5惡性備注： 報(bào)告書(shū)寫(xiě)醫(yī)師:復(fù)核醫(yī)師:日期:報(bào)告書(shū)寫(xiě)醫(yī)師:復(fù)核醫(yī)師:日期:婦女乳腺癌篩查項(xiàng)目醫(yī)院病理檢查報(bào)告單病理號(hào)：姓名:病房:腫瘤/病變部位婦女乳腺癌篩查項(xiàng)目醫(yī)院病理檢查報(bào)告單病理號(hào)：姓名:病房:腫瘤/病變部位:性別：女年齡： 病案號(hào):送檢醫(yī)師： 收檢日期：□1左口2右切緣情況:□1未受累：腫瘤距切緣最近距離mm□2受累：（成分：口1浸潤(rùn)癌口2導(dǎo)管內(nèi)癌）腫瘤/病變大小:X Xmm 腫瘤/病變大小:X Xmm 浸潤(rùn)成分大小:XXmm微小鈣化：口1無(wú)有絲分裂數(shù)目:個(gè)/10HPF是否累及其他組織:□2有（1皮膚、2脂肪、3胸壁、4胸肌、5其他組織學(xué)分型:(2003WHO組織學(xué)分型:(2003WHO)（傳統(tǒng)）組織學(xué)分級(jí)導(dǎo)管內(nèi)癌成分口1無(wú)口2有化療反應(yīng)□化療反應(yīng)□1無(wú)口2有（口1口^ □皿）導(dǎo)管內(nèi)癌組織學(xué)特性：核分級(jí)口1口^□皿；壞死：口1無(wú)口2有亞型：（口1粉刺、口2篩狀、口3乳頭狀、口4微乳頭狀、口5實(shí)性、口6平坦型、其他病理學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴管侵犯:□1其他病理學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴管侵犯:□1