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文檔簡介
小兒液體療法
一、小兒體液平衡的特點(diǎn)小兒的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大,尤其嬰兒腎功能不健全,常不能抵御或糾正水電解質(zhì)紊亂,因此,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。(一)體液的總量與分布1
(二)體液的電解質(zhì)組成
細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要是Na+,占陽離子總量的90%,Cl-,
HCO-細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)主要是K+,Mg2+
,HPO42+(三)兒童水的代謝特點(diǎn)水的生理需要量兒童水的需要量大年齡愈小,每日需水量愈多。水的排出小兒水的交換量大,交換率快,對缺水耐受力差,比成人更易脫水。水平衡的調(diào)節(jié)小兒體液調(diào)節(jié)功能相對不成熟。二、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)(一)脫水的定義:脫水是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水時除喪失水分外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。
1.脫水的程度及臨床表現(xiàn)脫水程度指體液丟失量,分為輕度、中度、重度脫水
臨床表現(xiàn)見下表(二)鉀平衡紊亂血清鉀3.5-5.0mmol/L1.低鉀血癥
K+<3.5mmol/L病因:①攝入不足;②消化道丟失過多;③腎排鉀過多④細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)異常⑤堿中毒
低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉:神經(jīng)肌肉興奮性降低:四肢軟弱無力、腱反射降低或消失,甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹。腹脹、腸鳴音減低、麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張等。心血管系統(tǒng):心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低,甚至心衰。EKG示T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長,T波倒置及ST段下降。腎臟:尿濃縮功能差,尿量增多高鉀血癥
K+≥5.5mmol/L原因:①排出減少②鉀分布異常③進(jìn)入過多高鉀血癥臨床表現(xiàn)心電圖異常與心律紊亂:心率減慢而不規(guī)則,可出現(xiàn)室性早搏和室顫,甚至心搏停止。EKG可出現(xiàn)高聳T波、P波消失或QRS波群增寬。神經(jīng)、肌肉癥狀:精神萎靡,嗜睡,手足感覺異常,腱反射減弱或消失,嚴(yán)重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。(三)酸堿平衡紊亂正常兒童血PH值7.35~7.451.代謝性酸中毒是兒科最常見的酸堿平衡紊亂原因:①細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多:腎衰、酮癥酸中毒等;②細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失:嚴(yán)重腹瀉、小腸瘺管引流等。臨床表現(xiàn):可有精神萎靡、嗜睡或煩躁不安、惡心、嘔吐等。2.代謝性堿中毒原因:①過度的氫離子丟失,如嘔吐或胃液引流②攝入或輸入過多碳酸氫鹽③血鉀降低,腎臟碳酸氫鹽重吸收增加臨床表現(xiàn):輕者無特征性臨床表現(xiàn),重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制,精神疲軟。并可出現(xiàn)低鈣驚厥等。3.呼吸性酸中毒病因:常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致,如①呼吸系統(tǒng)本身疾病②神經(jīng)或肌肉疾?、壑袠邢到y(tǒng)疾病臨床表現(xiàn):頭痛、顱壓增高,嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞抑制三液體療法時常用補(bǔ)液溶液(一)非電解質(zhì)溶液臨床常用5%或10%GS屬無張力溶液
(二)電解質(zhì)溶液高滲液:10%NaCl、5%NaHCO3、11.4%乳酸鈉等滲液:包括NS、5%GNS、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸鈉、2:1等張含鈉液等(三)幾種常用溶液的配制2:1等張含鈉液:2份生理鹽水:1份1.4%碳酸氫鈉(NS:GS:SB或1.87%乳酸鈉)2/3張液體:4:3:2液1/2張液體:2:3:1液1/3張液體:2:6:1液幾種混合溶液的簡單配制常用溶液成分四液體療法(一)口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液鹽(ORS)是WHO推薦用以治療急性腹瀉伴輕到中度脫水的一種溶液成分:
—————————————
氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g枸櫞酸鉀/氯化鉀1.5g葡萄糖20g—————————————加水到1000ml張力:2/3張(220mmol/L)ORS機(jī)理
小腸微絨毛上皮細(xì)胞膜上存在Na
+-葡萄糖的共同載體,只有同時結(jié)合Na
+及葡萄糖才能運(yùn)轉(zhuǎn),2%葡萄糖濃度有利于促進(jìn)Na+和水的吸收,含有一定量的鉀和碳酸氫根,可補(bǔ)充鉀和糾正酸中毒??诜a(bǔ)液理論基礎(chǔ)Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。
ORS用法適用于輕-中度脫水的神志清楚的患兒。預(yù)防量:每腹瀉一次給服ORS50-100ml治療量:前4-6小時的用量=體重Kg×75ml。4-6小時內(nèi)喂完,觀察療效并進(jìn)行評估,無脫水情況者改用預(yù)防量,而病情加重者改靜脈補(bǔ)液。(二)靜脈補(bǔ)液總原則:先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣、必要補(bǔ)鎂。方法:采取三定(定量、定性和定速)、二步(總量分兩步補(bǔ):累積損失量8-10h、繼續(xù)損失和生理需要量14-16h)法。
第一天的補(bǔ)液總量:輕度90-120ml/Kg中度120-150ml/Kg重度150-180ml/Kg1.補(bǔ)充累積損失量定量:約為總量的1/2-2/3,即輕度50ml/Kg、中度50-100ml/Kg、重度100-120ml/Kg。定性:等滲脫水補(bǔ)1/2張液、低滲脫水補(bǔ)2/3張液、高滲脫水補(bǔ)1/3張液。定速:低滲性脫水6-8h、等滲性脫水8-10h滴完,高滲性脫水補(bǔ)液速度宜慢,應(yīng)在10h以上。具體補(bǔ)法擴(kuò)容階段:對重度脫水和中度脫水伴有明顯周圍循環(huán)障礙者,應(yīng)首先進(jìn)行擴(kuò)容:2:1等張含鈉液20-30ml/Kg,在30-60分鐘內(nèi)靜滴或靜注完,如重度酸中毒伴休克者,可用1.4%NaHCO3等滲液(量和用法同前)擴(kuò)容。繼續(xù)階段:累積損失量-擴(kuò)容量,在8h內(nèi)靜滴完(相當(dāng)8-10ml/Kg.h)。2.補(bǔ)充繼續(xù)損失量定量:根據(jù)患兒繼續(xù)損失量的多少來補(bǔ):腹瀉患兒約為10-30ml/Kg.d定性:一般用1/3-1/2張液體。定速:與生理需要量一起在12-24h內(nèi)均勻靜滴。3.補(bǔ)充生理需要量定量:能進(jìn)食者,不另補(bǔ),否則按60-80ml/Kg.d量補(bǔ)。定性:一般用1/5-1/4張液體,同時注意補(bǔ)鉀等。定速:與繼續(xù)損失量一起在12-24h內(nèi)均勻靜滴。4.糾正酸中毒有做血?dú)夥治稣撸砂垂剑貉a(bǔ)堿mmol數(shù)=(22-所測CO2CPmmol/L)×0.6×體重,即每提高CO2CP1mmol/L,需補(bǔ)5%NaHCO31ml/Kg無條件作血?dú)夥治觯砂?-5ml/Kg.次補(bǔ)5%NaHCO3。5.糾正低鉀常用10%KCl用量2-3mmol/Kg.d(0.15-0.2g/Kg.d)原則①時機(jī):見尿補(bǔ)鉀(入院前6小時內(nèi)有尿、輸液后有尿)②濃度:0.3%以內(nèi)③速度:每日不少于8小時④療程:4-6天6.糾正低鈣、低鎂出現(xiàn)低鈣癥狀時可按1ml/Kg10%葡萄糖酸鈣+10%GS10-20ml稀釋緩慢靜推或靜滴,注意心率<60次/分時停用,以防止心跳驟停,防止外滲引起局部組織壞死。低鎂者用25%MgSO40.1-0.2ml/Kg深部肌肉注射,Q6h。
第二天及以后補(bǔ)液
以補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量為主,能口服者予口服補(bǔ)液,不能口服者繼續(xù)靜脈補(bǔ)液(液量和性質(zhì)等同第一日)。第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下:注:累積損失量,學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4~1/3四實(shí)例講解一患兒,男,12月,因“解黃色稀水樣便4天,伴神疲少尿半天”入院,查體:體重10kg,嗜睡,前囟和眼窩明顯下陷,哭時淚少,口唇干,皮膚彈性差,腹稍脹,腸鳴音弱,余查體未見明顯異常。入院后查腎功能示鈉137mmol/L、鉀3.0mmol/L、二氧化碳結(jié)合力18mmol/L,余正常?;純簽橹卸鹊葷B性脫水,補(bǔ)液量150ml/Kg/24小時,溶液性質(zhì)為1/2張液(1)總液量:150ml×10=1500ml(2)溶液配制:5%GS750ml,NS500ml,1.4%SB250ml或
NS750ml,5%GS750ml;10%NS75ml+5%GS1500ml(3)速度:上液一半750ml于8~10h內(nèi)滴入,即75~90ml/h,24~30gtt/min,其他半量(750ml)于己于12~16h內(nèi)滴入,即47~54ml/h,16~18gtt/min.若點(diǎn)滴200ml后見尿,補(bǔ)鉀.6個月嬰兒,體重7.5kg,重度等滲性脫水,請?jiān)O(shè)計第一天靜脈補(bǔ)液方案。實(shí)例講解二總量:180×7.5=1350ml擴(kuò)容:20×7.5=150ml用2:1液------------------------10%GS150ml10%NaCl9ml1/2hr內(nèi)5%NaHCO315ml------------------------補(bǔ)充累積損失量:100×7.5=750ml實(shí)際應(yīng)用量:750-150=600ml用2:3:1液8~12hr內(nèi)-----------------------------------------------
5%GS500ml10%GS100ml10%NaCl15ml10%NaCl3ml5%NaHCO324ml5%NaHCO35ml------------------------------------------------補(bǔ)充繼續(xù)損失量:20×7.5=150ml用6:2:1液------------------------
5%GS100ml10%NaCl2ml
5%NaHCO33ml------------------------補(bǔ)充生理需要量:60×7.5=450ml用生理維持液------------------------
5%GS500ml10%NaCl10ml
10%KCl7.5ml------------------------與繼續(xù)損失量一起在12~16hr內(nèi)輸完。例二的臨床簡單計算:總量:1125~1325ml→1250ml擴(kuò)容:20×7.5=150ml2:1液累積:500ml2:3:1液維持:600ml2:6:1液靜脈補(bǔ)液——例三6歲男孩,體重20kg,中度高滲性脫水,請?jiān)O(shè)計第一天靜脈補(bǔ)液方案??偭俊?25×20=2500ml
第一階段:補(bǔ)充累積損失量:75×20=1500ml因是學(xué)齡兒童,,少用1/3,實(shí)際用量:1500×2/3=1000ml用1/3張:6:2:1液輸液時間:12~13hr內(nèi)第二階段:維持補(bǔ)液
◆繼續(xù)損失量:20×20=400ml
用6:2:1液
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