關(guān)于下發(fā)多重耐藥菌管理工作實(shí)施方案的通知

關(guān)于下發(fā)多重耐藥菌管理工作實(shí)施方案的通知已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。由于耐藥菌株對(duì)臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐號(hào)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行））的要求，制定我院多重耐藥菌管理工作實(shí)施方案，通知各科室按規(guī)定執(zhí)行。附：一、管理組織1、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議小組2、多重耐藥菌管理工作小組二、多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案三、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度四、醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）報(bào)告管理制度五、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度六、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制流程圖七、多重耐藥菌監(jiān)控表一、多重耐藥菌管理組織1、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議小組組長(zhǎng)：李文平成員：王俊、田向群、王兆芬、李蕓、董其坤、王春光、高懷娥及臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)2、多重耐藥菌管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：李文平成員：王俊、田向群、王兆芬、李蕓、董其坤、王春光、高懷娥及臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)二、多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案MDT(multidisciplinaryteam)是一種多學(xué)科協(xié)作的理念也是國(guó)際上近年提出的重要醫(yī)學(xué)模式多學(xué)科協(xié)作的理念同樣適用醫(yī)院感染管理領(lǐng)域。監(jiān)測(cè)控制多重耐藥菌是醫(yī)院感染控制管理的重點(diǎn)，同樣需要運(yùn)用MDT理念，加強(qiáng)多學(xué)科間的合作，強(qiáng)化管理是院感科所面臨的新課題。有數(shù)據(jù)顯示多重耐藥菌的產(chǎn)生是通過(guò)醫(yī)院工作人員的手進(jìn)行傳播， 20%～25%是抗菌藥物的選擇壓力，醫(yī)院感染控制，需要臨床醫(yī)護(hù)人員、藥劑科、檢驗(yàn)科及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作完成。因此，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)通過(guò)，決定建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制，具體方案如下：1、多重耐藥菌管理領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由院感科制定多重耐藥菌編入《安丘市人民醫(yī)院制度匯編2、多重耐藥菌的管理主要由院感科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科及臨床科室協(xié)作進(jìn)行。3、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測(cè)，在分離出多重耐藥菌后，在報(bào)告單上必須標(biāo)記“多重耐藥菌，請(qǐng)接觸隔離”的字樣，并同時(shí)告知院感科和送檢的臨床科室。4、醫(yī)務(wù)科主要協(xié)助院感科督促醫(yī)生落實(shí)《安丘市人民醫(yī)院多重施，直到接觸隔離方能停此醫(yī)囑。5藥菌后，護(hù)理人員必須嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施，直到接觸隔離。6、藥劑科和醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使用情況。7、臨床科室必須嚴(yán)格落實(shí)《安丘市人民醫(yī)院多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。8、院感科在接到多重耐藥菌的報(bào)告后，應(yīng)立即到相關(guān)科室督促防和控制措施的科室，院感科將給予嚴(yán)格的質(zhì)量考核扣分。9、檢驗(yàn)科和院感科至少每半年向全院公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其耐藥情況。三、多部門(mén)參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度（一）聯(lián)席會(huì)議的主要職責(zé)1法規(guī)、規(guī)章；指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作；2結(jié)合實(shí)際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度；3定多部門(mén)對(duì)細(xì)菌耐藥情況的防控對(duì)策和聯(lián)合干預(yù)措施；4和防控工作責(zé)任制落實(shí)情況的督查；組織開(kāi)展多重耐藥菌管理專(zhuān)項(xiàng)治理；5、對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進(jìn)措施；6、加強(qiáng)各部門(mén)之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報(bào)渠道暢通，定期通報(bào)多重耐藥菌形勢(shì)和防控工作狀況。（二）聯(lián)席會(huì)議的組成聯(lián)席會(huì)議由分管副院長(zhǎng)任總召集人。組員：醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科（微生物實(shí)驗(yàn)室）、藥學(xué)部、醫(yī)教科、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)內(nèi)外科病房、燒傷病房等負(fù)責(zé)人組成。（三）聯(lián)席會(huì)議日常工作機(jī)構(gòu)聯(lián)席會(huì)議辦公室—醫(yī)院感染管理科，具體承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問(wèn)題并向聯(lián)席會(huì)議提出對(duì)策建議，督促落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決定的事項(xiàng)。牽頭部門(mén)為醫(yī)院感染管理科。（四）多重耐藥菌管理——各部門(mén)分工1、微生物室負(fù)責(zé)檢到多重耐藥菌即報(bào)臨床科室和院感科；2、院感科到臨床科室指導(dǎo)多重耐藥菌病人消毒隔離措施；3、臨床科室逐條落實(shí)消毒隔離措施，科室質(zhì)控小組和院感科檢查落實(shí)情況。4、微生物室每季度將耐藥情況匯總公布，并將相關(guān)耐藥情況上報(bào)藥劑科；5、藥劑科根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會(huì)討論要暫時(shí)停用的抗菌藥物。6、院感科牽頭，每季度召開(kāi)一次有檢驗(yàn)科、藥劑科、醫(yī)政科、臨床科室等多部門(mén)參加的對(duì)多重耐藥菌管理的聯(lián)席會(huì)議，各部門(mén)通報(bào)相關(guān)信息，對(duì)存在問(wèn)題分析、反饋，提出改進(jìn)意見(jiàn)，做到持續(xù)改進(jìn)。附：聯(lián)席會(huì)議小組成員名單組長(zhǎng)：李文平成員：王俊、田向群、王兆芬、李蕓、董其坤、王春光、高懷娥及臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)四、醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）報(bào)告管理制度(一)監(jiān)測(cè)范圍包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（E、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不(二)報(bào)告及流行病學(xué)調(diào)查1、微生物室及臨床科室為MDRO診斷報(bào)告的責(zé)任科室，微生物室值班者及臨床科室管床醫(yī)生或科主任為報(bào)告責(zé)任人。2、微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)院感染管理科，同時(shí)在報(bào)告單上標(biāo)注“多重耐藥菌”提示。3、臨床科室確定為MDRO醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)上報(bào)院感科。4、分管醫(yī)生應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)通知全體醫(yī)護(hù)人員,做到人人知曉。5、微生物室、臨床科室及院感科均應(yīng)建立MDRO報(bào)告登記本，己備檢查。6、在院感科的指導(dǎo)下實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無(wú)條件時(shí)實(shí)施床邊隔離，同時(shí)參照《安丘市人民醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌夾上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志。7、感染耐藥菌株的病人如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》及《麻醉通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒；8、做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照院感流程處置。(三)其它耐藥菌管理(MRCNS、（MRS克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌MDRPA、嗜麥芽窄食單胞菌等可參照上述規(guī)定執(zhí)行。五、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度（一）嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施、首選單間隔離（如，也可同種病原同室隔離，不可與護(hù)性隔離未感染者。2、病員一覽表有接觸隔離標(biāo)識(shí)；設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門(mén)上掛感染病人安排在最后進(jìn)行。3、減少人員出入，如VRSA應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專(zhuān)人診療護(hù)理，包括護(hù)工和保潔工。4/或衛(wèi)生手消毒。5、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：診療護(hù)理病人時(shí)，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套；可能污染工作服時(shí)穿隔離衣；可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)鏡或防護(hù)面罩。6、加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理：使用專(zhuān)用物品進(jìn)行清潔和消毒，1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專(zhuān)用，使用后進(jìn)行消毒處理；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過(guò)清洗及消毒處理。7、標(biāo)本需用防滲漏密閉容器運(yùn)送。8、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置9、患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診科室，以便采取相應(yīng)的接觸隔離預(yù)防措施。10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24小時(shí)）方可解除隔離，病人出院做好終未消毒處理。11術(shù)通知單上注明，手術(shù)結(jié)束后按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的終未處理。12止收治病人