門(mén)急診病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)

門(mén)急診病歷的書(shū)寫(xiě)一、門(mén)診病歷門(mén)診病歷由門(mén)診接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（一）門(mén)診病歷的內(nèi)容及基本要求門(mén)診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）中姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求（見(jiàn)入院記錄）填寫(xiě)清楚。門(mén)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)，但不需列標(biāo)題。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。搶救無(wú)效患者死亡時(shí)，還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷。對(duì)法定傳染病，應(yīng)注明疫苗報(bào)告情況。門(mén)診病歷長(zhǎng)43cm、寬15cm、中縫折疊2cm。折疊線(xiàn)左側(cè)為粘貼續(xù)頁(yè)處，右側(cè)為粘貼化驗(yàn)檢查單處。續(xù)頁(yè)長(zhǎng)20cm、寬15cm。（二）門(mén)診初診病歷記錄要求與格式就診時(shí)間（年、月、日）、科別主訴現(xiàn)病史既往史及重要的相關(guān)病史陽(yáng)性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果初步診斷：門(mén)診初步診斷力求在就診當(dāng)日或在隨后的1~2次復(fù)診中確診。診斷寫(xiě)在病歷記錄的右下角。治療、處理意見(jiàn)與建議：處方及治療方法應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、用法。進(jìn)一步檢查措施或建議。休息方式及期限等。醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）。二、急診病歷急診病歷由急診接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)立即完成。（一）急診病歷的內(nèi)容及要求內(nèi)容包括急診病歷首頁(yè)、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。首頁(yè)內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）中姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求（見(jiàn)入院病歷）填寫(xiě)清楚。就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)記錄搶救時(shí)的生命體征，書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀(guān)察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀(guān)期間的觀(guān)察記錄。對(duì)法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。紙張規(guī)格同門(mén)診病歷。（二）急診病歷記錄格式就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別主訴現(xiàn)病史既往史及重要的相關(guān)病史查體：T、P、R、BP，主要記錄陽(yáng)性體征及必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果初步診斷處理意見(jiàn)與建議醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）二、急診搶救病歷（一）急診搶救病歷的要求與內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。但應(yīng)迅速、詳細(xì)地記錄病情變化和搶救措施。搶救無(wú)效患者死亡時(shí)，還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷。病歷記錄可以在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)，也可以使用專(zhuān)用病歷。專(zhuān)用病歷由以下內(nèi)容組成（1） 生命體征趨勢(shì)圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2） 醫(yī)囑單：記錄搶救醫(yī)囑（相當(dāng)于臨時(shí)醫(yī)囑）。（3） 急診病歷記錄及搶救記錄（相當(dāng)于病程記錄）。（4） 輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、配（輸）血單、各種談話(huà)簽字單、手術(shù)和操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等。（5） 護(hù)理記錄單。（二）急診搶救病歷記錄格式就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別主訴（代主訴）現(xiàn)病史既往史及重要的相關(guān)病史查體：T、P、R、EP,主要陽(yáng)性體征及必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果初步診斷搶救措施醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）病情變化及進(jìn)一步搶救的記錄、急診留觀(guān)病歷一） 急診留觀(guān)病歷的要求急診留觀(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)基本同入院記錄,但要及時(shí)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。二） 急診留觀(guān)病歷的內(nèi)容

生命體征趨勢(shì)圖醫(yī)囑單急診留