?？莆Ｖ鼗颊咦o理常規(guī)

腎上腺嗜鉻細胞瘤病人護理常規(guī)腎上腺嗜鉻細胞瘤是一種產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤。起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，能持續(xù)或間斷的分泌大量兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素及微量的多巴胺），引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官供能及代謝紊亂。（由于兒茶酚胺大量分泌，可導致外周血管收縮,血壓升高,心率增快。同時肝糖原分解加速，部分患者出現(xiàn)糖尿病癥狀。由于腎上腺-醛固酮系統(tǒng)的激活，保鈉排鉀增加，機體表現(xiàn)高鈉低鉀，嚴重病例可導致死亡）?！居^察要點】1.血壓、脈搏2.代謝有無紊亂3.特殊檢查結(jié)果【護理措施】1.術前護理1.1患者進食高蛋白、高熱量、無刺激及低鹽飲食。忌煙酒。1.2活動和休息，患者隨時出現(xiàn)發(fā)作性高血壓，應限制患者活動，臥床休息，做好風險評估，防止跌倒/墜床，加強保護措施。1.3嚴密觀察血壓，維持血壓平穩(wěn)，預防高血壓危象。（術前需嚴格控制血壓，讓血壓基本恢復正常范圍方可手術，以減少術中因觸摸和擠壓腫瘤而導致血壓驟升所帶來的危險性。通常給予腎上腺素能受體阻滯劑如酚芐明和鈣離子通道拮抗劑）。嚴密觀察患者神志和心肺腦功能，當血壓過高，患者出現(xiàn)頭暈頭痛、面色潮紅或蒼白、四肢發(fā)冷、惡心嘔吐、心悸、氣急、視物模糊時應立即讓患者平臥并報告醫(yī)生做出緊急處理。1.4堅持擴容：由于外周血管長期處于收縮狀態(tài)，因而患者血容量低，切除腫瘤后體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低，可引起血壓急劇下降，術中術后出現(xiàn)難以糾正的低血容量休克，升壓藥應用時間明顯延長，甚至危及生命。為此，術前應充分擴容，可靜脈補充平衡液1500～2000ml/d。必要時可適當輸血。1.5糾正電解質(zhì)失衡：由于腎上腺嗜鉻細胞瘤患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鉀高鈉，因此應監(jiān)測電解質(zhì)水平，及時補充鉀和限制鈉的攝入。囑咐患者進低鹽并含鉀鈣豐富的食物。1.6監(jiān)測血糖變化：大量兒茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出現(xiàn)高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。因此對于高血糖患者應監(jiān)測血糖變化，必要時皮下注射胰島素治療。1.7給予心理護理，避免情緒激動，消除患者的焦慮、緊張。保持心情放松，保持積極樂觀的情緒以使血壓處于穩(wěn)定水平。同時避免單獨外出，以防意外。1.8做好術前準備。遵醫(yī)囑嚴格選用麻醉前用藥，禁用阿托品類藥物，以防病人出現(xiàn)心率加快和心率失常。準備好氫化可的松替代治療。2.術后護理2.1體位：全身麻醉尚未完全清醒之前去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。清醒后予半坐臥位。應鼓勵行深呼吸，并協(xié)助翻身、拍背等，以促進痰液排除，保持呼吸道通暢，防止誤吸。2.2密切觀察：嚴密觀察心律、心率、呼吸、神志等情況，預防心、腦并發(fā)癥；觀察有無腎上腺皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹瀉、周身酸痛、休克等；觀察血壓異常波動和腎上腺危象。給予氧氣吸入2L／min。2.3飲食護理：藥敷包使用，腸蠕動恢復或肛門排氣后，進食流質(zhì)飲食，若無腹脹腹痛等不適，可逐步過渡至正常飲食，宜進食高蛋白、高鉀、低鈉、營養(yǎng)豐富、容易消化的飲食，保持大便通暢。2.4準確記錄24小時出入水量，輸血輸液速度不宜過快，以防肺水腫、左心功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。2.5觀察傷口有無滲血，保持傷口敷料清潔、干燥、預防感染。保持引流管通暢，觀察引流液的性狀和量。2.6觀察藥物作用及副作用，遵醫(yī)囑常規(guī)、按時、準確給予皮質(zhì)激素，使用去甲腎上腺素時注意防止藥物外滲。2.7預防潛在并發(fā)癥，做好基礎護理、預防肺部感染，指導床上活動（踝泵運動）2-3日血壓平穩(wěn)后方可活動?！窘】到逃?.堅持激素替代療法：腎上腺嗜鉻細胞瘤切除的患者要及時補充皮質(zhì)激素。（術后3~5日通常采用靜脈補充皮質(zhì)激素，如氫化可的松200mg加入NS500ml中輸入。以后可改為口服強的松。）告訴患者服藥要在醫(yī)生指導下進行，不可隨意增減劑量，也不可驟然停藥，并定期門診隨訪。2.避免引起兒茶份胺釋放突然增多導致陣發(fā)性高血壓發(fā)作的誘因，如突然的體位變化、取重物、咳嗽、情緒波動、擠壓腹部等，學會自我保護，保持平靜心情，避免興奮、激動。3.指導患者觀察病情，如出現(xiàn)頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、周身酸痛等不適，即使就醫(yī)，防止高血壓、腎上腺皮質(zhì)功能不足發(fā)生。4.少數(shù)病人術后血壓仍很高，主要是因為高血壓繼發(fā)血管病變所致。向病人講解其原因及服用抗高血壓藥的意義。5.定期復查，觀察體內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的水平變化。腹腔鏡膀胱全切回腸新膀胱術護理常規(guī)【觀察要點】1.造口皮膚顏色，觀察有無壞死2.引流是否通暢及引流液顏色、性質(zhì)及量3.術區(qū)有無滲血、滲液4.患者有無腹脹、腹痛【護理措施】1術前準備1.1心理護理：消除患者緊張情緒，向患者講解手術方式，效果及術后的生活質(zhì)量，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。1.2營養(yǎng)支持：指導患者進食易消化，高蛋白，營養(yǎng)豐富的飲食，體質(zhì)弱的患者，給予靜脈補液并輸血，以改善全身狀況。1.3腸道準備：術前3日進少渣半流質(zhì)飲食，術前1-2日進無渣流質(zhì)飲食，口服甲硝唑片0.2g,3次/d，術前一天禁食，術前晚及術晨清潔灌腸。術晨留置胃管。1.4其他：術前系統(tǒng)檢查心、肝、肺、腎功能，并備皮、備血。吸煙患者勸其戒煙，預防肺部感染。2術后觀察及護理2.1密切觀察病情：密切觀察生命體征、意識與尿量的變化，患者生命體征平穩(wěn)后改半臥位利于傷口引流及尿液引流。觀察腹部有無滲血、滲液情況，及時處理。2.2飲食護理：術后7-9天左右開始進食少量流食。當天無腹脹、腹痛時循序漸進半流食，繼而少量多餐進高維生素，高蛋白、高熱量易消化食物。2.3加強基礎護理：術后協(xié)助翻身，預防褥瘡。協(xié)助指導四肢活動，預防血栓發(fā)生。鼓勵患者深呼吸、拍背、霧化，預防肺部感染。2.4各引流管的護理2.4.1雙側(cè)輸尿管支架管的護理：嚴密觀察引流管引流液量、顏色、性質(zhì)，如有血塊堵塞，在嚴格無菌操作下抽吸，或生理鹽水少量沖洗。如無異常，術后2周左右拔管。2.4.2留置導尿管的護理：需妥善固定，及時擠壓，保持通暢。術后14-20天經(jīng)逆行造影檢查無漏尿和輸尿管無反流現(xiàn)象即可拔管。2.4.3恥骨后引流管的護理：妥善固定，勤擠捏，保持引流通暢，防止恥骨后感染及促進傷口愈合。引流液少于20ML/1d時可拔出引流管，通常在術后1周。2.5造口的觀察及護理2.5.1造口的觀察：造口黏膜紅潤有光澤，直徑2.3Cm,略高于皮膚1.5-2CM，必要時涂氧化鋅軟膏。如造口黏膜大量出血或變?yōu)樽虾谏?，應警惕造口缺血壞死，及時匯報醫(yī)生。2.5.2造口袋的使用：術后3-5天將雙側(cè)輸尿管支架管剪短后開始使用造口袋。2.5.3更換造口袋，1）清洗造口皮膚2）.修剪造口袋3）.選擇合適的造口袋：使用時直接將底盤粘貼在造口周圍皮膚上，并確保其密封度良好。2.5.4造口狹窄見于術后晚期，小指不能通過造口，指導病人觀察尿液，排出情況，定時插入導尿管排放尿液或用小指戴指套擴張?！窘】到逃?.指導患者及家屬造口袋更換的方法及造口周圍皮膚的護理。2.囑患者大量飲水，每日2000-300Ml飲水量以增強尿量，沖洗尿路。3.保持腹壁造口清潔，避免尿路感染。4.定期復查。腹腔鏡前列腺癌根治術的護理常規(guī)【觀察要點】1.術前1.1排尿、排便情況1.2貧血、衰弱、下肢水腫等晚期癥狀1.3心理狀況2.術后2.1生命體征2.2傷口敷料2.3并發(fā)癥的觀察如：出血、感染、尿失禁、尿瘺等【護理措施】術前護理1.術前評估：術前必須做心、肺、腦等重要器官的功能評估、Bmden壓瘡危險因素評估、相關心理評估，監(jiān)測和控制血糖血壓，排除禁忌，做好風險預測。2.術前準備2.1腸道準備：術前3d指導患者迸無渣半流飲食，同時予甲硝唑片、左氧氟沙星、口服抑制腸道細菌；術前8h開始禁食，4h開始禁水，術晨行清潔灌腸。2.2心理干預：術前通過耐心向患者及其家屬講解手術的目的、方法、安全性以及術后恢復過程和預后等，囑患者家屬全程陪同，從而提高患者對手術的認識程度，消除患者的疑慮及恐懼心理，增加術前術后診療配合及相關耐受。2.3睡眠改善：提供安靜環(huán)境，緩解患者壓力，必要時可給予小劑量安定口服改善睡眠。2.4指導有效咳痰：術前指導患者有效咳嗽，預防術后發(fā)生嗆咳、肺部感染。2．5指導提肛鍛煉：術前指導患者練習收縮肛門運動以預防尿失禁。患者深吸氣時收縮肛門、呼氣時放松，每日鍛煉3-5次，每次10min為一組，每次收縮10s放松10s。2.2術后病情觀察及護理2.1生命體征監(jiān)測：術后應嚴密監(jiān)測心率、血壓、脈氧、體溫等生命體征的變化，注意保持呼吸道通暢。及時發(fā)現(xiàn)異常，及早匯報醫(yī)生處理。2.2各種導管護理：腹腔鏡前列腺癌根治術患者術后帶回盆腔引流管、導尿管、靜脈留置針、部分患者留置頸靜脈置管。術后應密切觀察并保持各種管道通暢、固定，防止扭曲、打折、堵塞及脫落。密切觀察引流液的顏色、性狀并準確記錄，如傷口滲液，引流液突然增多、呈鮮紅血性，每小時量超過100ml，及時通知醫(yī)生。2.3飲食和活動的指導：術后患者腸蠕動恢復較快，術后當天即指導患者腹部按摩，床上活動，術后2~3d無腹脹可進流質(zhì)飲食，少量多餐，鼓勵患者進食高熱量，高蛋白，富含維生素，易消化的食物，并逐步過渡到普食。術后3d指導患者床邊坐起，活動指導遵循量力而行，循序漸進原則，注意防跌倒，防墜床。2.4術后主要并發(fā)癥預防及干預2.4.1肺部感染：注意排痰，協(xié)助咳痰，加強吸氧，必要時給予霧化吸入，防止肺部感染。通過密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)和處理肺部感染嗆咳等因素引起的呼吸不暢。2.4.2血栓形成：囑患者家屬按摩下肢，鼓勵早期下床活動，注意觀察雙下肢足背動脈搏動及肢端色澤，耐心傾聽患者主訴。2.4.3尿漏：發(fā)生的原因除膀胱頸與后尿道吻合技術有關外，術后導尿管堵塞、扭曲、受壓均可能導致尿外滲。術后早期導尿管妥善牽拉固定于大腿內(nèi)側(cè)，該側(cè)下肢制動，若發(fā)現(xiàn)導尿管不通暢，及時通知醫(yī)生沖洗，必要時重新調(diào)整位置；定時用雙手向離心方向擠壓盆腔引流管，以保持引流通暢。因膀胱刺激引起的尿漏，可以酒石酸托特羅定對癥緩解。2.4.4尿失禁：前列腺癌根治術后最主要的并發(fā)癥之一，尿道外括約肌受損是造成術后尿失禁的主要原因，指導進行盆底肌功能鍛煉，術后l周開始有意識讓患者做提肛動作，以增強括約肌的功能，增加盆底肌的支持力量，向患者說明尿失禁的短時性，經(jīng)過一段時間的功能鍛煉，會逐漸恢復控尿功能，一般一個月內(nèi)可自行恢復，以消除患者心理壓力；保持會陰部清潔干燥，指導正確使用尿墊。2.4.5腸管損傷：密切觀察患者是否有腹脹癥狀及切口是否有滲血等，若患者出現(xiàn)腹痛加劇、惡心嘔吐、血便等情況時，要考慮腸管損傷可能性，此時應積極配合醫(yī)生給予搶救治療2.4.6尿道膀胱吻合口狹窄：主要因素有患者手術過程中對尿道造成損傷、患者術后出現(xiàn)尿路感染以及術后尿管的拔除時間過早，其護理措施使導尿管保持時刻暢通，預防患者尿路感染，盡量避免導尿管反復插拔。術后1w左右行纖維膀胱軟鏡檢查證實膀胱輔助切口已愈合，膀胱一尿道吻合口黏膜對合完整后拔除尿管。若患者出現(xiàn)尿道膀胱吻合口狹窄，則應對其定期行尿道擴張。2.4.7患者術后出現(xiàn)性功能障礙：是臨床常見的并發(fā)癥之一，術后應向患者詳細講解病情，增強患者術后性生活自信心，同時指導其伴侶對患者給予必要的幫助，并積極配合患者治療【健康教育】1.出院指導1.1指導病人每日飲水大于2000ml，觀察排尿情況。1.2合理休息，勞逸結(jié)合，3個月內(nèi)避免劇烈運動，避免泡澡；1.3合理膳食，戒煙酒及人參等擴張血管“大補”藥物；保持大便通暢，忌過分用力；1.4堅持進行盆底肌鍛煉；定期檢查PsA（2年內(nèi)1-3個月一次，2年后每3-6個月一次，5年后每年一次）、RT、凝血常規(guī)、CT、ECT；注意有無腰痛、骨關節(jié)疼痛等骨轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；注意個人衛(wèi)生，勤換衣褲。輸尿管結(jié)石伴感染性休克護理常規(guī)【觀察要點】1.有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等腹膜刺激癥。2.每日尿量及尿色、性狀。3.血壓、心律、必要時監(jiān)測中心靜脈壓4.并發(fā)癥：疼痛、出血、感染主要護理問題1.疼痛：與手術有關2.生活自理能力部分缺陷：與術后臥床有關3.潛在并發(fā)癥：尿漏4.高熱：與感染有關【護理措施】術前護理1.按泌尿外科一般手術護理常規(guī)中手術前護理。2.備皮范圍：會陰部皮膚?！咀o理措施】1.遵醫(yī)囑密切觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。2.用藥護理3．導尿管的護理4.并發(fā)癥的觀察及護理4.1腰痛，多為患側(cè)腰部酸脹，有極少數(shù)患者因結(jié)石碎片的排出或雙“J”管的刺激出現(xiàn)腰腹部疼痛給患者講解腰痛的原因，多與患者交談分散注意力，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。4.2血尿，囑患者多飲水，3000ml/d以上，同時給予抗炎，止血等補液治療，一般2-3h后消失。并囑患者臥床休息，限制活動量。出血較多時予以持續(xù)膀胱沖洗，定時擠壓管道，觀察沖洗液顏色、性質(zhì)，有無血凝塊形成，必要時予以手動膀胱沖洗。4.3尿路感染，主要與雙“Ｊ”管堵塞引流不暢或尿液逆流有關，主要表現(xiàn)為寒顫，高熱，尿液渾濁，囑患者多飲水以達到“內(nèi)沖洗”的目的，有利于殘存結(jié)石的排出。保持引流通暢，保持尿道口清潔，以防逆行感染。4.4休克血壓持續(xù)下降，脈搏加快，呼吸加快；應考慮患者是否發(fā)生低血容量性休克或感染性休克，處理原則：加快輸液速度，或建立雙靜脈通道，擴張血容量，遵醫(yī)囑使用抗生素、靜脈輸入羥乙基淀粉酶。急查RT、凝血常規(guī)、電解質(zhì)二、BNP、C-反應蛋白、血培養(yǎng)等。4.5心理護理：護理人員應給予進行針對性心理疏導，以親切的言語、和藹的態(tài)度、精湛的技術和周到的服務，使患者產(chǎn)生安全感和信賴感。并主動關心和照顧其日常生活，通過安撫、轉(zhuǎn)移注意力等方法或向患者舉例成功案例幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】敌獭?.生活指導根據(jù)飲食結(jié)構(gòu)與結(jié)石的相互關系給予飲食指導。大量飲水以增加尿量，保持尿量在3000ml/d以上，飲水后多活動，及時排空尿液。2.復診術后4-6周應復查Ｂ超或Ｘ線片，觀察結(jié)石排出情況?；颊呷绯霈F(xiàn)劇烈腰腹部疼痛，伴有惡心，嘔吐，寒戰(zhàn)，發(fā)熱或尿液性狀，顏色，氣味改變時，應及時就診。3.留置雙“Ｊ”管期間不能做四肢及腰部伸展運動，突然的下蹲動作及重體力勞動，防止雙“Ｊ”管滑脫或上下移動，同時告知拔管時間。腎挫傷伴失血性休克護理常規(guī)腎挫傷是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導致血尿。【觀察要點】1.疼痛2.血尿3.休克4.腰腹部血腫【護理措施】1.非手術治療及術前護理1.1心理護理:意外傷害造成的組織和臟器損傷、疼痛、出血，使病人易產(chǎn)生恐懼，焦慮心理，而治療過程中需長期臥床，更加重了這種情緒。在全面掌握病情的情況下，應向病人說明傷情、可能的治療方法、病程及預后，消除病人的緊張焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。1.2飲食護理:給予高蛋白、高熱量、高維生素，營養(yǎng)豐富的飲食，有利于傷口的愈合。1.3體位:絕對臥床休息2--4周，應根據(jù)病情決定臥床休息時間。1.4病情觀察1.4.1觀察生命體征：每1--2小時測生命體征一次，并注意觀察全身情況，有無休克表現(xiàn)及全身繼發(fā)感染情況1.4.2觀察尿液顏色深淺變化，若顏色加深，說明出血加重，尿量的變化常反應腎灌流的情況，尿量減少是休克的早期表現(xiàn)之一，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20ml/h，提示腎血流灌注不足，需加速補液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復，如每小時尿量達30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。1.4.3觀察腰、腹部情況