風(fēng)險管理技術(shù)培訓(xùn)課件

風(fēng)險管理技術(shù)培訓(xùn)院感辦付應(yīng)敏2022.7.15目

錄01定義及基本流程02風(fēng)險評估步驟03質(zhì)量管理工具04質(zhì)量管理方法01定義及基本流程風(fēng)險管理---新時代感染防控的要求隨著醫(yī)院感染管理與防控實踐的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，及越來越多的共識目標(biāo)引領(lǐng)、同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)則和運行機制的規(guī)范，“跟著感覺走”、“無過即是功”“沒發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行就是工作沒問題”的思想認(rèn)識和心態(tài)，已經(jīng)不去不復(fù)返了。新形勢下醫(yī)院感染質(zhì)量管理的特點和工作要求，在規(guī)范、健全和完善評價標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)的基礎(chǔ)上，不斷改進和完善醫(yī)院感染質(zhì)量管理現(xiàn)場評價方法，越來越客觀、公平、程序化和同質(zhì)化。在當(dāng)前醫(yī)院感染信息化監(jiān)測手段日益普及和加強的新形勢下，如何發(fā)揮對日常信息化監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量與實際醫(yī)院感染管理與防控工作質(zhì)量的核查、驗證和分析評判，去偽存真顯得尤為重要。全省三級醫(yī)院排名---數(shù)據(jù)了解醫(yī)院感染質(zhì)量管理現(xiàn)場評價的框架醫(yī)院感染質(zhì)量管理系統(tǒng)是醫(yī)院質(zhì)量管理大系統(tǒng)的子系統(tǒng)，其基本構(gòu)架大體上可以從管理與技術(shù)兩個維度、過程評價與結(jié)果評價兩個角度加以描述。基礎(chǔ)管理---過程管理---結(jié)果管理基礎(chǔ)管理管理機制制度建設(shè)人員配置部門協(xié)調(diào)三級網(wǎng)絡(luò)應(yīng)急管理操作規(guī)程崗位職責(zé)檢查落實專職配備兼職培訓(xùn)教育范圍內(nèi)容效果★重點為過程管理，與各科室息息相關(guān)。過程管理風(fēng)險監(jiān)測防護體系、方法支持應(yīng)用預(yù)警范圍診斷、報告安全注射職業(yè)安全基礎(chǔ)設(shè)施消毒隔離...耐藥控制...干預(yù)預(yù)則立，防則安。風(fēng)險管理的重點：“事前預(yù)防”而非“事后糾正”結(jié)果管理→今后績效考核的依據(jù)結(jié)果管理病例檢查環(huán)境清潔根據(jù)評價檢查目的任意選擇結(jié)果目標(biāo)單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準(zhǔn)確的理解您傳達(dá)的思想。單擊此處添加標(biāo)題職業(yè)防護手衛(wèi)生依從率、環(huán)境表面清潔消毒率....醫(yī)院感染風(fēng)險的可能來源一、診療技術(shù)、診療操作、藥品、設(shè)備設(shè)施和醫(yī)用物品等二、提供診療服務(wù)的場所或其他所處的內(nèi)外部環(huán)境三、來自就診者自身及其對醫(yī)療服務(wù)活動的參與度與依從性四、社區(qū)或外部社會傳播五、......★上述風(fēng)險的特點：個體性、動態(tài)性、不確定性，并隨著醫(yī)務(wù)人員、患者、診療措施、醫(yī)療服務(wù)活動和環(huán)境等因素及其相互間的作用的變化而不斷變化等，均極大地增加了各種風(fēng)險的識別與防控難度?！煌苿e，不同的?？铺攸c；同一科別，不同病種，差異性。沒有普適的，一勞永逸的方法，隨著診療項目、患者特點等不同，而不斷變化的。風(fēng)險評估清單，也是會變化的。風(fēng)險評估的定義風(fēng)險評估：是指在風(fēng)險事件發(fā)生之前或發(fā)生過程中，對該事件給人們的生命健康、生活、財產(chǎn)等各個方面造成影響或損失的可能性進行的量化評估。即量化測評某一事件或事物帶來的影響或損失的可能程度。醫(yī)院感染的風(fēng)險評估是一項嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，必須認(rèn)真審視已發(fā)生的風(fēng)險或潛在的風(fēng)險是否會發(fā)生；如果風(fēng)險已經(jīng)發(fā)生，是否會帶來嚴(yán)重后果；相關(guān)主體是否為應(yīng)對這些風(fēng)險做好充分的準(zhǔn)備，有能力消除或者減少其帶來的負(fù)面影響。醫(yī)院感染風(fēng)險評估的基本流程1234整體上進行風(fēng)險種類的劃分找出與每個種類相對應(yīng)的風(fēng)險決定哪些風(fēng)險將成為IC計劃所重點關(guān)注的對象根據(jù)優(yōu)先級的排序制定IC的長、短期目標(biāo)和管理策略備注：IC→感染控制（infectioncontrol）02風(fēng)險評估步驟醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（一）風(fēng)險的識別與分類外部風(fēng)險：包括與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所處地理位置相關(guān)因素，如地震、水災(zāi)、生物恐怖事件等，也包括其所處社區(qū)環(huán)境相關(guān)因素，如特殊傳染病的流行、衛(wèi)生條件及資源配置、社區(qū)居民抗菌藥物使用管理等。內(nèi)部風(fēng)險：主要來自醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部，包括患者本身因素，如年齡（從早產(chǎn)兒到老年體弱人群）、免疫功能嚴(yán)重受損、接受高風(fēng)險診療措施，以及入住重癥監(jiān)護單元等。同時，還應(yīng)考慮醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防和控制掌握水平、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生等醫(yī)院感染管理因素。外部風(fēng)險、內(nèi)部風(fēng)險的大部分風(fēng)險，考驗的基本均是應(yīng)對能力，能主動防范的，恰是醫(yī)務(wù)人員的感染防控措施執(zhí)行力。醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（一）風(fēng)險的識別與分類常見的感染風(fēng)險分類及相關(guān)因素（無普適性和?？菩裕瑑H供參考）風(fēng)險種類風(fēng)險因素高?；颊撸ㄈ耍┦中g(shù)、ICU、NICU、腫瘤、血液透析、移植、抗菌藥物耐藥、多重耐藥菌......醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險（人）了解疾病傳播和預(yù)防知識；對感染預(yù)防技術(shù)和政策的依從程度，如手衛(wèi)生、無菌技術(shù)；使用防護用品、采取隔離措施；銳器傷害；未對傳播性疾病進行充分篩查、工作限制指南、工作責(zé)任問題.......設(shè)備和器械（機、料）靜脈輸液泵、吸引設(shè)備及其他設(shè)備的清潔、消毒、運輸和儲存；針對以下內(nèi)容的滅菌或消毒流程：手術(shù)器械、植入物、器械安全性（例如，新型安全針頭）、使用者的技術(shù)和經(jīng)驗、重復(fù)使用一次性器械醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（一）風(fēng)險的識別與分類常見的感染風(fēng)險分類及相關(guān)因素（無普適性和專科性，僅供參考）風(fēng)險種類風(fēng)險因素醫(yī)療操作（法）手術(shù)的有創(chuàng)性、手術(shù)使用的設(shè)備、手術(shù)實施者的知識和專業(yè)技能、侵襲性診療操作、藥物的應(yīng)用、患者的充分準(zhǔn)備、堅持使用推薦的感染預(yù)防技術(shù).......環(huán)境問題（環(huán)）建筑施工、整修、改建；公用設(shè)施的性能；環(huán)境的清潔性和安全性......監(jiān)測數(shù)據(jù)（測）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；呼吸機相關(guān)性肺炎；與導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染；手術(shù)部位感染；胃腸道感染；膿毒癥；其他應(yīng)急準(zhǔn)備員工教育；管理傳染病患者的流入；鑒別患者；隔離、屏障、防護用品；公用設(shè)施與供應(yīng)；安全保障......醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估：舉例ICU人的因素：主要是醫(yī)、護、保潔、患者、職能科室督導(dǎo)檢查人員等醫(yī)護人員：醫(yī)療護理人員培訓(xùn)資質(zhì)、技能掌握、工作經(jīng)驗和技術(shù)職稱、隔離防護認(rèn)知、責(zé)任心、耐心、家庭支持等；保潔人員：保潔人員文化程度、培訓(xùn)技能掌握情況、工作經(jīng)驗、責(zé)任心、隔離防護知識認(rèn)知等；患者：病情危急、侵入操作多（使用呼吸機、中央靜脈置管、留置尿管、氣管切開等）、抵抗力低下、多器官功能障礙、抗菌藥物暴露、輸液輸血、多重耐藥菌感染等；職能科室人員：醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管理等職能科室人員對感染防控措施督導(dǎo)檢查頻度、力度；因地制宜，對癥下藥醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估：舉例ICU機的因素：有無隔離病室；層流或潔凈設(shè)備；清潔消毒設(shè)備、消毒物品設(shè)備；呼吸機、監(jiān)護儀、注射泵清潔、血氣監(jiān)測儀等設(shè)備；非觸動手衛(wèi)生設(shè)施、干手設(shè)施等；纖支鏡、咽喉鏡；負(fù)壓吸引設(shè)施；聽診器、血壓計、體溫表等一般診療用品；醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估：舉例ICU料的因素：一次性深靜脈置管包、導(dǎo)尿包、會陰包換藥包、消毒產(chǎn)品、吸痰管、吸氧裝置、氣管插管等醫(yī)療用品材料證件是否合格；洗手液、干手紙及速干手消毒劑配備情況；封管液；抹布地巾配置；濕化瓶濕化液；職業(yè)防護用品：隔離衣、外科口罩或醫(yī)用防護口罩、護目鏡或面屏等；微生物標(biāo)本培養(yǎng)材料；醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估：舉例ICU法的因素：科室感控管理組織、制度；崗位職責(zé)；留置尿管、使用呼吸機、血管導(dǎo)管等各操作流程；感染暴發(fā)處置相關(guān)預(yù)案；多耐防控流程；環(huán)境設(shè)備物表及一般診療物品的清潔消毒流程，消毒頻次；醫(yī)療廢物管理制度及處置流程；抗菌藥物治療使用指征及培養(yǎng)標(biāo)本采集送檢流程；血培養(yǎng)操作流程；醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估：舉例ICU環(huán)的因素：血管導(dǎo)管置管是否急癥、封管液使用；導(dǎo)尿管、血管導(dǎo)管、呼吸機等感染預(yù)防控制措施落實依從性；多耐感染患者措施落實情況；感染暴發(fā)預(yù)警措施；ICU住院時間；重癥監(jiān)護室的布局流程；培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃及學(xué)習(xí)內(nèi)容；醫(yī)療廢物管理措施；抗菌藥物治療使用前是否送檢情況；血培養(yǎng)是否雙套雙瓶；醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估：舉例ICU測的因素：“三管感染發(fā)生率”監(jiān)測，并縱向?qū)Ρ攘私饪刂拼胧┣闆r，橫向?qū)Ρ攘私飧腥景l(fā)生情況進展；每季度空氣環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測，了解凈化設(shè)施維護保養(yǎng)情況；每季度工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測，了解手衛(wèi)生正確性及依從性；每季度物表、設(shè)備表面微生物學(xué)監(jiān)測，了解物表清潔消毒效果；每季度消毒纖支鏡、咽喉鏡效果監(jiān)測，了解清洗消毒效果；至少每年2次的醫(yī)用織物監(jiān)測，了解織物清洗消毒效果；VAP感染防控措施預(yù)防率監(jiān)測，了解措施落實依從性；醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估評估感染風(fēng)險應(yīng)涵蓋以下幾個基本問題：1、事件發(fā)生的概率－即事件發(fā)生的可能性（P）；2、如果事件發(fā)生，可能達(dá)到的嚴(yán)重程度－即危害性（S）；3、醫(yī)療機構(gòu)（科室）－為應(yīng)對事件所做的準(zhǔn)備工作－即應(yīng)對性（D）。風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)：RPN＝SPD＝嚴(yán)重性（S）x可能性（P）x可測性（D）醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估將風(fēng)險因素發(fā)生的概率用高、中、低來表示（每種風(fēng)險對應(yīng)于一個數(shù)字）1從中選擇具有最高優(yōu)先級的風(fēng)險3對相應(yīng)的數(shù)字進行相加或相乘處理，以得出每個風(fēng)險因素的總分21.定量評估法（臨床科室、重點部門可普遍采用）理解：讓復(fù)雜、千頭萬緒的感染控制變得易感知、程序化、可操作，而不是“滅火隊員”，隨時準(zhǔn)備堵漏，甚至不能預(yù)判哪里會出問題。醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估（頭腦風(fēng)暴、德爾菲法、FMEA法）醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估2、定性評估法：適用于重點部門如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房；重點部位如手術(shù)部位的感染等進行評估。23步驟一以風(fēng)險因素（事件）或流程作為起點，利用書面形式進行群體的描述步驟二通過對特征描述、風(fēng)險描述、分析流程和結(jié)果指標(biāo)描述來評估風(fēng)險步驟三查看風(fēng)險評分和優(yōu)先級排序依據(jù)1醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估某重癥醫(yī)學(xué)科感染風(fēng)險定性評估指標(biāo)或事件分析方法和目標(biāo)依據(jù)優(yōu)先級發(fā)生風(fēng)險對患者的影響預(yù)防可行性總體優(yōu)先級結(jié)果指標(biāo)：呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率：呼吸機相關(guān)性肺炎數(shù)/1000呼吸機日。與同類型ICU的全國監(jiān)測數(shù)據(jù)進行對比。呼吸機與肺炎風(fēng)險的升高有關(guān)CCU：中嚴(yán)重感染預(yù)防可行性為中等水平中NICU、ICU：高嚴(yán)重感染預(yù)防可行性為中等水平中目標(biāo)：低于全國平均值的25%~50%BICU（燒傷重癥）：高嚴(yán)重感染有一定程度的預(yù)防可行性中醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估某新生兒室感染風(fēng)險定性評估指標(biāo)或事件分析方法和目標(biāo)依據(jù)優(yōu)先級發(fā)生風(fēng)險對患者的影響預(yù)防可行性總體優(yōu)先級結(jié)果指標(biāo)：具有流行性病學(xué)意義的致病性（MRSA、耐藥性革蘭陰性菌，所有沙雷菌屬以及可能來源于環(huán)境的罕見致病菌）。醫(yī)院相關(guān)性MRSA的抗菌譜。計算每1000患者日的發(fā)生率。與歷史數(shù)據(jù)進行對比。監(jiān)測感染趨勢，必要時制定發(fā)生率的降低目標(biāo)為了預(yù)防感染蔓延，一旦確定發(fā)生率升高或由于罕見致病菌（可能來源于環(huán)境）所致的嚴(yán)重感染，應(yīng)立即采取干預(yù)措施患者被MRSA和機會性致病菌感染的風(fēng)險較高。ICU患者的群體感染風(fēng)險較高（因為接觸較多）取決于致病菌的繁殖和感染。隔離（心理影響和成本）常規(guī)感染控制措施與隔離可以阻斷傳播。高結(jié)果指標(biāo)：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染計算每1000中心靜脈導(dǎo)管日的發(fā)生率，根據(jù)出生體重進行分層，并與全國數(shù)據(jù)對比。目標(biāo)：低于全國平均值的50%中心靜脈導(dǎo)管與血流感染的風(fēng)險升高有關(guān)。低~中可能較為嚴(yán)重預(yù)防可行性為中等水平高醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估某手術(shù)室感染風(fēng)險定性評估指標(biāo)或事件分析方法和目標(biāo)依據(jù)優(yōu)先級發(fā)生風(fēng)險對患者的影響預(yù)防可行性總體優(yōu)先級結(jié)果指標(biāo)：擇期手術(shù)的手術(shù)部位感染（經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除、心臟手術(shù)、結(jié)腸手術(shù)）計算每臺手術(shù)的SSI，根據(jù)NNIS風(fēng)險指數(shù)分層手術(shù)患者有感染風(fēng)險。應(yīng)分析感染因素并制訂干預(yù)計劃以便改善預(yù)后取決于手術(shù)所有SSI都可能較為嚴(yán)重，并且有可能導(dǎo)致需要其他手術(shù)中中目標(biāo)：與NNIS相比，使手術(shù)的SSI降低50%流程指標(biāo)：抗菌藥物預(yù)防以SIP數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)來選擇藥物、時間（在手術(shù)切口之前≤1小時）給予抗生素的預(yù)防措施是防止發(fā)生SSI的一個重要因素時間安排或參數(shù)范圍以外的選擇具有低~中等風(fēng)險可能較為嚴(yán)重高：預(yù)防是防止發(fā)生SSI的一個重要因素高醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估3.風(fēng)險評估的注意事項：由于各種風(fēng)險相關(guān)因素總是在不斷地發(fā)生改變，因此，開展年度風(fēng)險評估、對風(fēng)險進行重新評估，有助于在醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制工作實踐中持續(xù)、敏銳地發(fā)現(xiàn)那些能夠有效降低醫(yī)院感染風(fēng)險的因素并予以重點關(guān)注。承擔(dān)醫(yī)院感染風(fēng)險評估任務(wù)的人員必須對臨床診療技術(shù)、操作、手術(shù)、藥物、疫苗和醫(yī)用器械、物品應(yīng)用，以及診療服務(wù)對象、本科室所提供診療服務(wù)、醫(yī)院感染相關(guān)事件等有所了解，并在實施評估時加以通盤考慮。醫(yī)院感染風(fēng)險評估的步驟---（二）感染風(fēng)險的評估3.風(fēng)險評估的注意事項：在實施評估前，應(yīng)準(zhǔn)確把握適用醫(yī)院感染管理與防控工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、指南等管理和技術(shù)要求，做到評估工作有章可循，有法可依。在評估過程中，評估者應(yīng)以掌握的事實、調(diào)查數(shù)據(jù)和研究結(jié)果為依據(jù)，綜合使用定量或定性評估方法，準(zhǔn)確、完整填寫風(fēng)險評估所對應(yīng)的各項目欄的指標(biāo)，然后，根據(jù)具體情況確定感染風(fēng)險優(yōu)先級排序，選出最高風(fēng)險項目，以此作為科室醫(yī)院感染控制計劃中首要的關(guān)注目標(biāo)。03質(zhì)量管理工具醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---七大手法質(zhì)量改進的七大手法：（采用前5種）檢查表、分層法、魚骨圖、排列圖（柏拉圖）、直方圖、散布圖、控制圖醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---1、查檢表法（必選項）查檢表：是一種在收集數(shù)據(jù)過程中設(shè)計，用來記錄醫(yī)院感染管理事實和分析事實的統(tǒng)計表。它將有關(guān)醫(yī)院感染控制的診療活動數(shù)據(jù)系統(tǒng)地加以匯總，以便掌握和了解醫(yī)院感染管理的現(xiàn)實狀況。查檢表主要用于醫(yī)院感染管理項目的日常點檢，了解各項醫(yī)院感染控制措施---如：預(yù)防感染的操作流程、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理等的執(zhí)行情況。也可以用于某個（類）感染原因的特別調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)問題加以改進。如何理解？查檢表用來在現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)，盡量讓現(xiàn)場作業(yè)簡單而有效，它是管理工具的起點。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---1、查檢表法（必選項）查檢表的基本步驟1、確定所要觀察和記錄的事件：例如，醫(yī)院感染管理者想了解重癥醫(yī)學(xué)單元預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染措施的執(zhí)行情況，此時“ICU預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染”就是我們所要定義、觀察的事件。2、確定要收集的項目，制定查檢表：按血導(dǎo)管安置前、安置中和安置后不同時段，將預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染操作流程中的關(guān)鍵措施作為查檢表所要收集的項目，查檢重癥醫(yī)學(xué)單元醫(yī)務(wù)人員的操作是否按預(yù)防措施的規(guī)定進行。查檢表的設(shè)計應(yīng)簡明、清晰、完整，易于使用，例如：醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---1、查檢表法（必選項）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施核查表

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日醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---1、查檢表法（必選項）查檢表的基本步驟1、確定所要觀察和記錄的事件：例如，醫(yī)院感染管理者想了解重癥醫(yī)學(xué)單元預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染措施的執(zhí)行情況，此時“ICU預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染”就是我們所要定義、觀察的事件。2、確定要收集的項目，制定查檢表：按血導(dǎo)管安置前、安置中和安置后不同時段，將預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染操作流程中的關(guān)鍵措施作為查檢表所要收集的項目，查檢重癥醫(yī)學(xué)單元醫(yī)務(wù)人員的操作是否按預(yù)防措施的規(guī)定進行。查檢表的設(shè)計應(yīng)簡明、清晰、完整，易于使用，例如：醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---1、查檢表法（必選項）查檢表的基本步驟1、確定所要觀察和記錄的事件：例如，醫(yī)院感染管理者想了解重癥醫(yī)學(xué)單元預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染措施的執(zhí)行情況，此時“ICU預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染”就是我們所要定義、觀察的事件。2、確定要收集的項目，制定查檢表：按血導(dǎo)管安置前、安置中和安置后不同時段，將預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染操作流程中的關(guān)鍵措施作為查檢表所要收集的項目，查檢重癥醫(yī)學(xué)單元醫(yī)務(wù)人員的操作是否按預(yù)防措施的規(guī)定進行。查檢表的設(shè)計應(yīng)簡明、清晰、完整，易于使用，例如：醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---1、查檢表法（必選項）3、確定收集資料的方法：查檢前應(yīng)明確收集資料的責(zé)任人、方法以及時間期限，根據(jù)實際情況進行全部查檢或隨機抽樣查驗等。4、收集項目數(shù)據(jù)：由數(shù)據(jù)收集者按照所設(shè)計的表格，在收集期限內(nèi)，針對每一個項目進行數(shù)據(jù)收集，并將結(jié)果填入表格內(nèi)。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---1、查檢表法（必選項）查檢表的分類：1、點檢用查檢表：此查檢表的作用是確認(rèn)操作時的實施情況，以確保醫(yī)院感染控制措施的落實。也可用于對消毒、防護、隔離設(shè)施準(zhǔn)備情況的核查，保證醫(yī)務(wù)人員安全使用。（風(fēng)險管理前使用）2、記錄用查檢表：將數(shù)據(jù)分成數(shù)個項目，以符號、數(shù)字記錄，作為掌握事實、分析問題、促進改善的依據(jù)。根據(jù)所收集的數(shù)據(jù)，來調(diào)查不良項目、不良主因、缺點位置等情況。（風(fēng)險管理過程中使用→數(shù)據(jù)來源）總之，醫(yī)院感染質(zhì)量管理中的查檢表應(yīng)采用簡明易懂的標(biāo)準(zhǔn)化表格，最好能同時檢查多個醫(yī)院感染相關(guān)診療或服務(wù)活動。通過完整的記錄，可以清楚了解每個事件的整個過程，并能幫助管理者迅速掌握問題所在。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---2、要因圖（必選項）

要因圖的基本概念特性要因圖是日本學(xué)者石川博士于1952年提出的，因此又稱為“石川圖”。特性要因圖代表“結(jié)果與原因”之間或“期望與對策”之間的關(guān)系，主要用于分析質(zhì)量特性于影響特性的可能原因之間的因果關(guān)系，通過分析原因、尋找措施來解決問題。找出可能原因或?qū)Σ叩膹?fù)雜問題，解決此類問題時即可使用特性要因圖。特性要因圖可分為追求原因型特性要因圖和追求對策型特性要因圖兩種。1、追求原因型：用于“要因分析”（魚頭朝右）；主要目的在于追求問題的原因，并尋找其影響，以因果圖表示特性（結(jié)果）與原因（要因）間的關(guān)系，如“為何手衛(wèi)生依從性低？”（常用）醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---2、要因圖（必選項）

如何理解？魚骨圖是用來對一個現(xiàn)象或結(jié)果進行原因深入分析，通常用來找原因及因素，最好同層別法結(jié)合起來使用。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---2、要因圖（必選項）

2、追求對策型：用于“對策研擬”（魚頭向左）；追求問題點如何防止、目標(biāo)如何達(dá)成，并以因果圖表示期望效果與對策的關(guān)系，如“如何降低手術(shù)部位的感染？”（不常用）醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---2、要因圖（必選項）

要因圖的基本步驟1、確定問題：劃出主骨與所要討論的主題，主題可以表示“為什么”的語句，如“為什么手衛(wèi)生依從性低？”2、確定大要因：一般從方法、人員、材料、設(shè)備、環(huán)境等方面進行思考。也可以以“人”“事”“時”“地”“物”作為維度。在此基礎(chǔ)上再確定中、小要因，并畫出干線主骨、中骨、小骨。3、確定重要的要因：把最可能的問題根源的“小要因”進行圈選或標(biāo)志，并作為重點分析的對象。4、填寫制作目的、日期及制作者等基本數(shù)據(jù)。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---2、要因圖（必選項）

要因圖繪制注意事項1、要因圖繪制須規(guī)范，防止要因?qū)哟尾磺濉⒗L圖沒有畫上箭頭記號等問題。2、避免將因果關(guān)系不明確或無關(guān)聯(lián)的要因放入，否則難以達(dá)到“對癥下藥”的目標(biāo)。3、不以未經(jīng)確認(rèn)的主觀判斷來圈選、確定主要要因，這會導(dǎo)致找不到或者找不準(zhǔn)問題真實根源。4、小要因未完全找出，或者中要因未加以細(xì)分成小要因。頭腦風(fēng)暴或德爾菲法，抽絲剝繭。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---3、層別法（可選項）層別法的基本概念層別法又叫分層圖，它是將有關(guān)某一特定主題的觀點、意見或想法按組分類，并將收集到的大量數(shù)據(jù)或資料按互相關(guān)系進行分組，加以層別。層別法的用途就是“分層別類”，按照數(shù)據(jù)或資料的共同特征進行分層，并使層與層之間有明確的區(qū)分，當(dāng)條件改變或有異常變動時，能依照層別的種類很快找出變動之處，進而有效掌握變異的原因，除去異常原因。層別法是一種系統(tǒng)概念，在于將雜亂無章的數(shù)據(jù)進行分門別類并歸納統(tǒng)計。層別法是質(zhì)量管理實踐中最基本、最容易操作的方法之一，強調(diào)用科學(xué)的統(tǒng)計方法取代傳統(tǒng)經(jīng)驗管理，也是使用其他質(zhì)量管理方法的基礎(chǔ)。如何理解？層別法是統(tǒng)計方法中最基礎(chǔ)的工具，用來對收集的數(shù)據(jù)進出分類或分層，以利于統(tǒng)計分析，通常與柏拉圖、因果圖結(jié)合使用，層別法的重點是了解如何分層。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---3、層別法（可選項）層別法的基本步驟：1、確定層別法的主題：使用層別法時，首先須明確為了什么目的而進行層別。因此，須確定層別的對象及特性是什么，例如，收集的資料為細(xì)菌種類、感染種類、抗菌藥物的使用等。與查檢表相似，層別法是利用表格的方式收集數(shù)據(jù)；不同之處在于層別法采用了“分層別類”的方式進行數(shù)據(jù)收集。兩者均可配合其他管理工具使用。2、確定層別的對象：層別的對象應(yīng)具有可比性，這樣更容易發(fā)現(xiàn)問題點。例如，分析同一科室發(fā)生的不同手術(shù)術(shù)后的感染情況，需將相同手術(shù)的術(shù)后感染或不同手術(shù)的術(shù)后感染進行層別分析，可以發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師存在的問題。當(dāng)然，層別的對象有很多，例如：醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---3、層別法（可選項）（1）時間別：周別、月別、季度別、年份別等；（2）部門別：臨床科室、醫(yī)技科室、重點科室等。（3）患者別：年齡別、性別別、危重度別等。（4）測定別：測定器別、測定者別、測定方法別等。（5）操作者別：醫(yī)師別、護士別、技術(shù)員別、實驗員別等。普通外科醫(yī)師SSI專率統(tǒng)計表手術(shù)名稱張醫(yī)師王醫(yī)師李醫(yī)師陳醫(yī)師甲狀腺癌手術(shù)2.01.00.52.4乳腺癌手術(shù)1.50.70.33.0結(jié)腸癌手術(shù)3.52.55.06.3直腸癌手術(shù)4.02.34.35.8合計2.71.82.13.6醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---3、層別法（可選項）3、制作表格并收集數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)的收集需依據(jù)每一層別項目來分類，為能夠收集到合適的數(shù)據(jù)，通常配合查檢表進行，以確保數(shù)據(jù)的真實性、及時性和代表性。4、比較差異，解析原因：利用所收集數(shù)據(jù)來解析各層別間所顯示的差異，可適當(dāng)配合圖表及其他質(zhì)量管理工具使用，如柏拉圖等，讓結(jié)果呈現(xiàn)得更加清晰、明確。當(dāng)在層別項目發(fā)現(xiàn)存在差異時，需進一步了解造成變異的因素是什么，然后針對各項因素進行對策研究?？傊?，通過層別的方式，使含糊不清、混沌不明的整體數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出變異之處，并從數(shù)據(jù)中獲得正確有效的信息，讓各層別間的數(shù)據(jù)變得明確。從而，更好地掌握及解釋平均值的差異及變異源自何處，有助于進行后續(xù)對策研究。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---4、柏拉圖（可選項）柏拉圖的基本概念1897年，意大利經(jīng)濟學(xué)家ParetoV.在分析社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)時發(fā)現(xiàn)一個規(guī)律，這個規(guī)律就是80%的社會財富聚集在20%的人手里，而80%的人只擁有社會財富的20%，后來被稱為“柏拉圖法則”。1907年，美國經(jīng)濟學(xué)者勞倫茲使用累積分配曲線來描繪“柏拉圖法則”，被稱為“勞倫茲曲線”，并于1930年起被應(yīng)用到質(zhì)量管理領(lǐng)域。柏拉圖的使用通常以層別法為前提，將層面法已確定的項目從大到小進行排列，再加上累積值的圖形。柏拉圖可以幫助我們找出關(guān)鍵的問題，抓住重要的少數(shù)及有用的多數(shù)，適用于計數(shù)值統(tǒng)計，也稱其為ABC圈。又因柏拉圖依大小順序排列，故又叫排列圖。如何理解？柏拉圖是用來對多種問題或原因進行分析，找出最大問題或原因，以實現(xiàn)花較少成本做更多的事情。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---4、柏拉圖（可選項）柏拉圖的基本步驟：1、確定要分析的項目：例如：醫(yī)院感染的主要感染部位、醫(yī)療機構(gòu)常見的多重耐藥菌等。2、制作查檢表，收集整理數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)收集的方法和時間，可按照問題的特性或質(zhì)量安全組織活動的時間，設(shè)定為一個季度、一個月、一個星期等。將所收集到的數(shù)據(jù)根據(jù)發(fā)生的情況或現(xiàn)象加以分類整理，按項目發(fā)生的次數(shù)多少排序，并求出合計次數(shù)、百分比、累計百分比。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---4、柏拉圖（可選項）3、繪制柱狀圖和累計曲線，并在柱狀圖上標(biāo)示重點項目。畫出橫軸與縱軸表示分類項目，左邊縱軸表示次數(shù)，右邊縱軸表示發(fā)生率。將分放在最后（最右邊），如果“其他”的次數(shù)大大對于其左側(cè)緊鄰的項目，則應(yīng)考慮是否可以對“其他”項再加以分割。各類分項目按所產(chǎn)生的次數(shù)，對應(yīng)左邊縱軸的刻度畫出直方柱，各直方柱的寬度相同，且彼此間相連，不留間隙。在直方柱的右上角繪制出累計點數(shù)的曲線，并將各點連成一條折線。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---4、柏拉圖（可選項）羅列數(shù)據(jù)，計算累計百分比，插入二維圖表醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---4、柏拉圖（可選項）折線圖，勾選次坐標(biāo)軸，否則會跟主坐標(biāo)軸重合醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---4、柏拉圖（可選項）折線圖如何歸零？柱狀圖間距如何歸零？醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---4、柏拉圖（可選項）折線圖歸零！醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---4、柏拉圖（可選項）折線圖以對角形式穿越藍(lán)色柱狀圖！醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---4、柏拉圖（可選項）美化細(xì)節(jié)→完成繪圖！繪圖教程視頻地址：/v?vid=5136943983259374770醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）(一)直方圖的基本概念直方圖(histogram)是將所收集的數(shù)據(jù)、特性或結(jié)果值,在橫軸上用一定的范圍區(qū)分成幾個相等的區(qū)間,將各區(qū)間內(nèi)的測定值所出現(xiàn)的次數(shù)累積起來的面積,用柱形表示。其目的就是利用正態(tài)分布原理,反映整個工作過程的質(zhì)量分布狀況,從中找出可能存在的問題。常見的直方圖有6種。如何理解？直方圖可以將雜亂無章的資料，解析出規(guī)則性，比較直觀地看出問題特性的分布狀態(tài)，對于資料中心值或分布狀況一目了然，便于判斷其總體質(zhì)量分布情況。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）1.正常型中間高,兩邊低,呈正態(tài)分布。服從統(tǒng)計學(xué)規(guī)律,顯示工作過程正常。2.缺齒型高低不一,呈凹凸不平型?？赡苁怯捎跍y定值或換算方法有偏差,次數(shù)分配不當(dāng)形成;也可能因檢查人員對測定值有偏好現(xiàn)象,或是假造數(shù)據(jù)導(dǎo)致;測量不精確或組數(shù)的寬度不是倍數(shù)時也會出現(xiàn)這種情況。3.偏態(tài)型高值偏向一邊,另一邊低,呈偏態(tài)分布。應(yīng)檢查表格設(shè)計是否合理。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）4.離島型在右端或左端形成小島。常與測定失誤、工作過程錯誤或使用不同方法有關(guān)。5.高原型形狀似高原狀。一般與數(shù)據(jù)的挑選、儀器精確度,以及人為因素等有關(guān)。6.雙峰型有兩個高峰出現(xiàn)。當(dāng)有兩種分布相混合時,會出現(xiàn)此種形狀。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）（二）直方圖的基本步驟1.收集和記錄數(shù)據(jù)。收集數(shù)據(jù)時，對于抽樣分布必須特別注意，不可取部分樣品，應(yīng)對全部數(shù)據(jù)均勻地加以隨機抽樣。2.計算級差(全距)找出數(shù)據(jù)中的最大值與最小值;并計算全距(最大值與最小值的差)。例如,某醫(yī)院對100名醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識考試,其成績?yōu)?最高分96分，最低61分,計算全距(R)“96-61=35”。3．確定組數(shù)與組距組數(shù)就是直方圖柱形數(shù)量,組數(shù)的計算是根據(jù)數(shù)據(jù)數(shù)量的多少來決定。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）一般對數(shù)據(jù)的分組可參照下表。沿用前例,如組數(shù)為10,則組距為:h=R/10=35/10=3.5。數(shù)據(jù)的分組數(shù)據(jù)總數(shù)<5050~100101~250>250組數(shù)5~76~107~1210~20最高分96分，最低61分,全距(R)“96-61=35”。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）4.確定各組的上、下限值沿用前例。最小一組的下限值=全部數(shù)據(jù)的最小值-測量值最小位數(shù)/2第一組的下限值=61-1/2=60.5最小一組的上限值=最小組的下組限+組距第一組的上限值(第二組的下限值)=60.5+3.5=64.0第一組:60.5～64.0如此各組以此類推,計算到最大一組的上組界?！谑M:92～95.5醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）5.計算組中點(值)沿用前例。組中點(值)=(該組上組界+該組下組界)/2第一組中點(值)=(60.5+64)/2=62.25……第十組中點(值)=(92+95.5)/2=93.756.制作頻數(shù)表將所有數(shù)據(jù),按其數(shù)值大小記錄在相應(yīng)組的組界內(nèi),并計算其次數(shù)。將次數(shù)相加,并與測定值的個數(shù)相比較,表中的次數(shù)總和應(yīng)與測定值的總數(shù)相同。（什么意思呢？見畫圖步驟二）組中值：表示這一組的平均值，本組中的（最大值-最小值）/2醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）7.制作直方圖將頻數(shù)表圖表化,用橫軸表示數(shù)值的變化,用縱軸表示頻數(shù);在每一組上畫成矩陣,則完成直方圖如下：（三）直方圖使用的注意事項1.收集數(shù)據(jù)資料應(yīng)盡可能詳細(xì)，對異常值應(yīng)去除后再分組。2.雖然直方圖能有效地從樣本測定值推測群體的形態(tài)，但在進行過程管理及分析改進時，用層別法將更容易找出問題的癥結(jié)點。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）如何畫圖？第一步：計算全距(R)，確定組數(shù)與組距醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）如何畫圖？第二步將次數(shù)相加,并與測定值的個數(shù)相比較,表中的次數(shù)總和應(yīng)與測定值的總數(shù)相同。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）如何畫圖？第三步計算頻率。醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項）如何畫圖？第四步插入柱狀圖醫(yī)院感染質(zhì)量管理工具---5、直方圖（可選項