神經(jīng)病學(xué)-帕金森病(神經(jīng)內(nèi)科)

帕金森病Parkinson’sdisease，PD醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1錐體外系統(tǒng)疾病

錐體外系統(tǒng)疾病,現(xiàn)稱作運動障礙性疾病。這類疾病是由于隨意運動的調(diào)節(jié)受損，而肌力、感覺或小腦功能并無障礙。錐體外系統(tǒng)：包括錐體系以外的所有運動神經(jīng)核和運動神經(jīng)傳導(dǎo)束。[基底節(jié)的新紋狀體（殼核和尾狀核）、蒼白球、底丘腦核、黑質(zhì)、紅核等]。23錐體外系統(tǒng)疾病

錐體外系統(tǒng)疾病,現(xiàn)稱作運動障礙性疾病。這類疾病是由于隨意運動的調(diào)節(jié)受損，而肌力、感覺或小腦功能并無障礙。錐體外系統(tǒng)：包括錐體系以外的所有運動神經(jīng)核和運動神經(jīng)傳導(dǎo)束。[基底節(jié)的新紋狀體（殼核和尾狀核）、蒼白球、底丘腦核、黑質(zhì)、紅核等]。4機(jī)理

這些結(jié)構(gòu)通過廣泛聯(lián)系對運動功能起著綜合和調(diào)節(jié)的作用，包括對伴隨隨意運動的不自主動作，姿態(tài)反射和下運動神經(jīng)元反射的控制等。在疾病中遞質(zhì)的平衡遭受破壞，為產(chǎn)生癥狀的直接原因，確知的遞質(zhì)有乙酰膽堿（Ach）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）、p物質(zhì)﹑內(nèi)啡呔和谷氨酸等。5機(jī)理在帕金森病中，輸入紋狀體系統(tǒng)的多巴胺減少，使乙酰膽堿作用相對亢進(jìn)，造成動作減少和肌張力增高。在遺傳性舞蹈病中，γ－氨基丁酸合成減少，引致多巴胺作用亢進(jìn)，造成動作增多，張力不全。

6機(jī)理7分類運動障礙性疾病可分為三類

運動減少：如帕金森病和帕金森綜合征運動增多：如肌張力障礙﹑舞蹈癥其他疾病：如共濟(jì)失調(diào)和肝豆?fàn)詈俗冃缘?分類錐體外系疾病的癥狀被分為兩大癥候群（根據(jù)肌張力的變化和不自主運動）：肌張力增高－導(dǎo)致運動減少肌張力減低－導(dǎo)致運動增多9帕金森病

帕金森?。≒arkinson’sdisease，PD）：又稱震顫麻痹（paralysisagitans）。是一種好發(fā)于50歲以上的中、老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病。其發(fā)病率約為20／10萬／年，70歲人群的發(fā)病率可達(dá)120／10萬／年。

10【病因和發(fā)病機(jī)制】

未完全明了。主要集中在以下三方面：1．環(huán)境因素：與鄉(xiāng)村生活、農(nóng)藥、吸煙、吸毒等有關(guān)。2．遺傳因素：有10％～15％的PD病人有陽性家族史，為常染色體顯性遺傳。PD的發(fā)病與多種基因突變有關(guān)。

3．其他因素：如體內(nèi)氧自由基和羥基自由基、興奮性氨基酸等的產(chǎn)生增多，在黑質(zhì)一紋狀體中DA神經(jīng)元的變性死亡中起重要作用。11【病理】

PD的病理改變：黑質(zhì)致密部的色素脫失和DA神經(jīng)元的大量喪失，路易體（Lewybody）和蒼白體(Palebody)的出現(xiàn)。通常，在出現(xiàn)帕金森病臨床癥狀前，黑質(zhì)中的DA神經(jīng)元已喪失60％，DA的含量較正常人減少了80％以上。

12病理改變13【臨床表現(xiàn)】

PD的主要臨床特點包括：靜止性震顫、強直、運動遲緩和姿勢障礙等。多于50歲后發(fā)病，男多于女，起病慢，進(jìn)展緩慢N字形進(jìn)展：一側(cè)上肢同側(cè)下肢對側(cè)上肢對側(cè)下肢14【臨床表現(xiàn)】1.靜止性震顫(statictremor)：（1）震顫是由于協(xié)調(diào)肌和拮抗肌有節(jié)律地交替收縮所致，半數(shù)病例以震顫為首發(fā)癥狀，僅15％不出現(xiàn)震顫。（2）震顫常開始于一側(cè)上肢或下肢，可累及頭、下頜、舌和軀體的雙側(cè)。休息時明顯，運動時減輕或消失，故稱靜止性震顫。（3）震顫的頻率多為4～6HZ，激動、緊張時加重，睡眠時消失。（4）手的震顫表現(xiàn)為“搓丸樣”運動。15【臨床表現(xiàn)】2.強直(rigidity)（1）強直常開始于一側(cè)肢體，上肢先于下肢，逐漸累及四肢、軀干、面部和全身，協(xié)調(diào)肌和拮抗肌的張力均增高，出現(xiàn)頭向前傾、軀干和下肢屈曲的特殊姿勢。與震顫合并者常出現(xiàn)齒輪樣強直或鋁管樣強直。強直嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體疼痛。1617【臨床表現(xiàn)】

3.運動減少（

bradykinesia

）由于肌肉強直，病人隨意動作減少，包括始動困難和動作緩慢。面肌運動減少，表情呆板逐漸形成“面具臉”；出現(xiàn)書寫困難或?qū)懽诌^小，稱為“小寫癥”。語聲單調(diào)低沉。偶然于起身時全身不動，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，稱為“凍結(jié)發(fā)作”。18小寫癥（micrographia）面具臉19【臨床表現(xiàn)】

4.體位不穩(wěn)由于協(xié)調(diào)運動障礙，行走時上肢的前后擺動減少或消失，步伐變小、變快并向前沖，稱為“慌張步態(tài)”。尤其轉(zhuǎn)身緩慢。5.其他表現(xiàn)患者可有自主神經(jīng)功能障礙、情緒障礙（焦慮或抑郁）、靜坐不能、認(rèn)知功能障礙等。20【臨床表現(xiàn)】無癱瘓或感覺麻木，亦無深淺反射和共濟(jì)運動異常。盡管有許多例外的情況，但老年P(guān)D病人多以步態(tài)障礙和運動不能為主；年輕人以震顫為主要表現(xiàn)，兒童和青春期發(fā)病者多表現(xiàn)為肌張力異常和帕金森綜合征。

21【輔助檢查】

顱腦CT檢查正常，MRI可見黑質(zhì)變薄或消失。

除腦脊液（CSF）中多巴胺的代謝產(chǎn)物含量，和5－HT的代謝產(chǎn)物的含量降低，尿中DA及其代謝產(chǎn)物HVA（高香草酸）的含量降低外，血、尿、CSF的常規(guī)檢查正常。22【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)典型帕金森病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)的輔助檢查，CT和MRI等除外了其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病，通常帕金森病的診斷并不困難，但確診尚需與下列疾病鑒別。23【診斷和鑒別診斷】

（－）繼發(fā)性帕金森綜合征

由多種病因所致，包括感染﹑中毒﹑外傷﹑藥物﹑缺血、動脈硬化性帕金森綜合征及其他腦病。（血管性帕金森常見）。常有相應(yīng)病因所致的原發(fā)腦損害的臨床表現(xiàn)和影像證據(jù)等可以鑒別。24【診斷和鑒別診斷】（二）帕金森疊加綜合征

如果帕金森病在病程中出現(xiàn)了復(fù)雜的運動障礙或/和其他的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征，往往提示有帕金森病疊加綜合征的可能，常見類型有:25（1）Lewy體?。阂园V呆和幻覺為主.早期快速進(jìn)行性癡呆。

（2）進(jìn)行性核上性麻痹：震顫少見，以軀干為中心的軸性僵直較肢體僵直多見；眼球垂直運動麻痹，早期以垂直性下視的核上性麻痹多見；頭部后仰，容易跌倒；CT或MRI示腦干或中腦萎縮?！驹\斷和鑒別診斷】26【診斷和鑒別診斷】（3）多系統(tǒng)萎縮

包括紋狀體黑質(zhì)變性、橄欖腦橋小腦萎縮和Shy－Drager綜合征，除有ＰＤ樣癥狀外，尚有明顯自主神經(jīng)癥狀、錐體束征和小腦體征。（4）皮質(zhì)基底核變性（corticobasalnucleusdegeneration）

額頂葉限局性萎縮，除PD樣癥狀外，尚有皮層性感覺缺失、失用、局部反射性肌陣攣等癥狀，且常顯著不對稱。27PD的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有下列特征三項以上：中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)行性病程；四項主癥（靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常）中至少具備兩項，前兩項至少具備其中之一，癥狀不對稱；左旋多巴治療有效；患者無眼外肌麻痹、小腦體征、直立性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。28【治療】

PD的治療目標(biāo)：減輕癥狀，延緩進(jìn)程，提高生存質(zhì)量。依據(jù)個體情況，如年齡、病情的嚴(yán)重程度、對藥物的反應(yīng)等因素選擇治療方法：29【治療】

劑量滴定、細(xì)水長流、不求全效最小劑量達(dá)到滿意效果既遵循一般原則，又強調(diào)個體化不僅考慮病情特點，而且考慮年齡、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素30【治療】（－）神經(jīng)保護(hù)治療

目的：保護(hù)黑質(zhì)中尚存活的神經(jīng)元，減慢疾病進(jìn)展。1．單胺氧化酶（MAO）抑制劑：經(jīng)阻斷MAD－B的DA代謝途徑，提高紋狀體內(nèi)的DA濃度。常用丙炔苯丙胺（司來吉蘭）。2．其他：某些抗組胺能藥物、神經(jīng)營養(yǎng)因子、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑和自由基清除劑等都有神經(jīng)保護(hù)作用，目前正在研究之中。

31【治療】（二）非多巴膠能藥物治療1．抗膽堿能藥物：通過阻滯乙酰膽堿（Ach）受體和突觸對DA的再攝取發(fā)揮作用，對靜止性震顫和肌肉強直的治療有效。副作用：口干、便秘、尿儲留、瞳孔調(diào)節(jié)功能不良等，青光眼及前列腺肥大患者禁用，可影響記憶功能，故老年患者慎用。常用的藥物有：安坦。2．金剛烷胺：能增加突觸前DA的合成和釋放，減少DA的再吸收，同時具有抗膽堿能作用。3．其他輔助治療：抗抑郁藥物、β一受體阻滯劑、氯硝基安定、氯氮平等。

32【治療】（三）多巴胺能藥物治療治療目的：提高黑質(zhì)一紋狀體內(nèi)已降低的DA水平，減輕或逆轉(zhuǎn)已出現(xiàn)的功能障礙。1.左旋多巴及其復(fù)方制劑：可補充黑質(zhì)一紋狀體內(nèi)DA的不足，故又稱“DA替代療法”。由于DA不能透過血腦屏障，而DA的前體左旋多巴能直接進(jìn)入腦內(nèi)，在黑質(zhì)脫羧后成為多巴胺。33（三）多巴胺能藥物治療為避免左旋多巴的外周脫羧作用，減輕不良反應(yīng)，提高療效，左旋多巴常與外周的脫羧酶抑制劑（甲基多巴或芐絲肼）聯(lián)合應(yīng)用，形成復(fù)方制劑。常用的復(fù)方制劑有：美多巴﹑息寧等。從小劑量開始，逐漸增加直至有效最適劑量。34（三）多巴胺能藥物治療有前列腺肥大、青光眼和嚴(yán)重肝、腎功能不全者，不宜使用這類藥物。長時間、大劑量應(yīng)用多巴胺制劑，常出現(xiàn)癥狀波動、運動障礙（異動癥）等副作用。35（三）多巴胺能藥物治療（1）癥狀波動：

1.藥物有效作用時間縮短，血漿藥物濃度波動，出現(xiàn)劑末運動不能。

2.“開關(guān)（on－off）現(xiàn)象”；

3.低張力性凍結(jié)現(xiàn)象與左旋多巴的慢性中毒和病情加重有關(guān)。

防治：改變用藥途徑或劑型，如緩釋劑。36（三）多巴胺能藥物治療2）異動癥：

表現(xiàn)為口、舌、面、頸部的異常運動，呈舞蹈樣運動障礙，或肌陣攣性運動異常，可累及全身。異動癥與紋狀體受體的超敏感有關(guān)，減少用藥劑量或給予DA受體阻滯劑泰必利治療有效37（三）多巴胺能藥物治療2．多巴胺能受體激動劑：激動多巴胺D1和D2受體，可減少左旋多巴的用量，對DA神經(jīng)元有保護(hù)作用，常與左旋多巴合用（1）溴隱亭：逐漸增加劑量。（2）泰舒達(dá)（3）協(xié)良行38（三）多巴胺能藥物治療3．兒茶酚胺甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT）：能阻止DA的降解，延長左旋多巴的半衰期和生物利用度，減少運動波動的發(fā)生。有“托卡朋”等。39（三）健康教育、康復(fù)治療

藥物從小劑量開始，逐漸增加達(dá)到最適的治療劑量。病情進(jìn)展緩慢，年齡小于60歲者，應(yīng)首先給予安坦、金剛烷胺治療或DA受體激動劑治療。效果不佳或耐受不良，應(yīng)給予左旋多巴或復(fù)方制劑治療。藥物療效減退或運動波動，改用左旋多巴復(fù)方制劑的控釋劑或彌散劑。高齡或癥狀急劇出現(xiàn)，先給予左旋多巴復(fù)方制劑治療，療效不佳可與DA受體激動劑或COMT抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。40（三）健康教育、康復(fù)治療PD的治療沒有固定模式，重視個體化治療原則。維生素B6不應(yīng)與左旋多巴合用，但與左旋多巴復(fù)方制劑合用是有益的。在PD的治療中應(yīng)避免應(yīng)用：甲基多巴、DA受體拮抗劑（氯丙嗪、氟哌啶醇等）、某些鈣拮抗劑（氟桂嗪或氟桂利嗪等），這些藥物可誘發(fā)或加重PD癥狀。

41（四）外科治療1．重建性手術(shù)：通過胎兒多巴胺能神經(jīng)元的紋狀體內(nèi)移植，試圖重建腦內(nèi)產(chǎn)生DA的細(xì)胞源，臨床上有成功的報道，但癥狀改善緩慢，長期療效未明。2．破壞性手術(shù)（l）蒼白球毀損術(shù)（2）丘腦毀損術(shù)（3