外科學期末復習資料

外科學期末復習資料外科學期末復習資料外科學期末復習資料V:1.0精細整理，僅供參考外科學期末復習資料日期：20xx年X月外科總論

1.無菌術(shù)

是指針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施，其中包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。

滅菌是指殺滅一切活的微生物。常用滅菌法包括

①高壓蒸汽滅菌法：這是手術(shù)用品滅菌最常用最可靠是方法。高壓蒸氣滅菌器可分為下排氣式和預(yù)真空式兩類。高壓蒸氣滅菌法多用于一般能耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠類、藥物等滅菌；

②煮沸滅菌法：常用的有煮沸滅菌器。但一般鋁鍋洗去油脂后，也可作煮沸滅菌用。本法適用于金屬器械、玻璃及橡膠類等物品，在水中煮沸至高無上1000C后，持續(xù)15～20分鐘，一般細菌可被殺滅，但帶芽胞的細菌至少需要煮沸1小時才能殺滅；

③火燒法，用于緊急情況下使用的器械。消毒法包括藥液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。

消毒是指滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物。常用的消毒法：

藥液浸泡消毒法：銳利器械、內(nèi)腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學藥液浸泡消毒。

①1:1000新潔爾滅溶液，浸泡時間為30分鐘，常用于刀片、剪刀、縫針的消毒。

②70％酒精，浸泡30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同。

③10％甲醛溶液，浸泡時間為30分鐘，適用于輸尿管導管、塑料類、有機玻璃的消毒。

④2％戊二醛水溶液，浸泡10～30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同，但滅菌效果更好。

⑤

1:1000洗必泰溶液，抗菌作用較新潔爾強。

甲醛蒸氣熏蒸法

2.電解質(zhì)平衡,診斷及治療

電解質(zhì)平衡是由神經(jīng)——內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，兩系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)的吸收及排泄，從而達到電解質(zhì)的平衡。分為水和鈉的代謝紊亂，鉀異常，

診斷治療

水和鈉代謝紊亂等滲性缺水水鈉成比例喪失，血清鈉在正常范圍，細胞外液滲透壓在正常范圍針對細胞外液量減少，用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補充血容量，消除原發(fā)性病因

低滲性缺水水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，故血清鈉低，細胞外液呈低滲積極處理致病原因，采用含鹽溶液或高滲鹽水滴注

高滲性缺水水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高，細胞外液呈高滲及早去除病因，不能口服的病人靜注5%葡萄糖或0.45%氯化鈉，補充已喪失的體液。

水中毒集體入水量超過排水量，水分潴留體內(nèi)，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多立即停止水分攝入，排除體內(nèi)多余水分，程度嚴重者使用利尿劑

鉀異常低鉀

血癥血鉀正常值為3.5-5.5m

mol/L低于此值表示有低血鉀癥盡早治療造成低鉀血的病因，以減少和中止鉀的繼續(xù)喪失。補鉀量參考血鉀降低程度，每天補鉀40-80mmol（補KCl

3-6g）

高鉀

血癥血清鉀超過5.5mmol/L時，稱高鉀血癥停用一切含鉀藥物或溶液,降低血清鉀濃度:①使鉀離子暫時進入細胞內(nèi)；②應(yīng)用陽離子交換樹脂；③透析療法

鈣的異常低鈣

血癥血清鈣測定低于2mmol/L糾正原發(fā)疾病，同時用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣靜注

高鈣

血癥血清鈣高于45mmol/L，主要發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進，其次是骨轉(zhuǎn)移性癌靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出

3.休克：（表中的內(nèi)容是幫助理解的，不用都記）

概念是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量

銳減，機體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。其主要特點是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機能障礙。簡言之，休克就是人們對有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細胞受損的病理過程。多種神經(jīng)-體液因子參與休克的發(fā)生和發(fā)展。

分類低血容量休克

①急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂

、官外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。②大量血漿喪失（如嚴重燒傷時）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。③脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。④嚴重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。

感染性休克（又稱中毒性休克）

由于嚴重的細菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。臨床上按其血液動力學改變分為低排高阻型（低動力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動力型、心輸出量增加，周圍血管擴張）兩類型。低排高阻型休克在血液動力學方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點是血壓接近正?；蚵缘?，心輸出量接近正?；蚵愿?，外周總阻力降低，中心靜脈壓接近正?；蚋撸瑒屿o脈血氧分壓差縮小等。（前兩種外科最常見）

心源性休克

由于急性心肌梗塞，嚴重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。

神經(jīng)源性休克

由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。

過敏性休克

某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引起休克

外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起

微循環(huán)變化

病理生理變化

①微循環(huán)收縮期：當循環(huán)血量銳減時，血管內(nèi)壓力下降，主

動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器反射性使延髓心跳中樞、血管舒縮中樞和交感神經(jīng)興奮，作用于心臟、小血管和腎上腺等，使心跳加快提高心排出量，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放大量兒茶酚胺，使周圍皮膚、骨骼?。┖蛢?nèi)臟（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑?。ò氀芮安寮s?。娏沂湛s，動靜脈短路和直接通道開放。結(jié)果是微動脈的阻力增高，毛細血管的血流減少，靜脈回心血量尚可保持，血壓仍維持不變。腦和心的微血管a受體較少，故腦動脈和冠狀動脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。由于毛細血管的血流減少，使血管內(nèi)壓力降低，血管外液體進入血管內(nèi)、血量得到部分補償。微循環(huán)收縮期，就是休克的代償期。

②微循環(huán)擴張期：當微循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)的變化將進一步發(fā)展。長時間的、廣泛的微動脈收縮、動靜脈短路及直接通道開放、使進入毛細血管的血量繼續(xù)減少。由于組織灌流不足，氧和營養(yǎng)不能帶進組織，出現(xiàn)了組織代謝紊亂，乏氧代謝所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等）增多，又不能及時移除，使毛細血管前括約肌失去對兒茶酚胺的反應(yīng)能力。微動脈及毛細血管前括約肌舒張。但毛細血管后小靜脈對酸中毒的耐受性較大，仍處于收縮狀態(tài)，以致大量血液滯留在毛細管網(wǎng)內(nèi)，循環(huán)血量進一步減少。毛細血管網(wǎng)內(nèi)的靜水壓增高，水分和小分子血漿蛋白滲至血管外，血液濃縮、血液粘稠度增加。同時，組織缺氧后，毛細血管周圍的肥大細胞受缺氧的刺激而分泌出多量的組織胺。促使處于關(guān)閉狀態(tài)的毛細血管網(wǎng)擴大開放范圍，甚至全部毛細血管同時開放。這樣一來，毛細管容積大增，血液滯其中，使回心血量大減，心排出量進一步降低，血壓下降。

③微循環(huán)衰竭期：滯留在微循環(huán)內(nèi)的血液，由于力血液粘稠度增加和酸性血液的高凝特性，使紅細胞和血小板容易

發(fā)生凝集，在毛細血管內(nèi)形成微血栓，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，使血液灌流停止，加重組織細胞缺氧，使細胞內(nèi)的溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶。蛋白溶解酶除直接消化組織蛋白外，還可催化蛋白質(zhì)形成各種激肽，造成細胞自溶，并且

損傷其他細胞，引起各器官的功能性和器質(zhì)性損害。中毛細血

管的阻塞超過1小時，受害細胞的代謝即停止，細胞本身也將死亡。

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

在嚴重休克時，可出現(xiàn)多種內(nèi)臟器官功能衰竭現(xiàn)象，稱為多系統(tǒng)器官衰竭。發(fā)生的原因乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的原因和休克持續(xù)時間久暫有密切關(guān)系

①肺

彌散性血管內(nèi)凝血造成肺部微循環(huán)栓塞，缺氧使毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上細胞受損。血管壁通透性增加，血漿內(nèi)高分子蛋白成分自血管內(nèi)大量滲出，造成肺間質(zhì)性水腫，繼而造成肺泡內(nèi)水腫。隨之紅細胞也能進入肺間質(zhì)的肺泡內(nèi)，肺泡上皮受損后，肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，使肺泡內(nèi)液一氣界面的表面張力升高，促使肺泡萎縮，造成肺不張，肺泡內(nèi)有透明膜形成。

②腎

休克早期循環(huán)血量不足加上抗利尿激和醛固酮分泌增多，可產(chǎn)生腎前性少尿。如果休克時間短，經(jīng)輸液治療血壓恢復后，腎功能多能恢復。若休克持續(xù)時間長，腎缺血超過3小時，可發(fā)生腎實質(zhì)的損害，嚴重時并發(fā)急性腎功能衰竭。休克并發(fā)的急性腎功衰竭，除主要由于組織血液灌流不足外，與某些物質(zhì)（如血紅蛋白，肌紅蛋白沉積于腎小管形成管型的機械性堵塞，以及毒性物質(zhì)對腎小管上皮細胞

的損害亦有關(guān)

③心

冠狀動脈灌流量的80％發(fā)生于舒張期。冠狀動脈的平滑肌以β-受體占優(yōu)勢。在休克代償期，雖然體內(nèi)有大量兒茶酚胺分泌，但冠狀動脈的收縮卻不明顯，故心臟的血液供應(yīng)無明顯減少。進入休克抑制期，心排出量和主動脈壓力降低，舒張期血壓也下降，可使冠狀動脈灌流量減少，心肌缺氧受損，造成心功能不全。此外、低氧血癥，代謝性酸中毒及高血鉀，也可損害心肌。心臟微循環(huán)內(nèi)血栓，可引起心肌局灶性壞死，進一步發(fā)展為心力衰竭。

④肝臟及胃腸

休克時，內(nèi)臟血管發(fā)生痙攣，肝臟血流減少，引起肝臟缺血、缺氧、血液淤滯，肝血管竇和中央靜脈內(nèi)微血栓形成，造成肝小葉中心壞死，甚至大塊壞死，使肝臟受損。肝臟代謝和解毒功能不全，導致肝功能衰竭。胃腸道缺血、缺氧，引起粘膜糜爛出血，腸粘膜屏障礙功能受損

⑤腦

休克時，因動脈壓過低致腦血流量降低。腦內(nèi)小動脈的平滑肌的舒縮，受著血液二氧化碳分壓和酸堿度變化的影響。當二氧化碳分壓升高或酸堿度值降低時，腦血流量增加。

然而，這種調(diào)節(jié)機能要有一定的心排出量和平均動脈壓才能起作用。因此，持續(xù)性低血壓中引起腦的血液灌流不足，使毛細血管周圍膠質(zhì)細胞腫脹，同時由于毛細血管通透性升高，血漿外滲至腦細胞間隙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高。

臨床表現(xiàn)休克代償期

由于機體對有效循環(huán)血容量減少的早期有相應(yīng)得代償能力，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮。表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓減小、呼吸加快、尿量減少等。

休克抑制期

表現(xiàn)為病人神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識模糊或昏厥；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈搏細速、血壓進行性下降。嚴重時，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏摸不清、血壓測不出，尿少甚至無尿。（見書P47

表6-1）4.麻醉方法分類，各種局麻藥的限量，中毒與過敏反應(yīng)的表現(xiàn)及治療原則：

臨床麻醉分類：一般分為全身麻醉（吸入全身麻醉，靜脈全身麻醉）；局部麻醉（表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯）；椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉），骶管阻滯）；復合麻醉；基礎(chǔ)麻醉。除臨床麻醉外，重癥檢測與治療、急救與復蘇，疼痛治療等都屬于麻醉范疇。

常用局麻藥及其限量：（P93

表8-6）

普魯卡因：適于浸潤麻醉，濃度0.5%，成人限量1g/次

丁卡因：適于表面麻醉，常用濃度1%-2%，滴眼濃度0.5%-1%，成人一次限量表面麻醉40mg，神經(jīng)阻滯80mg

利多卡因：用于各種麻醉方法，常用濃度0.25%-0.5%，表面麻醉2%-4%，神經(jīng)阻滯1%-2%，成人一次限量表面麻醉100mg，神經(jīng)阻滯、浸潤麻醉400mg

布比卡因：神經(jīng)阻滯濃度0.25%-0.5%，適于分娩鎮(zhèn)痛。常用濃度0.125%，成人一次限量150mg

毒性反應(yīng)：

表現(xiàn)：輕度毒性反應(yīng)時，病人常出現(xiàn)嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等癥狀。如果繼續(xù)發(fā)展，則可意識喪失，并出現(xiàn)面肌和四肢的震顫，這些常是驚厥的前驅(qū)癥狀。一旦發(fā)生抽搐或驚厥，可因呼吸困難缺氧導致呼吸和循環(huán)衰竭而致死。

治療原則：治療應(yīng)立即停用局麻藥,支持呼吸和循環(huán)功能.如給養(yǎng)、人工呼吸和使用升壓藥；抗驚厥可靜注安定或硫噴妥鈉，亦可行氣管插管。

過敏反應(yīng)：

表現(xiàn)：過敏反應(yīng)，即變態(tài)反應(yīng)，罕見。是指使用少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及病人生命。

治療原則：首先中止用藥，保持呼吸道通暢并進行氧治療。維持循環(huán)穩(wěn)定主要靠適當補充血容量，緊急時可適當選用血管升壓藥，同時應(yīng)用皮質(zhì)激素和抗組胺藥

5.燒傷的深度、嚴重程度的分度，不同深度的臨床表現(xiàn)、預(yù)后及治療原則，燒傷面積及補液量的計算：

燒傷深度識別及其臨床表現(xiàn)和預(yù)后：三度四分法

臨床表現(xiàn)預(yù)后治療原則

Ⅰ度僅傷及表皮角質(zhì)層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面洪紅斑狀、干燥，燒灼感3-7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著Ⅰ度燒傷只需保持清潔，小面積淺度燒傷可清創(chuàng)后包扎

淺Ⅱ度傷及表皮生發(fā)層，真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如不感染，1-2周內(nèi)愈合，一般不留瘀痕，多數(shù)有色素沉著深度燒傷（Ⅱ、Ⅲ）可外涂一些藥物，近年多采用積極手術(shù)治療，包括早期切痂并立即植皮，可減少感染發(fā)病率。大面積深度燒傷以暴露療法為主，因所剩的健康皮膚已很少，需皮膚移植創(chuàng)面大，常采用大張異體皮開洞嵌植自體皮，自體皮微粒植皮，網(wǎng)狀皮移植術(shù)。

深Ⅱ度傷及皮膚的真皮深層，介于淺Ⅱ度和Ⅲ度之間，有皮膚附件殘留。深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍傷如不感染，可融合修復，需時3-4周。但常有瘢痕增生

Ⅲ度是全皮層燒傷甚至達到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞得血管創(chuàng)面愈合較慢，多數(shù)需要植皮，愈合后留有瘢痕，由于瘢痕攣縮可影響關(guān)節(jié)功能。

燒傷嚴重程度分類：

輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積9%以下

中度燒傷Ⅱ度燒傷面積10%-29%，或Ⅲ度燒傷面積不足10%

重度燒傷燒傷總面積30%-49%，或Ⅲ度燒傷面積10%-19%；或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷

特重燒傷燒傷總面積50%以上，或Ⅲ度燒傷20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥6.單純性甲狀腺腫及甲狀腺功能亢進

單純性甲狀腺腫

病因：甲狀腺素原料碘缺乏；甲狀腺素需求量增高；甲狀腺素合成和分泌障礙

臨床表現(xiàn)：女性多見；甲狀腺不同程度的腫大；甲狀腺腫大結(jié)節(jié)對周圍器官引起的壓迫癥狀

診斷：病史；查體；輔助檢查：甲狀腺功能、B超、同位素掃描、CT；必要時穿刺

手術(shù)：有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；繼發(fā)甲狀腺機能亢進；結(jié)節(jié)疑有惡變者；影響生活和工作者。

甲狀腺功能亢進

概念：各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘目刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。

分型：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤。

臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，性情急躁，手抖，怕熱多汗，消瘦，食欲亢進，突眼等。

特殊檢查：①基礎(chǔ)代謝率：±10%；②甲狀腺攝131碘率測定；③血清中T3、T4含量測定

手術(shù)指征：繼發(fā)甲亢、壓迫癥狀、服藥治療后復發(fā)。

手術(shù)禁忌癥：青少年患者、癥狀較輕者、老年病人伴嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。

手術(shù)主要并發(fā)癥：

呼吸困難、窒息：血腫壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷。

喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞。喉上神經(jīng)損傷：聲音低頓或飲水嗆咳。

手足抽搐：低鈣

甲狀腺危象：T>39oC，P>120次/分，煩躁，瞻妄，腹瀉。

7.乳腺癌

病因乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳激素等，雌酮及雌二醇有直接關(guān)系。

高危因素①家族遺傳因素;

②月經(jīng)初潮＜13歲;

③絕經(jīng)年齡＞55歲;

④經(jīng)期＞30年;

⑤未生育和未哺乳者;

⑥絕經(jīng)后體重明顯增;

⑦長期高脂餐;

⑧胸部受電離輻射者;

⑨初產(chǎn)年齡＞30歲;

⑩精神過度緊張

病理分型非浸潤型癌包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌

早期浸潤型癌包括早期浸潤型導管癌、早期浸潤型小葉癌。

浸潤型特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌

、大汗腺樣癌

、鱗狀細胞癌等

浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌、腺癌等

其他罕見癌

轉(zhuǎn)移途徑局部擴展癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚

淋巴轉(zhuǎn)移書P328

血運轉(zhuǎn)移癌細胞可經(jīng)淋巴鑒別診斷纖維腺瘤常見于青年婦女，腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大，發(fā)展緩慢。40歲以后的婦女不要輕易診斷為纖維腺瘤，必須排除惡性腫瘤的可能

乳腺囊性增生多見于中年婦女，特點是乳房脹痛，腫塊可呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯

漿細胞性乳腺炎是乳腺組織的無菌性炎癥，炎性細胞中以漿細胞為主。臨床上60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時皮膚可呈桔皮樣改變。40%的病人開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷

乳腺結(jié)核由結(jié)核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥。好發(fā)于中、青年女性。病程較長，發(fā)展緩慢。局部表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。腫塊境界有時不清楚，活動度受限?？捎刑弁?，但無周期體格檢查受傷的局部胸壁有時腫脹，按之有壓痛感，甚至可有骨摩擦；

用手擠壓前后胸部局部疼痛加重甚至產(chǎn)生骨摩擦音即可判斷肋骨骨折而可與軟組織挫傷鑒別；

多根肋骨骨折傷側(cè)胸壁可有反常呼吸運動，伴有皮下氣腫，氣胸，血胸并發(fā)癥的病人還有相映體征；

胸部X線照片顯示肋骨骨折斷線、斷端錯位能明確診斷X線還有有助于判斷有無氣胸、血胸存在。

治療原則：

閉和性單處肋骨骨折：止痛固定胸闊，和防治并發(fā)癥為主；

閉和性多根多處肋骨骨折：止痛、局部壓迫包扎，呼吸道分泌物保證呼吸道通常對咳嗽無利，不能有效排痰者或呼吸衰竭者要做氣管插管或氣管切開；

開放性肋骨骨折：清創(chuàng)，修齊骨折端，分層縫合后固定包扎，若胸膜已穿破還要做胸膜引流術(shù)，骨折清創(chuàng)后不銹鋼絲做內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后用抗生素防感染。9.氣胸、血胸及胸腔閉式引流

三種氣胸的比較

病因病理生理治療

閉合性氣胸肋骨斷端刺破肺，氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，或破口自動閉合。小量氣胸:

肺萎陷小于30%，多無明顯癥狀。

大量氣胸：胸腔積氣。小量氣胸：1-2周自動吸收。

大量氣胸：胸膜腔穿刺，胸膜腔引流。

開放性氣胸胸壁創(chuàng)口使胸膜腔與外界溝通，空氣出入量與裂口大小正相關(guān)。

傷側(cè)胸膜腔負壓消失，肺萎陷。

縱隔撲動（Mediastinal

flutter）。

急救處理

:無菌敷料包扎固定，然后胸膜腔穿刺。

正規(guī)處理:

吸氧，輸血補液，清創(chuàng)縫合創(chuàng)口，胸腔閉式引流，或剖胸探查。

張力性氣胸較大肺泡破裂，或較大較深的肺撕裂，或支氣管撕裂，裂口與胸膜腔相通，形成活瓣。受累的胸膜腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，肺萎陷，縱膈移向健側(cè)，有時高壓積氣擠入縱膈，擴散至皮下，形成皮下氣腫。急救處理

:立即排氣。

正規(guī)處理

:胸膜腔閉式引流，或剖胸探查。

血胸

病因：①肺組織撕裂出血；②肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血；③心臟大血管破裂出血。

病理生理：

血液積聚于胸腔內(nèi)，肺萎陷，縱膈移向健側(cè)。

少量血胸由于肺，心臟，膈肌運動的去纖維蛋白作用并不凝固。

短期內(nèi)大量積血，去纖維蛋白作用不完善，凝固成血塊，束縛肺和胸廓，限制呼吸運動。

良好的細菌培養(yǎng)基。

出血表現(xiàn)：蒼白，冷汗，脈快，休克。

臨床表現(xiàn)：依出血量、出血速度、患者體質(zhì)而異。

小量血胸（成人小于500ml）:

無明顯癥狀，胸片肋膈竇消失。

中量血胸（500-1000ml）:

低血容量休克癥狀，胸膜腔積液征象，胸片胸膜腔大片積液，縱隔移向健側(cè)。

大量血胸（1000ml↑）：休克。

進行性血胸

持續(xù)脈搏加快，血壓下降。或輸血補液后血壓不穩(wěn)。

胸膜腔閉式引流后，引流血量連續(xù)3小時，每小時超過200ml。

血紅蛋白，紅細胞記數(shù)和紅細胞壓積等重復測定，持續(xù)下降。

胸膜腔穿刺，血液凝固而抽不出，連續(xù)胸片顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。

感染性血胸

全身感染中毒癥狀。

胸腔積血ＲＢＣ：ＷＢＣ達１００:１（正常５００:１）。

胸腔積血１ml加入５ml蒸餾水呈渾濁。

胸腔積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。

治療非進行性血胸

小量血胸，可自行吸收。

積血較多，胸穿，胸腔閉式引流。

進行性血胸：

抗休克，剖胸探查。

凝固性血胸：開胸手術(shù)。

感染性血胸：改善胸腔引流，手術(shù)清除積血，胸膜剝脫。

胸腔閉式引流

適應(yīng)癥:

中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。胸腔穿刺術(shù)治療后氣胸增加者。需人工通氣的氣胸或血氣胸。拔除引流管后氣胸或血胸復發(fā)者。

方法

:依據(jù)體征和胸部X線定位。消毒后再局部胸壁全層作局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管。引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2-3cm。引流管外界封閉式引流裝置，保證胸內(nèi)氣、液體克服0.3-0.4kPa的壓力能通常的引流出胸腔，而外界空氣、液體不會吸入胸腔。

10.食道癌的臨床表現(xiàn)、術(shù)后并發(fā)癥

臨床表現(xiàn):

非腫瘤的機械作用，與水腫痙攣有關(guān)。

早期：梗噎感、燒灼感、異物感、針刺樣疼痛。(三感一痛)

中期：進行性吞咽困難、胸背疼痛、出血、聲音嘶啞（侵犯喉返神經(jīng)）。

晚期：Horner

綜合征（壓迫交感神經(jīng)）、侵犯氣管支氣管、食管支氣管瘺、癌轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)。

術(shù)后并發(fā)癥：

肺部并發(fā)癥：肺炎、肺不張、支氣管肺炎

吻合口并發(fā)癥：吻合口瘺、主動脈吻合口瘺、吻合口狹窄

心血管并發(fā)癥

11.闌尾炎的常見臨床表現(xiàn)、體征和治療原則

（書P492）

臨床表現(xiàn)：

腹痛:

典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時（6-8h）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。不同類型的闌尾炎其腹痛也有差異。不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也有區(qū)別。

胃腸道癥狀:

發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但程度較輕。有的病例可能發(fā)生腹瀉。

全身癥狀：早期乏力，炎癥重時有中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，達38攝氏度。

體征：

右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上。

腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。

右下腹包塊：如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清%非進行性血胸

小量血胸，可自行吸收。

積血較多，胸穿，胸腔閉式引流。

進行性血胸：

抗休克，剖胸探查。

凝固性血胸：開胸手術(shù)。

感染性血胸：改善胸腔引流，手術(shù)清除積血，胸膜剝脫。

胸腔閉式引流

適應(yīng)癥:

中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。胸腔穿刺術(shù)治療后氣胸增加者。需人工通氣的氣胸或血氣胸。拔除引流管后氣胸或血胸復發(fā)者。

方法

:依據(jù)體征和胸部X線定位。消毒后再局部胸壁全層作局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管。引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2-3cm。引流管外界封閉式引流裝置，保證胸內(nèi)氣、液體克服0.3-0.4kPa的壓力能通常的引流出胸腔，而外界空氣、液體不會吸入胸腔。

10.食道癌的臨床表現(xiàn)、術(shù)后并發(fā)癥

臨床表現(xiàn):

非腫瘤的機械作用，與水腫痙攣有關(guān)。

早期：梗噎感、燒灼感、異物感、針刺樣疼痛。(三感一痛)

中期：進行性吞咽困難、胸背疼痛、出血、聲音嘶?。ㄇ址负矸瞪窠?jīng)）。

晚期：Horner

綜合征（壓迫交感神經(jīng)）、侵犯氣管支氣管、食管支氣管瘺、癌轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)。

術(shù)后并發(fā)癥：

肺部并發(fā)癥：肺炎、肺不張、支氣管肺炎

吻合口并發(fā)癥：吻合口瘺、主動脈吻合口瘺、吻合口狹窄

心血管并發(fā)癥11.闌尾炎的常見臨床表現(xiàn)、體征和治療原則

（書P492）

臨床表現(xiàn)：

腹痛:

典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時（6-8h）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。不同類型的闌尾炎其腹痛也有差異。不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也有區(qū)別。

胃腸道癥狀:

發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但程度較輕。有的病例可能發(fā)生腹瀉。

全身癥狀：早期乏力，炎癥重時有中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，達38攝氏度。

體征：

右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上。

腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。

右下腹包塊：如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷。

輔助診斷體征：結(jié)腸充氣試驗Rovsing征、腰大肌測試psoas征、閉孔內(nèi)肌試驗obturator征、肛門指檢。

治療原則：一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。急性單純性闌尾炎可行闌尾切除術(shù)或腹腔鏡闌尾切除術(shù)?；撔曰驂木倚躁@尾炎應(yīng)行闌尾切除術(shù)。穿孔性闌尾炎宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口切除闌尾，沖洗腹腔、引流。闌尾周圍膿腫可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。

12.疝的解剖、臨床表現(xiàn)和治療原則

病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成。疝囊是壁層腹膜的憩室樣的突出部，由疝囊頸和疝囊體組成。疝囊頸是疝囊比較狹窄的部分，是疝環(huán)所在的部位，又稱疝門，它是疝突向體表的門戶，亦即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在。疝內(nèi)容物是進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之。疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織。

臨床表現(xiàn)：腹外疝的臨床類型：

易復性疝：疝內(nèi)容物易于回納入腹腔。

難復性疝：疝內(nèi)容物不能或不完全能回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴重癥狀者。疝內(nèi)容多為大網(wǎng)膜。多因疝內(nèi)容物反復突出致疝囊頸受摩擦而損傷并產(chǎn)生粘連是不能回納的常見原因。如滑動疝（多發(fā)右側(cè)，有消化道癥狀）、有些巨大疝。

嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高，疝內(nèi)容強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸彈性回收將內(nèi)容卡住，使其不能回納。

絞窄性疝：嵌頓疝的繼續(xù)，包括Richter疝（即腸管壁疝，嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻）、

Littre疝（嵌頓的為小腸憩室）、逆行性疝（各嵌頓腸袢間的腸管隱藏在腹腔內(nèi)）。

治療原則：

非手術(shù)治療：1歲以下可暫不手術(shù),另外年老體弱或伴有嚴重疾病而禁忌手術(shù)者。

手術(shù)療法：

單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露斜疝囊頸，予以高位結(jié)扎或貫穿縫合。

疝修補術(shù)：成年腹股溝疝病人都存在程度不同的腹股溝管前壁和后壁薄弱或缺損，只有在疝囊高位結(jié)扎后，加強或修補薄弱的腹股溝管管壁，治療方為徹底。

a.

加強前壁：最常用

Ferguson法：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫到腹股溝韌帶上。

b.

修補和加強后壁方法：

(a)

Bassini法：在精索后把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫到腹股溝韌帶上

(b)

Halsted法：與上法相似但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。精索位于腹壁皮下與腹外斜肌腱膜間。

?

Mcvay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合腱縫到恥骨梳韌帶韌帶上，此法也適于直疝。

(d)

Shouldice法：將疝修補重點放在腹橫筋膜這層。

無張力疝修補術(shù)：彌補傳統(tǒng)的疝修補術(shù)存在的縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽拉感、疼痛和修補的組織愈合差的缺點。常用材料是合成纖維網(wǎng)，再無張力的情況下進行疝修補術(shù)。無張力疝修補術(shù)無需按傳統(tǒng)方法高位結(jié)扎疝囊。

經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)

嵌頓疝和絞窄疝的處理原則：嵌頓疝原則需緊急手術(shù)，絞窄疝的內(nèi)容物已壞死必須手術(shù)。

嵌頓疝如試行手法復位僅適用于：

（1）嵌頓時間短（3-4小時內(nèi)）局部壓痛不明顯，無腹部壓痛和腹膜刺激癥。

（2）年老體弱或伴其他較嚴重疾?。ú灰耸中g(shù)的）而腸袢尚未絞窄壞死者。注意：復位后仍要嚴密觀察腹部情況看有無腹膜炎或腸梗阻表現(xiàn)，如有，則盡早手術(shù)探查。

嵌頓絞窄疝的手術(shù)中注意事項：

（1）避免將壞死的腸袢遺留在腹腔內(nèi)

（2）嵌頓絞窄的腸管因壞死而切除吻合的病人，處理時宜只做高位疝囊結(jié)扎，一般不再做疝修補術(shù)，因手術(shù)區(qū)污染（腸管壞死手術(shù)切除致），修補易失敗。13.膽道疾病常見的檢查方法

超聲檢查：B超檢查提供的圖像清晰，分辨率高，是診斷膽道疾病的首選方法。

診斷膽道結(jié)石：B超檢查膽囊結(jié)石表現(xiàn)為強回聲光團拌聲影，并隨體位改變而在膽囊內(nèi)移動，能檢測出2mm以上大小的結(jié)石。

鑒別黃疸原因：根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疸進行定位和定位診斷

診斷其他膽道疾病：B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽囊腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等。還可在B超引導下，行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。

手術(shù)中B超檢查

放射學檢查：1）腹部平片；2）口服法膽囊造影；3）靜脈法膽道造影；4）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（FFC）；5）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）；6）CT、MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）；7）術(shù)中及術(shù)后膽管造影。

核素掃描檢查

膽道鏡檢查：1）術(shù)中膽道鏡檢查；2）術(shù)后膽道鏡檢查

十二指腸引流

14.胃大部切除的手術(shù)指征，術(shù)后并發(fā)癥

胃大部切除術(shù)，在我國是治療胃十二指腸潰瘍首選術(shù)式

手術(shù)指征：

多年頻繁發(fā)作并且嚴重經(jīng)一次或以上內(nèi)科治療仍影響正常生活者；

X線鋇餐證實有跡象已穿透十二指腸或球后部潰瘍；

既往有穿孔史或反復多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒诱摺?/p>

術(shù)后并發(fā)癥：

早期：術(shù)后胃出血；胃排空障礙；胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺；十二指腸殘端破裂；術(shù)后梗阻（輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻）

遠期：堿性返流性胃炎；傾倒綜合癥；潰瘍復發(fā)；營養(yǎng)性并發(fā)癥；迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉；殘胃癌15.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床表現(xiàn)、治療原則

臨床表現(xiàn)：驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降等表現(xiàn)?？砂閻盒摹I吐。當胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時，可出現(xiàn)右下腹痛，疼痛可放射至肩部。同時出現(xiàn)輕度休克；腹式呼吸減弱或消失；全腹壓痛，反跳痛，肌緊張呈“板樣”強直，右上腹最明顯；腸鳴音消失，肝濁音區(qū)消失或縮??；病人有發(fā)熱，WBC增加，血清淀粉酶輕度升高；立位X線可見膈下新月狀游離氣體影。

治療原則：

非手術(shù)治療：適用于一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔；穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者；或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔業(yè)已封閉的病人。不適用于伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的穿孔病人。

手術(shù)治療：主要療法，分單純穿孔修補術(shù)和徹底性潰瘍手術(shù)。

16.腸梗阻的病因以及主要臨床表現(xiàn)，治療原則

病因：

機械性腸梗阻：

腸腔堵塞：蛔蟲、糞塊、異物等。

腸管受壓：粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、疝嵌頓或腫瘤壓迫。

腸壁病變：腫瘤、炎癥、先天閉鎖、狹窄。

動力性腸梗阻：麻痹性、痙攣性。

血運性腸梗阻：由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行。

臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便及中毒和休克現(xiàn)象。

治療原則：以糾正全身生理紊亂及解除梗阻為原則。

基礎(chǔ)療法：胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，防治感染和中毒。

解除梗阻：①手術(shù)，解決梗阻原因、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)；

②非手術(shù)治療，用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻，炎癥引起的不完全性腸梗阻、腸套疊早期。

17.急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷以及治療

病因：膽管結(jié)石最為常見，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影后或PTC術(shù)后亦可引起。

臨床表現(xiàn)：除突發(fā)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏科式（Charcot）三聯(lián)癥外，還有可出現(xiàn)休克和神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即瑞羅茨（Reynolds）五聯(lián)征。

診斷：結(jié)合典型的臨床五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影像檢查可作出診斷。如不具備臨床五聯(lián)征，當其體溫持續(xù)在39°C以上，脈搏＞120次/分，白細胞＞20×109/L，血小板降低時，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。

治療:

非手術(shù)治療：即是治療手段，也可作為術(shù)前準備。包括①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；④對癥治療。如無效應(yīng)立即改手術(shù)治療。

手術(shù)治療：主要目的是搶救病人生命，采用膽總管切開取石、T管引流術(shù)。

非手術(shù)方法膽管減壓引流：常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鼻鏡膽管引流術(shù)。

18.急性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和治療原則

臨床表現(xiàn)：右上腹陣發(fā)性絞痛，放射至右肩背部或右肩胛下區(qū)，伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀，可有輕度發(fā)熱、黃疸。體格檢查時，右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。

診斷及鑒別診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室及影像學檢查即可診斷。應(yīng)與消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎的疾病鑒別。

治療原則：最終治療時手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)病人的情況選擇手術(shù)時期和手術(shù)方法。

非手術(shù)治療：包括禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，全身支持療法，聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素非手術(shù)療法即可作為治療，也可作為術(shù)前準備。大多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)療法病情可以控制，待以后擇期手術(shù)。

手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)，膽囊造口術(shù)（高危和急癥）

19.閉合性腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷臨床表現(xiàn)：單純腹壁損傷癥狀和體征一般較輕，常為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時可見皮下瘀斑。由腹腔臟器損傷時表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、腹脹、腹部壓痛、反跳痛和肌緊張，肝濁音界消失、移動性濁音等癥狀和體征。

診斷：

閉合傷的診斷相對困難，最關(guān)鍵的是確定有無內(nèi)臟損傷：詳細了解受傷史；重視全身情況的觀察；全面而有重點的體格檢查；進行必要的實驗室檢查。

有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克；持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛；明顯腹膜刺激征者；氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動性濁音；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。

鑒別診斷：

腹部閉合性損傷的鑒別診斷應(yīng)包括以下幾點：

有無內(nèi)臟損傷

多數(shù)傷者借臨床表現(xiàn)可確定內(nèi)臟是否受損，但仍有不少傷者的診斷并不容易。

具體損傷的臟器

應(yīng)先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。

其他輔助檢查包括腹腔穿刺術(shù)、X

線檢查、B

超

、CT檢查可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷

20.急性彌漫性腹膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則

病因：由細菌感染、化學刺激或損傷所引起的。多數(shù)是源于腹腔臟器的感染、壞死、穿孔、外傷等繼發(fā)性腹膜炎；少數(shù)病原菌由血液、淋巴等途徑幡然腹腔引起，為原發(fā)性腹膜炎。

臨床表現(xiàn)：早期為腹脹、腹式呼吸減弱或消失、腹痛、壓痛、惡心嘔吐、體溫升高、脈搏加快。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀、直腸指檢—直腸前窩飽滿及觸痛。

診斷：根據(jù)病史及典型體征，白細胞計數(shù)及分類，腹部X線檢查，B超和CT檢查結(jié)果，綜合分析診斷。

治療原則：

非手術(shù)治療：病情較輕，病程較長超過24小時，體征減輕或有減輕趨勢、或不宜手術(shù)治療的選擇非手術(shù)治療。包括：體位、禁食、腸胃減壓、糾正水、電解質(zhì)紊亂、抗生素、補充熱量和營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧。

手術(shù)治療：適用于腹膜炎較重，局部或全身癥狀較重，繼發(fā)性腹膜炎

21.直腸肛管檢查的方法

體位：常用膝胸臥位、左側(cè)臥位、截石位、蹲位、彎腰前俯位

肛門診視：觀察肛門及其周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等

直腸指查：先實驗肛門括約肌的松緊度，然后對肛管直腸檢查，應(yīng)注意有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等，在直腸前壁，男性可摳及前列腺，女性可觸及子宮頸，抽出時，觀察手套上有無血液、粘液

肛鏡檢查：由深至淺觀察直腸粘膜顏色、直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物、瘺的內(nèi)口、痔等

乙狀結(jié)腸鏡檢查

纖維結(jié)腸鏡檢查：直腸息肉、腫瘤等要求檢查全結(jié)腸W

影像學檢查：X線檢查，腔內(nèi)超聲檢查等

22.結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷（分期）以及治療

臨床表現(xiàn)：

排便習慣與糞便性狀的改變：是最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。

腹痛：早期癥狀之一，常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時則腹痛加重獲為陣發(fā)性絞痛。

腹部包塊：多為瘤體本身，有時可能為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀。

腸梗阻癥狀：主要表現(xiàn)是腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。

全身癥狀：病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。病情晚期可出現(xiàn)肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。

診斷：主要進行X線鋇劑灌腸檢查，纖維結(jié)腸鏡檢查。B超、CT掃描對癌腫與周圍組織的關(guān)系、淋巴及肝轉(zhuǎn)移的判定有一定的價值。分期：Ducks分期:癌僅限于腸壁內(nèi)為DucksA期；穿透腸壁侵入漿膜及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為B期；有淋巴轉(zhuǎn)移者為C期，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁巴結(jié)者為C1期；轉(zhuǎn)移至系膜和系摩根部淋巴結(jié)者為C2期；已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期。

治療：手術(shù)切除，并輔以化療、免疫治療、中藥及其他支持治療。手術(shù)方法由右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸癌腫根治切除術(shù)。對伴有腸梗阻病人，術(shù)前作腸道準備后可做以期切除吻合，不能做根治術(shù)的可行腫瘤遠側(cè)與近測得短路手術(shù)、也可作結(jié)腸造口術(shù)。23.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷

臨床表現(xiàn)：

肝區(qū)疼痛：有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，則疼痛可牽涉至右肩背部。當肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時，則表現(xiàn)為突然引起中上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。

全身和消化道癥狀：早期常不易引起注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。

肝腫大：為中、晚期肝癌最常見的主要體征。肝腫大呈進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。在不少情況下，肝腫大或肝區(qū)腫塊是病人自己偶然捫及而成為肝癌的首發(fā)癥狀的。肝腫大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，右季肋部明顯隆起。

此外，如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥等特殊表現(xiàn)。

診斷：

肝癌血清標志物檢測：AFP（甲胎蛋白）測定、血液酶學及其他腫瘤標記物檢查。

影響學檢查：超聲、CT、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影、磁共振成像、放射性活素肝掃描、X線檢查。

鑒別診斷：

應(yīng)與肝硬化、繼發(fā)性肝癌、肝良性腫瘤、肝膿腫、肝包蟲病以及與肝毗鄰器官如：右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處腫瘤鑒別。

泌尿外科

24.良性前列腺增生的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療方法

病理：良性前列腺增生開始于圍繞精阜部位的腺體稱為移行帶，引起排尿梗阻有以下三個原因：平滑肌在膀胱逼尿肌收縮時并不松弛造成梗阻；腺瘤、前列腺腺瘤增大阻塞尿道；逼尿肌

臨床表現(xiàn)：一般50歲以后出現(xiàn)癥狀，癥狀決定于梗阻程度病變發(fā)展以及是否合并感染和結(jié)石。

尿頻：最初癥狀；

排尿困難：最重要癥狀，發(fā)展緩慢，尿潴留；

其他癥狀：血尿（有結(jié)石）、尿頻、尿急、尿痛（合并感染）、無痛血尿（局部充血形成增生）。

診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)加上下列檢查可做出診斷：直腸指檢、B超、尿流率檢查、前列腺特異性抗原測定、放射性核素腎圖。

鑒別診斷：前列腺增生引起排尿困難，應(yīng)與下列疾病鑒別：膀胱痙攣縮（膀胱鏡檢查可以確診）；前列腺癌（鑒別需行MRI和系統(tǒng)前列腺穿刺活組織檢查）；尿道狹窄（行尿道膀胱造影與尿道鏡檢查）；神經(jīng)源性膀胱功能障礙（尿動力學檢查）

治療方法：梗阻較輕或難以耐受手術(shù)者應(yīng)采取保守療法或姑息性手術(shù)，膀胱殘余尿量超過50ml或曾出現(xiàn)過急性尿潴留，應(yīng)爭取盡早手術(shù)。

等待觀察

藥物治療：α受體阻滯劑（降低平滑肌張力，減少尿道阻力，如特拉唑嗪等）激素（5α還原酶抑制劑如非那雄胺）等

手術(shù)治療：前列腺摘除術(shù)是切除前列腺增生的部分，并非整個前列腺。增生較輕時可行經(jīng)尿道的前列腺切開術(shù)。經(jīng)尿道的前列腺摘除術(shù)是用切除鏡進行的，開放性手術(shù)有經(jīng)恥骨上和恥骨后前列腺扎除術(shù)。

其他療法：激光治療、經(jīng)尿道球囊高壓擴張術(shù)、前列腺尿道網(wǎng)狀支架、經(jīng)尿道熱療以及體外高強度聚焦超聲等緩解前列腺增生引起的梗阻癥狀有一定療效，適于不能耐受手術(shù)的病人。

25.泌尿系結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、處理原則

臨床表現(xiàn)：上浮或腰部鈍痛及絞痛、血尿、膀胱刺激癥（尿頻尿急尿痛）發(fā)熱畏寒。

診斷：病史和體檢；實驗室檢查（尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)、鈣負荷測定、腎功能測定）；影像學檢查（Ｂ超、Ｘ線）；放射性核素腎顯像；內(nèi)鏡檢查

鑒別診斷：闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性膽囊炎、膽石癥、腎盂腎炎

處理原則：對尿石治療必須實施病人個體化治療，有時需要綜合各種療法。

保守治療：結(jié)石＜0.6cm，光滑，無尿路梗阻無感染純尿酸結(jié)石及光胺酸結(jié)石，可保守治療。小于0.4cm的光滑結(jié)石90%可自行排出

病因治療：少數(shù)病人能找到結(jié)石的病因，如甲狀旁腺功能亢進，只要切除腺瘤，原有尿路結(jié)石自行消融。尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免結(jié)石復發(fā)。

藥物治療：根據(jù)已排出的結(jié)石作結(jié)石成分分析，決定藥物治療方案。體外沖擊波碎石：根據(jù)影像檢查對結(jié)石定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石裂解

經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)

輸尿管鏡取石或碎石術(shù)

腹腔鏡輸尿管取石

開放手術(shù)治療：腎盂切開取石、腎實質(zhì)切開取石、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管切開取石

※手術(shù)治療原則：雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡便安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，對側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取梗阻嚴重的一側(cè)。對有嚴重梗阻、全身虛弱不宜進行較復雜的取石手術(shù)者，可先進行皮腎造瘺，以引流尿液改善腎功能。

26.腎癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療方法

病理：腎癌來源于腎小管上皮細胞，瘤體為類圓形實性腫瘤，外有假包膜，切面呈黃亮色，伴有出血、壞死、鈣化，少數(shù)呈囊狀結(jié)構(gòu)。腎癌組織病理常見有兩種類型。一種為透明細胞，癌腫主要由大的多角形細胞所組成，胞漿中含有較多的膽固醇，由于在切片過程中膽固醇被溶解，因此細胞在鏡下呈透明狀。另一類為顆粒細胞和梭形細胞，梭形細胞惡性程度大。腎癌局限在包膜內(nèi)惡性度小，穿透包膜后向外侵及腎周筋膜和鄰近器官組織，向內(nèi)侵及腎盂腎盞。

臨床表現(xiàn)：①血尿、疼痛和腫塊；②發(fā)熱、高血壓、血沉快等；③轉(zhuǎn)移癥狀：病理骨折、咯血、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛

診斷及鑒別診斷：腎癌臨床表現(xiàn)多樣，血尿、疼痛和腫塊出現(xiàn)一種癥狀即應(yīng)考慮腎癌的可能性。另外影像學檢查（B超、X線、CT、MRI）能提供最直接的依據(jù)。

治療方法：根治性腎切除術(shù)。術(shù)前腎動脈栓塞可減少術(shù)中出血。免疫治療對預(yù)防轉(zhuǎn)移癌有一定療效。

27.膀胱腫瘤的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療方法

病因：長期接觸某些致癌物質(zhì)、吸煙、膀胱慢性感染和異物長期刺激

病理：常與腫瘤組織類型、細胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關(guān)

組織類型：95%以上為上皮性腫瘤。其他極少見，多數(shù)為肉瘤。

分化程度：按腫瘤細胞大小、形態(tài)、排列、染色、核改變及分裂相分為三級：Ⅰ級為高分化乳頭狀癌，屬低度惡性；Ⅱ級為中度分化乳頭狀癌，屬中度惡性；Ⅲ級為低分化乳頭狀癌，細胞分化不良，屬高度惡性。

生長方式：分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌

浸潤深度：是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)。Tis原位癌；Ta無浸潤乳頭狀癌；T1浸潤粘膜固有層；T2浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1/2），T2b浸潤深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤膀胱周圍脂肪組織；T4浸潤前列腺及子宮的鄰近器官。

臨床表現(xiàn)：早期為血尿，晚期尿頻、尿急、尿痛。浸潤癌晚期在下腹恥骨上區(qū)可觸及腫塊,堅硬，排尿后不消退。

診斷：尿檢查、影像學檢查（B超（初篩）、IVU（可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤）、CT和MRI（多用于浸潤性癌））、膀胱鏡檢查、膀胱雙合診

鑒別診斷：因炎癥及結(jié)石引起的變異

治療原則：以手術(shù)治療為主，原則上Ta、T1及局限的T2期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)。較大、多發(fā)、反復發(fā)作及分化不良的T2起腫瘤和T3期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。

表淺腫瘤（Tis、Ta、T1）的治療：原位癌(Tis)應(yīng)及早行膀胱全切除術(shù)；Ta，T1以經(jīng)尿道切除為主要治療方法。

浸潤腫瘤（T2、T3、T4）的治療：T2期分化良好、局限的腫瘤可經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術(shù)；T3期腫瘤分化良好，單個局限者也可采用膀胱部分切除；浸潤性癌的基本治療方法是膀胱全切除術(shù)；T4期浸潤癌失去根治性手術(shù)機會，平均生存10個月，采用姑息性放射療法或化學治療。

骨科

28.骨折、開放和閉合性骨折的定義

骨折：即骨的完整性和連續(xù)性的中斷。

開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。

閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端與外界不相通。

29.骨折的專有體征

畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。

異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。

骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產(chǎn)生骨摩擦音或骨擦感。30.骨折的早期并發(fā)癥

休克

脂肪拴塞綜合癥：由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞；或由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，使正常血液中的乳糜微粒失乳化穩(wěn)定，相互結(jié)合成栓子(10-20um)，造成肺毛細血管栓塞；肺灌注不足時，損傷毛細血管壁，使蛋白質(zhì)的液體漏入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生肺出血、不張和低血氧。

重要內(nèi)臟器官損傷：肝脾破裂、肺損傷、膀胱和尿道損傷、直腸損傷。

重要周圍組織損傷：重要血管損傷（腘動脈，脛前或脛后動脈，肱動脈）、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷。

骨筋膜室綜合癥：多見小腿和前臂掌側(cè)壓力達一定程度(前臂65mmhg，小腿55mmhg)-小動脈關(guān)閉-進入缺血、水腫、再缺血、再水腫的惡性循環(huán)。

31.影響骨折愈合的因素

全身因素：年齡、健康狀況；

局部因素：骨折的類型和數(shù)量、骨折部位的血液供應(yīng)、軟組織損傷程度、軟組織嵌入和感染。

治療不當：（書P750）

32.骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)指征

骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復位失敗者；

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復位后對位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者；

手法復位未能達到功能復位的標準，將嚴重影響患肢功能者；

骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復血管、神經(jīng)的同時，宜行骨折切開復位；

多處骨折，為便于護理和治療，防止并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：單純腹壁損傷癥狀和體征一般較輕，常為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時可見皮下瘀斑。由腹腔臟器損傷時表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、腹脹、腹部壓痛、反跳痛和肌緊張，肝濁音界消失、移動性濁音等癥狀和體征。

診斷：

閉合傷的診斷相對困難，最關(guān)鍵的是確定有無內(nèi)臟損傷：詳細了解受傷史；重視全身情況的觀察；全面而有重點的體格檢查；進行必要的實驗室檢查。

有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克；持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛；明顯腹膜刺激征者；氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動性濁音；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。

鑒別診斷：

腹部閉合性損傷的鑒別診斷應(yīng)包括以下幾點：

有無內(nèi)臟損傷

多數(shù)傷者借臨床表現(xiàn)可確定內(nèi)臟是否受損，但仍有不少傷者的診斷并不容易。

具體損傷的臟器

應(yīng)先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。

其他輔助檢查包括腹腔穿刺術(shù)、X

線檢查、B

超

、CT檢查可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷

不錯幽門梗阻、胃腸減壓、嚴重嘔吐——代堿（大量胃酸吐出，代堿——伴有低鉀、低氯、低鈣）應(yīng)激性潰瘍外傷時消化道出血，考慮應(yīng)激性潰瘍檢查：大便潛血明確出血部位的檢查：胃鏡治療：首選非手術(shù)治療，無效時手術(shù)治療。急性腎衰竭少尿或無尿期死亡原因：高鉀血癥水中毒原因：體內(nèi)內(nèi)生水增多多尿期死亡原因：低鉀血癥和感染急性腎衰竭——高鉀、高鎂、高磷、低鈣心臟按壓時——摸頸A或股A搏動ABC指：保持呼吸道通暢、進行人工呼吸、建立人工循環(huán)心臟驟停時腦損害的病理改變——腦缺氧、腦水腫。治療：甘露醇，必要時加速尿。傷口分類：Ⅰ－清潔傷口Ⅱ－可能污染傷口Ⅲ－污染傷口患者全身感染后血壓下降，考慮敗血癥。金黃色葡萄球菌——萬古霉素有效破傷風：G＋厭氧芽孢桿菌感染（破傷風桿菌）－外毒素－毒血癥苦笑面容，角弓反張，呼吸肌痙攣，肌肉強烈收縮－初為咬肌神智始終清楚，可出現(xiàn)尿潴留禁用于腎功能不全的藥物——阿米卡星平衡鹽溶液——等滲鹽水＋1.05％碳酸氫鈉溶液腫瘤：兒童多為胚胎性腫瘤或白血病，青少年多為肉瘤，癌常見于中年以上形成腦疝的根本條件——顱內(nèi)各腔壓力不均衡小腦幕切跡疝：意識障礙發(fā)生早，枕骨大孔疝：早期發(fā)生呼吸驟停急救措施：快速顱內(nèi)鉆孔穿刺腦室額角，行腦脊液外引流術(shù)。硬膜外血腫：中間清醒期，當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。CT表現(xiàn)：為顱骨內(nèi)板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生。硬腦膜下血腫：①多見于中老年②不明顯的外傷史③慢性顱內(nèi)壓增高癥狀④有精神癥狀⑤有肢體偏癱和尿失禁診斷：CT檢查－額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。治療：鉆孔沖洗引流術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)：頭痛嘔吐，一過性意識喪失，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)－眼瞼下垂，瞳孔散大，光反應(yīng)消失CT－首選檢查，表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。確診手段：腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影垂體腺瘤治療首選手術(shù)摘除腫瘤若腫瘤巨大，術(shù)后行放療。甲亢甲亢分度BMR正常為±10%，輕度甲亢為+20％～+30%，中度甲亢為+30％～+60%，+60％以上為重度甲亢。確診臨床表現(xiàn)＋血T3、T4手術(shù)指標：情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率＜90次／min，BMR＜+20%，甲狀腺腺體變硬縮小。并發(fā)癥單側(cè)喉返神經(jīng)損傷——聲音嘶啞，雙側(cè)損傷——失音，喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷——誤咽，外支損傷——聲調(diào)降低。甲狀旁腺損傷——手足抽搐（低鈣性抽搐）治療：葡萄糖酸鈣繼發(fā)甲亢治療以手術(shù)為主（甲狀腺大部切除術(shù)）甲狀旁腺作用：升高血鈣，降低血磷乳房疾病捫診順序：外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上→中央?yún)^(qū)，最后查腋窩輔助檢查：鉬靶X線攝影及干板靜電攝影常用于普查B超是較常用的腫瘤定位檢查方法腫塊切除病理檢查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法急性乳腺炎多見于初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3～4周的哺乳期婦女。病因主要有乳汁淤積及細菌侵入。乳腺囊性增生病周期性乳房脹痛，月經(jīng)過后疼痛緩解，腫塊病程長、發(fā)展慢可伴有乳頭溢液乳癌早期表現(xiàn)為無痛性乳房內(nèi)腫塊進展期可出現(xiàn)“酒窩征”、“橘皮樣”改變及乳頭內(nèi)陷乳癌化療指征：浸潤型乳癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者手術(shù)乳癌擴大根治術(shù)可清除同側(cè)腋下及胸骨旁的淋巴結(jié)。胸部疾病肋骨骨折最易發(fā)生在長而固定的第4～7肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折應(yīng)警惕胸腹腔重要臟器損傷的存在。治療原則：止痛、固定、防止并發(fā)癥。反常呼吸運動——多根多處肋骨骨折診斷的重要依據(jù)。開放性氣胸的急救處理：立即用敷料封閉創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后穿刺減壓。標準處理為胸腔閉式引流術(shù)。氣胸引流位置——傷側(cè)鎖骨中線第2肋間。血胸引流位置——腋中線與腋后線之間第6～8肋間張力性氣胸最充分的診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺有高壓氣體急救處理：鎖骨中線第2肋間插人粗針頭排氣減壓。創(chuàng)傷性窒息表現(xiàn)：胸部擠壓傷后兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚淤斑。進行性血胸脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降引流血量連續(xù)3個小時，每小時超過200mlHb、RBC反復測定呈持續(xù)下降胸膜腔穿刺抽不出血，但X線示胸內(nèi)蔭影增大經(jīng)輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降慢性膿胸最理想的術(shù)式——胸膜纖維板剝除術(shù)縱隔偏向患側(cè)見于慢性膿胸肺癌最常見的類型——鱗癌小細胞肺癌——預(yù)后最差最常見轉(zhuǎn)移途徑——淋巴轉(zhuǎn)移最常見癥狀——咯痰帶血絲診斷——X線檢查：多數(shù)病例能獲得較正確的診斷。纖維支氣管鏡檢查：既可直接看到病變，又可取病理活檢。對中心型肺癌做出病理診斷有重要意義。經(jīng)胸壁穿刺法檢查對周圍型肺癌常能得到定性診斷。治療——首選手術(shù)食管癌女性肺癌——大多為腺癌食管癌——磷狀細胞癌賁門失弛緩癥造影：食管呈鳥嘴樣改變縱隔腫瘤前縱隔——畸胎瘤與皮樣囊腫，接近心底部的心臟大血管前方前上縱隔——胸腺瘤后縱隔——神經(jīng)源性腫瘤，位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)胸骨后甲狀腺腫X線片示前上縱隔類圓蔭影壓迫氣管腹外疝鑒別斜疝與直疝——回納疝塊后壓住深環(huán)，增加腹壓是否脫出嵌頓疝與絞窄疝——有無血循環(huán)障礙絞窄疝有動脈性血循環(huán)障礙嵌頓疝內(nèi)容物被卡住不能還納，但無動脈性循環(huán)障礙滑動疝：疝囊壁的一部分由盲腸組成股疝：最易嵌頓，多見于女性成人腹股溝管長度：4－5厘米穿過股管下口的結(jié)構(gòu)——大隱靜脈腹外疝治療：疝修補術(shù)斜疝直疝兒童、青壯年老年可進陰囊不進陰囊橢圓形、梨形，上部呈蒂柄狀半球形回納后壓住深環(huán)不再突出仍可突出嵌頓機會較多極少腹部損傷右側(cè)膈肌升高——多見肝破裂肝破裂右側(cè)多見肝破裂后可能膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重血液經(jīng)膽管進入十二指腸，出現(xiàn)嘔血或黑便中央型破裂：易繼發(fā)肝膿腫被膜下破裂：有可能轉(zhuǎn)為真性破裂胰腺損傷時可能合并膽總管損傷發(fā)生率脾破裂最常見肝破裂15％胰破裂1－2％腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。原發(fā)性腹膜炎少見，兒童好發(fā)，溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍急性穿孔——多在十二指腸球前壁和胃小彎有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強直。肝濁音界縮小或消失。X線檢查可見隔下游離氣體。腹穿抽出黃色混濁液體。急性大出血——多位于十二指腸球后壁和胃小彎側(cè)后壁主要癥狀是大量嘔血或黑便。瘢痕性幽門梗阻：突出癥狀是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒振水音消化道穿孔首選檢查是立位腹部X線——右膈下游離氣體治療胃潰瘍穿孔——畢Ⅰ胃大部切除術(shù)十二指腸——畢Ⅱ胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)后貧血——原因：內(nèi)因子減少（壁細胞減少）早期并發(fā)癥——胃排空延遲術(shù)后嘔吐：一般不用手術(shù)即可治療。腸疾病腸梗阻——痛、吐、脹、閉立位腹部X線：可見液氣面，確診。手術(shù)適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻非手術(shù)治療無效者。鑒別：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻——嘔吐物隱血試驗機械性腸梗阻、動力性腸梗阻——早期有無絞痛、腹脹和腸鳴音變化結(jié)腸癌早期癥狀為：排便習慣改變及黏液血便出現(xiàn)診斷——X線氣鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡活檢分型腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，腫瘤向腸腔內(nèi)生長侵潤型：好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，易引起腸腔狹窄和梗阻潰瘍型：結(jié)腸癌常見類型闌尾炎老年型闌尾炎①老年人對疼痛不敏感，主訴不強烈，體征不典型，所以臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診治。②老年人動脈硬化，闌尾動脈也發(fā)生改變，導致闌尾缺血壞死。小兒急性闌尾炎①病情發(fā)展快且重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐②右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊張——重要體征③穿孔率較大，并發(fā)癥和死亡率也較高。直腸肛管疾病肛裂典型表現(xiàn)——疼痛、便秘和出血內(nèi)痔或混合痔：無痛性、間歇性便后出鮮血是早期常見癥狀血栓性外痔或內(nèi)痔痔塊脫出時可有劇烈疼痛。直腸癌表現(xiàn)：排便習慣改變，黏液血便直腸刺激癥狀－肛門下墜感，里急后重，排便不盡感檢查：直腸指檢大便潛血檢查－大規(guī)模普查結(jié)腸鏡－確診，早期發(fā)現(xiàn)直腸癌治療：根治性手術(shù)經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile術(shù)）：距肛門緣7cm內(nèi)拉下式直腸癌切除術(shù)：7～10cm之間經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)/直腸前切除術(shù)）：10cm以上肝臟疾病肝癌首發(fā)癥狀——肝區(qū)疼痛中晚期體征——肝腫大治療合并門靜脈高壓——肝動脈內(nèi)注射化療藥物化療栓塞細菌性肝膿腫細菌進入肝臟主要途徑——膽管治療：切開引流細菌性肝膿腫突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大阿米巴肝膿腫穿刺抽出棕褐色膿液肝硬化門靜脈高壓的表現(xiàn)——食管、胃底靜脈曲張膽道疾病腹脹禁忌行腹腔穿刺膽總管T形引流管拔管時間：至少為2周膽管炎——Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸急性梗阻化膿性膽管炎AOSC典型臨表：Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。治療原則：急診手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流膽囊結(jié)石約半數(shù)病人無明顯癥狀。典型表現(xiàn)：陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。治療：首選膽囊摘除B超檢查為膽道疾病首選方法。X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結(jié)石和膽囊鈣化。急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。胰腺疾病急性胰腺炎檢查——首選血淀粉酶測定胰頭癌進行性無痛性黃疸壺腹癌最重要的癥狀——黃疸泌尿系統(tǒng)疾病尿道球部損傷——尿道溢血騎跨傷后尿道流血泌尿系腫瘤血尿特點——全程肉眼血尿泌尿系結(jié)石血尿特點——鏡下血尿泌尿系結(jié)核血尿特點——終末血尿伴尿頻膀胱腫瘤間歇、無痛性肉眼血尿——泌尿系統(tǒng)腫瘤，以膀胱腫瘤最常見腎癌血尿、腫塊和疼痛血尿、腫塊、疼痛都出現(xiàn)時已是晚期癥狀。根治術(shù)范圍：腎、脂肪囊、腎筋膜、腎門及血管旁淋巴結(jié)。腎孟腫瘤間歇性、無痛性肉眼血尿膀胱鏡：可見輸尿管口噴出血性尿液尿路造影：腎盂內(nèi)充盈缺損。切除范圍：腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。膀胱腫瘤間歇性、無痛性、肉眼全程血尿診斷膀胱鏡檢查、病理活檢治療開放手術(shù)最常見膀胱癌最常見的類型－移行細胞癌前列腺癌診斷——經(jīng)直腸前列腺多點穿刺活檢血前列腺特異性抗原測定睪丸腫瘤表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大、質(zhì)硬、表面光滑有沉重感。骨折運動系統(tǒng)最基本、最主要的檢查方法——物理學檢查四肢出血，使用止血帶最長不能連續(xù)超過1小時肱骨外上髁炎伸肌腱牽拉試驗（Mills征）治療首選局部封閉脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤好發(fā)于12－14歲好動的男孩治療不宜行局部封閉。腰椎結(jié)核X線－腰大肌陰影增寬，錐體邊緣破壞，椎間隙變窄頸椎病神經(jīng)根型發(fā)病率最高，占50－60％，因頸神經(jīng)根受壓所致上肢有放射痛和感覺障礙手指可由麻木、過敏、活動不靈、精細動作困難頸活動受限，頸肩部壓痛神經(jīng)牽拉試驗＋，壓頭試驗＋脊髓型脊髓被突出的椎間盤壓迫所致運動障礙，共濟失調(diào)，肢體麻木，自主神經(jīng)及括約肌功能障礙，反射障礙交感神經(jīng)型交感神經(jīng)癥狀頭暈，頭痛，頸部痛眼瞼下垂，視物模糊，心跳加速或遲緩，肢體發(fā)涼、發(fā)麻，手足多汗或少汗，耳鳴，耳聾椎動脈型血流中斷影響腦的血供眩暈，頭痛，視覺障礙，猝倒混合型肩周炎臨床特點——活動時疼痛，功能受限診斷中老年女性多見，常單側(cè)發(fā)病局部疼痛，與動作有關(guān)系，肩關(guān)節(jié)活動受限，患肢不能梳頭、扣腰帶，三角肌輕度萎縮，斜方肌痙攣肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸受限最明顯沒有涉及前臂和手的疼痛——與頸椎病鑒別治療自限性疾病，一年左右理療、局部封閉、非甾體抗炎藥應(yīng)每日進行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限骨與關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)前應(yīng)先應(yīng)用抗癆3周以上骨囊腫好發(fā)于長管狀骨干骺端肱骨上段－股骨上段－脛骨上端－橈骨下端X線：干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)不同程度的膨脹變薄內(nèi)有骨性間隔將囊腔分為蜂窩樣骨軟骨瘤好發(fā)于長管狀骨的干骺端股骨下段－脛骨上端無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊X線：骨性病變自干骺端向一側(cè)突出，并有一個狹窄或?qū)掗煹幕着c骨皮質(zhì)相連血鈉135－150血鉀3.5－5.5細胞外——鈉＋氯－碳酸氫根－細胞內(nèi)——鉀＋鎂2＋磷酸根離子高滲性脫水細胞內(nèi)液丟失為主低滲性脫水血漿和組織間液都減少，組織間液減少為主少尿﹤400ml/24h無尿﹤100ml/24h正常人血容量4000ml輕度休克失血量小于20％中度20－40％重度大于40％丹毒首選藥—青霉素心肺復蘇首選藥—腎上腺素（提高心肌收縮力＋恢復自主呼吸）Ⅰ——無菌切口甲——愈合優(yōu)良Ⅱ——可能污染切口乙——愈合欠佳Ⅲ——污染切口