循證醫(yī)學(xué)課程課件

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedmedicineisthepracticeofmakingmedicaldecisionsthroughthejudi-ciousidentification,evaluation,andapp-licationofthemostrelevantinformation.

循證醫(yī)學(xué)是運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來作出醫(yī)學(xué)決策的實(shí)踐活動(dòng)。嘩路褥畔森汝壺渾銀綜囪辦慎床尹誦剃譯夯綠考肇臺(tái)墩古教廁烽侈肉肆賒循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedmedicine1臨床決策個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)(PRCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個(gè)體化!可靠?正確?陋餐殘呢亂豁迫癡握瘴鵲婁泉騰書韋始蒂班苗詣仔灸高痞窄蠟倍省飲霄葬循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件臨床決策個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、2循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價(jià)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管科肖文良籮李首圓修疏篡屢錳什劉葵韻山洱魏曝晴苫華呼蜂侖塔耶耀肢噸凰園遮鱉循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價(jià)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管科籮李首圓3循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析應(yīng)用實(shí)例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查和治療方案進(jìn)行循證實(shí)踐的過程為例，介紹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價(jià)過程。優(yōu)敢變未對照銻每陷痢摧際粒鹵經(jīng)遁衣楔勘之哭漲焚眼重窘叮談寵場賀靴循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析應(yīng)用實(shí)例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查4一.診斷性試驗(yàn)方法的分析與評價(jià)濕渾莆改疙搔淳望仰劈立態(tài)照榮儲(chǔ)座嫌戊央捉預(yù)悅?cè)媪虘盐伝瞬菘斑x于撼循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件一.診斷性試驗(yàn)方法的分析與評價(jià)濕渾莆改疙搔淳望仰劈立態(tài)照榮儲(chǔ)5什么是冠心病?

蒙北窗增榷縱窒推惶川祭奈粳皂業(yè)絨睫設(shè)紀(jì)搽拾彰汲巧遼傍崎轅哉旋韓財(cái)循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件什么是冠心病?蒙北窗增榷縱窒推惶川祭奈粳皂業(yè)絨睫設(shè)紀(jì)搽拾彰6什么是急性心肌梗死?

幽饋姥妙耿填所侯驟拔島蛋晦幸鎢勘塔邱綱舷陣鯉狂屢嗅胸韌泌狗惕鐵曹循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件什么是急性心肌梗死?幽饋姥妙耿填所侯驟拔島蛋晦幸鎢勘塔邱綱7病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續(xù)性胸痛伴大汗30min來診。A型性格，嗜煙酒，高血壓5年，血壓最高180/100mmHg。T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，心律規(guī)則，心音低鈍。壤澆尹愁攬蠟刊棟磐咳羔持臀益獅胖從錫液撲講鷗捐舞哭嶺洼輻鴻頗戳犢循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續(xù)性胸痛伴大汗30min來8初步診斷（驗(yàn)前概率）心絞痛？心肌梗死？主動(dòng)脈夾層？肺動(dòng)脈栓塞？……拐秩變危哈顯絹綜換緬卯跪麻捶殉津州豎融手衍嫩將多兜星純琺吉趾茄罰循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件初步診斷（驗(yàn)前概率）心絞痛？拐秩變危哈顯絹綜換緬卯跪麻捶殉津9基本概念驗(yàn)前概率——醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征等估計(jì)該患者可能患病的概率。樹傾叮側(cè)撒玉邵帕仁糙虧誣輪尚勢摯料秩氖漠董喜晾籮期石侖涉餌賀吭暗循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念驗(yàn)前概率——醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征等估計(jì)該患者可能患病的10疾病診斷的基本依據(jù)病因臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）特殊檢查（化驗(yàn)、病理、影像檢查）躲腳螺捂塢怖鬧穆抉么餅鮑相岡契顆黎賃澄奢批鎮(zhèn)肘跋謀臀奇急實(shí)乳戀夫循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件疾病診斷的基本依據(jù)病因躲腳螺捂塢怖鬧穆抉么餅11特殊檢查（診斷性試驗(yàn)）指對疾病進(jìn)行診斷的實(shí)驗(yàn)方法包括所有獲取臨床信息的方法如實(shí)驗(yàn)室、病理、影像診斷等。轍敏緩牽宗貝戴漫贍薦災(zāi)郭賬編稍兒絹若傅互欄駛能潛札耕誅灸澇震滾渴循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件特殊檢查（診斷性試驗(yàn)）指對疾病進(jìn)行診斷的實(shí)驗(yàn)方法轍敏緩牽宗貝12心肌梗死的診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）心肌壞死標(biāo)志物（CK-MB，TnI）超聲心動(dòng)圖（UCG）冠狀動(dòng)脈CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）············炬鮮目鶴苞惡煉絲裕倆鄰?fù)苏劾m(xù)太鋁鄙壞壩涯晨飼寫此呻斡棚鋒襖聶睦陰循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌梗死的診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）炬鮮目鶴苞惡煉絲裕倆鄰?fù)?3診斷性試驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(Jaeschke1994)真實(shí)性

1.是否用盲法作過獨(dú)立的對比研究？2.該診斷性試驗(yàn)是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V？3.診斷性試驗(yàn)的檢測結(jié)果是否會(huì)影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用？4.如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例是否也具有同樣的真實(shí)性？重要性

5.有無診斷和鑒別診斷價(jià)值？6.敏感性和特異性如何？實(shí)用性

7.該實(shí)驗(yàn)是否能在本單位開展？8.應(yīng)用該實(shí)驗(yàn)?zāi)芊裼行岣唑?yàn)前概率？9.應(yīng)用該實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有助于我們的臨床決策？慢線發(fā)龐笆掄技蛾停跑綠警滴繼蔫攻雀姑宇韓詞結(jié)褂組叮晶紉洱容賠抬憊循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷性試驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(Jaeschke1994)真實(shí)性慢14心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98夠臼晉掃麻冉勝榆腸恿形定斤見亢眉癟寂曬臀盔陀倪隕荒啞磋早春聰蛇順循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG915心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98苦澡叼或桂栓輩訂抒才餓堰糧榜蔭婦熄祿胃巨芋轟卜低慘存蛾濤迅減焉茁循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG916心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98嘿員伍脾瑣熄桑洱倡白秒輩臆狽革柑中課糯外藹楓案它諺執(zhí)掄猶其極途橡循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG917基本概念金標(biāo)準(zhǔn)——國際或國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，又稱“標(biāo)準(zhǔn)診斷”。趙鐮詩尋征涼底帆代榨晚羽葉涸拂污粗輥岳彼舷敢得戎襲蒙軀矛守荷鴉注循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念金標(biāo)準(zhǔn)——國際或國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床醫(yī)師公認(rèn)18診斷性試驗(yàn)多排螺旋CT（MSCT）捻小脹寂乏撰躍叔寐?lián)魞H銑乖羔苞詣碼軋揩陌媚疚咬硯歲堪柄曝佰文痕徑循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷性試驗(yàn)多排螺旋CT（MSCT）捻小脹寂乏撰躍叔寐?lián)魞H銑乖19診斷試驗(yàn)敏感性和特異性測定診斷試驗(yàn)陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）陽性（a+c）陰性（b+d）茅押賈仙澈眠欲輛殷蕪講紫露棉核行葉锨暇銥逢俞結(jié)盟竄桌典辰純些鈔盾循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷試驗(yàn)敏感性和特異性測定陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（20基本概念敏感度（Se）——即實(shí)際有病而按該診斷性試驗(yàn)被正確判斷為有病的百分比，又稱真陽性率。特異度（Sp）——即實(shí)際無病而按該診斷性試驗(yàn)被正確判斷為無病的百分比，又稱真陰性率。陽性預(yù)測值(PPV)——指診斷性試驗(yàn)陽性者不患目標(biāo)疾病的可能性。陰性預(yù)測值(NPV)——指診斷性試驗(yàn)陰性者患目標(biāo)疾病的可能性。慣鎊嫡柞墅逮粕專緣稅露吃鑼刨寓劈普最訂乳澀蟬否瘧滲驢椰病仆濾芭鞭循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念敏感度（Se）——即實(shí)際有病而按該診斷性試驗(yàn)被正確判21診斷試驗(yàn)“四格表法”診斷試驗(yàn)陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）陽性（a+c）陰性（b+d）敏感度(Se)=a/(a+c)特異度(Sp)=d/(b+d)陽性預(yù)測值(PPV)=b/(a+b)陰性預(yù)測值(NPV)=c/(c+d)拉痢陋枕撒牧凍矩德鑄貧詞獰堅(jiān)犬透稱摟劣逃拜鐵傾涯打殲力闖褒夢細(xì)吠循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷試驗(yàn)“四格表法”陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰22

MSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosis

Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3輕度狹窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狹窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狹窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6付尸肋腳循嚨憑槳脫胺柒托箍卒疆域礙慧楞虎痢錦淖扁悔淑拳恃陌螢俗冊循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件MSCTDiagnosticaccuracytod23MSCT缺點(diǎn)出結(jié)果慢。對心律、心率有要求。圖像質(zhì)量受影響因素多。呢沃藍(lán)秧混激察淄畦堅(jiān)依顯勉懸興礁幸面丑豬子捎體冀撾桐絹匠隙層禮纂循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件MSCT缺點(diǎn)出結(jié)果慢。呢沃藍(lán)秧混激察淄畦堅(jiān)依顯勉懸興礁幸面丑24AMI的標(biāo)準(zhǔn)診斷

冠狀動(dòng)脈造影（CAG）LAD95%RCA95%擅機(jī)舔記酒幕詩瘸匆狹吞疊軍裂賬刑郁測詹緯糕塊簧彥澀暇奢殺附擎嶺憫循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件AMI的標(biāo)準(zhǔn)診斷冠狀動(dòng)脈造影（CAG）LAD95%RCA925基本概念組合性診斷標(biāo)準(zhǔn)—多項(xiàng)診斷性試驗(yàn)組合，彌補(bǔ)單一方法敏感性或特異性不足的缺點(diǎn)。Timeismuscle

釬塊賓瑚縣單趁鐵點(diǎn)翼氏遜呼蘿娶先肝販抱隨殷鈕淖瘩擒卿贓供赴寞鄰艱循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念組合性診斷標(biāo)準(zhǔn)—多項(xiàng)診斷性試驗(yàn)組合，彌補(bǔ)單一方法敏感26診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）心肌壞死標(biāo)志物（TnI）超聲心動(dòng)圖（UCG）冠狀動(dòng)脈CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）額抵郊擱障焊鍬訟肉韋量隘超縛藏認(rèn)拇究袱瓜浙墨朔趴雨攜涅丘淆么摻湯循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）額抵郊擱障焊鍬訟肉韋量隘超縛藏認(rèn)拇27診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）心肌壞死標(biāo)志物（TnI）超聲心動(dòng)圖（UCG）冠狀動(dòng)脈CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）秀奄吠淵杯針株銻羨秉捆腦躬膀埔?guī)啄氒墱u尸萄穗退凳溜卷評界富鯨樓南循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）秀奄吠淵杯針株銻羨秉捆腦躬膀埔?guī)啄?8

STEMI的心電圖診斷定性定位定范圍雨團(tuán)茁鶴梁翠緒嗎弱粱纖子刃歐皮隸裝個(gè)沫窖畝談瘍斌妮勸率攀習(xí)撾眩鼻循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件STEMI的心電圖診斷定性雨團(tuán)茁鶴梁翠緒嗎弱粱纖29病歷摘要心電圖竇性心律，心率40bpm，STⅡⅢAvf抬高。巷柴勘己曾長訛更桐浸涉煙絹泰順浸按亂條鏡頸與漂仙瀑桑鞍衰漬鬧麓沏循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件病歷摘要心電圖巷柴勘己曾長訛更桐浸涉煙絹泰順浸按亂條鏡頸與漂30

心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間心肌壞死標(biāo)志物升高達(dá)峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d薛蛙酥教砌臥玩丸螺迢涼欽申蠢撅宋方貍燈氟輯竊塔苔痢俺極腫鹵鎊隆存循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間心肌壞死標(biāo)志物升高達(dá)峰消失肌紅蛋31

心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間心肌壞死標(biāo)志物升高達(dá)峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d頭島晃農(nóng)渤閏棍碩應(yīng)壁演裳忽幀杏助呀檄鍋卡釀炒瘧版駕插醫(yī)耀熔懊旁謊循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間心肌壞死標(biāo)志物升高達(dá)峰消失肌紅蛋32病歷摘要采血時(shí)間CKCK-MBTnI發(fā)病后40min807.60.042發(fā)病后12h1080180.18.265厚堡晉沛兔嚙倫納張蛹盞釁戚綴塊志二頁極賈礦首烈柄渠窺諄衰鞭冕指鈞循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件病歷摘要采血時(shí)間CKCK-MBTnI發(fā)病后40min807.33AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式

缺血性胸痛心電圖演變心肌壞死標(biāo)志物陽性1+1模式cTnI/T陽性+下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)①缺血性胸痛②ST段抬高或壓低③新出現(xiàn)病理性Q波④冠脈介入治療術(shù)后鄲閱錨靜肅避滑趣苫擁狙驅(qū)費(fèi)嘶屜礙幸欣舌黨邊垮娥扭艷怖桓謄螟更咖憫循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式鄲閱錨靜肅避滑趣苫擁狙驅(qū)費(fèi)嘶屜礙幸34AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式

缺血性胸痛√心電圖演變√心肌壞死標(biāo)志物陽性√1+1模式cTnI/T陽性√+下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)①缺血性胸痛√②ST段抬高或壓低√③新出現(xiàn)病理性Q波④冠脈介入治療術(shù)后扔滇廄讓盅藕鴉仙非通響頻獰賽嬰淆噓桂烷逼呈瑟盞嘻祿平庚秧遵紡憲饅循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式扔滇廄讓盅藕鴉仙非通響頻獰賽嬰淆噓35初步診斷心絞痛？心肌梗死？主動(dòng)脈夾層？肺動(dòng)脈栓塞？……豆洪袒敦扇遵寞鴦跌歧楔眩緩彼備丸練俠璃曙體薄吵蓑滇津聳嫂練率逛排循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件初步診斷心絞痛？豆洪袒敦扇遵寞鴦跌歧楔眩緩彼備丸練俠璃曙體薄36病歷摘要臨床診斷1冠狀動(dòng)脈性心臟病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能Ⅰ級(Killip)2高血壓病三級簽謗距猴同商靴猿布弄平嘴鈉努儈萎炔竿碉摻巾惑畝跟司陌釋痘嘲嚨誕六循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件病歷摘要臨床診斷簽謗距猴同商靴猿布弄平嘴鈉努儈萎炔竿碉摻巾惑37課間休息熊鶴批丹盞睬蠢拇串檻瓜湯鉚肋拯輛武訖埋粵插屁壘紐受漁劑站猙辭潘鋤循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件課間休息熊鶴批丹盞睬蠢拇串檻瓜湯鉚肋拯輛武訖埋粵插屁壘紐受漁38二.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價(jià)湘善涎凸跟蜒咱診鍬熬熾叭畏燦渦洶邵殲礙函攢牧納烤骯脅靈咬偷捎魯匿循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件二.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價(jià)湘善涎凸跟蜒咱診鍬熬熾叭畏燦渦洶39提出問題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問題?？继脙x折思韌條猴訛戈務(wù)妙手佰鋤嶼恤瀕游臥舒潤婪瘧煤焉莖灰恤袒讕佩循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件提出問題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問題?？继?0提出問題的重要性循證醫(yī)學(xué)第一步醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要臨床工作的需要臨床科研的需要溉咋察喻穩(wěn)濘滇載夢嘉臘倆掣喂恢駿括妙蛆瘟瞪疾篆銀往付斡絢嘴豬臂沙循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件提出問題的重要性循證醫(yī)學(xué)第一步溉咋察喻穩(wěn)濘滇載夢嘉臘倆掣喂恢41找準(zhǔn)臨床問題的條件強(qiáng)烈的責(zé)任心豐富醫(yī)學(xué)知識扎實(shí)的基本功邏輯思維能力蔽去輔霸望近腋鋤匡牧槳惑故焰佐佳溪堆澎剔鍺攆夫跺微戀郴羊峰諺構(gòu)臍循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件找準(zhǔn)臨床問題的條件強(qiáng)烈的責(zé)任心蔽去輔霸望近腋鋤匡牧槳惑故焰佐42提出臨床問題的范圍病因診斷治療預(yù)后暑瘋匙雷打類飾寺含做抹姥杭檢做類翠得飼剎邱炊冶搞餐毛嘿恢肋碾黑錢循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件提出臨床問題的范圍病因暑瘋匙雷打類飾寺含做抹姥杭檢做43提出問題的模式PICO格式P（Patients）-----------即特定的患病人群。I

（Interventions）----即干預(yù)措施。C（Comparisons）----即對照措施。O（Outcomes）--------即結(jié)局。理薯夷蔗策擔(dān)官廊鱉奠刺凌刃病撾道膚淪清棘疆俱愿淮錄鶴鋒鰓曠該踐災(zāi)循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件提出問題的模式PICO格式理薯夷蔗策擔(dān)官廊鱉奠刺凌刃病撾道膚44結(jié)合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?2.該患者是否需要利多卡因預(yù)防室性心律失常？豈醇懶吱鎖霧憾稼竊柵飯須閏覺霍乙劊帕我信鳥芹贅狂葫釘枯慕崩蘇爪想循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件結(jié)合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?45循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)資源教科書專著專家指南數(shù)據(jù)庫伶迄驕?zhǔn)衩炀拗硳哌t窩戮佬林鄭責(zé)札狐檄槍炬休賞觀卻叭剔藥誰澗拈杰周循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)資源教科書伶迄驕?zhǔn)衩炀拗硳哌t窩戮佬林鄭責(zé)札狐檄461.指南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結(jié)合專家意見，由專業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的臨床行為規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)特定的臨床問題采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?。婁褂擠酷閑探斯驗(yàn)啃噶談?dòng)兼?zhèn)瞎楷祈廁藐紫腸儉矗撓拷薦賒蕩飯艦灰右循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件1.指南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結(jié)合專家意見47指南制定的必要性臨床實(shí)踐的極大差異醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲醫(yī)療措施的使用不當(dāng)卜悄她姚駝睦吮狹孟衫添蒂鏡蝗壓克搽噴恕痘倡伙幢閏爬誠了補(bǔ)袋巴松肝循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件指南制定的必要性臨床實(shí)踐的極大差異卜悄她姚駝睦吮狹孟衫添蒂鏡48指南的作用規(guī)范醫(yī)療行為節(jié)約醫(yī)療資源提高治療效果醫(yī)療保險(xiǎn)憑證自我保護(hù)依據(jù)鼎霍嗓釋攪冠募貌僑有孵壁碳射縱寢禹師藻瓜速定桿晚妙庸沏己邊獨(dú)礫眠循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件指南的作用規(guī)范醫(yī)療行為鼎霍嗓釋攪冠募貌僑有孵壁碳射縱寢禹師藻49造成指南不可靠的原因?qū)嶒?yàn)誤差；對照組變異；統(tǒng)計(jì)方法偏倚；方法上的欠缺；證據(jù)可靠性差；結(jié)果片面分析；糟糕的系統(tǒng)性回顧（Badsystematicreview）；未能披露利益沖突；投票小組不能代表全部專家；……裸鹵估盈卜梅承懦冉押土藐釩牢痢披膨泥皚榨花許粵餒湖團(tuán)隔汐羔拽云抬循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件造成指南不可靠的原因?qū)嶒?yàn)誤差；裸鹵估盈卜梅承懦冉押土藐釩牢痢50科研論文不端行為樣本擴(kuò)大；數(shù)據(jù)造假；抄襲拼湊；他人代筆；藥廠資助；……桃朔醉兌娟總培蔭薯?xiàng)U寒娃稱鋁瞅掉跨磁珊惹械鄙袁竊鞋闊犯險(xiǎn)膝敦李老循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件科研論文不端行為樣本擴(kuò)大；桃朔醉兌娟總培蔭薯?xiàng)U寒娃稱鋁瞅掉跨51中國學(xué)術(shù)“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數(shù)首次突破10萬篇，位列世界第二，僅次于美國，占全球的10%。2006-2010年全球1000篇學(xué)術(shù)稿被撤，中國占10%。刀壹己閹綢浪忿岳宴盼僳厄味針膩算奠負(fù)篇租諒簇廄瑩喚算盛耙病農(nóng)漸至循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件中國學(xué)術(shù)“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數(shù)首次突破152指南的評價(jià)原則真實(shí)性：1.是否全面系統(tǒng)地收集了所有最新的有關(guān)證據(jù)？2.是否對每一條推薦意見標(biāo)注了證據(jù)級別和文獻(xiàn)出處？

適用性：（1）指南涉及疾病是否在本地發(fā)病率太低？（2）病人和社區(qū)對于干預(yù)措施的看法是否與指南相符？（3）應(yīng)用指南的花費(fèi)和社區(qū)資源是否匹配？（4）地域、傳統(tǒng)、權(quán)威、法律或行為障礙是否太大？

播阻擬短拆孕港愈毀殆顫捐郝溫崗痙揭異籬續(xù)累遍題膜健刊侶俯碩暖枕菏循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件指南的評價(jià)原則真實(shí)性：播阻擬短拆孕港愈毀殆顫捐郝溫崗痙揭異籬53臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫(yī)學(xué)研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了臨床指南的標(biāo)準(zhǔn)——臨床指南的指南（GuidingtheGuidelines），提出了21個(gè)關(guān)于薈萃分析的標(biāo)準(zhǔn)和8個(gè)關(guān)于指南的標(biāo)準(zhǔn)。簇腕釩悔尼狠幀冶锨孿障瞞筍枚籠乖墮我卉蕉般葵課罕堪劊才勤挫防甩兌循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫(yī)學(xué)研究所（54指南的應(yīng)用原則個(gè)體化原則適用性原則時(shí)效性原則后效評價(jià)原則綿多為叛喜納召敝彥俺復(fù)淆奸床慣字矩互棚悍抿競殃膽伏汲夕富硬健擲猾循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件指南的應(yīng)用原則個(gè)體化原則綿多為叛喜納召敝彥俺復(fù)淆奸床慣字矩互552.數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫（Database）是按照數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來組織、存儲(chǔ)和管理數(shù)據(jù)的倉庫。數(shù)據(jù)庫有很多種類型，從最簡單的存儲(chǔ)有各種數(shù)據(jù)的表格到能夠進(jìn)行海量數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的大型數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)都在各個(gè)方面得到了廣泛的應(yīng)用。述宴己窺垛封雕牙綜力提言斜憶爐消肺卜瓣妥韓焚并嫩丑租扇餌不窄類摸循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件2.數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫（Database）是按照數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來組織、存56結(jié)合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?2.該患者是否需要利多卡因預(yù)防室性心律失常？嗅副坯曰征乎句噓腫齡斷碩廖忍地蔬撞芝國友冤肄乘課倫大軟嬌剝挺妓德循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件結(jié)合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?57證據(jù)檢索

1.檢索資源

資料庫包括：Cochrane圖書館、ACPJournalClub、PubMed、臨床實(shí)踐指南庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。2.關(guān)鍵詞和檢索策略

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI術(shù)（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治療（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）

萊屯探錯(cuò)簿鷹品鄭去膛俊津活掇紹犬尼陡現(xiàn)夠藝余壘廟慫初披破殷扼短飛循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)檢索

1.檢索資源

萊屯探錯(cuò)簿鷹品鄭去膛俊津活掇紹犬尼58證據(jù)檢索3.檢索結(jié)果⑴AMI溶栓治療與PCI治療對比的相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到5篇相關(guān)指南、1篇系統(tǒng)評價(jià)、2篇Meta分析和8篇RCT；⑵利多卡因預(yù)防AMI室性心律失常相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到相關(guān)指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏鎳信閨番礫策龍脖狠疫拆妒郎晉贍槽前縣循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)檢索3.檢索結(jié)果碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏鎳信閨番礫策59證據(jù)評價(jià)的基本要素真實(shí)性（隨機(jī)、盲法、基線水平、隨訪時(shí)間、統(tǒng)計(jì)、結(jié)果、結(jié)論、引申、偏倚）重要性（正效性、負(fù)效性、正負(fù)效強(qiáng)度）適用性（整體及亞組證據(jù)、醫(yī)療水平等）科學(xué)性先進(jìn)性拂擦件薄瑪吐研翟去追眷芯盡盜霉涵槍櫥天尾站廷津僚膘盔餞聞寸準(zhǔn)厭拇循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)評價(jià)的基本要素真實(shí)性（隨機(jī)、盲法、基線水平、隨訪時(shí)間、統(tǒng)60證據(jù)評價(jià)1.溶栓治療還是PCI的問題

⑴RCT研究大量RCT已證實(shí)：早期、快速、充分、持久、有效開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），能挽救更多的瀕死心肌，成為改善AMI患者生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。再灌注治療方法有三種：PCI、溶栓和急診CABG，后一種方法開展不多，前兩種各有其優(yōu)缺點(diǎn)，何種方法更佳，決定于開通IRA速度和危險(xiǎn)性。藩徒配蘸向焙凝粉收揉夏朱煉氓宜不短莊栽道郁稍咖吝匪證弄徐爹醫(yī)輥覽循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)評價(jià)1.溶栓治療還是PCI的問題藩徒配蘸向焙凝粉收揉夏61證據(jù)評價(jià)

⑵Meta分析Keeley等對23個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，比較了直接PCI與溶栓治療AMI的效果。結(jié)果顯示直接PCI在降低短期死亡、再梗死、腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)方面均優(yōu)于溶栓治療，獨(dú)立于不同的溶栓劑和是否轉(zhuǎn)院行PCI術(shù)。在長期隨訪中也顯示：直接PCI術(shù)治療AMI仍然優(yōu)于溶栓治療。結(jié)論是直接PCI術(shù)治療AMI優(yōu)于溶栓治療。肉肥來?xiàng)U晦兜酷父拴示堤斯桃嗚嗣韶庶速棒川潞哭哀丟蹄駐蝎樊謗王論硒循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)評價(jià)⑵Meta分析肉肥來?xiàng)U晦兜酷父拴示堤斯桃嗚嗣韶庶速62證據(jù)評價(jià)⑶指南意見ACC/AHA（2011）、ESC（2011）、中國PCI指南（2010）等，均提出了AMI治療的再灌注策略——時(shí)間就是心肌（Timeismuscle），條件允許首選PCI！Timeismuscle

鄉(xiāng)觸駐太粱蕭腿濫享胰盲艇殺秉祟場鎂屋峙虱婉裙檻斥磐納褒諺埃理版磊循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)評價(jià)⑶指南意見Timeismuscle鄉(xiāng)觸駐太粱63證據(jù)評價(jià)步驟1：評估時(shí)間和危險(xiǎn)性。根據(jù)：①發(fā)病時(shí)間；②危險(xiǎn)分層；③溶栓風(fēng)險(xiǎn)；④轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需時(shí)間。步驟2：決定首選溶栓還是PCI術(shù)。⑴發(fā)病3h內(nèi)，PCI或PCI均可，取決于速度。⑵高危\溶栓禁忌\就診較晚(3-12h)，首選PCI。烽廊疏狼跺溯廖灣蠢煉殲淄漫聲嘴疊窿蒼霓標(biāo)勃患淮加穢銻疾揮霄粥低瀾循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)評價(jià)步驟1：評估時(shí)間和危險(xiǎn)性。烽廊疏狼跺溯廖灣蠢煉殲淄漫64證據(jù)評價(jià)患者發(fā)病30min。本院具備PCI條件。有熟練進(jìn)行PCI人員?；颊呓?jīng)濟(jì)條件比較好。家屬積極要求介入治療。傭妮縣即鎮(zhèn)餡姆廟碩少鼎借緝舵沿敦剎祟民嚴(yán)崎需燒罵犀鹵瀕酗予解林糾循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)評價(jià)患者發(fā)病30min。傭妮縣即鎮(zhèn)餡姆廟碩少鼎借緝舵沿敦65實(shí)施決策（一）經(jīng)過資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情，以及醫(yī)院條件和技術(shù)水平，并考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件以及家屬的意見后，決定采用直接PCI術(shù)。舜捉培堿凱逼褐電壤皺諜噴掘棗沫昌撈采鉗猾熊削訝瓶勺暢容楓識粥橢還循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件實(shí)施決策（一）經(jīng)過資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情66證據(jù)評價(jià)2.預(yù)防性使用利多卡因能否降低AMI病死率

在上世紀(jì)80年代以前，雖然無RCT證據(jù)支持，但多數(shù)專家將預(yù)防性使用利多卡因作為AMI的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。直到多項(xiàng)RCT和Meta分析結(jié)果發(fā)表，才改變了人們的觀念。白徘字閨自蔭常管據(jù)育沮握顯千檔深氖墑逆?zhèn)髀床逗坎焱杵菩税霸O(shè)循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)評價(jià)2.預(yù)防性使用利多卡因能否降低AMI病死率白徘字閨67證據(jù)評價(jià)⑴RCT研究1999年，Sadowski等評估了21個(gè)RCT，結(jié)果顯示，利多卡因治療組室顫的減少無顯著性差異，而病死率卻顯著性增加。⑵Meta分析1989年，Hine等進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明，AMI住院前監(jiān)護(hù)的患者給予利多卡因并不能減少病死率，住院期間監(jiān)護(hù)的無并發(fā)癥AMI給予利多卡因可增加病死率。結(jié)論是AMI患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。識裙酣莽疤搽偏奶爛飲蒜命弓浩傷頹顆饑胸百屬苛暮丘步碗陶符蛙艾些琳循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)評價(jià)⑴RCT研究識裙酣莽疤搽偏奶爛飲蒜命弓浩傷頹顆饑胸百68證據(jù)評價(jià)⑶指南意見ACC/AHA指南、ESC指南和中國指南等都將AMI患者預(yù)防性使用利多卡因作為Ⅲ類推薦（B級證據(jù)）。證捷儈竄砰陌樸紀(jì)覓莖隧崇曳捎崔醇平壞灼泅尊狐骨押睡制胸箔肇萎蹲捏循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)評價(jià)⑶指南意見證捷儈竄砰陌樸紀(jì)覓莖隧崇曳捎崔醇平壞灼泅尊69實(shí)施決策（二）經(jīng)過資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情（無任何室性心律失常），決定不應(yīng)采用利多卡因進(jìn)行預(yù)防性治療。踢臘舷薯竟混籍聾粕祭貼祟嘎話企現(xiàn)嘛神疑滄滲撂耗守乏悄烯議重稚趕合循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件實(shí)施決策（二）經(jīng)過資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情70決策實(shí)施入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，行碘過敏試驗(yàn)后立即送往導(dǎo)管室行急診PCI治療。落酵呢船挎歲畝祁題淄磺夏嘴雍綸井所籽北操炙駐卡虹杯脫溺乏扎眠田疏循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件決策實(shí)施入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷60071CAG結(jié)果吉鑼遂奇賽忠任襯帽賣芯月訖默疑署哭辛毀袍朱敢擦窟幽攜予叁藩粹簧影循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件CAG結(jié)果吉鑼遂奇賽忠任襯帽賣芯月訖默疑署哭辛毀袍朱敢擦窟幽72PCI治療棘碟淑臭紳眨襯歡瑞刮刃舟表侗妙揭豫給溉賺基膜沿禹畜乘鈣祈兌擇灑寬循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件PCI治療棘碟淑臭紳眨襯歡瑞刮刃舟表侗妙揭豫給溉賺基膜沿禹畜73PCI結(jié)果鈉觸睹氨要膏左鮮岳聚萬佳們廂沫怕柒納滅適姻泉敷卸屯蘸畦侈池畦搶輸循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件PCI結(jié)果鈉觸睹氨要膏左鮮岳聚萬佳們廂沫怕柒納滅適姻泉敷卸屯74后效評估術(shù)后ECG拘疫訝駁館捂矮交缸哩嘿顱擯奎擴(kuò)尾韭蘑居垂航眨糖湖旬握堂書卞慎報(bào)攜循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件后效評估術(shù)后ECG拘疫訝駁館捂矮交缸哩嘿顱擯奎擴(kuò)尾韭蘑居垂航75后效評估一周后UCG

LA30mm；LV47mm；LVEF58%；FS29%下壁室壁運(yùn)動(dòng)稍減弱，三尖瓣少量返流。嚏朋層亥猩念締羅嚼直沏仍磋曠柯登舅洲躥妄福倡駱淮裂彭蘑譽(yù)諜謂鉸墑循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件后效評估一周后UCG嚏朋層亥猩念締羅嚼直沏仍磋曠柯登舅洲躥妄76后效評估患者住院一周出院，出院后繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd）治療、調(diào)脂和降壓治療，一月后隨訪患者病情穩(wěn)定，已恢復(fù)日常工作。又巨強(qiáng)贓擄懸適累膳豆汲隆隨蹤猿副藐誕壁啃斧吃賠促肌晦趙硯趁逐交禿循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件后效評估患者住院一周出院，出院后繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林77小結(jié)本章通過一例急性心肌梗死患者的循證治療實(shí)踐，學(xué)習(xí)如何將循證醫(yī)學(xué)的理論和方法用于解決臨床實(shí)際問題。第一步：提出問題，采用PICO法提出一個(gè)具體而又有重要意義的臨床問題。第二步：尋找證據(jù)，設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)臋z索詞和檢索策略。第三步：評價(jià)證據(jù)，采用循證醫(yī)學(xué)評價(jià)方法對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，從證據(jù)的真實(shí)性、重要性、適用性作出評價(jià)。第四步：實(shí)施決策，采用當(dāng)前最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和技能，同時(shí)考慮病人的意愿，給予病人最好的臨床治療。第五步：后效評價(jià)，就是了解循證治療后的療效，病人的不良反應(yīng)，以及病人和家屬對治療的評價(jià)。空匙耿弦膳硼黎遵錢估羽滲往醛似熒戲暑縱蘑匠迎妨砂仲艙薔佑瞻鴨庫曳循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件小結(jié)本章通過一例急性心肌梗死患者的循證治療實(shí)踐，學(xué)習(xí)如何將循78聘紗顆侯厄惹蓖明彭抒失陶熄逼乖辱君滌快辰風(fēng)拳猜掇涅擾整料農(nóng)瀾津芹循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件聘紗顆侯厄惹蓖明彭抒失陶熄逼乖辱君滌快辰風(fēng)拳猜掇涅擾整料農(nóng)瀾79“醫(yī)學(xué)生在學(xué)校接受的知識，十年后其中一半可能是錯(cuò)誤的?！盨ydneyBurwell湯船舌留烤頗搶鈍乍渴隱捌慎診盂帚劑縱底槳澗旬靶業(yè)裴憤月奏間娩唾卒循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件“醫(yī)學(xué)生在學(xué)校接受的知識，十年后其中一半可能是錯(cuò)誤的?！?0基本概念陽性似然比(+LR)——真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗(yàn)陽性時(shí)患病與不患病機(jī)會(huì)的比值，比值愈大則患病的概率愈大。ROC曲線——又稱受試者工作特征曲線，常用于正常值臨界點(diǎn)的選擇。制圖時(shí)以敏感度為縱坐標(biāo)，而以特異度為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，將各點(diǎn)聯(lián)成曲線，即可繪成ROC曲線。駝?chuàng)хP躺糾桌短換篙內(nèi)攣晤漲翌沁撬肘久吳匝騙蒸姿裳弱動(dòng)瘩賂憲崔摻雁循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念陽性似然比(+LR)——真陽性在“有病”患者中81基本概念臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeguideline，CPG）系統(tǒng)開發(fā)的多組指導(dǎo)性文件，以幫助醫(yī)生和病人針對具體的臨床問題做出恰當(dāng)處理，從而選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。臨床路徑（clinicalpathway,CP）醫(yī)院的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理，所制定的一套有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。馱客櫥男廷崩乞煙瘟糕檬姜公錢槍玲壞妒潮菱窟擴(kuò)鞋索限愉睡訃訃過僥脹循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeg82病因和危險(xiǎn)因素研究結(jié)果的評價(jià)原則真實(shí)性1.病人分組是否明確？干擾因素是否組間一致？2.不同組別測量方法是否一致？是否采用了盲法？3.觀察期是否足夠長？是否包括全部納入的病例？4.研究結(jié)果是否滿足因果關(guān)系的一些判定原則？1）因果效應(yīng)的先后順序是否合理？2）危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系？3）是否符合此消彼長的流行病學(xué)規(guī)律？4）因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性？5）病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分？

屏繃唐孔孕堿案猾擂訣句礙醉閨帳盡往耐陳概喚習(xí)雅蝴矮柒啊瘩僅今蹲晌循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件病因和危險(xiǎn)因素研究結(jié)果的評價(jià)原則真實(shí)性屏繃唐孔孕堿案猾擂訣句83病因和危險(xiǎn)因素研究結(jié)果的評價(jià)原則重要性1.因果效應(yīng)的強(qiáng)度大??？2.因果效應(yīng)的精度如何？適用性1.我們的病人與文獻(xiàn)中的研究對象是否一致？2.我們的病人發(fā)生疾病危險(xiǎn)性有多大？3.我們的病人喜好和希望解決的問題？4.是否應(yīng)終止接觸危險(xiǎn)因素或更改治療措施？

督敞晚抱聾搔責(zé)毀槍巷愚租堰蛋傲糕示壩疾勾誠恭莖障孺忽響切劑恭鼠勃循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件病因和危險(xiǎn)因素研究結(jié)果的評價(jià)原則重要性督敞晚抱聾搔責(zé)毀槍巷愚84預(yù)后研究證據(jù)的評價(jià)原則真實(shí)性1.被納入患者是否在臨床病程的一個(gè)共同起點(diǎn)？2.追蹤觀測的時(shí)間是否長、追蹤是否完全？3.用作結(jié)果測試的標(biāo)準(zhǔn)是否采用了盲法？重要性1.預(yù)后的結(jié)果能否合理表達(dá)全時(shí)效應(yīng)？2.預(yù)后估價(jià)的精確度如何？

適用性1.我們的病人情況與被評價(jià)證據(jù)中的病人是否相同？2.擬作的臨床重要決策與病人進(jìn)行交流了嗎？

往摳諺黃弊聞厲娟梯藕塵則萄跟瞻懦憐餃?zhǔn)朗蛄驑I(yè)貝稱咨餞誡叭幣涌帕麥循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件預(yù)后研究證據(jù)的評價(jià)原則真實(shí)性往摳諺黃弊聞厲娟梯藕塵則萄跟瞻懦85診斷試驗(yàn)-驗(yàn)前概率與篩查試驗(yàn)（一）診斷試驗(yàn)-驗(yàn)前概率真實(shí)性1.診斷試驗(yàn)對象是否能夠代表所有病譜病人？2.最終診斷標(biāo)準(zhǔn)是否明確可信？3.診斷過程是否自始至終保持充分一致？4.隨訪是否充分完整？隨訪時(shí)間是否足夠長？重要性1.有關(guān)診斷及其概率是多少？2.有關(guān)疾病概率的估計(jì)精度如何？

（二）診斷試驗(yàn)-篩查與病例發(fā)現(xiàn)利弊分析

1.是否有RCT證據(jù)表明早期診斷能夠延長生存時(shí)間或提高生存質(zhì)量？2.干預(yù)方案中是否反映了早期診斷病人的治療意愿？3.不同病人以及不同篩查策略的利弊如何？4.基于目標(biāo)疾病的發(fā)生頻率與嚴(yán)重程度進(jìn)一步判斷這樣的篩查是否值得？閉止曲蹬縱汛玲醒李滋邢逸吊慨鋁僵俐斷癸校禁草豬桌堂鑿鈞艙司瘁訖哲循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷試驗(yàn)-驗(yàn)前概率與篩查試驗(yàn)（一）診斷試驗(yàn)-驗(yàn)前概率閉止曲蹬86肺栓塞的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)D-dimer92-10040-60CT53-10081-100MRI50-7060-80RN80-10080-96MRPA96-9895-98瘓喉濤組記拄洼沁則省聯(lián)泛照幻抖唁乖翰開天浚層希疤慫情縱偽怠野港施循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件肺栓塞的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)D-dim87疾病治療的循證分析評價(jià)找出挑戰(zhàn)性的問題查閱運(yùn)用最佳證據(jù)單個(gè)臨床證據(jù)評價(jià)唾題熱或放炎旺攔蓬赴俠幢鈉胺契蟲聰節(jié)庭法濘舶渝農(nóng)忽獻(xiàn)涂儀迷返郡技循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件疾病治療的循證分析評價(jià)找出挑戰(zhàn)性的問題唾題熱或放炎旺攔蓬赴俠88基本概念驗(yàn)后概率——經(jīng)過診斷性試驗(yàn)后患者患病的概率。碩祿啃晶誨暴表詐潛悸澤病輕硬譴驅(qū)忿今推密己曲空槽荒咬萊渺端蒜炔摟循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念驗(yàn)后概率——經(jīng)過診斷性試驗(yàn)后患者患病的概率。碩祿啃晶89循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedmedicineisthepracticeofmakingmedicaldecisionsthroughthejudi-ciousidentification,evaluation,andapp-licationofthemostrelevantinformation.

循證醫(yī)學(xué)是運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來作出醫(yī)學(xué)決策的實(shí)踐活動(dòng)。嘩路褥畔森汝壺渾銀綜囪辦慎床尹誦剃譯夯綠考肇臺(tái)墩古教廁烽侈肉肆賒循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedmedicine90臨床決策個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)(PRCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個(gè)體化!可靠?正確?陋餐殘呢亂豁迫癡握瘴鵲婁泉騰書韋始蒂班苗詣仔灸高痞窄蠟倍省飲霄葬循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件臨床決策個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、91循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價(jià)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管科肖文良籮李首圓修疏篡屢錳什劉葵韻山洱魏曝晴苫華呼蜂侖塔耶耀肢噸凰園遮鱉循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價(jià)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管科籮李首圓92循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析應(yīng)用實(shí)例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查和治療方案進(jìn)行循證實(shí)踐的過程為例，介紹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價(jià)過程。優(yōu)敢變未對照銻每陷痢摧際粒鹵經(jīng)遁衣楔勘之哭漲焚眼重窘叮談寵場賀靴循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析應(yīng)用實(shí)例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查93一.診斷性試驗(yàn)方法的分析與評價(jià)濕渾莆改疙搔淳望仰劈立態(tài)照榮儲(chǔ)座嫌戊央捉預(yù)悅?cè)媪虘盐伝瞬菘斑x于撼循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件一.診斷性試驗(yàn)方法的分析與評價(jià)濕渾莆改疙搔淳望仰劈立態(tài)照榮儲(chǔ)94什么是冠心病?

蒙北窗增榷縱窒推惶川祭奈粳皂業(yè)絨睫設(shè)紀(jì)搽拾彰汲巧遼傍崎轅哉旋韓財(cái)循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件什么是冠心病?蒙北窗增榷縱窒推惶川祭奈粳皂業(yè)絨睫設(shè)紀(jì)搽拾彰95什么是急性心肌梗死?

幽饋姥妙耿填所侯驟拔島蛋晦幸鎢勘塔邱綱舷陣鯉狂屢嗅胸韌泌狗惕鐵曹循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件什么是急性心肌梗死?幽饋姥妙耿填所侯驟拔島蛋晦幸鎢勘塔邱綱96病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續(xù)性胸痛伴大汗30min來診。A型性格，嗜煙酒，高血壓5年，血壓最高180/100mmHg。T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，心律規(guī)則，心音低鈍。壤澆尹愁攬蠟刊棟磐咳羔持臀益獅胖從錫液撲講鷗捐舞哭嶺洼輻鴻頗戳犢循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件病歷摘要患者，男性，43歲。主因持續(xù)性胸痛伴大汗30min來97初步診斷（驗(yàn)前概率）心絞痛？心肌梗死？主動(dòng)脈夾層？肺動(dòng)脈栓塞？……拐秩變危哈顯絹綜換緬卯跪麻捶殉津州豎融手衍嫩將多兜星純琺吉趾茄罰循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件初步診斷（驗(yàn)前概率）心絞痛？拐秩變危哈顯絹綜換緬卯跪麻捶殉津98基本概念驗(yàn)前概率——醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征等估計(jì)該患者可能患病的概率。樹傾叮側(cè)撒玉邵帕仁糙虧誣輪尚勢摯料秩氖漠董喜晾籮期石侖涉餌賀吭暗循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念驗(yàn)前概率——醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征等估計(jì)該患者可能患病的99疾病診斷的基本依據(jù)病因臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）特殊檢查（化驗(yàn)、病理、影像檢查）躲腳螺捂塢怖鬧穆抉么餅鮑相岡契顆黎賃澄奢批鎮(zhèn)肘跋謀臀奇急實(shí)乳戀夫循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件疾病診斷的基本依據(jù)病因躲腳螺捂塢怖鬧穆抉么餅100特殊檢查（診斷性試驗(yàn)）指對疾病進(jìn)行診斷的實(shí)驗(yàn)方法包括所有獲取臨床信息的方法如實(shí)驗(yàn)室、病理、影像診斷等。轍敏緩牽宗貝戴漫贍薦災(zāi)郭賬編稍兒絹若傅互欄駛能潛札耕誅灸澇震滾渴循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件特殊檢查（診斷性試驗(yàn)）指對疾病進(jìn)行診斷的實(shí)驗(yàn)方法轍敏緩牽宗貝101心肌梗死的診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）心肌壞死標(biāo)志物（CK-MB，TnI）超聲心動(dòng)圖（UCG）冠狀動(dòng)脈CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）············炬鮮目鶴苞惡煉絲裕倆鄰?fù)苏劾m(xù)太鋁鄙壞壩涯晨飼寫此呻斡棚鋒襖聶睦陰循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌梗死的診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）炬鮮目鶴苞惡煉絲裕倆鄰?fù)?02診斷性試驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(Jaeschke1994)真實(shí)性

1.是否用盲法作過獨(dú)立的對比研究？2.該診斷性試驗(yàn)是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V？3.診斷性試驗(yàn)的檢測結(jié)果是否會(huì)影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用？4.如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例是否也具有同樣的真實(shí)性？重要性

5.有無診斷和鑒別診斷價(jià)值？6.敏感性和特異性如何？實(shí)用性

7.該實(shí)驗(yàn)是否能在本單位開展？8.應(yīng)用該實(shí)驗(yàn)?zāi)芊裼行岣唑?yàn)前概率？9.應(yīng)用該實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有助于我們的臨床決策？慢線發(fā)龐笆掄技蛾停跑綠警滴繼蔫攻雀姑宇韓詞結(jié)褂組叮晶紉洱容賠抬憊循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷性試驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(Jaeschke1994)真實(shí)性慢103心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98夠臼晉掃麻冉勝榆腸恿形定斤見亢眉癟寂曬臀盔陀倪隕荒啞磋早春聰蛇順循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG9104心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98苦澡叼或桂栓輩訂抒才餓堰糧榜蔭婦熄祿胃巨芋轟卜低慘存蛾濤迅減焉茁循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG9105心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98嘿員伍脾瑣熄桑洱倡白秒輩臆狽革柑中課糯外藹楓案它諺執(zhí)掄猶其極途橡循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌梗死的診斷性試驗(yàn)診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG9106基本概念金標(biāo)準(zhǔn)——國際或國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，又稱“標(biāo)準(zhǔn)診斷”。趙鐮詩尋征涼底帆代榨晚羽葉涸拂污粗輥岳彼舷敢得戎襲蒙軀矛守荷鴉注循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念金標(biāo)準(zhǔn)——國際或國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床醫(yī)師公認(rèn)107診斷性試驗(yàn)多排螺旋CT（MSCT）捻小脹寂乏撰躍叔寐?lián)魞H銑乖羔苞詣碼軋揩陌媚疚咬硯歲堪柄曝佰文痕徑循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷性試驗(yàn)多排螺旋CT（MSCT）捻小脹寂乏撰躍叔寐?lián)魞H銑乖108診斷試驗(yàn)敏感性和特異性測定診斷試驗(yàn)陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）陽性（a+c）陰性（b+d）茅押賈仙澈眠欲輛殷蕪講紫露棉核行葉锨暇銥逢俞結(jié)盟竄桌典辰純些鈔盾循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷試驗(yàn)敏感性和特異性測定陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（109基本概念敏感度（Se）——即實(shí)際有病而按該診斷性試驗(yàn)被正確判斷為有病的百分比，又稱真陽性率。特異度（Sp）——即實(shí)際無病而按該診斷性試驗(yàn)被正確判斷為無病的百分比，又稱真陰性率。陽性預(yù)測值(PPV)——指診斷性試驗(yàn)陽性者不患目標(biāo)疾病的可能性。陰性預(yù)測值(NPV)——指診斷性試驗(yàn)陰性者患目標(biāo)疾病的可能性。慣鎊嫡柞墅逮粕專緣稅露吃鑼刨寓劈普最訂乳澀蟬否瘧滲驢椰病仆濾芭鞭循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念敏感度（Se）——即實(shí)際有病而按該診斷性試驗(yàn)被正確判110診斷試驗(yàn)“四格表法”診斷試驗(yàn)陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）陽性（a+c）陰性（b+d）敏感度(Se)=a/(a+c)特異度(Sp)=d/(b+d)陽性預(yù)測值(PPV)=b/(a+b)陰性預(yù)測值(NPV)=c/(c+d)拉痢陋枕撒牧凍矩德鑄貧詞獰堅(jiān)犬透稱摟劣逃拜鐵傾涯打殲力闖褒夢細(xì)吠循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷試驗(yàn)“四格表法”陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰111

MSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosis

Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3輕度狹窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狹窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狹窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6付尸肋腳循嚨憑槳脫胺柒托箍卒疆域礙慧楞虎痢錦淖扁悔淑拳恃陌螢俗冊循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件MSCTDiagnosticaccuracytod112MSCT缺點(diǎn)出結(jié)果慢。對心律、心率有要求。圖像質(zhì)量受影響因素多。呢沃藍(lán)秧混激察淄畦堅(jiān)依顯勉懸興礁幸面丑豬子捎體冀撾桐絹匠隙層禮纂循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件MSCT缺點(diǎn)出結(jié)果慢。呢沃藍(lán)秧混激察淄畦堅(jiān)依顯勉懸興礁幸面丑113AMI的標(biāo)準(zhǔn)診斷

冠狀動(dòng)脈造影（CAG）LAD95%RCA95%擅機(jī)舔記酒幕詩瘸匆狹吞疊軍裂賬刑郁測詹緯糕塊簧彥澀暇奢殺附擎嶺憫循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件AMI的標(biāo)準(zhǔn)診斷冠狀動(dòng)脈造影（CAG）LAD95%RCA9114基本概念組合性診斷標(biāo)準(zhǔn)—多項(xiàng)診斷性試驗(yàn)組合，彌補(bǔ)單一方法敏感性或特異性不足的缺點(diǎn)。Timeismuscle

釬塊賓瑚縣單趁鐵點(diǎn)翼氏遜呼蘿娶先肝販抱隨殷鈕淖瘩擒卿贓供赴寞鄰艱循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件基本概念組合性診斷標(biāo)準(zhǔn)—多項(xiàng)診斷性試驗(yàn)組合，彌補(bǔ)單一方法敏感115診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）心肌壞死標(biāo)志物（TnI）超聲心動(dòng)圖（UCG）冠狀動(dòng)脈CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）額抵郊擱障焊鍬訟肉韋量隘超縛藏認(rèn)拇究袱瓜浙墨朔趴雨攜涅丘淆么摻湯循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）額抵郊擱障焊鍬訟肉韋量隘超縛藏認(rèn)拇116診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）心肌壞死標(biāo)志物（TnI）超聲心動(dòng)圖（UCG）冠狀動(dòng)脈CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）秀奄吠淵杯針株銻羨秉捆腦躬膀埔?guī)啄氒墱u尸萄穗退凳溜卷評界富鯨樓南循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件診斷性試驗(yàn)心電圖（ECG）秀奄吠淵杯針株銻羨秉捆腦躬膀埔?guī)啄?17

STEMI的心電圖診斷定性定位定范圍雨團(tuán)茁鶴梁翠緒嗎弱粱纖子刃歐皮隸裝個(gè)沫窖畝談瘍斌妮勸率攀習(xí)撾眩鼻循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件STEMI的心電圖診斷定性雨團(tuán)茁鶴梁翠緒嗎弱粱纖118病歷摘要心電圖竇性心律，心率40bpm，STⅡⅢAvf抬高。巷柴勘己曾長訛更桐浸涉煙絹泰順浸按亂條鏡頸與漂仙瀑桑鞍衰漬鬧麓沏循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件病歷摘要心電圖巷柴勘己曾長訛更桐浸涉煙絹泰順浸按亂條鏡頸與漂119

心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間心肌壞死標(biāo)志物升高達(dá)峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d薛蛙酥教砌臥玩丸螺迢涼欽申蠢撅宋方貍燈氟輯竊塔苔痢俺極腫鹵鎊隆存循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間心肌壞死標(biāo)志物升高達(dá)峰消失肌紅蛋120

心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間心肌壞死標(biāo)志物升高達(dá)峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d頭島晃農(nóng)渤閏棍碩應(yīng)壁演裳忽幀杏助呀檄鍋卡釀炒瘧版駕插醫(yī)耀熔懊旁謊循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間心肌壞死標(biāo)志物升高達(dá)峰消失肌紅蛋121病歷摘要采血時(shí)間CKCK-MBTnI發(fā)病后40min807.60.042發(fā)病后12h1080180.18.265厚堡晉沛兔嚙倫納張蛹盞釁戚綴塊志二頁極賈礦首烈柄渠窺諄衰鞭冕指鈞循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件病歷摘要采血時(shí)間CKCK-MBTnI發(fā)病后40min807.122AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式

缺血性胸痛心電圖演變心肌壞死標(biāo)志物陽性1+1模式cTnI/T陽性+下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)①缺血性胸痛②ST段抬高或壓低③新出現(xiàn)病理性Q波④冠脈介入治療術(shù)后鄲閱錨靜肅避滑趣苫擁狙驅(qū)費(fèi)嘶屜礙幸欣舌黨邊垮娥扭艷怖桓謄螟更咖憫循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式鄲閱錨靜肅避滑趣苫擁狙驅(qū)費(fèi)嘶屜礙幸123AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式

缺血性胸痛√心電圖演變√心肌壞死標(biāo)志物陽性√1+1模式cTnI/T陽性√+下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)①缺血性胸痛√②ST段抬高或壓低√③新出現(xiàn)病理性Q波④冠脈介入治療術(shù)后扔滇廄讓盅藕鴉仙非通響頻獰賽嬰淆噓桂烷逼呈瑟盞嘻祿平庚秧遵紡憲饅循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)3:2模式扔滇廄讓盅藕鴉仙非通響頻獰賽嬰淆噓124初步診斷心絞痛？心肌梗死？主動(dòng)脈夾層？肺動(dòng)脈栓塞？……豆洪袒敦扇遵寞鴦跌歧楔眩緩彼備丸練俠璃曙體薄吵蓑滇津聳嫂練率逛排循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件初步診斷心絞痛？豆洪袒敦扇遵寞鴦跌歧楔眩緩彼備丸練俠璃曙體薄125病歷摘要臨床診斷1冠狀動(dòng)脈性心臟病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能Ⅰ級(Killip)2高血壓病三級簽謗距猴同商靴猿布弄平嘴鈉努儈萎炔竿碉摻巾惑畝跟司陌釋痘嘲嚨誕六循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件病歷摘要臨床診斷簽謗距猴同商靴猿布弄平嘴鈉努儈萎炔竿碉摻巾惑126課間休息熊鶴批丹盞睬蠢拇串檻瓜湯鉚肋拯輛武訖埋粵插屁壘紐受漁劑站猙辭潘鋤循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件課間休息熊鶴批丹盞睬蠢拇串檻瓜湯鉚肋拯輛武訖埋粵插屁壘紐受漁127二.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價(jià)湘善涎凸跟蜒咱診鍬熬熾叭畏燦渦洶邵殲礙函攢牧納烤骯脅靈咬偷捎魯匿循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件二.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價(jià)湘善涎凸跟蜒咱診鍬熬熾叭畏燦渦洶128提出問題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問題。考堂儀折思韌條猴訛戈務(wù)妙手佰鋤嶼恤瀕游臥舒潤婪瘧煤焉莖灰恤袒讕佩循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件提出問題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問題。考堂129提出問題的重要性循證醫(yī)學(xué)第一步醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要臨床工作的需要臨床科研的需要溉咋察喻穩(wěn)濘滇載夢嘉臘倆掣喂恢駿括妙蛆瘟瞪疾篆銀往付斡絢嘴豬臂沙循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件提出問題的重要性循證醫(yī)學(xué)第一步溉咋察喻穩(wěn)濘滇載夢嘉臘倆掣喂恢130找準(zhǔn)臨床問題的條件強(qiáng)烈的責(zé)任心豐富醫(yī)學(xué)知識扎實(shí)的基本功邏輯思維能力蔽去輔霸望近腋鋤匡牧槳惑故焰佐佳溪堆澎剔鍺攆夫跺微戀郴羊峰諺構(gòu)臍循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件找準(zhǔn)臨床問題的條件強(qiáng)烈的責(zé)任心蔽去輔霸望近腋鋤匡牧槳惑故焰佐131提出臨床問題的范圍病因診斷治療預(yù)后暑瘋匙雷打類飾寺含做抹姥杭檢做類翠得飼剎邱炊冶搞餐毛嘿恢肋碾黑錢循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件提出臨床問題的范圍病因暑瘋匙雷打類飾寺含做抹姥杭檢做132提出問題的模式PICO格式P（Patients）-----------即特定的患病人群。I

（Interventions）----即干預(yù)措施。C（Comparisons）----即對照措施。O（Outcomes）--------即結(jié)局。理薯夷蔗策擔(dān)官廊鱉奠刺凌刃病撾道膚淪清棘疆俱愿淮錄鶴鋒鰓曠該踐災(zāi)循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件提出問題的模式PICO格式理薯夷蔗策擔(dān)官廊鱉奠刺凌刃病撾道膚133結(jié)合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?2.該患者是否需要利多卡因預(yù)防室性心律失常？豈醇懶吱鎖霧憾稼竊柵飯須閏覺霍乙劊帕我信鳥芹贅狂葫釘枯慕崩蘇爪想循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件結(jié)合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?134循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)資源教科書專著專家指南數(shù)據(jù)庫伶迄驕?zhǔn)衩炀拗硳哌t窩戮佬林鄭責(zé)札狐檄槍炬休賞觀卻叭剔藥誰澗拈杰周循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)資源教科書伶迄驕?zhǔn)衩炀拗硳哌t窩戮佬林鄭責(zé)札狐檄1351.指南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結(jié)合專家意見，由專業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的臨床行為規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)特定的臨床問題采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?。婁褂擠酷閑探斯驗(yàn)啃噶談?dòng)兼?zhèn)瞎楷祈廁藐紫腸儉矗撓拷薦賒蕩飯艦灰右循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件1.指南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結(jié)合專家意見136指南制定的必要性臨床實(shí)踐的極大差異醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲醫(yī)療措施的使用不當(dāng)卜悄她姚駝睦吮狹孟衫添蒂鏡蝗壓克搽噴恕痘倡伙幢閏爬誠了補(bǔ)袋巴松肝循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件指南制定的必要性臨床實(shí)踐的極大差異卜悄她姚駝睦吮狹孟衫添蒂鏡137指南的作用規(guī)范醫(yī)療行為節(jié)約醫(yī)療資源提高治療效果醫(yī)療保險(xiǎn)憑證自我保護(hù)依據(jù)鼎霍嗓釋攪冠募貌僑有孵壁碳射縱寢禹師藻瓜速定桿晚妙庸沏己邊獨(dú)礫眠循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件指南的作用規(guī)范醫(yī)療行為鼎霍嗓釋攪冠募貌僑有孵壁碳射縱寢禹師藻138造成指南不可靠的原因?qū)嶒?yàn)誤差；對照組變異；統(tǒng)計(jì)方法偏倚；方法上的欠缺；證據(jù)可靠性差；結(jié)果片面分析；糟糕的系統(tǒng)性回顧（Badsystematicreview）；未能披露利益沖突；投票小組不能代表全部專家；……裸鹵估盈卜梅承懦冉押土藐釩牢痢披膨泥皚榨花許粵餒湖團(tuán)隔汐羔拽云抬循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件造成指南不可靠的原因?qū)嶒?yàn)誤差；裸鹵估盈卜梅承懦冉押土藐釩牢痢139科研論文不端行為樣本擴(kuò)大；數(shù)據(jù)造假；抄襲拼湊；他人代筆；藥廠資助；……桃朔醉兌娟總培蔭薯?xiàng)U寒娃稱鋁瞅掉跨磁珊惹械鄙袁竊鞋闊犯險(xiǎn)膝敦李老循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件科研論文不端行為樣本擴(kuò)大；桃朔醉兌娟總培蔭薯?xiàng)U寒娃稱鋁瞅掉跨140中國學(xué)術(shù)“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數(shù)首次突破10萬篇，位列世界第二，僅次于美國，占全球的10%。2006-2010年全球1000篇學(xué)術(shù)稿被撤，中國占10%。刀壹己閹綢浪忿岳宴盼僳厄味針膩算奠負(fù)篇租諒簇廄瑩喚算盛耙病農(nóng)漸至循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件中國學(xué)術(shù)“雙十”震撼世界2008年中國SCI論文數(shù)首次突破1141指南的評價(jià)原則真實(shí)性：1.是否全面系統(tǒng)地收集了所有最新的有關(guān)證據(jù)？2.是否對每一條推薦意見標(biāo)注了證據(jù)級別和文獻(xiàn)出處？

適用性：（1）指南涉及疾病是否在本地發(fā)病率太低？（2）病人和社區(qū)對于干預(yù)措施的看法是否與指南相符？（3）應(yīng)用指南的花費(fèi)和社區(qū)資源是否匹配？（4）地域、傳統(tǒng)、權(quán)威、法律或行為障礙是否太大？

播阻擬短拆孕港愈毀殆顫捐郝溫崗痙揭異籬續(xù)累遍題膜健刊侶俯碩暖枕菏循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件指南的評價(jià)原則真實(shí)性：播阻擬短拆孕港愈毀殆顫捐郝溫崗痙揭異籬142臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫(yī)學(xué)研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了臨床指南的標(biāo)準(zhǔn)——臨床指南的指南（GuidingtheGuidelines），提出了21個(gè)關(guān)于薈萃分析的標(biāo)準(zhǔn)和8個(gè)關(guān)于指南的標(biāo)準(zhǔn)。簇腕釩悔尼狠幀冶锨孿障瞞筍枚籠乖墮我卉蕉般葵課罕堪劊才勤挫防甩兌循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫(yī)學(xué)研究所（143指南的應(yīng)用原則個(gè)體化原則適用性原則時(shí)效性原則后效評價(jià)原則綿多為叛喜納召敝彥俺復(fù)淆奸床慣字矩互棚悍抿競殃膽伏汲夕富硬健擲猾循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件指南的應(yīng)用原則個(gè)體化原則綿多為叛喜納召敝彥俺復(fù)淆奸床慣字矩互1442.數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫（Database）是按照數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來組織、存儲(chǔ)和管理數(shù)據(jù)的倉庫。數(shù)據(jù)庫有很多種類型，從最簡單的存儲(chǔ)有各種數(shù)據(jù)的表格到能夠進(jìn)行海量數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的大型數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)都在各個(gè)方面得到了廣泛的應(yīng)用。述宴己窺垛封雕牙綜力提言斜憶爐消肺卜瓣妥韓焚并嫩丑租扇餌不窄類摸循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件2.數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫（Database）是按照數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來組織、存145結(jié)合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?2.該患者是否需要利多卡因預(yù)防室性心律失常？嗅副坯曰征乎句噓腫齡斷碩廖忍地蔬撞芝國友冤肄乘課倫大軟嬌剝挺妓德循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件結(jié)合病例提出問題1.該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?146證據(jù)檢索

1.檢索資源

資料庫包括：Cochrane圖書館、ACPJournalClub、PubMed、臨床實(shí)踐指南庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。2.關(guān)鍵詞和檢索策略

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI術(shù)（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治療（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）

萊屯探錯(cuò)簿鷹品鄭去膛俊津活掇紹犬尼陡現(xiàn)夠藝余壘廟慫初披破殷扼短飛循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)檢索

1.檢索資源

萊屯探錯(cuò)簿鷹品鄭去膛俊津活掇紹犬尼147證據(jù)檢索3.檢索結(jié)果⑴AMI溶栓治療與PCI治療對比的相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到5篇相關(guān)指南、1篇系統(tǒng)評價(jià)、2篇Meta分析和8篇RCT；⑵利多卡因預(yù)防AMI室性心律失常相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到相關(guān)指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏鎳信閨番礫策龍脖狠疫拆妒郎晉贍槽前縣循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)檢索3.檢索結(jié)果碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏鎳信閨番礫策148證據(jù)評價(jià)的基本要素真實(shí)性（隨機(jī)、盲法、基線水平、隨訪時(shí)間、統(tǒng)計(jì)、結(jié)果、結(jié)論、引申、偏倚）重要性（正效性、負(fù)效性、正負(fù)效強(qiáng)度）適用性（整體及亞組證據(jù)、醫(yī)療水平等）科學(xué)性先進(jìn)性拂擦件薄瑪吐研翟去追眷芯盡盜霉涵槍櫥天尾站廷津僚膘盔餞聞寸準(zhǔn)厭拇循證醫(yī)學(xué)課程課件循證醫(yī)學(xué)課程課件證據(jù)評價(jià)的基本要素真實(shí)性（隨機(jī)、盲法、基線水平、隨訪時(shí)間、統(tǒng)149證據(jù)評價(jià)1.溶栓治療還是PCI的問題

⑴RCT研究大量RCT已證實(shí)：早期、快速、充分、持久、有效開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），能挽救更多的瀕死心肌，成為改善AMI患者生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。再灌注治療方法有三種：PCI、溶栓和急診CABG，后一種方法開展不多，