婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告（產(chǎn)后卵巢靜脈血栓）

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2022年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日產(chǎn)后卵巢靜脈血栓性靜脈炎病例報(bào)告1病例報(bào)告患者，37歲，因陰道分娩后5天，間斷畏寒發(fā)熱4天于2018年12月7日轉(zhuǎn)入本院。5天前患者于外院順產(chǎn)一子，急產(chǎn)，胎盤胎膜自娩完整，共計(jì)失血150ml，產(chǎn)后1天無明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫41℃，呈間歇性，伴大汗、腹瀉。該院血常規(guī)示:血紅蛋白(Hb)87g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)9.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N)86.1%，C反應(yīng)蛋白(CＲP)＞180mg/L，降鈣素原(PCT)6.10ng/ml。胸片、盆腹腔超聲檢查未見異常。予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375g，每天4次;替硝唑0.8g，每天2次治療，療效欠佳;調(diào)整哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g，每天4次;替硝唑1.6g，每天1次治療，仍有間斷高熱，遂以“產(chǎn)褥感染”于12月7日轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。患者孕期產(chǎn)前檢查正常，G3P2，2015年外院順產(chǎn)一子，急產(chǎn)，2007年藥物流產(chǎn)1次。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。

查體:T36.8℃，P131/min，Ｒ20/min，BP134/65mmHg，雙乳泌乳通暢，無硬結(jié)，腹軟，右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。宮底臍下4指，收縮可，無壓痛;陰道惡露少，無異味，會(huì)陰切口無紅腫、流液等，未捫及血腫。12月7日本院急診血常規(guī):Hb90g/L，WBC11.65×109/L，N85.7%，CＲP＞173.38mg/L，PCT4.23ng/ml。入院診斷:①發(fā)熱待查:產(chǎn)褥感染?闌尾炎?②G3P2，孕40+3周陰道分娩后。入院后積極完善相關(guān)檢查及相關(guān)科室會(huì)診。闌尾、泌尿系統(tǒng)、婦科彩超未見明顯異常;胃腸外科醫(yī)師考慮急性胃腸炎可能，建議原方案抗感染，完善大便常規(guī)及腹部CT;消化內(nèi)科醫(yī)師考慮:急性胃腸炎?急性闌尾炎?建議同前;感染科醫(yī)師考慮產(chǎn)褥感染，建議哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g，每天3次;替硝唑0.5g，每天2次抗感染治療，密切隨訪血常規(guī)及PCT。治療期間仍有間斷畏寒、發(fā)熱(最高T39.5℃)，右下腹輕壓痛，大便常規(guī)無異常。12月8日腹部增強(qiáng)CT示:下腔靜脈及右側(cè)卵巢靜脈血栓形成可能，伴右側(cè)附件區(qū)增大，下腔靜脈及右側(cè)卵巢靜脈走形區(qū)周圍炎性改變可能。予以依諾肝素鈉注射液4000U，每天2次皮下注射，繼續(xù)原抗感染方案，完善血管外科會(huì)診，建議制動(dòng)、抗凝，必要時(shí)行下腔靜脈臨時(shí)濾網(wǎng)植入術(shù)?？鼓委?天體溫恢復(fù)正常，余無不適，12月10日轉(zhuǎn)血管外科進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)外科后繼續(xù)予以抗凝、抗感染、改善循環(huán)等治療，下肢血管彩超及胸片無異常，血培養(yǎng)(－)。12月14日血常規(guī):Hb94g/L，WBC8.41×109/L，N80.9%，CＲP＞83.31mg/L，PCT0.156ng/ml，繼續(xù)抗感染。12月19日血常規(guī):Hb97g/L，WBC4.05×109/L，N68.6%，CＲP＞13.16mg/L，PCT0.098ng/ml;腹部CT:較前對(duì)比下腔靜脈血栓稍有縮小，卵巢靜脈血栓較前無明顯變化，右側(cè)附件區(qū)炎性改變較前吸收，準(zhǔn)予出院。因無哺乳要求，院外口服利伐沙班20mg，每天1次抗凝治療。2019年1月16日復(fù)查腹部CT:下腔靜脈顯示清楚，其內(nèi)未見充盈缺損及異常強(qiáng)化密度影，右側(cè)卵巢靜脈未見確切顯影，停止抗凝治療。2討論自19世紀(jì)末卵巢靜脈血栓性靜脈炎(ovarianveinthrombophlebitis，OVT)首次被報(bào)道以來［1］，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)逐漸提高，它與深部膿毒性盆腔血栓性靜脈炎同屬膿毒性盆腔血栓性靜脈炎范疇。其見于妊娠、分娩、流產(chǎn)、盆腔感染、惡性腫瘤、盆腔手術(shù)、創(chuàng)傷、性激素使用、炎癥性腸病、血栓家族或既往史等患者中，以產(chǎn)褥期最常見［2］。產(chǎn)后卵巢靜脈內(nèi)皮損傷、血液淤滯、高凝狀態(tài)皆為血栓形成創(chuàng)造了必要條件。早期報(bào)道其發(fā)病率約為1/3000次分娩(剖宮產(chǎn)約1/800、陰道分娩約1/9000)［3］，近來報(bào)道為1/600～1/2000，可能與剖宮產(chǎn)率及有效診斷增加有關(guān)［2］。約80%～90%見于右側(cè)，究其原因與右側(cè)卵巢靜脈以銳角匯入下腔靜脈、更長、更易受增大的子宮壓迫有關(guān)［4］。2.1產(chǎn)后OVT的診斷2.1.1臨床表現(xiàn)產(chǎn)后OVT典型表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛。發(fā)熱多于產(chǎn)后10天內(nèi)出現(xiàn)，常為高熱，熱型不定，且對(duì)抗生素治療欠佳，腹痛可放射至側(cè)腰或背部，易與腎結(jié)石、腎盂腎炎等混淆。同時(shí)可伴畏寒、寒戰(zhàn)、呼吸心動(dòng)過速、惡心、嘔吐、腹瀉等［2］，故在初診時(shí)易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、子宮內(nèi)膜炎等。查體下腹部可有壓痛，但一般無肌緊張及反跳痛，偶可捫及繩索狀或臘腸狀壓痛性腫塊［4，5］，需與盆腔膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、腸套疊等鑒別。若延誤治療可能導(dǎo)致膿毒血癥、肺栓塞、卵巢梗死、輸尿管壓迫等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，據(jù)報(bào)道未治療者肺栓塞發(fā)生率達(dá)13%～25%，死亡率約為4%［6］。

2.1.2輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，多數(shù)有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CＲP等感染指標(biāo)升高，尿常規(guī)、血培養(yǎng)常為陰性［7］。上世紀(jì)80年代影像學(xué)技術(shù)得以廣泛運(yùn)用，使其確診不再需剖腹探查，報(bào)道顯示磁共振成像(MＲI)及CT的敏感性分別為92%、100%，特異性分別為100%、99%，而超聲檢查敏感性約50%［8］，雖然受腸道內(nèi)氣體、肥胖、檢查者技術(shù)等影響，但因其無創(chuàng)、價(jià)廉對(duì)有癥狀者建議先行超聲檢查，陽性結(jié)果無需進(jìn)一步檢查，結(jié)果陰性則行CT或MＲI檢查。本例中，產(chǎn)后發(fā)熱首先考慮產(chǎn)褥感染，然查體子宮復(fù)舊可，宮體無壓痛、惡露無異味，會(huì)陰傷口無紅腫流膿等，常見的外陰、陰道、子宮頸、子宮感染證據(jù)不足;同時(shí)因胃腸道癥狀，相關(guān)科室會(huì)診后急性胃腸炎、闌尾炎待排，但患者腹部體征不明顯，無壓痛、反跳痛，闌尾、腹部彩超亦未見異常，闌尾炎可能性小，予以常規(guī)抗感染治療卻療效欠佳，仍間斷寒戰(zhàn)高熱，后腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢靜脈及下腔靜脈血栓形成。查閱文獻(xiàn)，發(fā)“卵巢靜脈血栓性靜脈炎”和“卵巢靜脈血栓”兩名詞并未有嚴(yán)格區(qū)分，有時(shí)互換使用，有觀點(diǎn)認(rèn)為其是同一疾病的不同階段，以描述卵巢靜脈血栓伴或不伴感染。單純卵巢靜脈血栓多為中低程度發(fā)熱，若合并感染，多表現(xiàn)為高熱，伴寒戰(zhàn)、心率呼吸過速等。本例患者以反復(fù)高熱、寒戰(zhàn)為特點(diǎn)，伴腹瀉及下腹壓痛，加之其影像學(xué)特點(diǎn)及對(duì)抗生素治療無反應(yīng)，可診斷產(chǎn)后OVT，下腔靜脈血栓為OVT蔓延累及所致，是其并發(fā)癥之一。因醫(yī)生對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，及其非特異性臨床表現(xiàn)，致使初診時(shí)誤診。在臨床工作中對(duì)于產(chǎn)后反復(fù)高熱、腹痛，且經(jīng)抗生素治療無效者需懷疑產(chǎn)后OVT。2.2產(chǎn)后OVT的治療上世紀(jì)60年代以前手術(shù)切除或結(jié)扎受累靜脈是首選，60年代中期肝素開始使用，隨后抗凝聯(lián)合抗感染治療得以普遍應(yīng)用［1］?，F(xiàn)關(guān)于是否抗凝尚存爭(zhēng)議，多數(shù)專家主張抗凝，以防止血栓進(jìn)一步形成及擴(kuò)散。而Brown等［3］發(fā)現(xiàn)，單用抗生素與肝素、抗生素聯(lián)用，兩組患者退熱及住院時(shí)間無明顯差異，但其只評(píng)估了退熱時(shí)間，未評(píng)估有關(guān)血栓蔓延、肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，而該病嚴(yán)重后果多由其并發(fā)癥所致，故抗凝治療仍是必要的。常用抗凝藥肝素和華法林，于產(chǎn)后應(yīng)用是安全的，利伐沙班作為新一代口服抗凝劑，其在產(chǎn)后OVT的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究［4，9］。抗生素選擇應(yīng)覆蓋需氧菌及厭氧菌。本例前期單純抗感染治療未見確切療效，發(fā)現(xiàn)血栓后立即抗凝，2天后體溫恢復(fù)正常并穩(wěn)定，復(fù)查感染指標(biāo)偏高，繼續(xù)抗感染至其正常(約2周)。低分子肝素抗凝12天后復(fù)查CT見血栓較前縮小出院，院外口服利伐沙班抗凝1月，后復(fù)查見血栓完全消失。目前抗凝、抗感染最佳持續(xù)時(shí)間尚無定論［10］，有人認(rèn)為需抗凝3月;有人認(rèn)為應(yīng)同下肢深靜脈血栓抗凝;有人認(rèn)為至少2周，對(duì)盆腔廣泛血栓形成者至少6周，并據(jù)后續(xù)影像學(xué)評(píng)估決定是否繼續(xù)。本例應(yīng)用肝素2周后以利伐沙班繼續(xù)抗凝1月證實(shí)是安全有效的?？股赝扑]用至感染指標(biāo)恢復(fù)正常及退熱48～72小時(shí)。本例患者采用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、替硝唑聯(lián)合抗感染有效。對(duì)有抗凝禁忌、藥物治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者可選擇導(dǎo)管溶栓、下腔靜脈濾器置入、下腔靜脈結(jié)扎等方法，但所有手術(shù)均應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征［11］。產(chǎn)