各級醫(yī)療機構(gòu)愛嬰醫(yī)院自評估標(biāo)準(zhǔn)（2020版）

各級醫(yī)療機構(gòu)愛嬰醫(yī)院自評估標(biāo)準(zhǔn)（2020版）評估日期：單位名稱：參與評估的人員：評估結(jié)果：評估內(nèi)容評估指標(biāo)評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分

一、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達(dá)到全體衛(wèi)生人員。（8分）

（一）醫(yī)院有本院制定的母乳喂養(yǎng)具體規(guī)定。（以下簡稱“規(guī)定”）1．聽匯報，查看相關(guān)資料及記錄⑴“規(guī)定”是否包含《世界衛(wèi)生組織十條標(biāo)準(zhǔn)》的內(nèi)容，并和《國際母乳代用品銷售守則》、《中國母乳代用品銷售管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)相一致；（0.3分）⑵向全體醫(yī)護(hù)人員傳達(dá)，并貫徹落實“規(guī)定”。（0.3分）2．現(xiàn)場查看：是否在產(chǎn)科門診、兒科（兒保）門診、產(chǎn)科和兒科病區(qū)等處展示規(guī)定和相關(guān)文件。（0.4分）1分

（二）有愛嬰工作領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。查看相關(guān)文件1．愛嬰工作領(lǐng)導(dǎo)小組是否有明確的工作職責(zé)，是否有愛嬰工作領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，小組人員是否包括業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科主任及護(hù)士長；（0.5分）2．愛嬰工作技術(shù)指導(dǎo)小組有明確的工作職責(zé)。（0.5分）1分

（三）有具體負(fù)責(zé)愛嬰工作的職能部門。查看相關(guān)文件：1．醫(yī)院文件可以顯示本院有負(fù)責(zé)愛嬰工作管理的職能部門；（1分）2．有愛嬰工作的年度計劃與總結(jié)；（0.5分）3．有愛嬰工作的管理資料，并按自然年度歸檔。（0.5分）2分

（四）建立了對“規(guī)定”實施情況的監(jiān)督和檢查機制。查看相關(guān)資料：1．是否有對“規(guī)定”執(zhí)行情況進(jìn)行督查檢查的記錄，并對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改；（0.5分）2．產(chǎn)兒科及新生兒科是否將母乳喂養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定納入入院告知書、護(hù)理記錄、崗位職責(zé)、環(huán)節(jié)質(zhì)控、健康教育等內(nèi)容中。（0.5分）1分

（五）產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)掌握“規(guī)定”和相關(guān)文件的內(nèi)容。隨機抽查10名產(chǎn)科、兒科及新生兒科醫(yī)護(hù)人員，并詢問考查其掌握情況。（0.3分/名）3分

二、對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，使其能實施有關(guān)規(guī)定。（10分）

（一）產(chǎn)科、兒科等相關(guān)人員接受培訓(xùn)的情況。

詢問與查看1．詢問：對3個月內(nèi)新上崗醫(yī)護(hù)人員是否接受過母乳喂養(yǎng)的崗前培訓(xùn)，在職人員是否每年進(jìn)行復(fù)訓(xùn)；（產(chǎn)科、兒科各5名）（2分）2．查看培訓(xùn)資料（1分）⑴查看母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)方案（包括復(fù)訓(xùn)方案和崗前培訓(xùn)方案）；⑵查看培訓(xùn)教材、課時、課程安排（初訓(xùn)18學(xué)時，復(fù)訓(xùn)不少于3學(xué)時）授課人及簽到簿等；⑶查看培訓(xùn)考試卷及成績單。3分

（二）產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員能正確回答有關(guān)母乳喂養(yǎng)的問題。問卷、詢問：隨機抽10名產(chǎn)科、兒科醫(yī)生、護(hù)士，回答有關(guān)母乳喂養(yǎng)問題。3分

（三）產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員能夠正確指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。詢問、觀察1．詢問：醫(yī)護(hù)人員能否隨時向產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)和幫助。2．觀察：現(xiàn)場觀察5名產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的情況。要點：⑴

指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的抱奶體位和嬰兒含接姿勢；⑵

指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的擠奶方法，促進(jìn)乳汁分泌，做好乳房護(hù)理；⑶

醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦溝通與交流的技巧。3分

（四）培訓(xùn)內(nèi)容中包括“HIV”陽性、病毒性肝炎等傳染病母乳喂養(yǎng)知識的培訓(xùn)。詢問：5名產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員是否接受過“HIV”陽性、病毒性肝炎等傳染病母乳喂養(yǎng)知識的培訓(xùn)。

1分

三、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦。（8分）

（一）以多種形式向孕婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技巧。

查看孕婦學(xué)校1．孕婦學(xué)校的場地、設(shè)施及資料；（1分）2．孕婦學(xué)校的培訓(xùn)教材及課程安排等；（1分）3．母乳喂養(yǎng)宣教內(nèi)容中是否包括了以下內(nèi)容：（3分）（1）母乳喂養(yǎng)的好處；（2）分娩后皮膚接觸及早開奶的重要性；（3）母嬰同室的重要性；（4）母親喂奶的體位及嬰兒含接的姿勢；（5）按需哺乳的重要性；（6）如何進(jìn)行乳房護(hù)理，保證母親有充足的乳汁；（7）純母乳喂養(yǎng)的重要性；（8）6個月內(nèi)，母乳代用品給嬰兒帶來的不利；（9）6個月后增加輔食、繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的必要性；（10）患艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核等傳染病母親的嬰兒喂養(yǎng)方法。5分

（二）80%以上的孕婦接受過母乳喂養(yǎng)的知識培訓(xùn)。詢問5位孕婦：（每人0.6分）能正確回答上述（1）～（7）問題中的5個。3分

四、幫助母親在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。（10分）

（一）分娩后阿氏評分8-10分的新生兒，出生后一小時內(nèi)，應(yīng)盡早地進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早吸吮，時間不少于半小時。查看、詢問1.隨機抽取4名產(chǎn)婦（自然分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦各2位）詢問其皮膚早接觸和早吸吮的情況；（4分）2.進(jìn)產(chǎn)房實地觀看母嬰早接觸、早吸吮情況。（1分）要點：（1）自然分娩：新生兒出生后，經(jīng)清理呼吸道、揩干全身羊水和血跡、斷臍、稱體重后，即將新生兒裸體抱放在產(chǎn)婦胸前進(jìn)行完全皮膚接觸和早吸吮，全過程不少于30分鐘；（2）剖宮產(chǎn)：產(chǎn)婦在手術(shù)室進(jìn)行部分皮膚接觸，回病房后半小時內(nèi)，補做母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，全過程不少于30分鐘。5分

（二）皮膚早接觸和早吸吮情況應(yīng)有書面記錄。查看病歷：抽查“自然分娩、剖宮產(chǎn)”病歷各2份（各1分）1.是否記錄皮膚早接觸和早吸吮內(nèi)容。2.未能進(jìn)行皮膚早接觸和早吸吮的新生兒應(yīng)有原因記錄。2分

（三）產(chǎn)后觀察查看或詢問：5名自然分娩產(chǎn)婦了解產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時是否與新生兒同室，并注意嬰兒保暖與常規(guī)觀察。1分

（四）為孕、產(chǎn)婦提供“母親友愛”服務(wù)。查看或詢問：5名產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員如何為產(chǎn)婦提供人性化服務(wù)。（每名0.4分）

要點：丈夫陪產(chǎn)、導(dǎo)樂陪伴分娩、鼓勵自由體位、適量進(jìn)食飲水等。要求至少開展1項以上服務(wù)。2分

五、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及保持良好的泌乳。（12分）（一）產(chǎn)科、兒科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員能指導(dǎo)產(chǎn)婦正確抱奶體位、嬰兒含接姿勢、擠奶手法，及促進(jìn)并保持泌乳的方法。觀察、詢問現(xiàn)場考察產(chǎn)兒科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員各5名，實地指導(dǎo)或示范：正確的抱奶體位、嬰兒含接姿勢、擠奶手法及促進(jìn)并保持泌乳的方法。（每名0.6分）6分

（二）產(chǎn)婦掌握正確的喂奶體位、擠奶手法和乳房護(hù)理方法，嬰兒具有正確的含接姿勢和吸吮能力。觀察、詢問隨機觀察10名產(chǎn)婦（包括自然分娩、剖宮產(chǎn)及母嬰分離的產(chǎn)婦）喂奶情況。觀察產(chǎn)婦抱奶體位、嬰兒含接姿勢和吸吮情況。產(chǎn)后回到病房，是否繼續(xù)得到醫(yī)護(hù)人員母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。（每名0.6分）要點：1.查看產(chǎn)婦的乳房與乳頭，是否有乳頭皸裂、乳房腫脹等情況；2.產(chǎn)婦產(chǎn)后6小時、母嬰分離1小時以上的，應(yīng)當(dāng)擠奶。每3小時擠一次，夜間也不間斷；3.隨機抽查產(chǎn)婦擠奶操作手法；4.隨機詢問母嬰分離后，產(chǎn)婦如何保持泌乳。6分

六、除非有醫(yī)學(xué)指征，禁止給新生兒吃任何食物或飲料。（8分）（一）除有醫(yī)學(xué)指征外，100%的新生兒出生后純母乳喂養(yǎng)。詢問、查看隨機抽查10名產(chǎn)婦1.詢問是否給新生兒吃母乳以外的食物或飲料；（2分）2.查看母乳喂養(yǎng)的母親是否備有奶瓶、奶嘴。（2分）4分

（二）對有指征進(jìn)行人工喂養(yǎng)的母親要提供指導(dǎo)和幫助。醫(yī)院應(yīng)設(shè)配奶間，設(shè)置合理、規(guī)范。詢問、查看1.如有醫(yī)學(xué)原因，添加母乳以外的食物或飲料，病歷有無明確的醫(yī)學(xué)指征記錄。（1分）2.新生兒科與NICU設(shè)置配奶間；（1分）配奶間配置要求：室內(nèi)安裝紗窗，設(shè)有冷、熱水系統(tǒng)、空調(diào)及空氣消毒設(shè)施；清洗池（分洗奶具池、洗滌池）及衛(wèi)生處置池；配有冰箱、食具消毒柜或食品柜、操作臺、暖水瓶或電開水器、配奶粉容器、盛奶瓶、奶頭容器，不銹鋼小杯與小湯勺等；3.配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現(xiàn)配現(xiàn)食用；（1分）4.觀察、詢問乳品、奶具管理是否符合清洗消毒要求。（1分）4分

七、實行24小時母嬰同室。（12分）（一）除非有醫(yī)學(xué)指征，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時母嬰同室，每天分離時間不超過1小時。詢問、查看1.母嬰同室應(yīng)設(shè)置嬰兒床；（3分）2.實地觀察和詢問責(zé)任護(hù)士，母嬰分離是否超過一小時；（1分）3.隨機詢問10位產(chǎn)婦：新生兒是否24小時在身邊，因治療或護(hù)理，母嬰分離的時間。（4分）8分

（二）母嬰分離的新生兒是否有醫(yī)學(xué)指征。查看：5份母嬰分離的新生兒病歷的醫(yī)囑和病程記錄。（每份0.8分）4分

八、鼓勵按需哺乳。（8分）

只要新生兒饑餓或母親奶脹就可喂哺新生兒，喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制。詢問、查看1.

隨機詢問10名產(chǎn)婦按需哺乳的含義和重要性，及識別新生兒饑餓的要點（至少2點）；（4分）（1）嬰兒張開嘴，尋找乳房。（2）發(fā)出吸吮動作或響聲：咂嘴唇、伸舌頭。（3）吃手。（4）轉(zhuǎn)頭或?qū)ふ胰轭^。（5）煩躁，哭鬧。2.

隨機詢問10名醫(yī)護(hù)人員：如何指導(dǎo)與鼓勵母親按需哺乳；（4分）3．加強對剖宮產(chǎn)母親術(shù)后的護(hù)理和指導(dǎo)。8分

九、不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸吮人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。（6分）

母乳喂養(yǎng)的新生兒不使用奶瓶奶頭，不使用安慰奶嘴。詢問、查看1．

實地查看：母嬰同室內(nèi)是否有母乳喂養(yǎng)的新生兒使用奶瓶、奶頭；（3分）2．隨機詢問10名產(chǎn)婦是否用過奶瓶、奶頭（醫(yī)學(xué)指征除外）。（3分）6分

十、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并提供后續(xù)服務(wù)。（6分）（一）對社區(qū)支持組織的人員提供母乳喂養(yǎng)相應(yīng)培訓(xùn)（主要指婦幼保健機構(gòu)）。（二）有熱線電話。（三）為出院的產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持或服務(wù)。訪問、查看1.

詢問有無對社區(qū)支持組織的人員提供母乳喂養(yǎng)相應(yīng)培訓(xùn)，并查看相關(guān)記錄；（2分）2.

隨機詢問10名產(chǎn)婦是否知道該院的母乳喂養(yǎng)咨詢電話，如遇母乳喂養(yǎng)問題如何尋求幫助；（2分）3.

查看母乳喂養(yǎng)咨詢電話記錄。（2分）6分

十一、遵守《母乳代用品銷售管理辦法》。（12分）

（一）醫(yī)院沒有母乳代用品銷售的廣告及資料。

實地查看1.

是否有廠家、銷售商提供的有關(guān)母乳代用品廣告或資料；詢問10名產(chǎn)科或新生兒科工作人員，科室是否接受過免費的母乳代用品、免費樣品或促銷資料等；（2分）2.

給醫(yī)院贊助的健康教育宣傳材料，不得含有推銷母乳代用品的內(nèi)容，只允許在宣傳資料最下方落其商標(biāo)；（1分）3.

實地查看產(chǎn)科、兒科、兒保門診，孕婦學(xué)校，產(chǎn)科、兒科住院部是否有母乳代用品銷售資料及樣品等。（1分）4分

（二）醫(yī)院禁止向孕產(chǎn)婦及其家庭成員推薦母乳代用品和提供母乳代用品