肺癌(教學(xué)查房)-心胸外科課件

肺癌石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

臨床病例摘要一般資料

姓名:范桂敏性別:女年齡:65歲婚況:已婚住院號(hào):96816701

職業(yè):退休入院時(shí)間:2015年11月24日

病史：主訴：胸悶氣憋2月余現(xiàn)病史：患者自述于2月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣憋、咳嗽，隨后于石河子市136團(tuán)醫(yī)院就診，具體治療過程不詳，后到克拉瑪依市醫(yī)院行胸部CT示：兩下肺感染，以左側(cè)為重，建議治療后復(fù)查，右肺門占位，建議支氣管鏡活檢，明確性質(zhì)，兩上肺陳舊性病灶，兩肺散在小結(jié)節(jié)（部分鈣化）及肺大泡，未做任何治療，為求進(jìn)一步治療遂來我院，門診以“肺部陰影”收入我科。病程中，患者神志清，精神可，飲食、睡眠稍差，大小便正常，干咳，有胸悶、氣憋，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，近期體重減輕3kg。既往史：無特殊。個(gè)人史：1998年6月17日行膽囊切除術(shù)。家族史：否認(rèn)腫瘤等遺傳病史。

輔助檢查（門診）胸部CT示：兩下肺感染，以左側(cè)為重，建議治療后復(fù)查，右肺門占位，建議支氣管鏡活檢，明確性質(zhì)，兩上肺陳舊性病灶，雙側(cè)胸膜增厚，請結(jié)合臨床，兩肺散在小結(jié)節(jié)（部分鈣化）及肺大泡，請結(jié)合臨床隨訪復(fù)查（2015-11-14日在克拉瑪依市人民醫(yī)院）。輔助檢查（入院后）結(jié)核桿菌抗體測定:抗結(jié)核IgG抗體陰性腫瘤六項(xiàng):糖類抗原19-931.14↑U/mL。

血球分析、血凝分析、肌鈣蛋白、人體免疫缺陷病毒抗體、甲乙丙肝、梅毒三項(xiàng)、甲狀腺功能7項(xiàng)及糞便常規(guī)均正常。大生化:白蛋白32.2↓g/L尿液全檢:白細(xì)胞(+)↑個(gè)/ul，潛血(2+)↑mg/L，白細(xì)胞130.0↑個(gè)/ul，紅細(xì)胞41.0↑個(gè)/ul；痰培養(yǎng)：正常菌群生長11月25日行胸部增強(qiáng)CT：描述：右肺中葉局限性肺不張，考慮中央型肺癌；右肺門淋巴結(jié)腫大；建議短期復(fù)查。兩肺下葉基底段間質(zhì)性炎癥。兩肺散在結(jié)核，以增值、鈣化為主。肺氣腫；雙肺胸膜欠規(guī)則增厚?？v隔淋巴結(jié)腫大。膽囊未見顯示，請結(jié)合臨床分析。診斷:中央型肺癌待排。通過影像學(xué)檢查已經(jīng)初步診斷“肺癌”。進(jìn)一步應(yīng)做什么檢查？應(yīng)行支氣管鏡檢查并經(jīng)支氣管鏡行病理活檢。纖支鏡檢查（12月01日）：鏡下見：右肺中葉官腔呈裂隙樣狹窄，未見新生物及出血，于右肺中葉與下葉內(nèi)前基底段間脊部位活檢2塊及右肺中葉支氣管粘膜部位刷檢3張。

診斷：右肺中葉狹窄原因待查。

本次教學(xué)查房的重點(diǎn)是肺癌的診斷及鑒別診斷。我們先來復(fù)習(xí)一下肺癌這個(gè)疾病。1.吸煙：吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性比不吸煙

者平均高9～10倍。2.職業(yè)致癌因子：

1）石棉、砷、鎳、鈹?shù)募訜岙a(chǎn)物2）鈾、鐳等放射性物質(zhì)3）電離輻射和微波輻射

肺癌的危險(xiǎn)因素3.空氣污染

4.飲食與營養(yǎng)：血清中β蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生

的危險(xiǎn)性增加。

5.其他誘發(fā)因素：

肺結(jié)核、黃曲霉感染對肺癌的發(fā)生也其一定作用。6.遺傳和基因改變2.小細(xì)胞肺癌（SCLC）1）燕麥細(xì)胞型2）中間細(xì)胞型3）復(fù)合燕麥細(xì)胞型臨床表現(xiàn)：

與腫瘤大小、類型、發(fā)展階段、所在部位、有

無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀、體征

*

1.咳嗽：刺激性干咳，無痰或少痰，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。2.痰血或咯血：多見于中央型肺癌。（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征*1.胸痛：腫瘤細(xì)胞侵犯所致2.聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)3.咽下困難：侵犯或壓迫食管4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部和上半身瘀血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴(kuò)張，可在前胸壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)枝循環(huán)。6.Homer綜合征：肺尖部肺癌又稱上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)：引起顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡性、嘔吐、癲癇發(fā)作等。2.轉(zhuǎn)移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.轉(zhuǎn)移至腹部：胰腺、胃腸道、腎上腺4.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位。（四）胸外表現(xiàn)

指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病2.異位促性腺激素：男性乳房發(fā)育3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素：庫欣綜合征4.分泌抗利尿激素：引起水中毒5.神經(jīng)肌肉綜合征：周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力等6.高鈣血癥7.類癌綜合征：面部、上肢軀干潮紅、水腫，腹瀉、心動(dòng)過速、喘息、瘙癢等，與5－羥色胺、緩激肽等有關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.典型的臨床表現(xiàn)2.影像學(xué)檢查3.病理結(jié)果在肺癌的診斷中最有診斷價(jià)值的檢查是什么？本例患者診斷：肺癌我們的診斷依據(jù)：1.年齡超過40歲2.有慢性咳嗽、咳痰，有痰中帶血

3.影像學(xué)（CT）提示右肺門腫塊影

4.支氣管鏡見右中間支氣管腫物

5.病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細(xì)胞癌鑒別診斷：*肺炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴瘤肺部良性腫瘤一、肺炎

支持點(diǎn)：1.有咳嗽、咳痰癥狀；2.門診CT提示兩下肺感染。不支持點(diǎn)：1.無畏寒、發(fā)熱、胸痛等癥狀；2.外周血白細(xì)胞、粒細(xì)胞均無升高；3.痰培養(yǎng)提示正常菌群生長；

4.胸部CT及支氣管鏡均發(fā)現(xiàn)占位性病變；

5.病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細(xì)胞癌。結(jié)論：可排除。二、肺門淋巴結(jié)結(jié)核支持點(diǎn)：1.胸片提示右肺門密度增高影；

2.患者有陳舊性肺結(jié)核病史。

不支持點(diǎn)：

1.臨床上無低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；

2.胸部CT提示右下肺門明顯的腫塊影，伴有縱膈淋巴結(jié)腫大；

3.支氣管鏡下可見右中間支氣管腫物

4.病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細(xì)胞癌結(jié)論：可排除。

三、縱隔淋巴瘤支持點(diǎn)：1.影像學(xué)檢查右肺門可見腫塊影，伴有縱

膈淋巴結(jié)腫大

不支持點(diǎn)：1.肺門腫塊影呈單側(cè)，而非雙側(cè)；2.支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右中間支氣管腫物；3.病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細(xì)胞癌。結(jié)論：可排除。四、肺部良性腫瘤

支持點(diǎn)：1.影像學(xué)檢查右肺門可見腫塊影2.抗感染治療無效不支持點(diǎn)：1.右肺門腫塊影形態(tài)不規(guī)則，右肺下葉支氣管

狹窄，伴有縱膈淋巴結(jié)腫大；2.病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細(xì)胞癌。結(jié)論：可排除。治療：

治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)決定。1.小細(xì)胞肺癌（SCLC）發(fā)現(xiàn)時(shí)多已轉(zhuǎn)移，難移通過

外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。2.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）可為局限性，早期發(fā)現(xiàn)，

早期診斷，外科手術(shù)可以根治，也可行放化療治療小結(jié)：掌握肺癌的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷；通過本次教學(xué)查房，我們要學(xué)會(huì)全面的詢問病史，細(xì)致的體格檢查，以免遺漏有價(jià)值的癥狀體征。培養(yǎng)正確的臨床思維方法3.病理檢查是肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。思考題：肺癌除了傳統(tǒng)的手術(shù)治療、放療、化療，還有哪些治療方法？其療效如何？

謝謝！

謝謝！

謝謝！1、肺結(jié)核：肺結(jié)核球多見于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢，病變常位于上葉尖后段或下葉背段。在X線片上塊狀影，密度不均勻，可見到稀疏的透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常另有散在性結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀改善，病灶逐漸縮小。

2、支氣管肺炎：早期肺癌產(chǎn)生的阻塞性肺炎，易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線片上表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個(gè)肺段或肺葉，經(jīng)抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。

3、肺膿腫：肺癌中央部分壞死液化形成癌性空洞時(shí)，X線片表現(xiàn)易與肺膿腫混淆。肺膿腫在急性期有明顯感染癥狀，痰量多，呈膿性，X線片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。

4.支氣管肺癌：中央型肺癌由于腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞，影像學(xué)、纖支鏡或肺穿刺活檢檢查可明確診斷。肺癌臨床進(jìn)展——肺癌的免疫治療NSCLC可能通過PD-L1基因表達(dá)發(fā)生免疫