日本胃癌治療指南版解讀-課件

JGCA分期（第14版）原發(fā)腫瘤（T）T1a腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）T1b腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有基層（MP）T3腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T4a腫瘤穿透漿膜（SE）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）Tx不明區(qū)域淋巴結(jié)（N）N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個(gè)N2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個(gè)N3a區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個(gè)N3b區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個(gè)以上

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估肝轉(zhuǎn)移（H）H0無(wú)肝轉(zhuǎn)移H1Hx不清楚腹膜轉(zhuǎn)移（p）P0無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移P1有腹膜轉(zhuǎn)移Px不清楚腹腔細(xì)胞學(xué)（CY）CY0腹腔細(xì)胞學(xué)良性或無(wú)法確定CY1腹腔細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)癌細(xì)胞CYx未做其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX不清楚分期與美國(guó)AJCC分期基本達(dá)成共識(shí)JGCA分期（第14版）原發(fā)腫瘤（T）腹腔細(xì)胞學(xué)（CY）分期1T分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）T1腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有肌層（MP）和/或腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T3腫瘤穿透漿膜（SE）T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）Tx不明14版胃癌規(guī)約（2010年）T1a腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）T1b腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有肌層（MP）T3腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T4a腫瘤穿透漿膜（SE）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）Tx不明

T分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）14版胃癌規(guī)約（2012區(qū)域淋巴結(jié)分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）淋巴結(jié)分站分組N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1第一站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第二、三站無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2第二站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第三站無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3第三站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估14版胃癌規(guī)約（2010年）取消淋巴結(jié)分站N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個(gè)N2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個(gè)N3a區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個(gè)N3b區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個(gè)以上Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）14版胃癌規(guī)約3分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）14版胃癌規(guī)約（2010年）分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）14版胃癌規(guī)約（20104根治性切除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：要求切除2/3以上胃及D2淋巴結(jié)清掃根治性切除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：5非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)縮小手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍不滿足標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)要求的手術(shù)術(shù)式，如D1、D1+等擴(kuò)大手術(shù)①合并切除其他臟器的擴(kuò)大聯(lián)合切除術(shù)；②D2以上擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)縮小手術(shù)6非根治性手術(shù)減瘤手術(shù)（ReductionSurgery）治療目的為降低體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，延緩癥狀出現(xiàn)或死亡，但尚無(wú)明確臨床證據(jù)姑息手術(shù)（PalliativeSurgery）指為治療不能手術(shù)切除的胃癌患者出現(xiàn)的出血、狹窄等腫瘤急癥而進(jìn)行的手術(shù)非根治性手術(shù)減瘤手術(shù)（ReductionSurgery7胃的切除范圍1)全胃切除術(shù)2)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)通常切除胃的2/3以上3)保留幽門(mén)胃切除術(shù)保留胃的上1/3和幽門(mén)前庭3、4cm范圍內(nèi)的胃4)近端胃切除術(shù)5)胃分段切除術(shù)6)胃局部切除術(shù)7)非切除手術(shù)（吻合術(shù)、胃造瘺術(shù)、腸造瘺術(shù)）胃的切除范圍1)全胃切除術(shù)8大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9胃切除范圍的決定原則術(shù)中務(wù)必保證以下切緣距離：T2以上局限性的腫瘤需3cm，浸潤(rùn)型需5cm以上。如切緣距離低于以上要求，需對(duì)腫瘤近端切緣全層進(jìn)行快速病理檢查以明確。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)通常選擇全胃切除術(shù)或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)胃切除范圍的決定原則術(shù)中務(wù)必保證以下切緣距離：T2以上10全胃切除術(shù)對(duì)于賁門(mén)到腫瘤上緣距離不足5cm的T2以上的腫瘤及不足3cm的T1期腫瘤因胰腺浸潤(rùn)而行胰脾聯(lián)合切除的胃體部腫瘤遠(yuǎn)端胃切除術(shù)適用于除此以外的其他T2以上胃癌全胃切除術(shù)11保留幽門(mén)胃切除術(shù)下緣距幽門(mén)環(huán)4cm以上的胃中部的T1腫瘤近端胃切除術(shù)胃上部的T1腫瘤，保存1/2以上的胃胃分段切除以及胃局部切除術(shù)仍為研究性手術(shù)保留幽門(mén)胃切除術(shù)12全胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1~7D2：D1+No.8a,9,10,11,12a另外對(duì)于食道浸潤(rùn)癌，D1需追加清掃No.110組淋巴結(jié)，D2需追加清No.19,20,No.110,111組淋巴結(jié)。全胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃134全胃8a99911p11d101012a14v已不常規(guī)清掃7134d4d4sb4sb24sa564d4全胃8a99911p11d101012a14v已不常規(guī)清掃14遠(yuǎn)端胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1,3,4sb,4d,5,6,7D2：D1+No.8a,9,11p,12a遠(yuǎn)端胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃15遠(yuǎn)端胃8a99911p12a14v已不常規(guī)清掃7134d4d4sb4sb564d遠(yuǎn)端胃8a99911p12a14v已不常規(guī)清掃7134d4d16近端胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1,2,3,4sa,4sb,7D2：D1+No.8a,9,10,11另外對(duì)于食道浸潤(rùn)癌，D1需追加No.20組淋巴結(jié)，D2需追加No.19,20,No.110,111組淋巴結(jié)。近端胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃17近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d1010近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d10118保留幽門(mén)胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1,3,4sb,4d,6,7D2：D1+No.8a,9,11p保留幽門(mén)胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃19保留幽門(mén)8a99911p7134d4d4sb4sb64d保留幽門(mén)8a99911p7134d4d4sb4sb64d20淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)癥cT1期腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較低，故而其清掃范圍原則上為D1清掃術(shù)T2以上腫瘤則原則上應(yīng)行D2清掃術(shù)可疑的情況均應(yīng)行D2淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)癥cT1期腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較低21D2淋巴結(jié)清掃可能根治性切除的T2以上腫瘤，及可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1腫瘤對(duì)于上部進(jìn)展期胃癌，一直存在是否為了完全清掃No.10,11d組淋巴結(jié)而應(yīng)行脾聯(lián)合切除的爭(zhēng)論。目前JCOG0110試驗(yàn)正在對(duì)其進(jìn)行探索（病例入組結(jié)束，隨訪觀察中）。至少，對(duì)于浸潤(rùn)胃上部大彎的進(jìn)展期胃癌所進(jìn)行的根治性手術(shù)最好進(jìn)行切除脾的完全清掃術(shù)。D2淋巴結(jié)清掃可能根治性切除的T2以上腫瘤，及可疑22D2以上范圍清掃預(yù)防性No.16組淋巴結(jié)清掃的意義已由RCT（JCOG9501）結(jié)果予以否認(rèn)D2淋巴結(jié)清掃范圍中不包括No.14v組淋巴結(jié)。但是對(duì)于No.6組淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)端胃癌患者尚不能否認(rèn)本組淋巴結(jié)的清掃效果，因此清掃了No.14v的情況可記錄為D2+No.14v以備將來(lái)分析No.13組轉(zhuǎn)移被定義為M1，但在十二指腸浸潤(rùn)的胃癌患者建議行D2+No.13D2以上范圍清掃預(yù)防性No.16組淋巴結(jié)清掃的意義已由23腹腔鏡輔助手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后等相關(guān)情況尚無(wú)明確的相關(guān)臨床證據(jù)。對(duì)于早期胃癌仍是研究性的治療手段腹腔鏡輔助手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后等相關(guān)情況尚無(wú)明確的相關(guān)臨床24其它保留幽門(mén)胃切除術(shù)PPG中應(yīng)盡力保留肝支以保留幽門(mén)功能T3(SS)以上分期的腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)常規(guī)需要切除大網(wǎng)膜對(duì)于T2以下的胃癌患者最好不進(jìn)行網(wǎng)膜囊切除術(shù)（剝離胰腺被膜）對(duì)于食管浸潤(rùn)3cm以內(nèi)的病例，經(jīng)膈肌手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（JCOG9502）。如存在上述范圍以上的食管浸潤(rùn)，如可能達(dá)到根治性切除則應(yīng)考慮開(kāi)胸手術(shù)。其它保留幽門(mén)胃切除術(shù)PPG中應(yīng)盡力保留肝支以保留幽門(mén)功能25重建方法全胃切除術(shù)Roux-en-Y法空腸間置法DoubleTract法間置空腸法DoubleTract法重建方法全胃切除術(shù)Roux-en-Y法間置空腸法D26重建方法遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothI式BillrothII式Roux-en-Y法空腸間置法重建方法遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothI式27重建方法近端胃切除術(shù)后食管-殘胃吻合法空腸間置法DoubleTract法重建方法近端胃切除術(shù)后食管-殘胃吻合法28內(nèi)鏡切除術(shù)EMR（EndoscopicMucosalResection）使胃黏膜上的病變隆起后用鋼線圈套并通過(guò)高頻電流燒灼切除的方法。ESD（EndoscopicSubmucosalResection）使用高頻刀切開(kāi)病變周?chē)衬げ冸x粘膜下層的切除方法。內(nèi)鏡切除術(shù)EMR（EndoscopicMucosalRe29適用原則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性非常低，可將腫瘤完整切除的部位的腫瘤絕對(duì)適應(yīng)癥2cm以下的肉眼可見(jiàn)的粘膜內(nèi)癌（cT1a），組織類(lèi)型為分化性（pap，tub1，tub2）。無(wú)論何種大體類(lèi)型，限于UL(-)適用原則30ESD術(shù)后治療決策流程ESD術(shù)后治療決策流程31內(nèi)鏡下切除的根治性評(píng)價(jià)EMR及ESD的根治性取決于局部的完整切除及無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這兩個(gè)要素缺乏任何一個(gè)，則存在殘留復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，不能稱為根治性切除。內(nèi)鏡下切除的根治性評(píng)價(jià)EMR及ESD的根治性取決于局32化療適用原則適用于全身狀況良好，主要臟器功能基本正常的不能切除、復(fù)發(fā)的患者，或是非根治性切除（R2）的患者。具體適用范圍包括PS0-2，T4b-SI或是明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，H1、P1以及其它M1的初治患者或復(fù)發(fā)、非根治性切除的病例?；熯m用原則33推薦的化療方案對(duì)于初治的胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，目前推薦S-1+CDDP對(duì)于不能口服，中量腹水或梗阻的患者，可考慮S-1單藥口服，對(duì)于不能口服的患者則可選擇5-Fu單藥治療。對(duì)于二次治療的患者，目前則尚無(wú)單一的推薦方案。原則上可聯(lián)用或單用初次治療中沒(méi)有使用過(guò)的藥物。推薦的化療方案對(duì)于初治的胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，目前推薦S-34歐美的相關(guān)臨床試驗(yàn)在歐美，進(jìn)行的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中采用了DCF，ECF方案。由于存在藥物耐受量，人種差異，個(gè)體差異以及醫(yī)療環(huán)境不同等因素，在日本采用歐美國(guó)家化療方案應(yīng)當(dāng)慎重。歐美的相關(guān)臨床試驗(yàn)在歐美，進(jìn)行的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中采用了DCF，35S-1輔助化療待患者恢復(fù)良好后，在術(shù)后6周內(nèi)開(kāi)始S-1治療標(biāo)準(zhǔn)方案為80mg/m2/day，給藥4周，停藥2周為一周期，術(shù)后持續(xù)1年改良方案為給藥24周，停藥1周，兩次為一周期S-1輔助化療待患者恢復(fù)良好后，在術(shù)后6周內(nèi)開(kāi)始S-36治療流程圖（治療前）治療流程圖（治療前）37治療流程圖（手術(shù)后）治療流程圖（手術(shù)后）38JGCA分期（第14版）原發(fā)腫瘤（T）T1a腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）T1b腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有基層（MP）T3腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T4a腫瘤穿透漿膜（SE）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）Tx不明區(qū)域淋巴結(jié)（N）N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個(gè)N2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個(gè)N3a區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個(gè)N3b區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個(gè)以上

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估肝轉(zhuǎn)移（H）H0無(wú)肝轉(zhuǎn)移H1Hx不清楚腹膜轉(zhuǎn)移（p）P0無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移P1有腹膜轉(zhuǎn)移Px不清楚腹腔細(xì)胞學(xué)（CY）CY0腹腔細(xì)胞學(xué)良性或無(wú)法確定CY1腹腔細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)癌細(xì)胞CYx未做其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX不清楚分期與美國(guó)AJCC分期基本達(dá)成共識(shí)JGCA分期（第14版）原發(fā)腫瘤（T）腹腔細(xì)胞學(xué)（CY）分期39T分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）T1腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有肌層（MP）和/或腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T3腫瘤穿透漿膜（SE）T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）Tx不明14版胃癌規(guī)約（2010年）T1a腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）T1b腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有肌層（MP）T3腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T4a腫瘤穿透漿膜（SE）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）Tx不明

T分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）14版胃癌規(guī)約（20140區(qū)域淋巴結(jié)分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）淋巴結(jié)分站分組N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1第一站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第二、三站無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2第二站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第三站無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3第三站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估14版胃癌規(guī)約（2010年）取消淋巴結(jié)分站N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個(gè)N2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個(gè)N3a區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個(gè)N3b區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個(gè)以上Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）14版胃癌規(guī)約41分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）14版胃癌規(guī)約（2010年）分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）14版胃癌規(guī)約（201042根治性切除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：要求切除2/3以上胃及D2淋巴結(jié)清掃根治性切除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：43非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)縮小手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍不滿足標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)要求的手術(shù)術(shù)式，如D1、D1+等擴(kuò)大手術(shù)①合并切除其他臟器的擴(kuò)大聯(lián)合切除術(shù)；②D2以上擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)縮小手術(shù)44非根治性手術(shù)減瘤手術(shù)（ReductionSurgery）治療目的為降低體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，延緩癥狀出現(xiàn)或死亡，但尚無(wú)明確臨床證據(jù)姑息手術(shù)（PalliativeSurgery）指為治療不能手術(shù)切除的胃癌患者出現(xiàn)的出血、狹窄等腫瘤急癥而進(jìn)行的手術(shù)非根治性手術(shù)減瘤手術(shù)（ReductionSurgery45胃的切除范圍1)全胃切除術(shù)2)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)通常切除胃的2/3以上3)保留幽門(mén)胃切除術(shù)保留胃的上1/3和幽門(mén)前庭3、4cm范圍內(nèi)的胃4)近端胃切除術(shù)5)胃分段切除術(shù)6)胃局部切除術(shù)7)非切除手術(shù)（吻合術(shù)、胃造瘺術(shù)、腸造瘺術(shù)）胃的切除范圍1)全胃切除術(shù)46大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)47胃切除范圍的決定原則術(shù)中務(wù)必保證以下切緣距離：T2以上局限性的腫瘤需3cm，浸潤(rùn)型需5cm以上。如切緣距離低于以上要求，需對(duì)腫瘤近端切緣全層進(jìn)行快速病理檢查以明確。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)通常選擇全胃切除術(shù)或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)胃切除范圍的決定原則術(shù)中務(wù)必保證以下切緣距離：T2以上48全胃切除術(shù)對(duì)于賁門(mén)到腫瘤上緣距離不足5cm的T2以上的腫瘤及不足3cm的T1期腫瘤因胰腺浸潤(rùn)而行胰脾聯(lián)合切除的胃體部腫瘤遠(yuǎn)端胃切除術(shù)適用于除此以外的其他T2以上胃癌全胃切除術(shù)49保留幽門(mén)胃切除術(shù)下緣距幽門(mén)環(huán)4cm以上的胃中部的T1腫瘤近端胃切除術(shù)胃上部的T1腫瘤，保存1/2以上的胃胃分段切除以及胃局部切除術(shù)仍為研究性手術(shù)保留幽門(mén)胃切除術(shù)50全胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1~7D2：D1+No.8a,9,10,11,12a另外對(duì)于食道浸潤(rùn)癌，D1需追加清掃No.110組淋巴結(jié)，D2需追加清No.19,20,No.110,111組淋巴結(jié)。全胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃514全胃8a99911p11d101012a14v已不常規(guī)清掃7134d4d4sb4sb24sa564d4全胃8a99911p11d101012a14v已不常規(guī)清掃52遠(yuǎn)端胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1,3,4sb,4d,5,6,7D2：D1+No.8a,9,11p,12a遠(yuǎn)端胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃53遠(yuǎn)端胃8a99911p12a14v已不常規(guī)清掃7134d4d4sb4sb564d遠(yuǎn)端胃8a99911p12a14v已不常規(guī)清掃7134d4d54近端胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1,2,3,4sa,4sb,7D2：D1+No.8a,9,10,11另外對(duì)于食道浸潤(rùn)癌，D1需追加No.20組淋巴結(jié)，D2需追加No.19,20,No.110,111組淋巴結(jié)。近端胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃55近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d1010近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d10156保留幽門(mén)胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1,3,4sb,4d,6,7D2：D1+No.8a,9,11p保留幽門(mén)胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃57保留幽門(mén)8a99911p7134d4d4sb4sb64d保留幽門(mén)8a99911p7134d4d4sb4sb64d58淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)癥cT1期腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較低，故而其清掃范圍原則上為D1清掃術(shù)T2以上腫瘤則原則上應(yīng)行D2清掃術(shù)可疑的情況均應(yīng)行D2淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)癥cT1期腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較低59D2淋巴結(jié)清掃可能根治性切除的T2以上腫瘤，及可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1腫瘤對(duì)于上部進(jìn)展期胃癌，一直存在是否為了完全清掃No.10,11d組淋巴結(jié)而應(yīng)行脾聯(lián)合切除的爭(zhēng)論。目前JCOG0110試驗(yàn)正在對(duì)其進(jìn)行探索（病例入組結(jié)束，隨訪觀察中）。至少，對(duì)于浸潤(rùn)胃上部大彎的進(jìn)展期胃癌所進(jìn)行的根治性手術(shù)最好進(jìn)行切除脾的完全清掃術(shù)。D2淋巴結(jié)清掃可能根治性切除的T2以上腫瘤，及可疑60D2以上范圍清掃預(yù)防性No.16組淋巴結(jié)清掃的意義已由RCT（JCOG9501）結(jié)果予以否認(rèn)D2淋巴結(jié)清掃范圍中不包括No.14v組淋巴結(jié)。但是對(duì)于No.6組淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)端胃癌患者尚不能否認(rèn)本組淋巴結(jié)的清掃效果，因此清掃了No.14v的情況可記錄為D2+No.14v以備將來(lái)分析No.13組轉(zhuǎn)移被定義為M1，但在十二指腸浸潤(rùn)的胃癌患者建議行D2+No.13D2以上范圍清掃預(yù)防性No.16組淋巴結(jié)清掃的意義已由61腹腔鏡輔助手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后等相關(guān)情況尚無(wú)明確的相關(guān)臨床證據(jù)。對(duì)于早期胃癌仍是研究性的治療手段腹腔鏡輔助手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后等相關(guān)情況尚無(wú)明確的相關(guān)臨床62其它保留幽門(mén)胃切除術(shù)PPG中應(yīng)盡力保留肝支以保留幽門(mén)功能T3(SS)以上分期的腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)常規(guī)需要切除大網(wǎng)膜對(duì)于T2以下的胃癌患者最好不進(jìn)行網(wǎng)膜囊切除術(shù)（剝離胰腺被膜）對(duì)于食管浸潤(rùn)3cm以內(nèi)的病例，經(jīng)膈肌手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（JCOG9502）。如存在上述范圍以上的食管浸潤(rùn)，如可能達(dá)到根治性切除則應(yīng)考慮開(kāi)胸手術(shù)。其它保留幽門(mén)胃切除術(shù)PPG中應(yīng)盡力保留肝支以保留幽門(mén)功能63重建方法全胃切除術(shù)Roux-en-Y法空腸間置法DoubleTract法間置空腸法DoubleTract法重建方法全胃切除術(shù)Roux-en-Y法間置空腸法D64重建方法遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothI式BillrothII式Roux-en-Y法空腸間置法重建方法遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothI式65重建方法近端胃切除術(shù)后食管-殘胃吻合法空腸間置法DoubleTract法重建方法近端胃切除術(shù)后食管-殘胃吻合法66內(nèi)鏡切除術(shù)EMR（EndoscopicMucosal