控制性降壓麻醉科課件

控制性降壓麻醉科控制性降壓麻醉科1內(nèi)容1、控制性降壓的含義和理論基礎(chǔ)2、控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥3、具體實(shí)施方法4、麻醉中控制性降壓的監(jiān)測與管理5、控制性降壓的并發(fā)癥及防治內(nèi)容1、控制性降壓的含義和理論基礎(chǔ)2定義

為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術(shù)有目的的使病人的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。注意：不損害重要器官定義

為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野3理想條件

降壓幅度和時(shí)間容易掌控效應(yīng)有劑量依賴性消除快，無毒性作用和快速耐受性，無反射性心動(dòng)過速或反跳性高血壓，對(duì)重要臟器的血流影響較輕。理想條件

降壓幅度和時(shí)間容易掌控4目前尚無一種單純藥物能完全達(dá)到要求。臨床上常采用不同的方法與藥物配合使用，取長補(bǔ)短，以達(dá)到理想的降壓效果。目前尚無一種單純藥物能完全達(dá)到要求。5適應(yīng)癥

1、心血管手術(shù)：（1）降壓→主動(dòng)脈張力↓→便于操作、安全↑

2、神經(jīng)外科手術(shù)：（1）降壓→出血↓→病灶顯露清楚（2）顱內(nèi)血管瘤、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形3、血供豐富組織器官手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換4、顯微外科手術(shù)5、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)6、眼耳鼻喉科手術(shù)：鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)（FESS）7、術(shù)中大量輸血困難或有輸血禁忌癥者適應(yīng)癥6禁忌癥相對(duì)禁忌1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變，嚴(yán)重呼吸功能不全，心、腎、肝功能不全。2、血管病變，腦血管病，嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化及器官灌注不良。3、低血容量和嚴(yán)重貧血。4、有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低者，應(yīng)權(quán)衡利弊酌情使用。禁忌癥相對(duì)禁忌7禁忌癥絕對(duì)禁忌70歲以上老年人或嬰幼兒慢性缺氧病人缺血性周圍血管病靜脈炎或血栓史閉角型青光眼麻醉醫(yī)生對(duì)該技術(shù)不熟悉禁忌癥絕對(duì)禁忌8方法給予增加吸入異氟醚或七氟醚靜脈追加芬太尼和/或丙泊酚嚴(yán)重時(shí)需要靜注非麻醉性血管擴(kuò)張藥

方法給予增加吸入異氟醚或七氟醚9基本原則1、靜注丙泊酚0.5·~1.0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.min)維持、亞寧定（10~25mg靜注，<50mg）等2、伴心動(dòng)過速的，可靜注艾司洛爾（0.3~1.0mg/kg）3、從小劑量分次給藥開始，嚴(yán)密觀察血壓變化，切忌血壓急劇下降基本原則1、靜注丙泊酚0.5·~1.0mg/kg,2010吸入麻醉藥各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均可引起不同程度血壓下降，多用于輔助降壓吸入麻醉藥各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均可引起不同程度血11合并心動(dòng)過速者較為合適2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、手術(shù)時(shí)間長者，應(yīng)監(jiān)測CVP、體溫及動(dòng)脈血?dú)夥治鰢?yán)重時(shí)需要靜注非麻醉性血管擴(kuò)張藥消除快，無毒性作用和快速耐受性，2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停血壓回升原水平，徹底止血心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注稀釋到50ml糖水或鹽水中合并心動(dòng)過速者較為合適7、術(shù)中大量輸血困難或有輸血禁忌癥者不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內(nèi)壓，1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓3、低血容量和嚴(yán)重貧血。連續(xù)靜脈輸注8~18ug/(kg.不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變，嚴(yán)重呼吸功能不全，心、為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術(shù)有目的的使病人的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。稀釋到50ml糖水或鹽水中異氟烷擴(kuò)張血管，降低血壓，可控性好；心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注降壓快，恢復(fù)迅速，無反跳短時(shí)降壓，長時(shí)需與其他降壓藥復(fù)合12合并心動(dòng)過速者較為合適異氟烷1212恩氟烷不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用13恩氟烷1313七氟烷血壓降低與其吸入濃度有關(guān)，臨床上吸入2%~3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收縮壓降低約11%，吸入2%~4%（機(jī)械通氣，PCO2保持正常范圍）使平均動(dòng)脈壓下降約15%.心肌收縮力降低使心排血量減少對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用七氟烷血壓降低與其吸入濃度有關(guān)，臨床上吸入2%~3%14

血管擴(kuò)張藥降壓

硝普鈉

硝普鈉是強(qiáng)效的動(dòng)、靜脈擴(kuò)張藥，直接使動(dòng)、靜脈血管平滑肌松弛，產(chǎn)生明顯的降壓作用，硝普鈉對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞、交感神經(jīng)末梢無任何作用,對(duì)心肌也無不良的影響用法：從小劑量開始，先10~25ug/min,根據(jù)血壓反應(yīng)，每隔5~15min逐漸增減劑量，停藥后3~5min內(nèi)作用消失15血管擴(kuò)張藥降壓硝普鈉1515不良反應(yīng)反跳性血壓升高耐藥現(xiàn)象氰化物蓄積中毒心動(dòng)過速16不良反應(yīng)1616

使用方法

3×體重（kg）=硝普鈉的總量稀釋到50ml糖水或鹽水中1~5ml/h=1~5μ-1微量泵注入17使用方法稀釋到50ml糖水或鹽水中1~5ml/h=1~5μ17注意事項(xiàng)：①水溶液極不穩(wěn)定，應(yīng)避光②肝腎功能障礙者不宜使用，以免氰化物中毒③用量大于5μg/(kg.min)者，應(yīng)監(jiān)測血?dú)猓悦獯?8注意事項(xiàng)：1818硝酸甘油直接擴(kuò)張靜脈容量血管起效較慢，作用時(shí)間長，停藥后無反彈反射性心動(dòng)過速無毒性代謝產(chǎn)物給藥方法：靜注0.5~5ug/(kg.min),逐漸增加，最大10ug/(kg.min),停藥數(shù)分鐘作用消失19硝酸甘油1919注意事項(xiàng)長時(shí)間大劑量使用，可發(fā)生正鐵血紅蛋白癥擴(kuò)張腦血管增加顱內(nèi)壓，顱高壓者慎用升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜心動(dòng)過速202020鈣通道阻滯藥（尼卡地平）

不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小起效迅速，不引起血壓過度降低停藥后血壓回升緩慢，反跳不明顯用法:單次靜注20~30ug/kg,持續(xù)靜注2~10ug/(kg.min)21鈣通道阻滯藥（尼卡地平）2121

a腎上腺素能受體阻滯藥

酚妥拉明：對(duì)動(dòng)靜脈均有擴(kuò)張作用，對(duì)小動(dòng)脈更強(qiáng)間接引起兒茶酚胺釋放心率正性肌力作用用法：單次靜注0.1~0.5mg/kg或3~4mg/次，維持劑量0.25~20ug/(kg.min),根據(jù)血壓下降程度進(jìn)行調(diào)整。不良反應(yīng)：心動(dòng)過速，嚴(yán)重低血壓22a腎上腺素能受體阻滯藥22221、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓用于嗜鉻細(xì)胞瘤血壓穩(wěn)定，比硝普鈉更能控制血壓水平，心率穩(wěn)定，無反跳性高血壓。心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注臨床上常采用不同的方法與藥物配合使用，取長補(bǔ)短，以達(dá)到理想的降壓效果。根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量min）或5~40ml/h持續(xù)泵入。血壓回升原水平，徹底止血停藥后血壓回升緩慢，反跳不明顯血壓降低與其吸入濃度有關(guān)，臨床上吸入2%~3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收縮壓降低約11%，吸入2%~4%（機(jī)械通氣，PCO2保持正常范圍）使平均動(dòng)脈壓下降約15%.0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.血壓回升原水平，徹底止血應(yīng)權(quán)衡利弊酌情使用。對(duì)重要臟器的血流影響較輕。5mg/kg或3~4mg/次，維持劑量0.不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用0mg/kg,100~500ug/(kg.3、從小劑量分次給藥開始，嚴(yán)密觀察血壓變化，切忌血壓急劇下降min),根據(jù)血壓下降程度進(jìn)行調(diào)整。連續(xù)靜脈輸注8~18ug/(kg.為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術(shù)有目的的使病人的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。

烏拉地爾（壓寧定）目前常用術(shù)中控制降壓血管擴(kuò)張藥具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內(nèi)壓，用于嗜鉻細(xì)胞瘤血壓穩(wěn)定，比硝普鈉更能控制血壓水平，心率穩(wěn)定，無反跳性高血壓。壓寧定與異氟烷并用可減少揮發(fā)性麻醉藥所需濃度，首次用量10~25mg，間隔2min可重復(fù)注射1次.連續(xù)靜脈輸注8~18ug/(kg.min）或5~40ml/h持續(xù)泵入。231、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓烏拉地爾（壓寧定）2323β-受體阻滯劑減慢心率、降低心排出量明顯心肌抑制用于短暫降壓常用藥物艾司洛爾劑量0.3~1.0mg/kg,100~500ug/(kg.min)合并心動(dòng)過速者較為合適有報(bào)道，艾司洛爾可延長肌松藥作用時(shí)間24β-受體阻滯劑2424控制性降壓的限度健康狀況良好的病人平均動(dòng)脈壓力不低于60mmHg為安全界限，對(duì)高血壓、血管硬化、老年病人應(yīng)酌情區(qū)別對(duì)待，一般以血壓不低于原水平的30%~40%，或收縮壓降至比術(shù)前舒張壓低0~20mmHg范圍之內(nèi)作為安全界限。保持器官組織灌注良好控制性降壓的限度健康狀況良好的病人平均動(dòng)脈壓力不低于60mm25控制性降壓的效果1、手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤潮濕2、如手術(shù)野呈蒼白干燥時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整血壓水平不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量控制性降壓的效果1、手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血26控制性降壓時(shí)間1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降壓，盡量縮短降壓時(shí)間2、MAP降至50mmHg時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜超過30分鐘3、手術(shù)時(shí)間長者，若以降低基礎(chǔ)收縮壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜超過1.5小時(shí)控制性降壓時(shí)間1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降27控制性降壓監(jiān)測1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓2、ECG、SpO2、尿量3、手術(shù)時(shí)間長者，應(yīng)監(jiān)測CVP、體溫及動(dòng)脈血?dú)夥治?、失血量控制性降壓監(jiān)測1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓28

控制性降壓管理麻醉要求多采用氣管內(nèi)插管全麻麻醉平穩(wěn)，全麻達(dá)一定深度，避免生命體征劇烈波動(dòng)麻醉醫(yī)生具備熟練的麻醉技術(shù)和正確處理病情能力手術(shù)者配合29控制性降壓管理麻醉要求2929

手術(shù)體位在控制降壓時(shí)應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其他部位，并根據(jù)術(shù)野出血情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)通氣與氧合充分供氧保持PaCO2在正常范圍30手術(shù)體位3030停止降壓手術(shù)重要步驟結(jié)束后，逐步停止降壓血壓回升原水平，徹底止血防止反跳性高血壓避免體位性低血壓，術(shù)后搬動(dòng)嚴(yán)防劇烈體位改變31停止降壓3131控制性降壓并發(fā)癥1、腦栓塞與腦缺氧2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、腎功能不全，無尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血6、持續(xù)性低血壓，休克7、嗜睡、蘇醒延遲控制性降壓并發(fā)癥32產(chǎn)生并發(fā)癥原因適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)血壓過低及持續(xù)時(shí)間過長降壓技術(shù)管理失誤降壓期間輸血輸液不足，造成血容量減少呼吸管理欠妥術(shù)后監(jiān)測不嚴(yán)等產(chǎn)生并發(fā)癥原因適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)337、術(shù)中大量輸血困難或有輸血禁忌癥者min）或5~40ml/h持續(xù)泵入。為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術(shù)有目的的使病人的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.4、麻醉中控制性降壓的監(jiān)測與管理對(duì)高血壓、血管硬化、老年病人應(yīng)酌情區(qū)別對(duì)待，一般以血壓不低于原水平的30%~40%，或收縮壓降至比術(shù)前舒張壓低0~20mmHg范圍之內(nèi)作為安全界限。a腎上腺素能受體阻滯藥2、神經(jīng)外科手術(shù)：（1）降壓→出血↓→病灶顯露清楚（2）顱內(nèi)血管瘤、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形3×體重（kg）=硝普鈉的總量血壓降低與其吸入濃度有關(guān)，臨床上吸入2%~3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收縮壓降低約11%，吸入2%~4%（機(jī)械通氣，PCO2保持正常范圍）使平均動(dòng)脈壓下降約15%.麻醉平穩(wěn)，全麻達(dá)一定深度，避免生命體征劇烈波動(dòng)首次用量10~25mg，間隔2min可重復(fù)注射1次.1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓保持靜脈通路通暢，及時(shí)等量補(bǔ)充血管擴(kuò)張藥降壓min）或5~40ml/h持續(xù)泵入。各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均可引起不同程度血壓下降，不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn)不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量3、低血容量和嚴(yán)重貧血。在控制降壓時(shí)應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其他部位，并根據(jù)術(shù)野出血情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)③用量大于5μg/(kg.1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變，嚴(yán)重呼吸功能不全，心、升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內(nèi)壓，給予增加吸入異氟醚或七氟醚0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.鈣通道阻滯藥（尼卡地平）3×體重（kg）=硝普鈉的總量心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注不良反應(yīng)：心動(dòng)過速，嚴(yán)重低血壓控制性降壓并發(fā)癥稀釋到50ml糖水或鹽水中對(duì)重要臟器的血流影響較輕。0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.不良反應(yīng)：心動(dòng)過速，嚴(yán)重低血壓a腎上腺素能受體阻滯藥不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內(nèi)壓，不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術(shù)有目的的使病人的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。2、ECG、SpO2、尿量不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn)1、心血管手術(shù)：（1）降壓→主動(dòng)脈張力↓→便于操作、安全↑不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn)升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用起效較慢，作用時(shí)間長，停藥后無反彈5、控制性降壓的并發(fā)癥及防治min）或5~40ml/h持續(xù)泵入。減慢心率、降低心排出量根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小給予增加吸入異氟醚或七氟醚具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內(nèi)壓，2、神經(jīng)外科手術(shù)：（1）降壓→出血↓→病灶顯露清楚（2）顱內(nèi)血管瘤、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術(shù)有目的的使病人的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。血壓回升原水平，徹底止血對(duì)重要臟器的血流影響較輕。2、MAP降至50mmHg時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜超過30分鐘硝普鈉對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞、交感神經(jīng)末梢無任何作用,對(duì)心肌也無不良的影響血壓回升原水平，徹底止血給予增加吸入異氟醚或七氟醚控制性降壓并發(fā)癥不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小血壓降低與其吸入濃度有關(guān)，臨床上吸入2%~3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收縮壓降低約11%，吸入2%~4%（機(jī)械通氣，PCO2保持正常范圍）使平均動(dòng)脈壓下降約15%.臨床上常采用不同的方法與藥物配合使用，取長補(bǔ)短，以達(dá)到理想的降壓效果。升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜短時(shí)降壓，長時(shí)需與其他降壓藥復(fù)合用于嗜鉻細(xì)胞瘤血壓穩(wěn)定，比硝普鈉更能控制血壓水平，心率穩(wěn)定，無反跳性高血壓。壓寧定與異氟烷并用可減少揮發(fā)性麻醉藥所需濃度，心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注5、降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.不良反應(yīng)：心動(dòng)過速，嚴(yán)重低血壓減慢心率、降低心排出量嚴(yán)重時(shí)需要靜注非麻醉性血管擴(kuò)張藥不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn)3、低血容量和嚴(yán)重貧血。臨床上常采用不同的方法與藥物配合使用，取長補(bǔ)短，以達(dá)到理想的降壓效果。壓寧定與異氟烷并用可減少揮發(fā)性麻醉藥所需濃度，②肝腎功能障礙者不宜使用，以免氰化物中毒③用量大于5μg/(kg.3×體重（kg）=硝普鈉的總量稀釋到50ml糖水或鹽水中1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小稀釋到50ml糖水或鹽水中腎、肝功能不全。1、心血管手術(shù)：（1）降壓→主動(dòng)脈張力↓→便于操作、安全↑稀釋到50ml糖水或鹽水中用法:單次靜注20~30ug/kg,持續(xù)靜注2~10ug/(kg.③用量大于5μg/(kg.4、麻醉中控制性降壓的監(jiān)測與管理0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用預(yù)防與處理嚴(yán)格控制降壓的適應(yīng)癥保持靜脈通路通暢，及時(shí)等量補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測，細(xì)致管理加強(qiáng)呼吸管理，充分供氧加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理7、術(shù)中大量輸血困難或有輸血禁忌癥者不能單純一血壓下降數(shù)值或34控制性降壓麻醉科控制性降壓麻醉科35內(nèi)容1、控制性降壓的含義和理論基礎(chǔ)2、控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥3、具體實(shí)施方法4、麻醉中控制性降壓的監(jiān)測與管理5、控制性降壓的并發(fā)癥及防治內(nèi)容1、控制性降壓的含義和理論基礎(chǔ)36定義

為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術(shù)有目的的使病人的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。注意：不損害重要器官定義

為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野37理想條件

降壓幅度和時(shí)間容易掌控效應(yīng)有劑量依賴性消除快，無毒性作用和快速耐受性，無反射性心動(dòng)過速或反跳性高血壓，對(duì)重要臟器的血流影響較輕。理想條件

降壓幅度和時(shí)間容易掌控38目前尚無一種單純藥物能完全達(dá)到要求。臨床上常采用不同的方法與藥物配合使用，取長補(bǔ)短，以達(dá)到理想的降壓效果。目前尚無一種單純藥物能完全達(dá)到要求。39適應(yīng)癥

1、心血管手術(shù)：（1）降壓→主動(dòng)脈張力↓→便于操作、安全↑

2、神經(jīng)外科手術(shù)：（1）降壓→出血↓→病灶顯露清楚（2）顱內(nèi)血管瘤、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形3、血供豐富組織器官手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換4、顯微外科手術(shù)5、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)6、眼耳鼻喉科手術(shù)：鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)（FESS）7、術(shù)中大量輸血困難或有輸血禁忌癥者適應(yīng)癥40禁忌癥相對(duì)禁忌1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變，嚴(yán)重呼吸功能不全，心、腎、肝功能不全。2、血管病變，腦血管病，嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化及器官灌注不良。3、低血容量和嚴(yán)重貧血。4、有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低者，應(yīng)權(quán)衡利弊酌情使用。禁忌癥相對(duì)禁忌41禁忌癥絕對(duì)禁忌70歲以上老年人或嬰幼兒慢性缺氧病人缺血性周圍血管病靜脈炎或血栓史閉角型青光眼麻醉醫(yī)生對(duì)該技術(shù)不熟悉禁忌癥絕對(duì)禁忌42方法給予增加吸入異氟醚或七氟醚靜脈追加芬太尼和/或丙泊酚嚴(yán)重時(shí)需要靜注非麻醉性血管擴(kuò)張藥

方法給予增加吸入異氟醚或七氟醚43基本原則1、靜注丙泊酚0.5·~1.0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.min)維持、亞寧定（10~25mg靜注，<50mg）等2、伴心動(dòng)過速的，可靜注艾司洛爾（0.3~1.0mg/kg）3、從小劑量分次給藥開始，嚴(yán)密觀察血壓變化，切忌血壓急劇下降基本原則1、靜注丙泊酚0.5·~1.0mg/kg,2044吸入麻醉藥各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均可引起不同程度血壓下降，多用于輔助降壓吸入麻醉藥各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均可引起不同程度血45合并心動(dòng)過速者較為合適2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、手術(shù)時(shí)間長者，應(yīng)監(jiān)測CVP、體溫及動(dòng)脈血?dú)夥治鰢?yán)重時(shí)需要靜注非麻醉性血管擴(kuò)張藥消除快，無毒性作用和快速耐受性，2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停血壓回升原水平，徹底止血心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注稀釋到50ml糖水或鹽水中合并心動(dòng)過速者較為合適7、術(shù)中大量輸血困難或有輸血禁忌癥者不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內(nèi)壓，1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓3、低血容量和嚴(yán)重貧血。連續(xù)靜脈輸注8~18ug/(kg.不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變，嚴(yán)重呼吸功能不全，心、為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術(shù)有目的的使病人的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。稀釋到50ml糖水或鹽水中異氟烷擴(kuò)張血管，降低血壓，可控性好；心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注降壓快，恢復(fù)迅速，無反跳短時(shí)降壓，長時(shí)需與其他降壓藥復(fù)合46合并心動(dòng)過速者較為合適異氟烷1246恩氟烷不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用47恩氟烷1347七氟烷血壓降低與其吸入濃度有關(guān)，臨床上吸入2%~3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收縮壓降低約11%，吸入2%~4%（機(jī)械通氣，PCO2保持正常范圍）使平均動(dòng)脈壓下降約15%.心肌收縮力降低使心排血量減少對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用七氟烷血壓降低與其吸入濃度有關(guān)，臨床上吸入2%~3%48

血管擴(kuò)張藥降壓

硝普鈉

硝普鈉是強(qiáng)效的動(dòng)、靜脈擴(kuò)張藥，直接使動(dòng)、靜脈血管平滑肌松弛，產(chǎn)生明顯的降壓作用，硝普鈉對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞、交感神經(jīng)末梢無任何作用,對(duì)心肌也無不良的影響用法：從小劑量開始，先10~25ug/min,根據(jù)血壓反應(yīng)，每隔5~15min逐漸增減劑量，停藥后3~5min內(nèi)作用消失49血管擴(kuò)張藥降壓硝普鈉1549不良反應(yīng)反跳性血壓升高耐藥現(xiàn)象氰化物蓄積中毒心動(dòng)過速50不良反應(yīng)1650

使用方法

3×體重（kg）=硝普鈉的總量稀釋到50ml糖水或鹽水中1~5ml/h=1~5μ-1微量泵注入51使用方法稀釋到50ml糖水或鹽水中1~5ml/h=1~5μ51注意事項(xiàng)：①水溶液極不穩(wěn)定，應(yīng)避光②肝腎功能障礙者不宜使用，以免氰化物中毒③用量大于5μg/(kg.min)者，應(yīng)監(jiān)測血?dú)?，以免代?2注意事項(xiàng)：1852硝酸甘油直接擴(kuò)張靜脈容量血管起效較慢，作用時(shí)間長，停藥后無反彈反射性心動(dòng)過速無毒性代謝產(chǎn)物給藥方法：靜注0.5~5ug/(kg.min),逐漸增加，最大10ug/(kg.min),停藥數(shù)分鐘作用消失53硝酸甘油1953注意事項(xiàng)長時(shí)間大劑量使用，可發(fā)生正鐵血紅蛋白癥擴(kuò)張腦血管增加顱內(nèi)壓，顱高壓者慎用升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜心動(dòng)過速542054鈣通道阻滯藥（尼卡地平）

不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小起效迅速，不引起血壓過度降低停藥后血壓回升緩慢，反跳不明顯用法:單次靜注20~30ug/kg,持續(xù)靜注2~10ug/(kg.min)55鈣通道阻滯藥（尼卡地平）2155

a腎上腺素能受體阻滯藥

酚妥拉明：對(duì)動(dòng)靜脈均有擴(kuò)張作用，對(duì)小動(dòng)脈更強(qiáng)間接引起兒茶酚胺釋放心率正性肌力作用用法：單次靜注0.1~0.5mg/kg或3~4mg/次，維持劑量0.25~20ug/(kg.min),根據(jù)血壓下降程度進(jìn)行調(diào)整。不良反應(yīng)：心動(dòng)過速，嚴(yán)重低血壓56a腎上腺素能受體阻滯藥22561、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓用于嗜鉻細(xì)胞瘤血壓穩(wěn)定，比硝普鈉更能控制血壓水平，心率穩(wěn)定，無反跳性高血壓。心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注臨床上常采用不同的方法與藥物配合使用，取長補(bǔ)短，以達(dá)到理想的降壓效果。根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量min）或5~40ml/h持續(xù)泵入。血壓回升原水平，徹底止血停藥后血壓回升緩慢，反跳不明顯血壓降低與其吸入濃度有關(guān)，臨床上吸入2%~3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收縮壓降低約11%，吸入2%~4%（機(jī)械通氣，PCO2保持正常范圍）使平均動(dòng)脈壓下降約15%.0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.血壓回升原水平，徹底止血應(yīng)權(quán)衡利弊酌情使用。對(duì)重要臟器的血流影響較輕。5mg/kg或3~4mg/次，維持劑量0.不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用0mg/kg,100~500ug/(kg.3、從小劑量分次給藥開始，嚴(yán)密觀察血壓變化，切忌血壓急劇下降min),根據(jù)血壓下降程度進(jìn)行調(diào)整。連續(xù)靜脈輸注8~18ug/(kg.為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術(shù)有目的的使病人的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。

烏拉地爾（壓寧定）目前常用術(shù)中控制降壓血管擴(kuò)張藥具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內(nèi)壓，用于嗜鉻細(xì)胞瘤血壓穩(wěn)定，比硝普鈉更能控制血壓水平，心率穩(wěn)定，無反跳性高血壓。壓寧定與異氟烷并用可減少揮發(fā)性麻醉藥所需濃度，首次用量10~25mg，間隔2min可重復(fù)注射1次.連續(xù)靜脈輸注8~18ug/(kg.min）或5~40ml/h持續(xù)泵入。571、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓烏拉地爾（壓寧定）2357β-受體阻滯劑減慢心率、降低心排出量明顯心肌抑制用于短暫降壓常用藥物艾司洛爾劑量0.3~1.0mg/kg,100~500ug/(kg.min)合并心動(dòng)過速者較為合適有報(bào)道，艾司洛爾可延長肌松藥作用時(shí)間58β-受體阻滯劑2458控制性降壓的限度健康狀況良好的病人平均動(dòng)脈壓力不低于60mmHg為安全界限，對(duì)高血壓、血管硬化、老年病人應(yīng)酌情區(qū)別對(duì)待，一般以血壓不低于原水平的30%~40%，或收縮壓降至比術(shù)前舒張壓低0~20mmHg范圍之內(nèi)作為安全界限。保持器官組織灌注良好控制性降壓的限度健康狀況良好的病人平均動(dòng)脈壓力不低于60mm59控制性降壓的效果1、手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤潮濕2、如手術(shù)野呈蒼白干燥時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整血壓水平不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量控制性降壓的效果1、手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血60控制性降壓時(shí)間1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降壓，盡量縮短降壓時(shí)間2、MAP降至50mmHg時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜超過30分鐘3、手術(shù)時(shí)間長者，若以降低基礎(chǔ)收縮壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜超過1.5小時(shí)控制性降壓時(shí)間1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降61控制性降壓監(jiān)測1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓2、ECG、SpO2、尿量3、手術(shù)時(shí)間長者，應(yīng)監(jiān)測CVP、體溫及動(dòng)脈血?dú)夥治?、失血量控制性降壓監(jiān)測1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓62

控制性降壓管理麻醉要求多采用氣管內(nèi)插管全麻麻醉平穩(wěn)，全麻達(dá)一定深度，避免生命體征劇烈波動(dòng)麻醉醫(yī)生具備熟練的麻醉技術(shù)和正確處理病情能力手術(shù)者配合63控制性降壓管理麻醉要求2963

手術(shù)體位在控制降壓時(shí)應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其他部位，并根據(jù)術(shù)野出血情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)通氣與氧合充分供氧保持PaCO2在正常范圍64手術(shù)體位3064停止降壓手術(shù)重要步驟結(jié)束后，逐步停止降壓血壓回升原水平，徹底止血防止反跳性高血壓避免體位性低血壓，術(shù)后搬動(dòng)嚴(yán)防劇烈體位改變65停止降壓3165控制性降壓并發(fā)癥1、腦栓塞與腦缺氧2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、腎功能不全，無尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血6、持續(xù)性低血壓，休克7、嗜睡、蘇醒延遲控制性降壓并發(fā)癥66產(chǎn)生并發(fā)癥原因適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)血壓過低及持續(xù)時(shí)間過長降壓技術(shù)管理失誤降壓期間輸血輸液不足，造成血容量減少呼吸管理欠妥術(shù)后監(jiān)測不嚴(yán)等產(chǎn)生并發(fā)癥原因適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)677、術(shù)中大量輸血困難或有輸血禁忌癥者min）或5~40ml/h持續(xù)泵入。為了減少手術(shù)出血、提供清晰地術(shù)野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術(shù)有目的的使病人的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓。1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.4、麻醉中控制性降壓的監(jiān)測與管理對(duì)高血壓、血管硬化、老年病人應(yīng)酌情區(qū)別對(duì)待，一般以血壓不低于原水平的30%~40%，或收縮壓降至比術(shù)前舒張壓低0~20mmHg范圍之內(nèi)作為安全界限。a腎上腺素能受體阻滯藥2、神經(jīng)外科手術(shù)：（1）降壓→出血↓→病灶顯露清楚（2）顱內(nèi)血管瘤、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形3×體重（kg）=硝普鈉的總量血壓降低與其吸入濃度有關(guān)，臨床上吸入2%~3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收縮壓降低約11%，吸入2%~4%（機(jī)械通氣，PCO2保持正常范圍）使平均動(dòng)脈壓下降約15%.麻醉平穩(wěn)，全麻達(dá)一定深度，避免生命體征劇烈波動(dòng)首次用量10~25mg，間隔2min可重復(fù)注射1次.1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓保持靜脈通路通暢，及時(shí)等量補(bǔ)充血管擴(kuò)張藥降壓min）或5~40ml/h持續(xù)泵入。各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均可引起不同程度血壓下降，不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn)不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量3、低血容量和嚴(yán)重貧血。在控制降壓時(shí)應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其他部位，并根據(jù)術(shù)野出血情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)③用量大于5μg/(kg.1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變，嚴(yán)重呼吸功能不全，心、升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜1、血壓、最好是直接動(dòng)脈測壓具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內(nèi)壓，給予增加吸入異氟醚或七氟醚0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.鈣通道阻滯藥（尼卡地平）3×體重（kg）=硝普鈉的總量心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注不良反應(yīng)：心動(dòng)過速，嚴(yán)重低血壓控制性降壓并發(fā)癥稀釋到50ml糖水或鹽水中對(duì)重要臟器的血流影響較輕。0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.不良反應(yīng)：心動(dòng)過速，嚴(yán)重低血壓a腎上腺素能受體阻滯藥不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內(nèi)壓，不