2022年醫(yī)學專題-心系病癥癇病幻燈片

心系(xīnxì)病證

第五節(jié)癇病第一頁，共三十六頁?！靖耪f】一、概念

癇病是一種反復發(fā)作性神志異常的病證。臨床亦稱“癲癇”，“羊癇風”。以突然意識喪失，發(fā)則仆倒，不省人事，強直抽搐，口吐涎沫，兩目上視或口中發(fā)出怪叫聲為特征(tèzhēng)。移時蘇醒，一如常人。發(fā)作前可伴眩暈，胸悶等先兆，發(fā)作后常有疲乏無力等癥狀。第二頁，共三十六頁。

二、沿革（一）癇病在《內(nèi)經(jīng)》中屬于癲疾，在《素問·奇病論》中曰：“人生而有病巔疾者·病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下(bùxià)，精氣并居，故令子發(fā)為巔疾也”，《靈樞·癲狂》云：“癲疾始作，先反僵，因而脊痛”。提出“胎病”、“巔疾”的病名。

指出發(fā)病與先天因素有關。（二）癇病的病名最早見于《諸病源候論·卷第四十五·癇候》。（三）巢元方《諸病源候論·卷三十七·癲狂候》指出“癲者，卒發(fā)仆也，吐涎沫，口喎，目急，手足繚戾（手足拘急引縮），無所覺知，良久乃蘇?！边€論述了不同病因所引起的癇病，并將其分為風癇、驚癇、食癇、痰癇等。（四）唐·孫思邈的《千金要方》首次提出了癲癇的病名。第三頁，共三十六頁。（五）宋金時代，對本病的發(fā)病機理闡述較深刻。宋·陳無擇《三因極—病證方論·癲癇方論》指出多種因素導致臟氣不平，陰陽失調(diào)，神亂而病。宋·嚴用和對癇證根據(jù)叫聲特點按五畜五臟分類，《濟生方·癲癇論治》：“夫癲癇病者……一曰馬癇，作馬嘶鳴，應乎心；二曰羊癇，作羊叫聲，應乎脾；三曰雞癇，作雞叫聲，應乎肝；四曰豬癇，作豬叫聲，應乎腎；五曰牛癇，作牛吼聲，應乎肺。此五癇應乎五畜，五畜應乎五臟者也?！苯鹪?jīnyuán)·朱丹溪《丹溪心法·癇》強調(diào)痰迷心竅引發(fā)。（六）《臨證指南醫(yī)案·癲病》按語中說：“癇之實者，用五癇丸以攻風，控涎丸以劫痰，龍薈丸以瀉火；虛者，當補助氣血，調(diào)攝陰陽，養(yǎng)營湯、河車丸之類主之。”王清任則認為癇病的發(fā)生與元氣虛，“不能上轉入腦髓”，和腦髓瘀血有關，并創(chuàng)龍馬自來丹、黃芪赤風湯治之。第四頁，共三十六頁。三、討論范圍(fànwéi)

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)、西醫(yī)的癲癇，無論原發(fā)性，或繼發(fā)性，均可參照本病辨證治治。第五頁，共三十六頁。【病因病機】一、病因七情失調(diào)，主要責之于驚恐。

突受大驚大恐——氣機逆亂，肝腎受損，陰不斂陽而生熱生風；脾胃受損，精微不布，痰濁內(nèi)聚，一遇誘因，痰隨氣逆，或隨火炎，或隨風動，蒙閉心神清竅，是以癇證作矣。先天因素

母體突受驚恐——氣機逆亂，精傷腎虧，胎兒發(fā)育異常，出生后，遂易發(fā)生癇病。腦部外傷

腦竅受損——瘀血阻絡，經(jīng)脈不暢，腦神失養(yǎng)，神志逆亂，遂發(fā)癇病。其它

六淫之邪，或因飲食失調(diào)，食宿積痰；或因患它病后，臟腑受損——積痰內(nèi)伏，遇勞則氣機逆亂，觸動(chùdòng)積痰，生熱動風，壅塞經(jīng)絡，閉塞心竅，上擾腦神，發(fā)為癇病。第六頁，共三十六頁。

二、病機（一）癇病，概由痰、火、瘀為內(nèi)風觸動，導致臟腑功能失調(diào)，痰濁內(nèi)阻，氣血逆亂，風痰內(nèi)動，清竅蒙蔽而發(fā)病。本病以心腦神機失養(yǎng)為本，臟腑功能失調(diào)為標，而先天遺傳與后天所傷為兩大致病因素。其中痰濁內(nèi)阻，臟氣不平，陰陽偏勝，神機受累，元神失控是病機的關鍵所在。

癇病之痰，具有隨風氣而聚散和膠固(jiāoɡù)難化兩大特點，因而癇病之所以久發(fā)難愈，纏綿不止，正是由于膠固在心胸的“頑痰”所致。第七頁，共三十六頁。（二）癇病與五臟均有關聯(lián)，但主要責之于心，頑痰閉阻心陽是癇病的主要病機特點。心為陽居之地，痰乃陰凝之邪，痰邪交結于胸膈之間，則郁阻心陽，壅遏氣機，擾亂清竅，致發(fā)癇病。（三）癇病的病機轉化，決于正氣盛衰及痰邪深淺，發(fā)病(fābìng)初期，痰瘀阻滯，肝郁化火生風，多以風痰閉阻，或痰火熾盛，癇病正氣尚足，痰濁尚淺，以實證為主，易于康復；若日久不愈，損傷正氣，首傷心脾，繼損肝腎，導致心脾兩虛，或肝腎陰虛，加以痰凝沉固，表現(xiàn)虛實夾雜，則治愈較難。第八頁，共三十六頁。癇病病因病機示意圖七情失調(diào)(shītiáo)心肝氣郁火風飲食不節(jié)脾失健運痰痰聚氣逆、內(nèi)痰閉阻癇病

病后繼發(fā)脾氣失調(diào)先天因素腦部外傷瘀血阻竅第九頁，共三十六頁。第十頁，共三十六頁?！驹\查要點】

一、診斷依據(jù)

（一）任何年齡、性別均可發(fā)病，但多在兒童期、青春期或青年期發(fā)病，多有家族史，每因驚恐(jīngkǒng)、勞累、情志過極等誘發(fā)。

（二）典型發(fā)作時突然昏倒，不省人事，兩目上視，項背強直，四肢抽搐，口吐涎沫，或有異常叫聲等，或僅有突然呆木，兩眼瞪視，呼之不應，或頭部下垂，肢軟無力，面色蒼白等。（三）局限性發(fā)作可見多種形式，如口、眼、手等局部抽搐而無突然昏倒，或凝視，或語言障礙，或無意識動作等。多數(shù)在數(shù)秒至數(shù)分鐘即止。（四）發(fā)作前可有眩暈、胸悶等先兆癥狀。

（五）發(fā)作突然，醒后如常人，醒后對發(fā)作時情況不知，反復發(fā)作。（六）腦電圖在發(fā)作期描記到對稱性同步化棘波或棘—慢波等陽性表現(xiàn)，有條件做CT、磁共振等相應檢查。第十一頁，共三十六頁。二、病證鑒別（一）與中風病的鑒別：典型發(fā)作癇病與中風病均有突然仆倒，昏不知人等主癥，但癇病無半身不遂，口舌(kǒushé)歪斜等癥，而中風病無口吐涎沫，兩目上視，或病作怪叫等癥。（二）與厥證的鑒別：厥證除見突然仆倒，昏不知人主癥外，還有面色蒼白，四肢厥冷，而無口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐和病作怪叫之見癥，臨床上不難區(qū)別。（三）與痙證的鑒別：兩者都具有時發(fā)時止，四肢抽搐等癥狀，但癇病兼有口吐涎沫，病作怪叫，且醒后如常人。而痙證發(fā)作，伴角弓反張，身體強直，經(jīng)治療恢復后，往往仍有原發(fā)疾病的存在。第十二頁，共三十六頁。三、相關檢查

（一）腦電圖是診斷癇病的主要檢查方法。對癇病發(fā)作類型的確定具有重要作用。典型發(fā)作期腦電圖描記到對稱性同步化棘波或棘—慢波等，可考慮為原發(fā)性癇病。若在發(fā)作間歇期可采用誘導試驗，如深呼吸、睡眠時描記、剝奪睡眠、節(jié)律性閃光刺激，聲刺激等，可提高腦電圖異常陽性率。（二）對繼發(fā)性癇病的檢查，應根據(jù)病史，體格檢查及腦電圖的改變，選擇相應的檢查方法以明確之，如昏迷而有局灶性或全身性抽搐時需作血糖、腦脊液檢查等；疑有占位病變時可作頭顱CT、MRI或腦血管造影。疑難病例亦可選用正電子發(fā)射(fāshè)斷層掃描（PET），對明確診斷尚有幫助。第十三頁，共三十六頁?！巨q證論治】一、辨證要點1、確定病性（病因）

來勢急聚，神昏卒倒，不省人事，口噤牙緊，頸項強直，四肢抽搐者，病性屬風；發(fā)作時口吐涎沫，氣粗痰鳴，發(fā)作后或有情志錯亂、幻聽、錯覺，或有夢游者，病情屬痰；發(fā)作時呆木無知，呼之不應，扎之不知痛，平素或發(fā)作后有神疲胸悶，納呆身重者，病性屬濕；卒倒啼叫，面赤身熱，口流血沫，平素或發(fā)作后有大便秘結，口臭苔黃者，病性屬熱；發(fā)作時面色潮紅(cháohóng)、紫紅，繼則青紫，口唇紫紺，或有顱腦外傷、產(chǎn)傷等病史者，病性屬瘀。2、辨病情輕重判斷本病之輕重決定于兩個方面，一是病發(fā)持續(xù)時間之長短，一般持續(xù)時間長則病重，短則病輕；二是發(fā)作間隔時間之久暫，即間隔時間短暫則病重，間隔時間長久則病輕。其臨床表現(xiàn)的輕重與痰濁之淺深和正氣之盛衰密切相關。第十四頁，共三十六頁。二、治療原則（一）分標本虛實

頻繁發(fā)作，以治標為主，著重清瀉肝火，豁痰熄風，開竅定癇；平時病緩則補虛以治其本，宜益氣養(yǎng)血，健脾化痰，滋補肝腎，寧心安神。（二）調(diào)養(yǎng)精神，注意飲食、勞逸(láoyì)適度實屬重要。第十五頁，共三十六頁。三、證治分類（一）風痰閉阻證1、癥狀：

主癥：癇病發(fā)作呈多樣性，或見突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫與二便失禁，或短暫(duǎnzàn)神志不清，雙目發(fā)呆，茫然所失，談話中斷，持物落地，或精神恍惚而無抽搐。

兼癥：發(fā)病前常有眩暈、頭昏、胸悶、乏力痰多，心情不悅。

舌脈：舌質紅，苔白膩，脈多弦滑有力。2、證機概要：痰濁素盛，肝陽化風，痰隨風動，風痰閉阻，上閉清竅。3、治法：滌痰熄風，開竅定癇。4、主方：定癇丸，本方豁痰開竅，熄風定驚，適用于痰濁素盛，肝風內(nèi)動，蒙閉清竅之癇病。定癇丸方歌：定癇天麻遠志星，二陳茯神川貝增，丹參菖蒲姜竹瀝，蝎琥蠶辰效殊功。第十六頁，共三十六頁。

5、常用藥：

天麻、全蝎、僵蠶——平肝熄風鎮(zhèn)痙。川貝母、膽南星、姜半夏、竹瀝、菖蒲——滌痰開竅而降逆。琥珀、茯神、遠志、辰砂——鎮(zhèn)心安神定癇。茯苓(fúlínɡ)、陳皮——健脾益氣化痰。丹參——理血化瘀通絡。6、加減：

眩暈、目斜視者，加生龍骨、生牡蠣、磁石、珍珠母重鎮(zhèn)安神。第十七頁，共三十六頁。（二）痰火擾神證1、癥狀：

主癥：發(fā)作時昏仆抽搐，吐涎或有吼叫，平時急躁易怒，心煩失眠，病發(fā)后，癥情加重，徹夜難眠。

兼癥：咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黃，目赤。

舌脈：舌紅、苔黃膩、脈弦滑而數(shù)。2、證機概要：痰濁蘊結(yùnjié)，氣郁化火，痰火內(nèi)盛，上擾腦神。3、治法：清熱瀉火，化痰開竅。4、主方：龍膽瀉肝湯合滌痰湯，前方以清瀉肝火，調(diào)氣開竅為主，用于火熱熾盛者，后方滌痰開竅見長，用于痰濁閉竅者。第十八頁，共三十六頁。5、常用藥：

龍膽草、青黛、蘆薈(lúhuì)——直入肝經(jīng)而瀉肝火。大黃、黃芩、梔子——通瀉上中下三焦之火。姜半夏、膽南星、木香、枳實——理氣滌痰。茯苓、橘紅、人參——健脾益氣化痰。菖蒲、麝香——走竄，清心開竅。當歸——和血養(yǎng)肝。6、加減：

若肝火動風之勢者，加天麻、石決明、鉤藤、地龍、全蝎，以平肝熄風。第十九頁，共三十六頁。（三）瘀阻腦絡證1、癥狀：

癥狀：平素頭暈頭痛，痛有定處，常伴單側肢體抽搐，或一側面部抽動，顏面口唇青紫。多繼發(fā)于顱腦外傷，產(chǎn)傷、顱內(nèi)感染性疾患后遺癥等，或先天腦發(fā)育不全。

舌脈：舌質暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈澀，或弦。2、證機概要：瘀血阻竅、腦絡閉塞，腦神失養(yǎng)而風動。3、治法：活血化瘀，熄風通絡。4、主方：通竅活血湯加減，本方活血化瘀，醒腦通竅，適用于瘀阻頭面，頭痛頭暈，肢體抽動等癥。通竅全憑好麝香，桃仁大棗老蔥姜，川芎(chuānxiōng)黃酒赤芍藥，表里通經(jīng)第一方。第二十頁，共三十六頁。

5、常用藥：

赤芍、川芎、桃仁、紅花(hónɡhuā)——活血化瘀。麝香、老蔥——通陽開竅，活血通絡。地龍、僵蠶、全蝎——熄風定癇。6、加減：痰涎偏盛者，加半夏，膽南星，竹茹以化痰清熱。第二十一頁，共三十六頁。（四）心脾兩虛證1、癥狀：

主癥：反復(fǎnfù)發(fā)癇。

兼癥：神疲乏力，心悸氣短，失眠多夢，面色蒼白，體瘦納呆，大便溏薄。

舌脈：舌質淡，苔白膩，脈沉細而弱。2、證機概要：癇發(fā)日久，耗傷氣血，血虛心神不守，氣虛脾運失健，導致心脾兩虛。3、治法：補益氣血，健脾寧心。4、主方：六君子湯合歸脾湯加減，前方健脾益氣，化痰降逆，用于神疲乏力，納呆便溏等脾虛證，后方益氣養(yǎng)血，健脾補心安神，用于心悸氣短，失眠多夢等神志不安證。第二十二頁，共三十六頁。

5、常用藥：

人參、茯苓、白術、炙甘草——健脾益氣助運。陳皮、姜半夏——理氣化痰降逆。當歸、丹參、生地、天冬、麥冬——養(yǎng)血滋陰。酸棗仁、柏子仁——養(yǎng)心安神。遠志、五味子——斂心氣(xīnqì)、寧心神。

6、加減：

若伴痰濁盛而惡心，嘔吐痰涎者，加膽南星、姜竹茹、栝蔞、菖蒲、旋復花化痰降濁。

便溏者，加焦米仁、炒扁豆、炮姜等健脾止瀉。夜游者，加生龍骨、生牡蠣、生鐵落等鎮(zhèn)心安神。第二十三頁，共三十六頁。（五）肝腎陰虛證1、癥狀：

主癥：癇病頻發(fā)，神思恍惚。

兼癥：頭暈目眩，兩目干澀，面色晦暗，耳輪焦枯(jiāokū)不澤，健忘失眠，腰膝痠軟，大便干燥。

舌脈：舌質紅，脈沉細而數(shù)。2、證機概要：癇病日久，肝腎精血虧虛，髓海不足，腦失所養(yǎng)。3、治法：滋補肝腎，潛陽安神。4、主方：左歸丸加味，本方滋補肝腎，填精益髓，適用于頭目眩暈，腰膝痠軟等真陰不足證。第二十四頁，共三十六頁。

5、常用藥：

熟地黃、山藥、山萸肉、菟絲子、枸杞子——補益肝腎。鹿角膠、龜板膠——峻補精血。川牛膝——益腎強腰。生牡蠣、鱉甲——滋陰潛陽。

6、加減：

若神思恍惚，持續(xù)時間長者，加阿膠、龍眼肉補益心血。

心中煩熱(fánrè)者，加焦山梔、蓮子芯清心除煩。

大便干燥者，加玄參、天花粉、肉蓯蓉、當歸、火麻仁以養(yǎng)陰潤腸通便。第二十五頁，共三十六頁。癇病證治簡表證型風痰閉阻證痰火擾神證瘀阻腦絡證心脾兩虛證心腎陰虛證主證發(fā)作呈多樣性，或突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫與二便失禁，或短暫神志不清，雙目發(fā)呆，持物落地或精神恍惚而無抽搐。發(fā)作時昏仆抽搐，吐涎或有吼叫聲。常伴單側肢體抽搐，或一側面部抽搐，面部口唇青紫，多有腦外傷和顱內(nèi)感染病史或先天腦發(fā)育不全。反復發(fā)癇。癇病頻發(fā)兼證發(fā)病前常有眩暈，頭暈，胸悶，乏力，痰多，心情不悅。平時急躁易怒，心煩失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘尿黃。平素頭暈頭痛，痛有定處。神疲乏力，心悸氣短，失眠多夢，面色蒼白，體瘦食少，大便溏薄。神思恍惚，頭暈目眩，兩目干澀，面色晦黯，健忘失眠，腰膝酸軟，大便干燥，耳輪焦枯無澤。舌診舌紅苔白膩舌紅苔黃膩舌質暗紅或有瘀斑，舌苔薄白。舌質淡苔白膩舌質紅少苔或無苔脈象脈多弦滑有力脈弦滑而數(shù)脈澀或弦脈沉細而弱脈沉細而數(shù)機要痰濁素勝，肝陽化風，痰隨風動，風痰閉阻，上閉清竅。七情所傷，氣郁化火，痰火互結，上擾腦神。瘀血阻竅，腦絡閉塞，腦神失養(yǎng)而風動。癇發(fā)日久，耗傷氣血，心脾兩傷，心失所養(yǎng)。癇病日久，心腎虧虛，髓海不足，腦失所養(yǎng)。治法滌痰熄風，開竅定癇。清熱瀉火，化痰開竅。活血化瘀，熄風通絡。補益氣血，健脾寧心。滋補心腎，淺陽安神。主方定癇丸加減龍膽瀉肝湯合滌痰湯加減通竅活血湯加減六君子湯合歸脾湯加減左歸丸合天王補心丹加減第二十六頁，共三十六頁。

【預防調(diào)護】（一）加強孕婦保健，避免胎氣受損。

癇病發(fā)生多系母親在孕期內(nèi)，外邪干忤及七情、飲食、勞倦等失調(diào)，尤其在出生過程中胎兒頭部外傷所致。因此，特別要注意母親在孕期衛(wèi)生，以及平時個人飲食、起居調(diào)養(yǎng)，加強孕婦自身保健，精神愉快，避免胎氣受損。（二）加強護理，預防意外。癇病發(fā)作的護理，有二：1．發(fā)作時注意觀察神志的改變，抽搐的頻率，脈息的快慢(kuàimàn)與節(jié)律，舌之潤燥，瞳孔之大小，有無發(fā)紺及嘔吐，二便是否失禁等情況，并詳加記錄。對昏仆抽搐的病人，凡有義齒者均應取下，并用裹紗布的壓舌板放入病人口中，防止咬傷唇舌，同時加用床檔，以免翻墜下床。2．休止期患者，不宜駕車、騎車，不宜高空，水上作業(yè)。避免腦外傷。第二十七頁，共三十六頁。

（三）加強休止期治療，預防再發(fā)。

發(fā)作控制后的癇病患者，應實施休止期治療，依據(jù)(yījù)發(fā)作時的癥狀及休止期兼癥辯證論治。應耐心、堅持長期服藥，至完全控制癇病發(fā)作達3～5年或更長時間，以鞏固療效。休止期治療應針對患者病后存在不同程度的正虛可參以調(diào)補，如調(diào)脾胃，和氣血，健腦髓，順氣滌痰，活血化瘀等，但不可不加辯證地一概投入?yún)⑷状笱a之品或其它溫燥補品。（四）注意飲食調(diào)攝。飲食宜清淡，多吃素菜，少食肥甘之品，切忌過冷過熱、辛溫刺激的食物。以減少痰涎及火熱的滋生，可選用山藥、苡米、赤豆、綠豆、小米煮粥，可收健脾化濕之功效。注意排痰及口腔衛(wèi)生。保持精神愉快，避免精神刺激，怡養(yǎng)性情，起居有常，勞逸適度，保證充足的睡眠時間，保持大便通暢。第二十八頁，共三十六頁?！窘Y語】一、癇病是一種短暫性反復發(fā)作性神志異常疾病。二、病因為驟受驚恐，先天稟賦不足，腦部外傷及外邪，飲食所傷等，致使臟腑(zàngfǔ)功能失調(diào)，風痰閉阻，肝火痰盛，心脾兩虧，肝腎陰虛，造成清竅被蒙，神機受累，元神失控而引發(fā)癇病。三、病位與心肝脾腎相關，主要責之于心。四、治療時當急則開竅醒神以治其標，控制其發(fā)作；緩則祛邪補虛以治其本，多以調(diào)氣豁痰、平肝熄風、清瀉肝火、補益心脾、滋養(yǎng)肝腎、通絡鎮(zhèn)驚、寧心安神等法治之。突然發(fā)作以針刺及外治法開竅醒神以促蘇醒，再投以煎劑。平日當按疾病癥狀辯證論治的基本原則，調(diào)其臟腑氣血陰陽。五、加強生活的調(diào)理及發(fā)作的護理，以免發(fā)生意外，至關重要。第二十九頁，共三十六頁?！九R證備要】一、掌握癇病證狀特點。癇病的癥狀表現(xiàn)雖復雜多樣，大體可概括為4點：（1）典型發(fā)作可有先兆，突然跌倒，昏不知人，雙目上竄，口中發(fā)出豬羊叫聲，全身抽搐，呼吸中斷，面色蒼白或紫，口吐涎沫，汗多，移時蘇醒(sūxǐng)，醒后對發(fā)作情況無從記憶，有頭痛，全身酸痛，疲乏無力等表現(xiàn)；（2）發(fā)作性短暫的失神，突然停止活動，兩目上視，呼之不應，持物落下，或出現(xiàn)短促的振顫；（3）口角，眼瞼或手指（趾）的局部抽搐，或短暫失語，或口、舌，指有陣發(fā)性麻木感，觸電感，或眼前閃光、幻象、視歧，或有歸事如新感和環(huán)境失真感等；（4）無意識的機械動作，如吸吮、咀嚼、舔唇、搓手，撫面、解扣、脫衣、游走、奔跑、無目的的乘車、獨語。發(fā)作過后毫無記憶。另外，特殊類型癇病，如腹痛性癇病是以發(fā)作性腹痛為主，無軀體抽搐；頭痛型癇病、呃逆樣癇病，肢痛癇病，除具有相應的臨床表現(xiàn)特征，一般皆具有突然性和反復發(fā)作的特點及異常的腦電圖改變等。第三十頁，共三十六頁。二、癇病的治療遵循“間者并行，甚者獨行”原則。

臨床實踐證明，本病大多是在發(fā)作后進行治療的，治療的目的，旨在控制其再發(fā)作，應急則治其標，采用豁痰順氣，頑痰膠固需辛溫開導(kāidǎo)，痰熱膠著須清化降火。其治療著重在風、痰、火、虛四個字上。當控制本病發(fā)作的方藥取效后，一般不應隨意