消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件

第十三章消化系統(tǒng)廣西醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院蘇東星第十三章消化系統(tǒng)廣西醫(yī)科大學1第一節(jié)總論第一節(jié)總論2消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件3概述消化系統(tǒng)(alimentarysystem)由消化管和消化腺兩部分組成。消化道是一條起自口腔延續(xù)為咽、食道、胃、小腸、大腸、終于肛門的很長的肌性管道，消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸），消化腺包括口腔腺、肝、胰、及消化管壁內(nèi)的小消化腺。消化系統(tǒng)除具有消化和吸收功能外，還有內(nèi)分泌功能和免疫功能。概述消化系統(tǒng)(alimentarysystem)由消化管4第二節(jié)常見疾病第二節(jié)常見疾病5胃食管反流?。℅ERD）胃食管反流病（簡稱GERD）是指胃?十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心?反酸為主要特征的臨床綜合征?胃食管反流病在美國十分常見，癥狀性GERD發(fā)病率為15%~20%，是消化內(nèi)科門診最常見的疾病，與西方國家比較，胃食管反流病在我國發(fā)病率較低，癥狀性GERD發(fā)病率為3.1%，病情亦較輕，由于生活質(zhì)量的提高發(fā)病率有上升的趨勢。部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可無食管炎表現(xiàn)，稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流?。璑ERD胃食管反流?。℅ERD）胃食管反流病（簡稱GERD）是指胃?6消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件7消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件8病因抗反流機制的減弱：包括抗反流屏障(是指食管和胃連接處一個解剖區(qū)域，包括LES、膈肌腳、膈食管韌帶、食管和胃底間的銳角)、食管酸清除-容量清除功能及食管粘膜黏膜屏障。胃十二指腸功能失調(diào)：如胃排空延遲等引起腹壓增高的因素：如妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等。飲食：高脂高熱量食物等。病因抗反流機制的減弱：9臨床表現(xiàn)反流癥狀：反酸、噯氣食管刺激癥狀：胸骨后燒灼感(燒心)，特異性為70%食管外刺激癥狀：咳嗽、氣喘并發(fā)癥：食管狹窄，慢性貧血臨床表現(xiàn)反流癥狀：反酸、噯氣10實驗室檢查內(nèi)鏡檢查24小時食管PH監(jiān)測食管吞鋇X線檢查食管滴酸試驗食管測壓實驗室檢查內(nèi)鏡檢查11消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件12消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件13消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件14診斷第一時間須除外心源性疼痛；根據(jù)臨床表現(xiàn)及X射線、內(nèi)鏡等輔助檢查診斷，必要時可行食管功能檢查；PPI試驗：口服標準劑量的PPI，療程一~二周，癥狀明顯改善者可以診斷；但是需注意除外腫瘤的可能；診斷第一時間須除外心源性疼痛；15治療原則緩解癥狀、預防和治療重要的并發(fā)癥，防止復發(fā)1.一般治療：改變生活習慣，低脂飲食；2.藥物治療：

抑酸藥：可選擇質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑等，H2RA雷尼替丁，法莫替丁等；

促動力藥：可選擇多潘立酮，莫沙必利；

胃粘膜保護劑：如伴有膽汁返流可加用硫糖鋁、鋁碳酸鎂等；治療原則緩解癥狀、預防和治療重要的并發(fā)癥，防止復發(fā)16慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是由多種病因引起的胃粘膜慢性炎癥，以淋巴細胞和漿細胞的浸潤為主。是一種常見病，也是多發(fā)病之一，其發(fā)病率在各種胃病中居首位。慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是由多17目前,我國將慢性胃炎分為非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎和特殊類型胃炎3種；①非萎縮性胃炎，也稱為淺表性胃炎②萎縮性胃炎。A型，多與免疫功能混亂有關(guān)，抗壁細胞抗體（PCA）常陽性，以胃體病變?yōu)橹鳎逦该谒卦龈?，可發(fā)生惡性貧血。B型，PCA常陰性，多與HP感染有關(guān)，以胃竇病變?yōu)橹鳎逦该谒卣?。目?我國將慢性胃炎分為非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎和特殊類型18【病因和發(fā)病機制】慢性胃炎的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)：幽門螺旋桿菌感染1983年發(fā)現(xiàn)慢性胃炎患者在胃竇粘液層接近上皮細胞表面有大量幽門螺旋桿菌存在，目前認為HP的感染是慢性胃炎的主要原因；【病因和發(fā)病機制】19消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件20消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件21物理因素及化學因素：長期服用對胃粘膜有強烈刺激的飲食及藥物，如濃茶、烈酒、辛辣或水楊酸鹽類藥物，或過度吸煙或食時不充分咀嚼，粗糙食物反復損傷胃粘膜所致。十二指腸液的反流研究發(fā)現(xiàn)慢性胃炎患者因幽門括約肌功能失調(diào)，常引起膽汁反流，可能是一個重要的致病因素。物理因素及化學因素：22免疫因素萎縮性胃炎，特別是胃體胃炎患者的血液、胃液或在萎縮粘膜內(nèi)可找到壁細胞抗體；萎縮性胃炎伴惡性貧血患者血液中發(fā)現(xiàn)有內(nèi)因子抗體，說明自身免疫反應可能是某些慢性胃炎的有關(guān)病因。免疫因素23【病理】非萎縮性胃炎炎癥限于胃小凹和粘膜固有層的表層。肉眼見粘膜充血、水腫、或伴有滲出物，有時見少量糜爛及出血，主要見于胃竇，也可見于胃體。鏡下見：粘膜淺層有中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，深層的腺體保持完整?！静±怼?4萎縮性胃炎炎癥深入粘膜固有層時影響胃腺體，使之萎縮，稱萎縮性胃炎。腸腺上皮化生：萎縮性胃炎可發(fā)生化生，在增生的胃小凹和腸化上皮的基礎(chǔ)上可發(fā)生異型增生（dysplasia）。

異型增生是一種不正常粘膜，具有不典型細胞、分化不良和粘膜結(jié)構(gòu)紊亂的特點，認為極可能是癌前病變。萎縮性胃炎炎癥深入粘膜固有層時影響胃腺體，使之萎縮，稱萎25【臨床表現(xiàn)】本病進展緩慢，常反復發(fā)作，好發(fā)于中年以上病人，并有隨年齡增長而發(fā)病率增加的趨勢。多數(shù)患者可有不同程度的消化不良癥狀，如上腹部隱痛、飽脹、反酸、噯氣，體征不明顯。

【臨床表現(xiàn)】26非萎縮性胃炎可有慢性不規(guī)則的上腹隱痛、腹脹、噯氣等，尤以飲食不當時明顯，部分患者可有返酸和上消化道出血。萎縮性胃炎胃體胃炎一般消化道癥狀較少，有時可出現(xiàn)明顯厭食、體重減輕，舌炎、舌乳頭萎縮，可伴有貧血。胃竇炎胃腸道癥狀較明顯，常表現(xiàn)為持續(xù)性上中腹部疼痛，可伴有含膽汁的嘔吐物和胸骨后疼痛及燒灼感，有時可有反復小量上消化道出血。慢性胃炎大多無明顯體征，有時可有上腹部輕壓痛。非萎縮性胃炎可有慢性不規(guī)則的上腹隱痛、腹脹、噯氣等，尤以27

【實驗室及其他檢查】胃液分析測定基礎(chǔ)胃液分泌量（BAO）及增大組織胺或五肽胃泌素后測定量大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判斷胃泌酸功能，有助于萎縮性胃炎的診斷及指導臨床治療。

【實驗室及其他檢查】28血清學檢測血清胃泌素升高；慢性萎縮性胃體炎，這是因胃酸缺乏不能抑制G細胞分泌之故。若病變嚴重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌減少，內(nèi)因子分泌也減少，維生素B12也下降；血清PCA常呈陽性（75％以上）。血清學檢測29胃鏡和胃粘膜活組織檢查是診斷慢性胃炎的主要方法。非萎縮性胃炎常以胃竇部最為明顯，胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黃白色滲出物，病變處粘膜紅白相間或花斑狀，似麻疹樣改變，有時有糜爛。萎縮性胃炎的粘膜皺襞變細或平坦，可見粘膜下血管網(wǎng)，如伴有增生性改變者，粘膜表面顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。胃鏡和胃粘膜活組織檢查是診斷慢性胃炎的主要方法。30消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件31消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件32幽門螺旋桿菌檢測：侵入性：包括胃鏡活檢標本快速尿素酶試驗、活檢標本微氧環(huán)境下培養(yǎng)、活檢標本切片Giemsa染色或Warthin—Starry銀染色；非侵入性：包括血清Hp抗體測定、13C-或14C-尿素呼氣試驗和糞便H.pylori抗原的檢測。幽門螺旋桿菌檢測：33【診斷與鑒別診斷】慢性胃炎癥狀無特異性，主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢組織病理學檢查檢測H.pylori檢測血抗壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體血清維生素B12測定和維生素B12吸收試驗（惡性貧血）本病應與胃癌、消化性潰瘍、慢性膽道疾病、肝炎、肝癌及胰腺疾病相鑒別?！驹\斷與鑒別診斷】34

【治療】

無癥狀者無需治療。幽門螺桿菌陽性者需服用藥物根除。有中度以上不典型增生者應定期胃鏡隨訪。

【治療】35１．一般治療：消除病因，飲食規(guī)律，如避免進食對胃粘膜有強刺激的食品及藥品，戒煙忌酒。注意飲食衛(wèi)生，防止暴飲暴食。２．對癥治療：抑制胃酸（PPI或H2RA）、促胃動力、解痙及消化酶制劑等。３．抗幽門螺桿菌：鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑+2種抗生素（阿莫西林、克拉霉素等），療程14天；１．一般治療：消除病因，飲食規(guī)律，如避免進食對胃粘膜有強刺激36消化性潰瘍

消化性潰瘍（pepticulcer），因潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故由此而得名。它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段，胃空腸吻合口附近及Meckel憩室。約95～99％的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。消化性潰瘍

消化性潰瘍（pepticulcer），因潰瘍的形37【病因和發(fā)病機制】

幽門螺旋桿菌（H.pylori）

胃酸-胃蛋白酶的侵襲作用藥物：非甾體類藥物，阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥；其它因素（1）遺傳（2）吸煙（3）神經(jīng)精神因素【病因和發(fā)病機制】38消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件39

【病理】胃潰瘍多位于胃小彎側(cè)及幽門前區(qū)，有時也可發(fā)生在小彎上端或賁門，偶見于大彎，亦可位于幽門管。十二指腸潰瘍多位于球部，前壁較后壁常見，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上，稱球后潰瘍。

【病理】40消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件41潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有2個以上，稱多發(fā)性潰瘍；復合性潰瘍，指胃和十二指腸同時有潰瘍者；典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊；活動期：充血水腫明顯，厚苔，潰瘍深度不一，深者可達肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物，潰瘍進一步發(fā)展，基底部的血管，特別是動脈受侵襲時，可并發(fā)出血，甚至大量出血。當潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。愈合期：潰瘍邊緣充血水腫減輕，上皮細胞再生，潰瘍逐漸縮小變淺，苔變薄；瘢痕期：無苔，潰瘍完全愈合，一般需4～8周，最短者2周左右，最長者12周以上，愈合后常留有瘢痕。潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有2個以上，稱多發(fā)性潰瘍；42消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件43消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件44【臨床表現(xiàn)】典型癥狀1.上腹痛慢性、周期性節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。潰瘍疼痛的特點是：（1）慢性：除少數(shù)發(fā)病后就醫(yī)較早的患者外，多數(shù)病程已長達幾年、十幾年或更長時間?！九R床表現(xiàn)】典型癥狀45（2）周期性：除少數(shù)（約10～15%）患者在第一次發(fā)作后不再復發(fā)，大多數(shù)反復發(fā)作，病程中出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期互相交替。發(fā)作期可達數(shù)周甚至數(shù)月，緩解期可長至數(shù)月或幾年。（2）周期性：除少數(shù)（約10～15%）患者在第一次發(fā)作后不再46（3）節(jié)律性：潰瘍疼痛與胃酸刺激有關(guān)，臨床上疼痛與飲食之間具有典型規(guī)律的節(jié)律性。胃潰瘍：呈餐后痛，疼痛多在餐后半小時出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時，逐漸消失，直至下次進餐后重復上述規(guī)律。

十二指腸潰瘍：疼痛多在餐后2～3小時出現(xiàn)，持續(xù)至下次進餐，進食或服用制酸劑后完全緩解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚間睡前或半夜出現(xiàn)，故又稱空腹痛或夜間痛。（3）節(jié)律性：潰瘍疼痛與胃酸刺激有關(guān)，臨床上疼痛與飲食之間具47（4）疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。（5）疼痛的性質(zhì)與程度：潰瘍疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和個體差異而定。可描述為饑餓樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛、劇痛和刺痛等。（4）疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸48其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、返酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現(xiàn)。部分患者（約10～15％）平時缺乏典型臨床表現(xiàn)，而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。其它胃腸道癥狀及全身癥狀49【并發(fā)癥】出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，潰瘍出血是急性上消化道出血的最常見原因。臨床表現(xiàn)主要為嘔血與黑便。全身癥狀取決于出血量和出血速度及患者的反應性?！静l(fā)癥】50消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件51幽門梗阻十二指腸球部或幽門潰瘍可引起反射性幽門痙攣或潰瘍周圍組織水腫、炎癥等均可導致不同程度的暫時性幽門梗阻。幽門梗阻十二指腸球部或幽門潰瘍可引起反射性幽門痙攣或潰瘍周52消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件53穿孔急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥之一，內(nèi)科治療難以奏效，需考慮手術(shù)治療。癌變少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，一般認為發(fā)生率很低，不超過2～3％。以下幾點應提高警惕：①經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不見好轉(zhuǎn)，或潰瘍遷延不愈者；②無并發(fā)癥而疼痛節(jié)律性消失，對原有治療有效藥物失效；③體重減輕；④糞便潛血試驗持續(xù)陽性者。穿孔急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥之一，內(nèi)科治療難以奏54消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件55

【實驗室檢查】X線鋇餐檢查是重要方法之一。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，龕影是潰瘍的征象。間接征象多系潰瘍周圍的炎癥、痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查時可見局部變形、激惹、痙攣性切跡及局部壓痛點。

【實驗室檢查】56內(nèi)鏡檢查電子胃鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細胞或鉗取組織作病理檢查。對消化性潰瘍可作出準確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷等。內(nèi)鏡檢查電子胃鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及57消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件58消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件59胃液分析胃潰瘍患者的胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?，十二指腸潰瘍患者則多增高。糞便隱血檢查潰瘍活動期，糞隱血試驗陽性，經(jīng)積極治療，多在1～2周內(nèi)陰轉(zhuǎn)。胃液分析胃潰瘍患者的胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?，十二指腸潰瘍60【診斷與鑒別診斷】依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀不典型者，需通過電子內(nèi)鏡檢查或鋇餐X線才能建立?！驹\斷與鑒別診斷】61但也需要與慢性胃炎、十二指腸炎、胃泌素瘤、胃癌、鉤蟲病、胃粘膜脫垂癥、膽囊炎及膽石癥等疾病相鑒別。但也需要與慢性胃炎、十二指腸炎、胃泌素瘤、胃癌、鉤蟲病、胃粘62

【治療】

消化性潰瘍治療的目標是消除癥狀，促進愈合，預防復發(fā)及防治并發(fā)癥。治療原則需注意整體治療與局部治療相結(jié)合，發(fā)作期治療與鞏固治療相結(jié)合。具體措施包括：

【治療】63一般治療：飲食要按時，細嚼慢咽；按時休息；戒煙；ＨP陽性者：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素，療程2周，后繼續(xù)使用PPI4~8周；ＨP陰性者：去除病因，使用PPI治療，療程4~8周。胃潰瘍可加用胃黏膜保護劑或促胃動力藥；并發(fā)癥的治療：出血、穿孔、梗阻、癌變一般治療：飲食要按時，細嚼慢咽；按時休息；戒煙；64消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件65胃癌胃癌（carcinomaofstomach）是源自胃粘膜上皮的惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤的首位，在人體腫瘤中處于第三位，可見胃癌是威脅人類健康的一種常見病。胃癌胃癌（carcinomaofstomach）是源自胃66【病因】胃癌的病因迄今尚未闡明，但多種因素會影響胃癌的發(fā)生。目前所知主要與下列因素相關(guān)：①幽門螺桿菌感染；②亞硝基化合物；③高亞硝酸鹽的攝入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遺傳性?！静∫颉课赴┑牟∫蚱裆形搓U明，但多種因素會影響胃癌的發(fā)生。67【高危人群】性別：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍。年齡：胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高。飲食：加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚。吸煙：吸煙男性死于胃癌的人數(shù)是不吸煙男性的2倍。治療：接受過胃部手術(shù)（殘胃）。

癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉。

家族腫瘤疾病史：包括家族胃癌史，遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等。

惡性貧血：常合并萎縮性胃炎。

肥胖：超過正常體重20～25公斤的男性患胃癌風險更高。

經(jīng)濟狀況：經(jīng)濟較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高?！靖呶Ｈ巳骸啃詣e：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍。68【病理】好發(fā)部位胃癌的發(fā)病部位以幽門區(qū)最為常見，約占全部胃癌的50～70％，早期向胃小彎蔓延，很少向十二指腸進展；其次為賁門和胃底部，約占25％；發(fā)生在胃體以及全胃廣泛浸潤者則比較少見?！静±怼?9

早期胃癌指癌浸潤達粘膜層和／或粘膜下層，而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌病灶在10mm內(nèi)的稱小胃癌，在5mm內(nèi)的稱微小胃癌。在肉眼下大體類型分為隆起型(I型)、淺表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。

70組織學分類可分為以下四類：①腺癌：包括管狀腺癌和乳頭狀腺癌；②粘液腺癌：又稱印戒細胞癌；③低分化癌：癌細胞形狀不一，胞漿少，核常呈異形性，很少有腺管；④未分化癌：細胞體積小，呈圓形，胞漿少，核深染，細胞呈彌漫分布。組織學分類可分為以下四類：71轉(zhuǎn)移途徑①淋巴轉(zhuǎn)移此為最早、最多見的轉(zhuǎn)移途徑，最初多局限于胃大、小彎和胃周圍的淋巴結(jié)，爾后至遠處淋巴結(jié)如左上鎖骨上淋巴結(jié)及腋下淋巴結(jié)等；②直接蔓延病變直接侵及鄰近器官，如肝臟、脾、胰、橫結(jié)腸等；③血行擴散癌細胞經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，并經(jīng)肝靜脈轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨骼等；④種植腹腔內(nèi)癌細胞種植如癌細胞脫落種植于直腸周圍及卵巢等。轉(zhuǎn)移途徑72【臨床表現(xiàn)】

上腹不適是胃癌中最常見的初發(fā)癥狀，約80％患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似。腹痛，早期一般都較輕，且無規(guī)律性，進食后不能緩解。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應給予進一步檢查，以免漏診：①既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無效；②既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應考慮胃癌的可能性，及時作進一步檢查。【臨床表現(xiàn)】73疼痛性質(zhì)改變：中晚期胃癌，由于腫瘤進一步發(fā)展擴大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺時，可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。消瘦、乏力、貧血：癌腫毒素的吸收，可使患者日益消瘦，最后表現(xiàn)為惡液質(zhì)。梗阻及腹部包塊：癌腫長大后，可出現(xiàn)梗阻癥狀，賁門或胃底癌引起咽下困難，胃竇癌引起幽門梗阻癥狀，腹部還可捫及腫塊。消化道出血：癌腫表面形成潰瘍時，則出現(xiàn)嘔血和黑便。消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件74消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件75【實驗室及其他檢查】血液檢查常有不同程度的貧血，血沉增塊。糞便潛血檢查多持續(xù)陽性。胃液檢查胃液可混有血液或呈咖啡色樣沉渣。胃酸缺乏。乳酸濃度多增高。腫瘤標志物檢測目前臨床所用胃癌標志物主要有CEA、CA19-9等，聯(lián)合檢測可增加其靈敏性及特異性。【實驗室及其他檢查】76X線鋇餐檢查為重要的診斷方法之一，氣鋇雙重造影和多角度攝影可提高其陽性率。電子內(nèi)鏡檢查放大色素胃鏡及共聚焦內(nèi)鏡是早期診斷的有效方法，超聲胃鏡有助于胃癌的分期；活檢結(jié)合細胞學檢查可提高胃癌的診斷率。X線鋇餐檢查為重要的診斷方法之一，氣鋇雙重造影和多角度攝影77【診斷】若要早期發(fā)現(xiàn)微小胃癌和小胃癌，要建立普查制度。胃透視、內(nèi)窺鏡檢查和活檢是胃癌診斷的三個主要手段。普查可取40歲以上高危人群為主要對象，方法為口服鋇劑和發(fā)泡劑后進行胃的氣鋇雙重造影，每人攝縮影片6～9張。【診斷】78現(xiàn)用的電子胃鏡檢查已幾無盲區(qū)，診斷中晚期進展癌并無困難。在診斷早期癌時，應注意早期凹陷型癌需與愈合中的良性潰瘍鑒別；放大色素內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡的檢查非常有助于早期胃癌的診斷?，F(xiàn)用的電子胃鏡檢查已幾無盲區(qū)，診斷中晚期進展癌并無困難。79【治療】胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內(nèi)科保守治療只能減輕癥狀和支持治療的作用。手術(shù)切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案：包括內(nèi)鏡下治療及根治性胃切除術(shù)。對早期胃癌可進行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是指利用各種電刀對＞2cm病變進行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)可實現(xiàn)較大病變的整塊切除，并提供準確的病理診斷分期。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法?！局委煛?0消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件81化學療法由于收治病例均屬晚期，胃癌手術(shù)治愈率只有20～40％，為了提高手術(shù)的療效，可采用根治手術(shù)和化療的綜合療法。對姑息性切除病例，術(shù)后更需較長期的化學療法；對不能手術(shù)的晚期病例，化療更是主要的治療手段。除靜脈給藥外，目前臨床上已在開展腹腔內(nèi)化療藥物滴注方法，后者可使腹腔臟器內(nèi)藥物濃度較靜脈中為高。胃癌常用的化療藥物：5-氟尿嘧啶、卡培它濱、替吉奧、順鉑、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、伊立替康等?；瘜W療法由于收治病例均屬晚期，胃癌手術(shù)治愈率只有20～482放射療法應用加速器進行治療，有一定療效。免疫療法用癌細胞制成的瘤苗及免疫增強劑，使患者對癌的特異性免疫能力提高可用胃癌特異性轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。放射療法應用加速器進行治療，有一定療效。83激光微波治療可經(jīng)胃鏡用氬激光及Nd－YAG激光或微波對胃癌進行治療，有一定療效。中醫(yī)中藥以活血化淤、散結(jié)軟堅、扶正為主，適用于化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及鞏固療效。激光微波治療可經(jīng)胃鏡用氬激光及Nd－YAG激光或微波對胃癌84病因臨床表現(xiàn)診斷處理胃食管反流病抗反流機制的減弱、胃十二指腸功能失調(diào)、引起腹壓增高的因素反酸、噯氣、胸骨后燒灼感臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、必要時可行食管功能檢查改變生活習慣、抑酸藥、促動力藥、胃粘膜保護劑慢性胃炎幽門螺桿菌感染、刺激性食物或藥物、免疫因素部分患者可無任何癥狀，多數(shù)患者可有上腹隱痛、腹脹、噯氣等

臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡

無癥狀無需治療，治療措施有：飲食規(guī)律、抑酸劑、抗幽門螺桿菌

消化性潰瘍幽門螺旋桿菌感染、胃酸-胃蛋白酶的侵襲作用、藥物、遺傳、吸煙、神經(jīng)精神因素等慢性、周期性節(jié)律性上腹痛、噯氣、返酸、胸骨后燒灼感等。并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、X線鋇餐ＨＰ陽性者：質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素ＨＰ陰性者：去除病因、質(zhì)子泵抑制劑胃癌遺傳因素、飲食因素、地理環(huán)境因素、疾病因素（胃潰瘍、胃粘膜的腸上皮化生、異形增生、胃息肉）無規(guī)律的上腹痛、貧血、消瘦、腹部包塊、惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、X線鋇餐、上腹部CT手術(shù)治療、化療、內(nèi)鏡下治療，對癥治療病因臨床表現(xiàn)診斷處理胃食管反流病抗反流機制的減弱、85第十三章消化系統(tǒng)廣西醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院蘇東星第十三章消化系統(tǒng)廣西醫(yī)科大學86第一節(jié)總論第一節(jié)總論87消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件88概述消化系統(tǒng)(alimentarysystem)由消化管和消化腺兩部分組成。消化道是一條起自口腔延續(xù)為咽、食道、胃、小腸、大腸、終于肛門的很長的肌性管道，消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸），消化腺包括口腔腺、肝、胰、及消化管壁內(nèi)的小消化腺。消化系統(tǒng)除具有消化和吸收功能外，還有內(nèi)分泌功能和免疫功能。概述消化系統(tǒng)(alimentarysystem)由消化管89第二節(jié)常見疾病第二節(jié)常見疾病90胃食管反流?。℅ERD）胃食管反流病（簡稱GERD）是指胃?十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心?反酸為主要特征的臨床綜合征?胃食管反流病在美國十分常見，癥狀性GERD發(fā)病率為15%~20%，是消化內(nèi)科門診最常見的疾病，與西方國家比較，胃食管反流病在我國發(fā)病率較低，癥狀性GERD發(fā)病率為3.1%，病情亦較輕，由于生活質(zhì)量的提高發(fā)病率有上升的趨勢。部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可無食管炎表現(xiàn)，稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病－NERD胃食管反流?。℅ERD）胃食管反流病（簡稱GERD）是指胃?91消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件92消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件93病因抗反流機制的減弱：包括抗反流屏障(是指食管和胃連接處一個解剖區(qū)域，包括LES、膈肌腳、膈食管韌帶、食管和胃底間的銳角)、食管酸清除-容量清除功能及食管粘膜黏膜屏障。胃十二指腸功能失調(diào)：如胃排空延遲等引起腹壓增高的因素：如妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等。飲食：高脂高熱量食物等。病因抗反流機制的減弱：94臨床表現(xiàn)反流癥狀：反酸、噯氣食管刺激癥狀：胸骨后燒灼感(燒心)，特異性為70%食管外刺激癥狀：咳嗽、氣喘并發(fā)癥：食管狹窄，慢性貧血臨床表現(xiàn)反流癥狀：反酸、噯氣95實驗室檢查內(nèi)鏡檢查24小時食管PH監(jiān)測食管吞鋇X線檢查食管滴酸試驗食管測壓實驗室檢查內(nèi)鏡檢查96消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件97消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件98消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件99診斷第一時間須除外心源性疼痛；根據(jù)臨床表現(xiàn)及X射線、內(nèi)鏡等輔助檢查診斷，必要時可行食管功能檢查；PPI試驗：口服標準劑量的PPI，療程一~二周，癥狀明顯改善者可以診斷；但是需注意除外腫瘤的可能；診斷第一時間須除外心源性疼痛；100治療原則緩解癥狀、預防和治療重要的并發(fā)癥，防止復發(fā)1.一般治療：改變生活習慣，低脂飲食；2.藥物治療：

抑酸藥：可選擇質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑等，H2RA雷尼替丁，法莫替丁等；

促動力藥：可選擇多潘立酮，莫沙必利；

胃粘膜保護劑：如伴有膽汁返流可加用硫糖鋁、鋁碳酸鎂等；治療原則緩解癥狀、預防和治療重要的并發(fā)癥，防止復發(fā)101慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是由多種病因引起的胃粘膜慢性炎癥，以淋巴細胞和漿細胞的浸潤為主。是一種常見病，也是多發(fā)病之一，其發(fā)病率在各種胃病中居首位。慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是由多102目前,我國將慢性胃炎分為非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎和特殊類型胃炎3種；①非萎縮性胃炎，也稱為淺表性胃炎②萎縮性胃炎。A型，多與免疫功能混亂有關(guān)，抗壁細胞抗體（PCA）常陽性，以胃體病變?yōu)橹?，血清胃泌素增高，可發(fā)生惡性貧血。B型，PCA常陰性，多與HP感染有關(guān)，以胃竇病變?yōu)橹?，血清胃泌素正常。目?我國將慢性胃炎分為非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎和特殊類型103【病因和發(fā)病機制】慢性胃炎的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)：幽門螺旋桿菌感染1983年發(fā)現(xiàn)慢性胃炎患者在胃竇粘液層接近上皮細胞表面有大量幽門螺旋桿菌存在，目前認為HP的感染是慢性胃炎的主要原因；【病因和發(fā)病機制】104消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件105消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件106物理因素及化學因素：長期服用對胃粘膜有強烈刺激的飲食及藥物，如濃茶、烈酒、辛辣或水楊酸鹽類藥物，或過度吸煙或食時不充分咀嚼，粗糙食物反復損傷胃粘膜所致。十二指腸液的反流研究發(fā)現(xiàn)慢性胃炎患者因幽門括約肌功能失調(diào)，常引起膽汁反流，可能是一個重要的致病因素。物理因素及化學因素：107免疫因素萎縮性胃炎，特別是胃體胃炎患者的血液、胃液或在萎縮粘膜內(nèi)可找到壁細胞抗體；萎縮性胃炎伴惡性貧血患者血液中發(fā)現(xiàn)有內(nèi)因子抗體，說明自身免疫反應可能是某些慢性胃炎的有關(guān)病因。免疫因素108【病理】非萎縮性胃炎炎癥限于胃小凹和粘膜固有層的表層。肉眼見粘膜充血、水腫、或伴有滲出物，有時見少量糜爛及出血，主要見于胃竇，也可見于胃體。鏡下見：粘膜淺層有中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，深層的腺體保持完整?！静±怼?09萎縮性胃炎炎癥深入粘膜固有層時影響胃腺體，使之萎縮，稱萎縮性胃炎。腸腺上皮化生：萎縮性胃炎可發(fā)生化生，在增生的胃小凹和腸化上皮的基礎(chǔ)上可發(fā)生異型增生（dysplasia）。

異型增生是一種不正常粘膜，具有不典型細胞、分化不良和粘膜結(jié)構(gòu)紊亂的特點，認為極可能是癌前病變。萎縮性胃炎炎癥深入粘膜固有層時影響胃腺體，使之萎縮，稱萎110【臨床表現(xiàn)】本病進展緩慢，常反復發(fā)作，好發(fā)于中年以上病人，并有隨年齡增長而發(fā)病率增加的趨勢。多數(shù)患者可有不同程度的消化不良癥狀，如上腹部隱痛、飽脹、反酸、噯氣，體征不明顯。

【臨床表現(xiàn)】111非萎縮性胃炎可有慢性不規(guī)則的上腹隱痛、腹脹、噯氣等，尤以飲食不當時明顯，部分患者可有返酸和上消化道出血。萎縮性胃炎胃體胃炎一般消化道癥狀較少，有時可出現(xiàn)明顯厭食、體重減輕，舌炎、舌乳頭萎縮，可伴有貧血。胃竇炎胃腸道癥狀較明顯，常表現(xiàn)為持續(xù)性上中腹部疼痛，可伴有含膽汁的嘔吐物和胸骨后疼痛及燒灼感，有時可有反復小量上消化道出血。慢性胃炎大多無明顯體征，有時可有上腹部輕壓痛。非萎縮性胃炎可有慢性不規(guī)則的上腹隱痛、腹脹、噯氣等，尤以112

【實驗室及其他檢查】胃液分析測定基礎(chǔ)胃液分泌量（BAO）及增大組織胺或五肽胃泌素后測定量大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判斷胃泌酸功能，有助于萎縮性胃炎的診斷及指導臨床治療。

【實驗室及其他檢查】113血清學檢測血清胃泌素升高；慢性萎縮性胃體炎，這是因胃酸缺乏不能抑制G細胞分泌之故。若病變嚴重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌減少，內(nèi)因子分泌也減少，維生素B12也下降；血清PCA常呈陽性（75％以上）。血清學檢測114胃鏡和胃粘膜活組織檢查是診斷慢性胃炎的主要方法。非萎縮性胃炎常以胃竇部最為明顯，胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黃白色滲出物，病變處粘膜紅白相間或花斑狀，似麻疹樣改變，有時有糜爛。萎縮性胃炎的粘膜皺襞變細或平坦，可見粘膜下血管網(wǎng)，如伴有增生性改變者，粘膜表面顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。胃鏡和胃粘膜活組織檢查是診斷慢性胃炎的主要方法。115消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件116消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件117幽門螺旋桿菌檢測：侵入性：包括胃鏡活檢標本快速尿素酶試驗、活檢標本微氧環(huán)境下培養(yǎng)、活檢標本切片Giemsa染色或Warthin—Starry銀染色；非侵入性：包括血清Hp抗體測定、13C-或14C-尿素呼氣試驗和糞便H.pylori抗原的檢測。幽門螺旋桿菌檢測：118【診斷與鑒別診斷】慢性胃炎癥狀無特異性，主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢組織病理學檢查檢測H.pylori檢測血抗壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體血清維生素B12測定和維生素B12吸收試驗（惡性貧血）本病應與胃癌、消化性潰瘍、慢性膽道疾病、肝炎、肝癌及胰腺疾病相鑒別?！驹\斷與鑒別診斷】119

【治療】

無癥狀者無需治療。幽門螺桿菌陽性者需服用藥物根除。有中度以上不典型增生者應定期胃鏡隨訪。

【治療】120１．一般治療：消除病因，飲食規(guī)律，如避免進食對胃粘膜有強刺激的食品及藥品，戒煙忌酒。注意飲食衛(wèi)生，防止暴飲暴食。２．對癥治療：抑制胃酸（PPI或H2RA）、促胃動力、解痙及消化酶制劑等。３．抗幽門螺桿菌：鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑+2種抗生素（阿莫西林、克拉霉素等），療程14天；１．一般治療：消除病因，飲食規(guī)律，如避免進食對胃粘膜有強刺激121消化性潰瘍

消化性潰瘍（pepticulcer），因潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故由此而得名。它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段，胃空腸吻合口附近及Meckel憩室。約95～99％的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。消化性潰瘍

消化性潰瘍（pepticulcer），因潰瘍的形122【病因和發(fā)病機制】

幽門螺旋桿菌（H.pylori）

胃酸-胃蛋白酶的侵襲作用藥物：非甾體類藥物，阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥；其它因素（1）遺傳（2）吸煙（3）神經(jīng)精神因素【病因和發(fā)病機制】123消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件124

【病理】胃潰瘍多位于胃小彎側(cè)及幽門前區(qū)，有時也可發(fā)生在小彎上端或賁門，偶見于大彎，亦可位于幽門管。十二指腸潰瘍多位于球部，前壁較后壁常見，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上，稱球后潰瘍。

【病理】125消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件126潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有2個以上，稱多發(fā)性潰瘍；復合性潰瘍，指胃和十二指腸同時有潰瘍者；典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊；活動期：充血水腫明顯，厚苔，潰瘍深度不一，深者可達肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物，潰瘍進一步發(fā)展，基底部的血管，特別是動脈受侵襲時，可并發(fā)出血，甚至大量出血。當潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。愈合期：潰瘍邊緣充血水腫減輕，上皮細胞再生，潰瘍逐漸縮小變淺，苔變?。获：燮冢簾o苔，潰瘍完全愈合，一般需4～8周，最短者2周左右，最長者12周以上，愈合后常留有瘢痕。潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有2個以上，稱多發(fā)性潰瘍；127消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件128消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件129【臨床表現(xiàn)】典型癥狀1.上腹痛慢性、周期性節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。潰瘍疼痛的特點是：（1）慢性：除少數(shù)發(fā)病后就醫(yī)較早的患者外，多數(shù)病程已長達幾年、十幾年或更長時間?！九R床表現(xiàn)】典型癥狀130（2）周期性：除少數(shù)（約10～15%）患者在第一次發(fā)作后不再復發(fā)，大多數(shù)反復發(fā)作，病程中出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期互相交替。發(fā)作期可達數(shù)周甚至數(shù)月，緩解期可長至數(shù)月或幾年。（2）周期性：除少數(shù)（約10～15%）患者在第一次發(fā)作后不再131（3）節(jié)律性：潰瘍疼痛與胃酸刺激有關(guān)，臨床上疼痛與飲食之間具有典型規(guī)律的節(jié)律性。胃潰瘍：呈餐后痛，疼痛多在餐后半小時出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時，逐漸消失，直至下次進餐后重復上述規(guī)律。

十二指腸潰瘍：疼痛多在餐后2～3小時出現(xiàn)，持續(xù)至下次進餐，進食或服用制酸劑后完全緩解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚間睡前或半夜出現(xiàn)，故又稱空腹痛或夜間痛。（3）節(jié)律性：潰瘍疼痛與胃酸刺激有關(guān)，臨床上疼痛與飲食之間具132（4）疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。（5）疼痛的性質(zhì)與程度：潰瘍疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和個體差異而定。可描述為饑餓樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛、劇痛和刺痛等。（4）疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸133其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、返酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現(xiàn)。部分患者（約10～15％）平時缺乏典型臨床表現(xiàn)，而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。其它胃腸道癥狀及全身癥狀134【并發(fā)癥】出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，潰瘍出血是急性上消化道出血的最常見原因。臨床表現(xiàn)主要為嘔血與黑便。全身癥狀取決于出血量和出血速度及患者的反應性?！静l(fā)癥】135消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件136幽門梗阻十二指腸球部或幽門潰瘍可引起反射性幽門痙攣或潰瘍周圍組織水腫、炎癥等均可導致不同程度的暫時性幽門梗阻。幽門梗阻十二指腸球部或幽門潰瘍可引起反射性幽門痙攣或潰瘍周137消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件138穿孔急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥之一，內(nèi)科治療難以奏效，需考慮手術(shù)治療。癌變少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，一般認為發(fā)生率很低，不超過2～3％。以下幾點應提高警惕：①經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不見好轉(zhuǎn)，或潰瘍遷延不愈者；②無并發(fā)癥而疼痛節(jié)律性消失，對原有治療有效藥物失效；③體重減輕；④糞便潛血試驗持續(xù)陽性者。穿孔急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥之一，內(nèi)科治療難以奏139消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件140

【實驗室檢查】X線鋇餐檢查是重要方法之一。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，龕影是潰瘍的征象。間接征象多系潰瘍周圍的炎癥、痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查時可見局部變形、激惹、痙攣性切跡及局部壓痛點。

【實驗室檢查】141內(nèi)鏡檢查電子胃鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細胞或鉗取組織作病理檢查。對消化性潰瘍可作出準確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷等。內(nèi)鏡檢查電子胃鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及142消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件143消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件144胃液分析胃潰瘍患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指腸潰瘍患者則多增高。糞便隱血檢查潰瘍活動期，糞隱血試驗陽性，經(jīng)積極治療，多在1～2周內(nèi)陰轉(zhuǎn)。胃液分析胃潰瘍患者的胃酸分泌正?；蛏缘陀谡＃改c潰瘍145【診斷與鑒別診斷】依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀不典型者，需通過電子內(nèi)鏡檢查或鋇餐X線才能建立?！驹\斷與鑒別診斷】146但也需要與慢性胃炎、十二指腸炎、胃泌素瘤、胃癌、鉤蟲病、胃粘膜脫垂癥、膽囊炎及膽石癥等疾病相鑒別。但也需要與慢性胃炎、十二指腸炎、胃泌素瘤、胃癌、鉤蟲病、胃粘147

【治療】

消化性潰瘍治療的目標是消除癥狀，促進愈合，預防復發(fā)及防治并發(fā)癥。治療原則需注意整體治療與局部治療相結(jié)合，發(fā)作期治療與鞏固治療相結(jié)合。具體措施包括：

【治療】148一般治療：飲食要按時，細嚼慢咽；按時休息；戒煙；ＨP陽性者：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素，療程2周，后繼續(xù)使用PPI4~8周；ＨP陰性者：去除病因，使用PPI治療，療程4~8周。胃潰瘍可加用胃黏膜保護劑或促胃動力藥；并發(fā)癥的治療：出血、穿孔、梗阻、癌變一般治療：飲食要按時，細嚼慢咽；按時休息；戒煙；149消化系統(tǒng)總論和常見疾病課件150胃癌胃癌（carcinomaofstomach）是源自胃粘膜上皮的惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤的首位，在人體腫瘤中處于第三位，可見胃癌是威脅人類健康的一種常見病。胃癌胃癌（carcinomaofstomach）是源自胃151【病因】胃癌的病因迄今尚未闡明，但多種因素會影響胃癌的發(fā)生。目前所知主要與下列因素相關(guān)：①幽門螺桿菌感染；②亞硝基化合物；③高亞硝酸鹽的攝入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遺傳性?！静∫颉课赴┑牟∫蚱裆形搓U明，但多種因素會影響胃癌的發(fā)生。152【高危人群】性別：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍。年齡：胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高。飲食：加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚。吸煙：吸煙男性死于胃癌的人數(shù)是不吸煙男性的2倍。治療：接受過胃部手術(shù)（殘胃）。

癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉。

家族腫瘤疾病史：包括家族胃癌史，遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等。

惡性貧血：常合并萎縮性胃炎。

肥胖：超過正常體重20～25公斤的男性患胃癌風險更高。

經(jīng)濟狀況：經(jīng)濟較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高?！靖呶Ｈ巳骸啃詣e：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍。153【病理】好發(fā)部位胃癌的發(fā)病部位以幽門區(qū)最為常見，約占全部胃癌的50～70％，早期向胃小彎蔓延，很少向十二指腸進展；其次為賁門和胃底部，約占25％；發(fā)生在胃體以及全胃廣泛浸潤者則比較少見?！静±怼?54

早期胃癌指癌浸潤達粘膜層和／或粘膜下層，而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌病灶在10mm內(nèi)的稱小胃癌，在5mm內(nèi)的稱微小胃癌。在肉眼下大體類型分為隆起型(I型)、淺表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。

155組織學分類可分為以下四類：①腺癌：包括管狀腺癌和乳頭狀腺癌；②粘液腺癌：又稱印戒細胞癌；③低分化癌：癌細胞形狀不一，胞漿少，核常呈異形性，很少有腺管；④未分化癌：細胞體積小，呈圓形，胞漿少，核深染，細胞呈彌漫分布。組織學分類可分為以下四類：156轉(zhuǎn)移途徑①淋巴轉(zhuǎn)移此為最早、最多見的轉(zhuǎn)移途徑，最初多局限于胃大、小彎和胃周圍的淋巴結(jié)，爾后至遠處淋巴結(jié)如左上鎖骨上淋巴結(jié)及腋下淋巴結(jié)等；②直接蔓延病變直接侵及鄰近器官，如肝臟、脾、胰、橫結(jié)腸等；③血行擴散癌細胞經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，并經(jīng)肝靜脈轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨骼等；④種植腹腔內(nèi)癌細胞種植如癌細胞脫落種植于直腸周圍及卵巢等。轉(zhuǎn)移途徑157【臨床表現(xiàn)】

上腹不適是胃癌中最常見的初發(fā)癥狀，約80％患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似。腹痛，早期一般都較輕，且無規(guī)律性，進食后不能緩解。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應給予進一步檢查，以免漏診：①既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無效；②既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應考慮胃癌的可能性，及時作進一步檢查?！九R床表現(xiàn)】158疼痛性質(zhì)改變：中晚期胃癌，由于腫瘤進一步發(fā)展擴大，尤其在