護理問題及措施

常見護理問題焦慮定義：指個體為一種非特異的、不可確定的因素所困擾，感到莫名的煩惱。相關(guān)因素妊娠、分娩。在嬰、幼兒期與家人分離。手術(shù)、疾病、創(chuàng)傷性檢查和各種治療措施的實施。疾病的預(yù)后。人際關(guān)系沖突。成熟過程中感到的危機。環(huán)境改變。重點評估評估病自尊紊亂[定義]直接或間接表達(dá)出來的對自我或自我能力的評價或感覺是消極的。[相關(guān)因素]慢性病導(dǎo)致社會角色或家庭角色的缺如、應(yīng)對無效。事業(yè)的失敗。社會支持系統(tǒng)缺乏。家庭矛盾。經(jīng)濟困難。[重點評估]病人以自我能力的評價。情緒是否太消極、悲觀性生活型態(tài)改變[定義]個體處于對自身的性生活表示關(guān)注的狀態(tài)。[相關(guān)因素]軀體的疾?。杭膊∷碌幕顒訜o耐力，如冠心病。疾病所致內(nèi)分泌紊亂性功能障礙，如甲狀腺功能低下、肝硬化等。性心理障礙。性知識缺乏。害怕懷孕或染上性傳播疾病。缺少隱私，如住房條件體液過多性增高，如急性腎炎等。血漿膠體滲透壓降低，如血清白蛋白減少。維生素B1缺乏。腹瀉注不足的狀態(tài)。[相關(guān)因素]肺動脈瓣狹窄等。、容量負(fù)荷改變：瓣膜返流性疾?。憾獍觋P(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉有感染的危險新生兒、老年人、體弱者。營養(yǎng)不良。白細(xì)胞減少，炎癥反應(yīng)抑制。皮膚破損、組織損險狀態(tài)。[相關(guān)因素]上消化道疾病：食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管消化潰瘍、食管焦慮[定義]由于病理生理情感等因素致個人一種模糊的不適感活動無耐力生理心理的因素使個體對所希望或所需要求的日?；顒拥哪芰ο陆怠Ｘ氀⒓甭孕牧λソ?、先天性心臟病、心肌病、慢性肺部疾患、肺不張等。血容量下降有口腔粘膜改變的危險如接受化療后。化學(xué)性損傷，如酸性食物、藥物、有害的物質(zhì)等。機械性的損傷，如不適24h?？谇恍l(wèi)生無效。用口呼吸。營養(yǎng)不良。便秘[定義]個體處于一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和排出干硬便。[相關(guān)因素]液體攝入不足。飲食不當(dāng)，攝入纖維素不足。長期臥床，活動過少。營養(yǎng)不良或缺氧引起腸蠕動減弱。脊髓損傷以及腦血管意外等引起的感覺運動障礙，如截癱。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量[定義]個體處于攝入的營養(yǎng)素不足以滿足機體需要量的狀態(tài)。[相關(guān)因素]機體高代謝，如高熱、感染、燒傷、甲亢、癌癥等。營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)手后等。進(jìn)食困難，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍等。缺體溫過高[定義]個體的體溫升高至正常體溫范圍以上的狀態(tài)。[相關(guān)因素]感染。體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)。某些疾病，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷。脫水。出汗能力下降。劇烈活動。暴露在熱的環(huán)境中。藥物的作用清理呼吸道無效[相關(guān)因素]1.身體虛弱，疲乏無力。2.手術(shù)，特別是胸、腹部手術(shù)后。3.呼吸系統(tǒng)感染致分泌物增多、粘稠。4.外傷。5.感知/認(rèn)知障礙。[重點評估]1.評估病人的主觀資料，如傷口疼痛等。2.聽診肺部的呼吸音是否正常，有無干、濕羅音。有皮膚受損的危險[相關(guān)因素]1.長期臥床。2.軀體移動障礙。3.神經(jīng)病變，如截癱、面癱。4.營養(yǎng)狀況異常，如水腫、消瘦、肥胖。5.感知改變。6.機械因素，如壓力、約束力、摩擦力。7.環(huán)境溫度過高/過低。8.放射治療。9.大、小便失禁。10.血液自理缺陷[相關(guān)因素]、身體虛弱，體力不支。2、疼痛不適。3、感知或認(rèn)知受損。、神經(jīng)肌肉損害。2、病人的身體狀睡眠型態(tài)紊亂12356、社會因素，如失業(yè)、下崗、工作壓力常見護理問題知識缺乏定義：母乳、嬰兒或兒童處于對母乳喂養(yǎng)過程不滿意或困難的狀態(tài)。相關(guān)因素母乳不足。母親乳房畸形、炎癥或曾做過手術(shù)。嬰兒吸吮反射差，如早產(chǎn)兒。嬰兒畸形，如唇裂、腭裂。乳母患病，母乳喂養(yǎng)中斷。知識缺乏，如不了解母乳喂養(yǎng)的重要性。重點評估引氣體交換受損稠難以咳出、口腔及咽喉部手術(shù)后咳痰可引起疼痛等。氣管異物、呼吸受阻。重點評估舒適的改變象，甚至疼痛的狀態(tài)。相關(guān)因素肝臟疾病引起的腹水、腹脹、皮膚瘙癢等。疼痛：如手術(shù)切口痛、宮縮痛、炎性疼痛、肝區(qū)痛、顱內(nèi)高壓致頭痛、眼壓高所致眼痛、頭痛等。胃腸不適體液不足如腹瀉、嘔吐、失血、高熱等。攝入過少，如小兒喂養(yǎng)失敗、禁食、昏迷、食管手術(shù)、口咽部手術(shù)病人攝入困難等。[重點評估]引起體液不足的因素。病人體液不足的表現(xiàn)?？谇徽衬じ淖僛定義]指因各種原因而致個體口腔粘膜受損的現(xiàn)象。[相關(guān)因素]口腔不潔。放射、化學(xué)治療。口腔內(nèi)手術(shù)。禁食超過24小時。呼吸形式的改變，如氣管切開、鼻腔填塞。營養(yǎng)不良。[重點評估]引起口腔粘膜受損的原因?？谇徽衬な軗p的面積、程度。有皮膚完整性受損的危險[定義]指個體的皮膚完整性處于可能受損的危險狀態(tài)。[相關(guān)因素]皮膚疾病而致皮損。（消瘦/有窒息的危險定義：指個體處于有意外窒息的高度危險狀態(tài)。相關(guān)因素口腔、咽喉部手術(shù)損傷。神經(jīng)反射減弱/消失?？谘什客鈧和瘜⑿⊥婢呷肟谥形?。溢奶誤吸。氣管切開術(shù)后或有氣管插管。頜骨活動受限或不能活動。吞咽障礙。全麻術(shù)后、呼吸道分泌物多。排尿異常便秘變、硬便或大便難以排出。[相關(guān)因素]懷孕。神經(jīng)性疾病。剖宮產(chǎn)后疼痛?；顒恿繙p少致腸蠕動減弱。攝入液體量不足。食物中粗纖維含量少。排便地點改變，缺乏隱蔽性有受傷的危險定義：個體在其適應(yīng)和防衛(wèi)性資源與環(huán)境互相作用時，處于可能受到損害的危險狀態(tài)。相關(guān)因素活動無耐力，如慢性肝病。眼部疾患，如視力減退、眼部手術(shù)。躁動，如小兒哭進(jìn)食困難神經(jīng)肌肉損害。口腔、咽喉部術(shù)后。口腔粘膜受損。認(rèn)知障礙。重點評估評估機體活清理呼吸道無效/障礙。氣管、支氣管分泌用軀體移動障礙/順利完成軀體的移動活動。相關(guān)因素神經(jīng)肌肉受損。感知/認(rèn)知障礙?；顒訜o耐力。醫(yī)療限制（術(shù)后，分娩后行為能力。評估病人日常生活活動狀態(tài)（是否需要別人幫助，幫助的多少。評估病自理缺陷/痛不適。重點評估評估病人進(jìn)行日?；顒拥哪芰?。評估病人神經(jīng)、肌肉、骨骼受睡眠型態(tài)紊亂間、睡眠質(zhì)量、入睡方式。評估容易影響病人睡眠質(zhì)和量的因素：生理性因素（語言溝通障礙/缺失，口腔畸形，如腭裂。使用插管。使用方言。嬰、幼兒語言功能未發(fā)育。重點評估自我形象紊亂定義：指個體感覺自己身體的形象改變得很難看，即發(fā)生形象感知混亂。相關(guān)因素懷孕預(yù)感性悲哀定義：指個體感知到將會出現(xiàn)某些方面損失或失落而發(fā)生的一些理智和情感方面的反應(yīng)。相關(guān)因素生育能力缺陷，感到有危機。預(yù)感將失去語言表達(dá)能力。預(yù)感將失去健康的容顏。預(yù)感到有可能失去健康。成熟危機。重點評估評估病人可能失去的對象或器官?？謶侄x：指個體對某一肯定確切目標(biāo)的懼怕。相關(guān)因素害怕疼痛。死亡的威脅。隔離治估病人的言辭：主要表現(xiàn)出害怕、恐怖、與人疏遠(yuǎn)。評估病人的感情表現(xiàn)與情境是否相營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)知識缺乏：缺乏相關(guān)知識皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)【護理問題【護理問題1】恐懼。1.相關(guān)因素①環(huán)境陌生；②怕痛。護理人員必須熱情、親切、關(guān)心體貼患兒，如講故事等方法，使患兒感到猶如在母親身旁一樣，消除緊張恐懼心理，以利配合治療。在治療和檢查時，安慰和鼓勵患者，以取得患者的配合?！咀o理問題2】有前臂肌肉缺血性壞死的可能。1.相關(guān)因素高度腫脹、局部內(nèi)壓增高、阻斷血液運行、前臂缺血。2.護理措施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時給以解除固定或報告醫(yī)生處理。引起肌肉缺血性壞死。對不能準(zhǔn)確敘述癥狀的幼兒，應(yīng)細(xì)心觀察患兒表現(xiàn)，如有哭鬧，應(yīng)仔細(xì)檢查患肢切合作。3相關(guān)因素護理措施使患者平臥，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流減輕水腫。內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛沖劑，每日21包沖服，注意觀察療效。20ml加云南白藥，調(diào)成糊狀涂腫脹處。有張力性水泡時，無菌注射器抽取后，涂片膽紫，使之結(jié)痂?！咀o理問題4】有肘關(guān)節(jié)強直的可能。1.相關(guān)因素①血腫機化，致關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連；②活動不及時。2.護理措施首先給患兒和家長講明功能鍛煉的重要性，以取得患兒和家長的配合。協(xié)助病人加強功能鍛煉。骨折復(fù)位初期、及聳肩等。在～10d內(nèi)不做肘關(guān)節(jié)的伸屈活動。骨折復(fù)位中期2周后除加大初期活動的運動量外，再加做肘關(guān)節(jié)的伸屈活動和前直型骨折不能做肘關(guān)節(jié)過度伸展活動?；?、、、成護理問題1】腫脹，有循環(huán)障礙的可能。1.相關(guān)因素①組織損傷后反應(yīng)性水腫；②外固定過緊；③靜脈回流受阻。2.護理措施抬高患肢，促進(jìn)淋巴和靜脈回流，減輕腫脹?；鱿[止痛的中藥。保持有效的外固定?；贾潭ê螅氨垡饲?0患肢下面墊枕與軀干平行放置。維持患肩于前屈30位，內(nèi)收型骨折及骨折脫位應(yīng)維持患肩于外展位，外展型骨折應(yīng)維持患肩于內(nèi)收位，以免骨折發(fā)生再移位?！咀o理問題2】有肩關(guān)節(jié)強直的可能1.相關(guān)因素①不了解功能鍛煉的意義和方法；②局部解剖特點。2.護理措施指導(dǎo)病人功能鍛煉1～2、。中期復(fù)位同定后3～4周。隨著腫脹消退、疼痛減輕，繼續(xù)上述動作，但運動量需5～7、等動作，在鍛煉的同時，配合中藥熏洗、展筋酊、展筋丹按摩等。以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。【護理問題3】刀口有感染的可能。1.相關(guān)因素①病房環(huán)境不符合要求；②抗生素使用不合理；③無菌操作不嚴(yán)格；④病人體質(zhì)差，抵抗力低。2.護理措施2隨即更換污染床鋪。取適當(dāng)?shù)捏w位，傷口下面鋪橡皮布及治療巾，預(yù)防交叉感染。注意觀察抗生素的療效，合理用藥。休克護理診斷與護理問題：1、體液不足與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。、氣體交換受損與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。、有受傷的危險與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。、潛在并發(fā)癥多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF休克病人的護理一、護理診斷與護理問題1、體液不足與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3、氣體交換受損與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。4、有受傷的危險與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。5、有感染的危險與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。、潛在并發(fā)癥多器官系統(tǒng)衰竭M(jìn)SO二、擴充血容量的護理1、建立兩個靜脈通道，以確保迅速有效地補充血容量。2、密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時調(diào)整補液的量和速度。3、觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。4、安置頭胸及雙下肢各抬高10°-30°臥位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。5、認(rèn)真記錄出入量，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。三、改善組織灌流的護理血容量的護理已如前述，在此主要歸納血管活性藥物應(yīng)用的護理。能解除小血管痙攣，關(guān)閉A-V2、根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴張劑。3、使用血管活性藥物應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。4、靜脈滴注血管收縮劑時，應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。四、其他護理、促進(jìn)氣體交換①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時行氣管切開，分，以提高血氧濃度。③鼓勵深呼吸、有效輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。、處理體溫異常對于體溫過低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用38℃以下。、防止損傷和感染①對煩躁不安者，應(yīng)妥善保護，防止墜床。②做好皮膚護理，經(jīng)常給予營養(yǎng)支持療法，提高機體抵抗力。4、心理護理針對病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護理措施。休克護理診斷與護理問題：休克護理診斷與護理問題：1、體液不足與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。來源：考試大、氣體交換受損與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。、有受傷的危險與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。5、有感染的危險與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。（MSOF。感染性休克的護理措施：密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征1）若血壓下降，甚至測不到，脈搏細(xì)弱均為病情惡化的表現(xiàn)。根據(jù)病情每10～20min12～4h1次，體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。意識狀態(tài)：意識和表情反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來煩躁的病兒，突然嗜休克嚴(yán)重的表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提示彌散性血管內(nèi)凝血。詳細(xì)記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴容治療等的重要參考依據(jù)。輸液過程的護理迅速擴容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵。1）溶液選擇及用量：輕型病例輸1/2張液液）每小時8～10m1/kg2：1等張含鈉液1～20m1/kg（總量不超過300m1，在360min內(nèi)靜脈推注。對疑有血液高凝狀態(tài)者，可用低分子右旋糖酐10～15m1/kg張含鈉液30～50m1/kg，于6～8h內(nèi)輸入。③維持輸液用1/5張含鈉液50～80m1/kg，見尿后補鉀，氯化鉀劑量0.1g/kg.2輸液過程的護理：應(yīng)注意輸液速度與量，輸液過速或過量可造成心呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護理，防止新的感染；有創(chuàng)面的部位按時換藥，促進(jìn)愈合。使診療工作順利進(jìn)行。護理措施（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量專人護理休克病人，病情嚴(yán)重者應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護理。1～2條靜脈輸液通道。合理補液：先輸入晶體液，后輸膠體液，4記錄出入量，輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄。5嚴(yán)密觀察病情變化（二）改善組織灌注1休克體位：將病人頭和軀干抬高20～30，下肢抬高15～202液回流入心臟，組織灌流。3（三）增強心肌功能心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，并注意觀察心率變化及藥物的副作用。（四）保持呼吸道通暢1觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。2避免誤吸、窒息（五）預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。（六）調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化。2保暖：休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖，同時防止?fàn)C傷。室內(nèi)溫度以20C左右為宜。搜集整理。4降溫：感染性休克高熱時，應(yīng)予物理降溫。必要時采用藥物降溫。（七）預(yù)防意外損傷對于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護欄，以防墜床；必要時，四肢以約束帶固。休克的護理措施是怎樣的？休克的護理措施有哪些？休克的護理措施中重點又是什么？2.1（對有可能引起內(nèi)出血合并癥的患者要重點監(jiān)護，嚴(yán)格交（2）對各種感染患者遵照醫(yī)囑切實實施各項抗感染措施，密切注意患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化（3）守護，密切觀察（4）對有過敏史的患者做好特殊標(biāo)記，嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，對使用有致敏嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，防止異常事件發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)休克，做好動態(tài)觀察極為重要（）接班后全面進(jìn)行護2）觀察患者意識變化，以了解腦部血液灌流情況和缺氧程度（3）觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，以了解體表的血液灌注情況（4）觀察頸靜脈和周圍靜脈的充盈度以提示血容量的情況觀察尿色、尿量以了解腎功能情況（6）注意呼吸頻率，節(jié)奏深淺等變化，注意脈搏的各種變化及體溫情況。防止并發(fā)癥的發(fā)生休克患者常死于各種嚴(yán)重并發(fā)癥，故在搶救中如何采取措施防止休克并發(fā)癥的發(fā)生及杜絕因搶救中的失誤而引起各種并發(fā)癥要問13）（））感染。目的 探討休克病人的搶救及護理方法。方法 要及時快速、足量的補充血容量，期糾正休克，積極治療原發(fā)疾病。結(jié)果 本