神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治課件

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治1、外科手術(shù)部位感染(SSI)概況2、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點3、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染治療

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治1、外科手術(shù)部位感染(SSI)國際院內(nèi)感染調(diào)查系統(tǒng)資料Jan1992–June2003569,593臺手術(shù)發(fā)生SSI8,911例Rate=1.56/100臺手術(shù)其中神經(jīng)外科手術(shù):10,311臺SSI:229例Rate=2.22/100臺手術(shù)NNIS(NationalNosocomialInfectionSurveillanceSystem)AmJInfectControl2003;31:481國際院內(nèi)感染調(diào)查系統(tǒng)資料Jan1992–J77%死于醫(yī)院獲得性感染的外科患者,與手術(shù)部位感染有關(guān),其中93%累及術(shù)中器官或腔隙嚴(yán)重感染手術(shù)部位感染率清潔手術(shù)(胸、腦,骨科) 2–5%腹腔內(nèi)手術(shù) 20%神經(jīng)外科手術(shù)部位感染率2~8%,占術(shù)后死亡率14%，是嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥之一手術(shù)部位感染的嚴(yán)重后果77%死于醫(yī)院獲得性感染的外科患者,與手術(shù)部位感染有關(guān),手術(shù)部位感染對預(yù)后影響SSI非SSI病死率7.8%3.5%入住ICU29%18%住院日11d6d醫(yī)療費用7,0004,000再次住院41%7%手術(shù)部位感染對預(yù)后影響SSI非SSI病死率7.8%3.5%入手術(shù)部位感染對預(yù)后影響SSI患者與對照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費用對比手術(shù)種類病例對數(shù)目每例LOS延長中位數(shù)每例SSI醫(yī)療費用增加中位數(shù)冠脈搭橋2011.0$3,856闌尾切除術(shù)710.0$3,945結(jié)腸手術(shù)296.0$2,671剖腹探查1922.0$9,964椎板切除術(shù)2410.5$3,273椎骨融合2020.5$11,001切開復(fù)位內(nèi)固定811.5$3,623關(guān)節(jié)置換234.0$2,714血管手術(shù)1116.0$5,595手術(shù)部位感染對預(yù)后影響SSI患者與對照組患者住院日(LOS)SSI的微生物學(xué)NNIS手術(shù)部位感染分離的致病菌,1986to1996分離致病菌的百分比致病菌1986–1989(n=16,727)1990–1996(n=17,671)金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌屬1312大腸桿菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克氏菌33其他鏈球菌屬33白色念珠菌23D族鏈球菌(非腸球菌)--2其他革蘭陽性需氧菌--2脆弱擬桿菌--2SSI的微生物學(xué)NNIS手術(shù)部位感染分離的致病菌,1986SSI致病菌手術(shù)常見致病菌所有移植物,或假體的植入術(shù)心臟神經(jīng)外科乳腺金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌眼科資料有限;但在前節(jié)切除術(shù),玻璃體切除術(shù)等常用金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌;鏈球菌;革蘭陰性桿菌骨科全關(guān)節(jié)置換術(shù)閉合性骨折或應(yīng)用骨釘,骨板,其他內(nèi)固定裝置,無移植物或裝置的功能修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌;革蘭陰性桿菌SSI致病菌手術(shù)常見致病菌所有移植物,或假體的植入術(shù)金黃色醫(yī)院神外患者獲得性感染構(gòu)成作者/年份例次HAI構(gòu)成百分比地區(qū)呼吸道CNS＋切口泌尿系血液其他楊維199719248%9%16%3%23%廣東陳進華199810437%31%8%10%15%廣東蔣小杰19994243%17%21%－19%浙江龔秋菊20004751%23%15%－11%江蘇褚正民200013870%6%22%－2%浙江安麗娜20015542%9%22%－27%天津趙桂榮20023514%69%－－17%河北林國文200214661%6%25%5%3%福建張小容20038551%14%12%－24%廣西郭宏川200312833%30%24%－13%吉林王利君200310741%24%12%－22%湖南天壇醫(yī)院200418682%4%4%3%8%北京合計126552.8%15.6%15.4%2.3%13.9%醫(yī)院神外患者獲得性感染構(gòu)成作者/年份例次HAI構(gòu)成百分比中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

1994-2001年陳民均等.中華醫(yī)學(xué)雜志2003;83:375中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

1994-2001年陳民均等.華山神外患者感染率華山神外患者感染率

華山神經(jīng)外科外（2000-2005）

前5位細菌中，Ｇ－菌占62.3%，Ｇ＋菌占37.7%

華山神經(jīng)外科外（2000-2005）

前5位細菌中，天壇神經(jīng)外科（1995－1998）前5位細菌中，Ｇ－菌占60.9%，Ｇ＋菌占39.1%天壇神經(jīng)外科（1995－1998）前5位細菌中，Ｇ－菌占60神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治課件上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科（2002-2003前5位細菌中，Ｇ－菌：61.7%，Ｇ＋菌：38.3%上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科（2002-2003前5位細菌中，Ｇ－菌1、外科手術(shù)感染概況2、神經(jīng)外科手術(shù)感染特點3、神經(jīng)外科手術(shù)感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)感染治療1、外科手術(shù)感染概況神經(jīng)外科手術(shù)部位感染分類切口感染骨瓣骨髓炎腦膜炎腦室炎腦膿腫神經(jīng)外科手術(shù)部位感染分類切口感染神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點早期較難獲得細菌學(xué)證據(jù)血腦屏障影響抗生素在腦脊液的有效濃度引流對控制感染效果不確定神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點早期較難獲得細菌學(xué)證據(jù)血腦屏障

（Blood-BrainBarrier，BBB）影響CSF抗生素濃度的因素影響因素舉例特性藥物脂溶性氟喹諾酮類利福平快速透過CSF半衰期與血漿相似離子化程度-內(nèi)酰胺類脂溶性低，血腦屏障透過度較差主動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)青霉素頭孢曲松快速透過CSF有效殺菌濃度維持時間短血漿蛋白結(jié)合率頭孢曲松延遲透過CSF血漿和CSF半衰期延長炎癥腦膜炎增加親水藥物血腦屏障透過度對脂溶性藥物影響小LutsarI,etal.CID1998;27:1117血腦屏障

（Blood-BrainBarrier，BBB腦脊液濃度及主要的藥理特點藥物腦脊液/血液濃度（％）腦脊液濃度達到治療作用蛋白結(jié)合率(%)馬斯平10＋20頭孢噻肟10＋30-51頭孢他啶20-40＋<10頭孢曲松8-16+85-95亞胺培南8.5+(可能抽搐）15-25美洛培南21+萬古霉素7-14＋<10-55哌拉西林30＋/－16-42熱病，抗微生物治療指南，2003腦脊液濃度及主要的藥理特點藥物腦脊液/血液濃度（％）腦脊液濃中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗菌藥物的經(jīng)驗治療

TunkelAR,etal.CID2004;39:1267

疾病相關(guān)情況可能的致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)菌屬頭孢吡肟＋甲硝唑青霉素+甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑西林+頭孢吡肟萬古霉素+頭孢吡肟腦膜炎新生兒（＜1個月）B組鏈球菌、大腸桿菌、李司忒菌屬等氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+慶大霉素1-3個月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌氨芐西林+頭孢吡肟萬古霉素+頭孢吡肟3個月-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌萬古霉素+頭孢吡肟MER+萬古霉素＞50歲或乙醇中毒或衰竭肺炎球菌、李司忒菌屬、陰性桿菌氨芐西林+頭孢吡肟傷后、術(shù)后肺炎球菌（腦脊液漏）、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古霉素+頭孢他啶MER中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗菌藥物的經(jīng)驗治療

TunkelAR,et（接上表）腦室腦膜炎（腦室-腹膜腔分流術(shù)感染表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見白喉桿菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬古霉素+頭孢吡肟成人：萬古霉素+利福平陽球球菌肺炎球菌萬古霉素+頭孢吡肟或青霉素陰球球菌腦膜炎球菌青霉素、氯霉素（青霉素過敏者）陽性桿菌單核細胞增多性李司忒菌氨芐西林+慶大霉素陰性桿菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌頭孢吡肟或頭孢他啶+慶大霉素慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽性癥狀+CSF中淋巴細胞增多﹥4周肺炎球菌結(jié)核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34%）青霉素依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗治療HIV感染者﹥50歲：隱球菌、抗酸桿菌、梅毒、HIV化膿性腦膜炎、單核細胞增多性李司忒菌依病原菌而定（接上表）腦室腦膜炎（腦室-腹膜腔分流術(shù)感染表葡菌、金葡菌、神經(jīng)外科病房常見病原菌綠膿桿菌 38鮑曼不動桿菌 36金黃色葡萄球 26大腸桿菌 2肺炎克雷伯桿菌6陰溝腸桿菌 2產(chǎn)氣腸桿菌 62001-2003PUMCHdata神經(jīng)外科病房常見病原菌綠膿桿菌 3820神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌金黃色葡萄球腸道桿菌

大腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌

綠膿桿菌肺炎鏈球菌神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌金黃色葡萄球R%2001-2003PUMCdata神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外：38株綠膿桿菌的耐藥性R%2001-2003PUMCdata神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病腦外：26株金葡菌的耐藥性R%PUMC2001-2003data神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外：26株金葡菌的耐藥性R%PUMC2001-2003da腦外：16株腸道桿菌的耐藥性R%PUMC2001-2003data神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外：16株腸道桿菌的耐藥性R%PUMC2001-2003d腦室外引流腦脊液感染污染單純CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽性腦室外引流細菌定植多次CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽性,除發(fā)熱外沒有臨床癥狀可疑的腦室外引流相關(guān)感染CSF糖水平進行性降低,蛋白增高,細胞數(shù)增加,CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性腦室外引流相關(guān)感染CSF糖水平進行性降低,蛋白增高,細胞數(shù)增加,一次或多次CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性,除發(fā)熱外無臨床癥狀腦室炎CSF糖水平低,蛋白水平高,細胞數(shù)增加,發(fā)熱,腦膜炎表現(xiàn),頸項強直,畏光,意識障礙,癲癇或瀕死腦室外引流腦脊液感染污染單純CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽性腦腦室外引流術(shù)后累積感染率A,datafrom,KanterRK,WeinerLB,PattiA,RobsonL:Infectiouscomplicationsanddurationofintracranialpressuremonitoring.CritCareMed13:837–839,1985[16];B,datafrom,HollowayK,BarnesT,ChoiSC,BullockR,MarshallLF,ElsenbergH,JaneJ,WardJD,YoungHF,MarmarouA:Ventriculostomyinfections:Theeffectofmonitoringdurationandcatheterexchangein584patients.JNeurosurg85:419–424,1996[12]腦室外引流術(shù)后累積感染率A,datafrom,Kant腦室外引流感染危險因素腦室內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底骨折合并腦脊液漏神經(jīng)外科手術(shù)腦室外引流管沖洗全身感染留置導(dǎo)管時間LozierAP,SciaccaRR,RomagnoliMF,ConnollyES.Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.Neurosurgery2002;51:170-182腦室外引流感染危險因素腦室內(nèi)出血LozierAP,Sci腦室外引流感染可能危險因素腦室外引流管留置部位皮質(zhì)激素腦脊液細胞數(shù)增多導(dǎo)管操作及滲漏LozierAP,SciaccaRR,RomagnoliMF,ConnollyES.Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.Neurosurgery2002;51:170-182腦室外引流感染可能危險因素腦室外引流管留置部位Lozier神經(jīng)外科不同手術(shù)感染

手術(shù)分類T時間點危險指數(shù)分類病例數(shù)感染率開顱手術(shù)404,7170.91114,8641.722,34,6662.40其他神經(jīng)系統(tǒng)40,1,2,32,3561.53腦室分流204,2084.421,2,312,3245.36CDCNNIS.NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85.神經(jīng)外科不同手術(shù)感染手術(shù)分類T時間開顱手術(shù)后感染危險因素危險因素SSIOR95%CIDeepSSIOR95%CI既往抗生素1.7(1.0–2.6).0300近期神經(jīng)外科手術(shù)2.2(1.3–1.7).0030GCS<102.5(1.7–3.8).00012.5(1.5–4.3).0010急診手術(shù)1.9(1.3–2.8).00031.8(1.1–2.9).0200傷口分類>22.5(1.5–4.5).0030備皮完全(刮)1.9(1.3–2.9).00202.7(1.3–5.8).0200手術(shù)時間>4h1.9(1.3–2.7).0010CSF外引流2.1(1.1–4.1).0400無抗生素預(yù)防1.4(1.0–2.0).0500再次手術(shù)9.9(7.1–13.7).000110.8(7.0–16.7).0001CSF漏14.0(10.1–19.6).000116.0(10.3–24.8).0001KorinekAM,FrenchStudyGroupofNeurosurgicalInfectionsSEHPC-CLINParis-Nord.RiskFactorsforNeurosurgicalSiteInfectionsafterCraniotomy:AProspectiveMulticenterStudyof2944Patients.Neurosurg1997;41(5):1073-1081開顱手術(shù)后感染危險因素危險因素SSIOR95%CIDeep開顱手術(shù)后感染危險因素手術(shù)部位感染率 6.2%(31/503)危險因素 OR 95%CI P年齡 1.1 1.0-1.1 .039手術(shù)種類如“分流” 670.4 2.6-171123.1 .021異物 141.0 2.5-7925.9 .016糖尿病 24.3 2.1-284.9 .011ICP監(jiān)測 4878.9 23.8-1001229 .002ErmanT,DemirhindiH,GocerAI,TunaM,IldanF,BoyarB.Riskfactorsforsurgicalsiteinfectionsinneurosurgerypatientswithantibioticprophylaxis.SurgNeurol.2005Feb;63(2):107-12開顱手術(shù)后感染危險因素手術(shù)部位感染率 6.2%(31/50開顱手術(shù)部位感染（法國資料）評分NNIS(n=1247)合計(n=2864)擇期手術(shù)(n=2230)急診手術(shù)(n=634)00.6%(n=358)3.1%(n=1874)2.4%(n=1471)5.7%(n=403)12.5%(n=651)4.9%(n=876)4.4%(n=664)6.6%(n=212)22.5%(n=238)11.4%(n=114)11.6%(n=95)10.5%(n=19)開顱手術(shù)部位感染（法國資料）評分NNIS合計擇期手術(shù)急診手術(shù)神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用抗生素種類抗生素用量

第三代頭孢菌素123.8

第一代頭孢菌素117.2

氨芐青霉素116.3

萬古霉素99.9

氟喹諾酮97.1NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85.神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用抗生素種類抗生素用量抗生素與血腦屏障Ccsf/CserumSanford人動物青霉素5–105–105–6氨芐青霉素13–1413–148–12哌拉西林30頭孢呋肟17–88頭孢噻肟1010.13–9頭孢曲松8–161.5–96–12頭孢他啶20–40頭孢吡肟101016–22亞胺培南8.58.53–13美羅培南2216.4抗生素與血腦屏障Ccsf/CserumSanford人動物青1、外科手術(shù)部位感染概況2、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點3、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染治療1、外科手術(shù)部位感染概況年齡營養(yǎng)不良糖尿病吸煙肥胖身體其他部位感染器官移植免疫功能低下手術(shù)前住院時間長感染的危險因素年齡感染的危險因素手術(shù)時間與手術(shù)后感染手術(shù)感染率與手術(shù)持續(xù)時間有關(guān)夜間進行擇期手術(shù)清潔手術(shù):手術(shù)感染率增加3倍清潔—污染手術(shù):感染率加倍CrusePJ,FoordR.Theepidemiologyofwoundinfection:a10-yearprospectivestudyof62,939wounds.SurgClinNorthAm.1980;60:27-40手術(shù)時間與手術(shù)后感染手術(shù)感染率與手術(shù)持續(xù)時間有關(guān)Cruse控制感染措施識別和控制圍術(shù)期危險因素改善手術(shù)室內(nèi)氣體交換消毒措施無菌技術(shù)手術(shù)操作預(yù)防性應(yīng)用抗生素控制感染措施識別和控制圍術(shù)期危險因素手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前夜使用消毒肥皂擦洗手術(shù)部位手術(shù)室內(nèi)切皮前手術(shù)部位備皮(刮或修剪)手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前夜使用消毒肥皂擦洗手術(shù)部位手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施洗必太或碘仿對手術(shù)部位進行備皮戴帽,穿隔離衣,口罩和無菌手套雙層手套防止血液污染外科醫(yī)生的手防止血源性職業(yè)感染的風(fēng)險減少外科醫(yī)生手上細菌污染手術(shù)野風(fēng)險手術(shù)中措施洗必太或碘仿對手術(shù)部位進行備皮手術(shù)中措施更換浸透的隔離衣和無菌鋪巾手術(shù)部位周圍大面積備皮仔細清洗手術(shù)設(shè)備后消毒清潔手術(shù)中不使用自粘性護皮紙手術(shù)中措施更換浸透的隔離衣和無菌鋪巾手術(shù)中措施確保手術(shù)野充分止血組織或傷口間隙內(nèi)的血紅蛋白能夠促進微生物繁殖及感染避免過度使用電刀可吸收vs.絲線手術(shù)中措施確保手術(shù)野充分止血手術(shù)中措施減少死腔,尤其肥胖患者引流管而應(yīng)另戳孔引出污染傷口二期縫合切口表面使用抗生素藥膏無效手術(shù)中措施減少死腔,尤其肥胖患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備外科手術(shù)切口分類I類：清潔切口 手術(shù)未進入炎癥區(qū);未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)II類：清潔-污染切口 手術(shù)進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)III類：污染切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù);手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域胃腸道內(nèi)容有明顯溢出;術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷IV類：污穢-感染切口 失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù);確定的臨床感染或穿孔CDCguideline.InfectControlHospEpidemiol1999;20:247外科手術(shù)切口分類I類：CDCguideline.Inf原則上I類切口應(yīng)強調(diào)無菌技術(shù)和正規(guī)的手術(shù)操作；

IV類切口需要抗生素治療，不屬于預(yù)防性應(yīng)用I類切口需要應(yīng)用預(yù)防性抗生素包括正中開胸手術(shù)主動脈或下肢血管手術(shù)開顱手術(shù)需要植入永久性假體的骨科或其他手術(shù)外科圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素原則上I類切口應(yīng)強調(diào)無菌技術(shù)和正規(guī)的手術(shù)操作；外科圍手術(shù)期的外科圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素減少手術(shù)部位感染最重要的措施局部消毒劑無菌操作技術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素外科圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素減少手術(shù)部位感染最重要的措施1991年7月~1993年7月探討我國醫(yī)院條件下可行性和可靠性國外經(jīng)常報道對于清潔的擇期神外手術(shù)，術(shù)前一次性應(yīng)用抗生素可大大降低術(shù)后感染率20世紀(jì)70年代我國開始接受圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素的概念，并開始用于臨床實踐

單劑羅氏芬術(shù)中給藥預(yù)防神外手術(shù)感染臨床研究1991年7月~1993年7月單劑羅氏芬術(shù)中給藥預(yù)防神外手術(shù)材料和方法

病人來源試驗組對照組年份1992.7~1993.71991.7~1992.7

病例數(shù)343例361例材料和方法

病人來源試驗組對照組年份1992.7~1993.材料和方法符合下列條件清潔擇期手術(shù)術(shù)前一個月內(nèi)無感染史，未使用抗生素對羅氏芬無過敏史無因術(shù)后血腫或腦水腫等原因而二次手術(shù)者術(shù)后未并發(fā)腦脊液漏者材料和方法符合下列條件材料和方法國內(nèi)外及我院88~93年資料：院內(nèi)細菌性腦膜炎主要致病菌為金黃色葡萄球菌選擇羅氏芬穿透血腦屏障能力最好組織間液藥物濃度高：靜注后30分種組織間液即可達到有效濃度，3~4小時達到高峰藥物有效濃度維持時間長：半衰期最長可達8小時，一天一次給藥材料和方法國內(nèi)外及我院88~93年資料：院內(nèi)細菌性腦膜炎主要材料和方法

試驗組

對照組羅氏芬1g術(shù)前30分鐘靜點，5分鐘輸完，以保證切皮時羅氏芬達到有效濃度。如手術(shù)超過4小時，需補充羅氏芬1g術(shù)后常規(guī)給予青霉素240萬單位，慶大霉素8萬單位,Bid用藥，持續(xù)5~7天兩組手術(shù)結(jié)束縫合硬腦膜前，均用慶大霉素溶液沖洗局部術(shù)野材料和方法試驗組對照組羅材料和方法

手術(shù)部位感染評定標(biāo)準(zhǔn)清潔擇期手術(shù)深層部位感染包括：帽狀腱膜下、骨瓣、腦膜、腦淺層部位感染包括：頭皮、皮下組織手術(shù)后第1、3天兩次觀察傷口手術(shù)后第7或8天傷口拆線觀察體溫、血象、腦脊液檢查，必要時行腰穿術(shù)做腦脊液細菌培養(yǎng)術(shù)后2周或1個月，于門診進行傷口復(fù)查參照Tenney等的評定方法材料和方法

手術(shù)部位感染評定標(biāo)準(zhǔn)清潔擇期手術(shù)深層部位感染包括材料和方法

術(shù)后觀察術(shù)后第一天，更換傷口敷料1次并觀察傷口如T>38℃，需密切觀察傷口情況，如無傷口感染，當(dāng)天進行腰穿，腦脊液送生化檢查、細胞學(xué)檢查、細菌培養(yǎng)術(shù)后隔日檢查周圍血象引流條24~48小時內(nèi)拔除材料和方法

術(shù)后觀察術(shù)后第一天，更換傷口敷料1次并觀察結(jié)果

項目試驗組對照組病例數(shù)343361感染例數(shù)626感染率1.7%7.2%腦脊液細菌培養(yǎng)(+)例數(shù)20對羅氏芬極度敏感結(jié)果

項目試驗組對照組病例數(shù)343361感染例數(shù)626

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，患者一般情況，年齡、性別、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間，兩組無顯著差異項目試驗組對照組P年齡34.237.96>0.05術(shù)前住院天數(shù)16.0014.81>0.05手術(shù)時間2.913.02>0.05結(jié)果項目試驗組對照組P年齡34.237.96>0.05術(shù)

結(jié)果

術(shù)后各部位感染對比部位試驗組對照組腦膜炎6100%1765.4%骨瓣感染00%13.9%頭皮感染00%830.7%

結(jié)果

術(shù)后各部位感染對比部位試驗組對照組腦膜炎6100

結(jié)果

疾病種類與感染關(guān)系，兩組感染與手術(shù)入路關(guān)系不大（P>0.05)

項目試驗組對照組P手術(shù)類型例數(shù)感染%例數(shù)感染%>0.05惡性腫瘤974（3）11511(8.7)<0.01良性腫瘤10701107(6.4)>0.05動脈瘤520552(3.6)>0.05血管畸形342（5.8)325(15.6)>0.05其它530491(2)>0.05

結(jié)果

疾病種類與感染關(guān)系，兩組感染與手術(shù)入路關(guān)系不大（結(jié)果

治療術(shù)后感染平均所需時間項目試驗組對照組P住院天數(shù)（天）5~183~8平均天數(shù)（天）15.77.2P<0.01結(jié)果

項目試驗組對照組P住院天數(shù)（天）5~18結(jié)果

項目

試驗組

對照組糖尿病人例數(shù)68術(shù)前控制血糖在正常范圍，術(shù)后均未出現(xiàn)感染結(jié)果

項目試驗組對照組糖尿病人例數(shù)6結(jié)果

感染與引流關(guān)系：試驗組27例硬腦膜外置引流條，術(shù)后24~48小時拔除，均無感染感染與高溫季節(jié)的關(guān)系：北京高溫時在7~8月，本組的感染高峰出現(xiàn)在4~6月結(jié)果

感染與引流關(guān)系：試驗組27例硬腦膜外置引流條，術(shù)后24結(jié)論

總結(jié)704例開顱術(shù)后感染及其預(yù)防，其中361例術(shù)后系統(tǒng)應(yīng)用抗生素，感染率7.2%，343例術(shù)中一次應(yīng)用羅氏芬1g，術(shù)后感染率為1.7%，兩組有顯著統(tǒng)計學(xué)差異手術(shù)后感染與使用激素、手術(shù)季節(jié)、放置引流條無關(guān)6例合并糖尿病控制血糖正常范圍，術(shù)后均未發(fā)生感染結(jié)論

總結(jié)704例開顱術(shù)后感染及其預(yù)防，其中361例術(shù)后系圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則用于臨床試驗已經(jīng)證實能夠降低手術(shù)部位感染的手術(shù),器官和(或)腔隙感染將產(chǎn)生致命后果的情況掌握應(yīng)用首劑抗生素的時機,保證切皮時血藥濃度達到殺菌水平手術(shù)過程直至術(shù)后數(shù)小時,維持血清及組織有效抗生素濃度圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則用于臨床試驗已經(jīng)證實能夠降低手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則抗生素短療程,僅在手術(shù)開始前即刻應(yīng)用預(yù)防性抗生素目的不是使組織無菌,而是將手術(shù)中污染的細菌負荷，降低到宿主防御機制能夠?qū)顾筋A(yù)防性抗生素是一種輔助措施,對用藥時機的要求嚴(yán)格手術(shù)預(yù)防性抗生素有時也用于正常組織手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則抗生素短療程,僅在手術(shù)開始前即圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則需預(yù)防性抗生素的清潔手術(shù)包括V-P分流或人工關(guān)節(jié)一旦切口或器官(腔隙)感染即可產(chǎn)生致命后果的手術(shù)心臟手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)人工血管植入下肢血管重建圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則需預(yù)防性抗生素的清潔手術(shù)包括外科手術(shù)預(yù)防性抗生素某些清潔手術(shù)也應(yīng)預(yù)防性抗生素,如正中開胸手術(shù)主動脈或下肢動脈的血管手術(shù)開顱手術(shù)骨科及其他植入永久性裝置的手術(shù)外科手術(shù)預(yù)防性抗生素某些清潔手術(shù)也應(yīng)預(yù)防性抗生素,如理想的預(yù)防性抗生素對葡萄球菌和鏈球菌體外活性好血清半衰期相對較長組織穿透性佳相對安全(毒副作用小)價格便宜理想的預(yù)防性抗生素對葡萄球菌和鏈球菌體外活性好腦脊液感染:預(yù)防性抗生素的作用作者患者數(shù)抗生素方案(A/B)A組感染率B組感染率Wyler70氨芐西林預(yù)防/無9.1%26.9%Smith68氨芐西林預(yù)防/無4.6%0%Mayhall208萘夫西林圍手術(shù)/無12.9%6.1%Aucoin270萘夫西林圍手術(shù)/無10.2%12.5%Stenager87青霉素預(yù)防/無10.0%18.2%Sundbarg648NA其他/無4.3%4.9%Clark140NANA13.0%12.5%Poon228氨曲南預(yù)防/圍手術(shù)2.6%10.6%Alleyne308頭孢呋肟預(yù)防/圍手術(shù)3.8%4.0%總計16165.3%8.1%腦脊液感染:預(yù)防性抗生素的作用作者患者數(shù)抗生素方案(A/B預(yù)防性抗生素的時機預(yù)防性抗生素的時機預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀90%(193/215)應(yīng)用預(yù)防性抗生素擇期手術(shù)和急診手術(shù)無差異與缺乏證據(jù)的手術(shù)相比,推薦使用經(jīng)驗性抗生素的手術(shù)應(yīng)用預(yù)防性抗生素的比例較高(96vs.74%,P=0.000006)部分手術(shù)中仍然普遍應(yīng)用抗生素幾乎50%手術(shù)第一劑預(yù)防性抗生素未在正確時機應(yīng)用21%的病例預(yù)防性抗生素>24h非標(biāo)準(zhǔn)抗生素方案非常普遍FinkelsteinR,ReinhertzG,EmbomA.Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.IsrJMedSci1996Nov;32(11):1093-7預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀90%(193/215)應(yīng)用預(yù)防性抗預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀81%-94%的病例應(yīng)用預(yù)防性抗生素適時手術(shù)前2hs應(yīng)用抗生素SilverA,EichornA,KralJ,PickettG,BarieP,PryorV,DearieMB.Timelinessanduseofantibioticprophylaxisinselectedinpatientsurgicalprocedures.TheAntibioticProphylaxisStudyGroup.AmJSurg1996Jun;171(6):548-52預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀81%-94%的病例應(yīng)用預(yù)防性抗生素預(yù)防性抗生素的錯誤在所有外科患者中74%手術(shù)前應(yīng)用抗生素79%應(yīng)用預(yù)防性抗生素超過手術(shù)后24h正確的抗生素僅占10%藥物相關(guān)性并發(fā)癥3%出現(xiàn)在手術(shù)后長時間應(yīng)用抗生素FryDE,HarbrechtPJ,PolkHCJr.Systemicprophylacticantibiotics:needthe'cost'besohigh?ArchSurg.1981;116:466-469預(yù)防性抗生素的錯誤在所有外科患者中FryDE,Harbr預(yù)防性抗生素的錯誤錯誤的時機:并非在適當(dāng)?shù)臅r機給予首劑抗生素,例如手術(shù)結(jié)束時39–50%療程延長:持續(xù)到手術(shù)后24hr以上21–78%1.PlattR,ZaleznikDF,HopkinsCC,etal.Perioperativeantibioticprophylaxisforherniorrhaphyandbreastsurgery.NEnglJMed.1990;322:153-160.2.MatuschkaPR,CheadleWG,BurkeJD,GarrisonRN.Anewstandardofcare:administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom.AmSurg.1997;63:500-503.3.SilverA,EichornA,KralJ,etal.Timelinessanduseofantibioticprophylaxisinselectedinpatientsurgicalprocedures.TheAntibioticProphylaxisStudyGroup.AmJSurg.1996;171:548-552.4.FinkelsteinR,ReinhertzG,EmbomA.Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.IsrJMedSci.1996;32:1093-1097.5.Lizan-GarciaM,Garcia-CaballeroJ,Asensio-VegisA.Riskfactorsforsurgicalwoundinfectioningeneralsurgery:aprospectivestudy.InfectControlHospEpidemiol.1997;18:310-315.6.ZoutmanD,ChauL,WattersonJ,etal.ACanadiansurveyofprophylacticantibioticuseamonghip-fracturepatients.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:752-755.預(yù)防性抗生素的錯誤錯誤的時機:并非在適當(dāng)?shù)臅r機給予首劑抗生手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備糖尿病15,000,000名糖尿病患者(美國)危險因素:年齡,肥胖,種族血糖升高增加手術(shù)部位感染及病死率手術(shù)部位感染最重要的可控危險因素糖尿病15,000,000名糖尿病患者(美國)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備PaO2對手術(shù)部位感染的影響PaO2降低可能巨噬細胞的吞噬作用巨噬細胞的殺菌活性降低促炎癥細胞因子水平增加手術(shù)部位感染的危險PaO2對手術(shù)部位感染的影響PaO2降低可能手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備體溫對手術(shù)部位感染的影響麻醉影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)麻醉過程中出現(xiàn)低體溫麻醉引發(fā)血管舒張,降低核心體溫低體溫導(dǎo)致增加手術(shù)部位感染心肌缺血室性心動過速增加出血體溫對手術(shù)部位感染的影響麻醉影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)師經(jīng)驗與醫(yī)療質(zhì)量保障應(yīng)對醫(yī)師經(jīng)驗與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系進行深入研究強調(diào)了繼續(xù)教育對于醫(yī)療質(zhì)量的重要性ChoudhryNK,FletcherRH,SoumeraiSB.SystematicReview:TheRelationshipbetweenClinicalExperienceandQualityofHealthCare.AnnInternMed.2005;142:260-273.醫(yī)師經(jīng)驗與醫(yī)療質(zhì)量保障應(yīng)對醫(yī)師經(jīng)驗與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系進行深入研1、外科手術(shù)感染概況2、神經(jīng)外科手術(shù)感染特點3、神經(jīng)外科手術(shù)感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)感染治療1、外科手術(shù)感染概況抗菌素治療策略最大限度地擴大抗生素的療效進行患者病情的分級限制抗生素使用的級別策略性定期更換抗生素聯(lián)合抗生素治療輪換抗生素治療控制感染知識培訓(xùn)巴塞羅那宣言2002.10.抗菌素治療策略最大限度地擴大抗生素的療效巴塞羅那宣言200抗菌素的應(yīng)用預(yù)防用藥：微生物并未導(dǎo)致機體發(fā)生感染，但患者具有發(fā)生感染的高危因素治療用藥經(jīng)驗治療：已經(jīng)發(fā)生感染，但尚未明

確感染的微生物目標(biāo)治療：已獲得致病菌的藥物敏

感性調(diào)查結(jié)果抗菌素的應(yīng)用預(yù)防用藥：微生物并未導(dǎo)致機體發(fā)生抗菌藥物合理應(yīng)用3R原則RightTime

恰當(dāng)?shù)臅r機RightPatient

合適的病人RightAntibiotic

正確的抗菌藥物抗菌藥物合理應(yīng)用3R原則RightTime 腦室外引流感染:微生物學(xué)Sundbarg(n=540)Poon(n=228)培養(yǎng)陽性率(%)59(10.9%)15(6.6%)皮膚表面定植菌(%)84.8%26.7%表皮葡萄球菌412金黃色葡萄球菌62鏈球菌屬20微球菌10糞腸球菌30不動桿菌21大腸桿菌02克雷白桿菌02LozierAP,SciaccaRR,RomagnoliMF,ConnollyES.Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.Neurosurgery2002;51:170-182腦室外引流感染:微生物學(xué)Sundbarg(n=540開顱手術(shù)后感染:微生物學(xué)頭皮感染骨瓣骨炎腦膜炎合計(%)金黃色葡萄球菌1282949(51%)表皮葡萄球菌1034(4.2%)鏈球菌2046(6.3%)其他陽性球菌1045(5.2%)腸桿菌科201517(17.7%)不動桿菌5128(8.3%)綠膿桿菌1023(3.1%)其他1034(4.2%)總計2596296GPC/GNB16/98/140/2264/32KorinekAM,FrenchStudyGroupofNeurosurgicalInfectionsSEHPC-CLINParis-Nord.RiskFactorsforNeurosurgicalSiteInfectionsafterCraniotomy:AProspectiveMulticenterStudyof2944Patients.Neurosurg1997;41(5):1073-1081開顱手術(shù)后感染:微生物學(xué)頭皮感染骨瓣骨炎腦膜炎合計(%)金手術(shù)后感染腦脊液微生物學(xué)

國內(nèi)資料72%28%手術(shù)后感染腦脊液微生物學(xué)

國內(nèi)資料72%28%總結(jié)手術(shù)部位感染是外科常見的醫(yī)院獲得性感染手術(shù)部位感染預(yù)防措施包括多方面改進預(yù)防性抗生素的應(yīng)用預(yù)防性抗生素僅針對手術(shù)感染注重非抗生素措施,如控制血糖,氧療,控制體溫注重對醫(yī)院及醫(yī)生最低工作量的要求總結(jié)手術(shù)部位感染是外科常見的醫(yī)院獲得性感染Thankyou!

Thankyou!

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治1、外科手術(shù)部位感染(SSI)概況2、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點3、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染治療

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治1、外科手術(shù)部位感染(SSI)國際院內(nèi)感染調(diào)查系統(tǒng)資料Jan1992–June2003569,593臺手術(shù)發(fā)生SSI8,911例Rate=1.56/100臺手術(shù)其中神經(jīng)外科手術(shù):10,311臺SSI:229例Rate=2.22/100臺手術(shù)NNIS(NationalNosocomialInfectionSurveillanceSystem)AmJInfectControl2003;31:481國際院內(nèi)感染調(diào)查系統(tǒng)資料Jan1992–J77%死于醫(yī)院獲得性感染的外科患者,與手術(shù)部位感染有關(guān),其中93%累及術(shù)中器官或腔隙嚴(yán)重感染手術(shù)部位感染率清潔手術(shù)(胸、腦,骨科) 2–5%腹腔內(nèi)手術(shù) 20%神經(jīng)外科手術(shù)部位感染率2~8%,占術(shù)后死亡率14%，是嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥之一手術(shù)部位感染的嚴(yán)重后果77%死于醫(yī)院獲得性感染的外科患者,與手術(shù)部位感染有關(guān),手術(shù)部位感染對預(yù)后影響SSI非SSI病死率7.8%3.5%入住ICU29%18%住院日11d6d醫(yī)療費用7,0004,000再次住院41%7%手術(shù)部位感染對預(yù)后影響SSI非SSI病死率7.8%3.5%入手術(shù)部位感染對預(yù)后影響SSI患者與對照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費用對比手術(shù)種類病例對數(shù)目每例LOS延長中位數(shù)每例SSI醫(yī)療費用增加中位數(shù)冠脈搭橋2011.0$3,856闌尾切除術(shù)710.0$3,945結(jié)腸手術(shù)296.0$2,671剖腹探查1922.0$9,964椎板切除術(shù)2410.5$3,273椎骨融合2020.5$11,001切開復(fù)位內(nèi)固定811.5$3,623關(guān)節(jié)置換234.0$2,714血管手術(shù)1116.0$5,595手術(shù)部位感染對預(yù)后影響SSI患者與對照組患者住院日(LOS)SSI的微生物學(xué)NNIS手術(shù)部位感染分離的致病菌,1986to1996分離致病菌的百分比致病菌1986–1989(n=16,727)1990–1996(n=17,671)金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌屬1312大腸桿菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克氏菌33其他鏈球菌屬33白色念珠菌23D族鏈球菌(非腸球菌)--2其他革蘭陽性需氧菌--2脆弱擬桿菌--2SSI的微生物學(xué)NNIS手術(shù)部位感染分離的致病菌,1986SSI致病菌手術(shù)常見致病菌所有移植物,或假體的植入術(shù)心臟神經(jīng)外科乳腺金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌眼科資料有限;但在前節(jié)切除術(shù),玻璃體切除術(shù)等常用金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌;鏈球菌;革蘭陰性桿菌骨科全關(guān)節(jié)置換術(shù)閉合性骨折或應(yīng)用骨釘,骨板,其他內(nèi)固定裝置,無移植物或裝置的功能修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌;革蘭陰性桿菌SSI致病菌手術(shù)常見致病菌所有移植物,或假體的植入術(shù)金黃色醫(yī)院神外患者獲得性感染構(gòu)成作者/年份例次HAI構(gòu)成百分比地區(qū)呼吸道CNS＋切口泌尿系血液其他楊維199719248%9%16%3%23%廣東陳進華199810437%31%8%10%15%廣東蔣小杰19994243%17%21%－19%浙江龔秋菊20004751%23%15%－11%江蘇褚正民200013870%6%22%－2%浙江安麗娜20015542%9%22%－27%天津趙桂榮20023514%69%－－17%河北林國文200214661%6%25%5%3%福建張小容20038551%14%12%－24%廣西郭宏川200312833%30%24%－13%吉林王利君200310741%24%12%－22%湖南天壇醫(yī)院200418682%4%4%3%8%北京合計126552.8%15.6%15.4%2.3%13.9%醫(yī)院神外患者獲得性感染構(gòu)成作者/年份例次HAI構(gòu)成百分比中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

1994-2001年陳民均等.中華醫(yī)學(xué)雜志2003;83:375中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

1994-2001年陳民均等.華山神外患者感染率華山神外患者感染率

華山神經(jīng)外科外（2000-2005）

前5位細菌中，Ｇ－菌占62.3%，Ｇ＋菌占37.7%

華山神經(jīng)外科外（2000-2005）

前5位細菌中，天壇神經(jīng)外科（1995－1998）前5位細菌中，Ｇ－菌占60.9%，Ｇ＋菌占39.1%天壇神經(jīng)外科（1995－1998）前5位細菌中，Ｇ－菌占60神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治課件上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科（2002-2003前5位細菌中，Ｇ－菌：61.7%，Ｇ＋菌：38.3%上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科（2002-2003前5位細菌中，Ｇ－菌1、外科手術(shù)感染概況2、神經(jīng)外科手術(shù)感染特點3、神經(jīng)外科手術(shù)感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)感染治療1、外科手術(shù)感染概況神經(jīng)外科手術(shù)部位感染分類切口感染骨瓣骨髓炎腦膜炎腦室炎腦膿腫神經(jīng)外科手術(shù)部位感染分類切口感染神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點早期較難獲得細菌學(xué)證據(jù)血腦屏障影響抗生素在腦脊液的有效濃度引流對控制感染效果不確定神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點早期較難獲得細菌學(xué)證據(jù)血腦屏障

（Blood-BrainBarrier，BBB）影響CSF抗生素濃度的因素影響因素舉例特性藥物脂溶性氟喹諾酮類利福平快速透過CSF半衰期與血漿相似離子化程度-內(nèi)酰胺類脂溶性低，血腦屏障透過度較差主動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)青霉素頭孢曲松快速透過CSF有效殺菌濃度維持時間短血漿蛋白結(jié)合率頭孢曲松延遲透過CSF血漿和CSF半衰期延長炎癥腦膜炎增加親水藥物血腦屏障透過度對脂溶性藥物影響小LutsarI,etal.CID1998;27:1117血腦屏障

（Blood-BrainBarrier，BBB腦脊液濃度及主要的藥理特點藥物腦脊液/血液濃度（％）腦脊液濃度達到治療作用蛋白結(jié)合率(%)馬斯平10＋20頭孢噻肟10＋30-51頭孢他啶20-40＋<10頭孢曲松8-16+85-95亞胺培南8.5+(可能抽搐）15-25美洛培南21+萬古霉素7-14＋<10-55哌拉西林30＋/－16-42熱病，抗微生物治療指南，2003腦脊液濃度及主要的藥理特點藥物腦脊液/血液濃度（％）腦脊液濃中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗菌藥物的經(jīng)驗治療

TunkelAR,etal.CID2004;39:1267

疾病相關(guān)情況可能的致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)菌屬頭孢吡肟＋甲硝唑青霉素+甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑西林+頭孢吡肟萬古霉素+頭孢吡肟腦膜炎新生兒（＜1個月）B組鏈球菌、大腸桿菌、李司忒菌屬等氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+慶大霉素1-3個月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌氨芐西林+頭孢吡肟萬古霉素+頭孢吡肟3個月-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌萬古霉素+頭孢吡肟MER+萬古霉素＞50歲或乙醇中毒或衰竭肺炎球菌、李司忒菌屬、陰性桿菌氨芐西林+頭孢吡肟傷后、術(shù)后肺炎球菌（腦脊液漏）、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古霉素+頭孢他啶MER中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗菌藥物的經(jīng)驗治療

TunkelAR,et（接上表）腦室腦膜炎（腦室-腹膜腔分流術(shù)感染表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見白喉桿菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬古霉素+頭孢吡肟成人：萬古霉素+利福平陽球球菌肺炎球菌萬古霉素+頭孢吡肟或青霉素陰球球菌腦膜炎球菌青霉素、氯霉素（青霉素過敏者）陽性桿菌單核細胞增多性李司忒菌氨芐西林+慶大霉素陰性桿菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌頭孢吡肟或頭孢他啶+慶大霉素慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽性癥狀+CSF中淋巴細胞增多﹥4周肺炎球菌結(jié)核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34%）青霉素依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗治療HIV感染者﹥50歲：隱球菌、抗酸桿菌、梅毒、HIV化膿性腦膜炎、單核細胞增多性李司忒菌依病原菌而定（接上表）腦室腦膜炎（腦室-腹膜腔分流術(shù)感染表葡菌、金葡菌、神經(jīng)外科病房常見病原菌綠膿桿菌 38鮑曼不動桿菌 36金黃色葡萄球 26大腸桿菌 2肺炎克雷伯桿菌6陰溝腸桿菌 2產(chǎn)氣腸桿菌 62001-2003PUMCHdata神經(jīng)外科病房常見病原菌綠膿桿菌 3820神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌金黃色葡萄球腸道桿菌

大腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌

綠膿桿菌肺炎鏈球菌神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌金黃色葡萄球R%2001-2003PUMCdata神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外：38株綠膿桿菌的耐藥性R%2001-2003PUMCdata神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病腦外：26株金葡菌的耐藥性R%PUMC2001-2003data神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外：26株金葡菌的耐藥性R%PUMC2001-2003da腦外：16株腸道桿菌的耐藥性R%PUMC2001-2003data神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外：16株腸道桿菌的耐藥性R%PUMC2001-2003d腦室外引流腦脊液感染污染單純CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽性腦室外引流細菌定植多次CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽性,除發(fā)熱外沒有臨床癥狀可疑的腦室外引流相關(guān)感染CSF糖水平進行性降低,蛋白增高,細胞數(shù)增加,CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性腦室外引流相關(guān)感染CSF糖水平進行性降低,蛋白增高,細胞數(shù)增加,一次或多次CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性,除發(fā)熱外無臨床癥狀腦室炎CSF糖水平低,蛋白水平高,細胞數(shù)增加,發(fā)熱,腦膜炎表現(xiàn),頸項強直,畏光,意識障礙,癲癇或瀕死腦室外引流腦脊液感染污染單純CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽性腦腦室外引流術(shù)后累積感染率A,datafrom,KanterRK,WeinerLB,PattiA,RobsonL:Infectiouscomplicationsanddurationofintracranialpressuremonitoring.CritCareMed13:837–839,1985[16];B,datafrom,HollowayK,BarnesT,ChoiSC,BullockR,MarshallLF,ElsenbergH,JaneJ,WardJD,YoungHF,MarmarouA:Ventriculostomyinfections:Theeffectofmonitoringdurationandcatheterexchangein584patients.JNeurosurg85:419–424,1996[12]腦室外引流術(shù)后累積感染率A,datafrom,Kant腦室外引流感染危險因素腦室內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底骨折合并腦脊液漏神經(jīng)外科手術(shù)腦室外引流管沖洗全身感染留置導(dǎo)管時間LozierAP,SciaccaRR,RomagnoliMF,ConnollyES.Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.Neurosurgery2002;51:170-182腦室外引流感染危險因素腦室內(nèi)出血LozierAP,Sci腦室外引流感染可能危險因素腦室外引流管留置部位皮質(zhì)激素腦脊液細胞數(shù)增多導(dǎo)管操作及滲漏LozierAP,SciaccaRR,RomagnoliMF,ConnollyES.Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.Neurosurgery2002;51:170-182腦室外引流感染可能危險因素腦室外引流管留置部位Lozier神經(jīng)外科不同手術(shù)感染

手術(shù)分類T時間點危險指數(shù)分類病例數(shù)感染率開顱手術(shù)404,7170.91114,8641.722,34,6662.40其他神經(jīng)系統(tǒng)40,1,2,32,3561.53腦室分流204,2084.421,2,312,3245.36CDCNNIS.NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85.神經(jīng)外科不同手術(shù)感染手術(shù)分類T時間開顱手術(shù)后感染危險因素危險因素SSIOR95%CIDeepSSIOR95%CI既往抗生素1.7(1.0–2.6).0300近期神經(jīng)外科手術(shù)2.2(1.3–1.7).0030GCS<102.5(1.7–3.8).00012.5(1.5–4.3).0010急診手術(shù)1.9(1.3–2.8).00031.8(1.1–2.9).0200傷口分類>22.5(1.5–4.5).0030備皮完全(刮)1.9(1.3–2.9).00202.7(1.3–5.8).0200手術(shù)時間>4h1.9(1.3–2.7).0010CSF外引流2.1(1.1–4.1).0400無抗生素預(yù)防1.4(1.0–2.0).0500再次手術(shù)9.9(7.1–13.7).000110.8(7.0–16.7).0001CSF漏14.0(10.1–19.6).000116.0(10.3–24.8).0001KorinekAM,FrenchStudyGroupofNeurosurgicalInfectionsSEHPC-CLINParis-Nord.RiskFactorsforNeurosurgicalSiteInfectionsafterCraniotomy:AProspectiveMulticenterStudyof2944Patients.Neurosurg1997;41(5):1073-1081開顱手術(shù)后感染危險因素危險因素SSIOR95%CIDeep開顱手術(shù)后感染危險因素手術(shù)部位感染率 6.2%(31/503)危險因素 OR 95%CI P年齡 1.1 1.0-1.1 .039手術(shù)種類如“分流” 670.4 2.6-171123.1 .021異物 141.0 2.5-7925.9 .016糖尿病 24.3 2.1-284.9 .011ICP監(jiān)測 4878.9 23.8-1001229 .002ErmanT,DemirhindiH,GocerAI,TunaM,IldanF,BoyarB.Riskfactorsforsurgicalsiteinfectionsinneurosurgerypatientswithantibioticprophylaxis.SurgNeurol.2005Feb;63(2):107-12開顱手術(shù)后感染危險因素手術(shù)部位感染率 6.2%(31/50開顱手術(shù)部位感染（法國資料）評分NNIS(n=1247)合計(n=2864)擇期手術(shù)(n=2230)急診手術(shù)(n=634)00.6%(n=358)3.1%(n=1874)2.4%(n=1471)5.7%(n=403)12.5%(n=651)4.9%(n=876)4.4%(n=664)6.6%(n=212)22.5%(n=238)11.4%(n=114)11.6%(n=95)10.5%(n=19)開顱手術(shù)部位感染（法國資料）評分NNIS合計擇期手術(shù)急診手術(shù)神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用抗生素種類抗生素用量

第三代頭孢菌素123.8

第一代頭孢菌素117.2

氨芐青霉素116.3

萬古霉素99.9

氟喹諾酮97.1NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85.神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用抗生素種類抗生素用量抗生素與血腦屏障Ccsf/CserumSanford人動物青霉素5–105–105–6氨芐青霉素13–1413–148–12哌拉西林30頭孢呋肟17–88頭孢噻肟1010.13–9頭孢曲松8–161.5–96–12頭孢他啶20–40頭孢吡肟101016–22亞胺培南8.58.53–13美羅培南2216.4抗生素與血腦屏障Ccsf/CserumSanford人動物青1、外科手術(shù)部位感染概況2、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點3、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染治療1、外科手術(shù)部位感染概況年齡營養(yǎng)不良糖尿病吸煙肥胖身體其他部位感染器官移植免疫功能低下手術(shù)前住院時間長感染的危險因素年齡感染的危險因素手術(shù)時間與手術(shù)后感染手術(shù)感染率與手術(shù)持續(xù)時間有關(guān)夜間進行擇期手術(shù)清潔手術(shù):手術(shù)感染率增加3倍清潔—污染手術(shù):感染率加倍CrusePJ,FoordR.Theepidemiologyofwoundinfection:a10-yearprospectivestudyof62,939wounds.SurgClinNorthAm.1980;60:27-40手術(shù)時間與手術(shù)后感染手術(shù)感染率與手術(shù)持續(xù)時間有關(guān)Cruse控制感染措施識別和控制圍術(shù)期危險因素改善手術(shù)室內(nèi)氣體交換消毒措施無菌技術(shù)手術(shù)操作預(yù)防性應(yīng)用抗生素控制感染措施識別和控制圍術(shù)期危險因素手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施